Газета «Новости медицины и фармации» №8 (695), 2019

С.В. Федорченко, д.м.н., виступив із доповіддю «Повторна терапія пацієнтів із ХГС (1-й генотип), які не відповіли на DAA 1-го та 2-го покоління, з використанням інгібіторів NS5A».

Перші препарати прямої дії (DAA), боцепревір і телапревір, були схвалені FDA у 2011 році, вони належали до класу інгібіторів вірусної протеази (NS3). Їх комбінація з пегільованим інтерфероном (PEG) і рибавірином (RIB) дозволила скоротити тривалість лікування й підвищити ймовірність досягнення стійкої вірусологічної відповіді (SVR) у групі тяжких хворих (просунутий фіброз, невдача попередньої терапії PEG + RIB), зокрема в пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом вірусу гепатиту С (HCV) (PROVE, SPRINT 1 і 2). Поява препаратів інших класів, а саме інгібіторів NS5A і NS5В, у клінічній практиці дозволила ще більше скоротити тривалість лікування, зменшити кількість побічних ефектів і підвищити ймовірність одужання. Сучасні безінтерферонові режими передбачають комбінацію двох або трьох препаратів різних класів, які блокують активність різних ферментних систем вірусу: інгібітори протеази NS3, реплікативного комплексу NS5A і вірусної полімерази NS5В. Згідно зі зведеними даними, отриманими під час досліджень, проведених у Європі, ефективність сучасних режимів терапії в «наївних» пацієнтів без цирозу (LC) становить 94–97 %. У хворих із LC, які раніше не отримували противірусну терапію, вона становить 91 %. Випадки невдач лікування пов’язані з розвитком резистентності до DAA, яку можна розподілити на первинну й вторинну. У процесі реплікації HCV виникає значна кількість замін у нуклеотидній послідовності RNA, що викликає появу штамів вірусу, резистентних до DAA. Пацієнт може із самого початку інфікуватися мутантним штамом вірусу гепатиту С (первинна резистентність), або ж мутації можуть виникнути в процесі застосування DAA (вторинна резистентність). Увесь спектр мутацій до неструктурної ділянки RNA HCV позначається як RAS-мутації (RAS — resistance-associated substitutions).

Вплив RAS-мутації на результати терапії з використанням DAA. Розвиток RAS-мутації залежить від генотипу HCV, класу препаратів DAA, які застосовуються, реплікативної активності HCV, а також від факторів із боку пацієнта: попередньої терапії й наявності або відсутності LC. У пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом HCV, важливе значення має субтип НСV: 1а або 1b. Від цього залежить частота поширення RAS-мутацій і їх клінічне значення у «наївних» пацієнтів. RAS-мутації в ділянці NS5В не реєструються в «наївних» пацієнтів і визначаються лише в 1 % хворих, які отримували софосбувір (SOF). Найбільш часта мутація S285T NS5В призводить до зниження ефективності SOF усього в 3–10 разів і в процесі реплікації після закінчення лікування швидко зникає. Тому мутації в цій неструктурній ділянці мають незначне клінічне значення. Це положення було підтверджене в клінічних дослідженнях NIAID, у яких повторна терапія із SOF продемонструвала високу ефективність.

Розвиток RAS-мутації до інгібіторів вірусної протеази NS3 у групі «наївних» пацієнтів у Європі реєструється дуже рідко. Найбільш значущу роль відводять поліморфізму Q80K у пацієнтів із 1а субтипом HCV, хоч і ця мутація не справляє істотного впливу на результати терапії DAA з включенням семіпревіру (SEM) і SOF. У дослідженні OPTIMIST 1 і 2 ефективність 12-тижневої терапії SEM + SOF у групі пацієнтів, інфікованих 1а субтипом HCV із Q80K-мутацією і без неї, приводила до індукції SVR у 96 і 97 % пацієнтів відповідно. Протоколи лікування хронічного вірусного гепатиту С EASL за 2016 рік не рекомендують проведення генетичних досліджень на наявність Q80K-мутації в жодній групі пацієнтів. Найбільш важливе клінічне значення мають RAS-мутації в регіоні NS5A, особливо в пацієнтів, інфікованих 1а субтипом HCV, у яких навіть одна мутація призводить до індукції резистентності до широкого спектра інгібіторів NS5A першої генерації. Найбільш значимі мутації в пацієнтів з 1а субтипом HCV включають: K24E/R/N, M28A/T/G/N, Q30R/K/E/H/L/Y/G/T/D/I, L31M/V/F, H54R, H58D/P/R, E62D, Y93H/N/C/S. Для хворих з 1b субтипом — M/L28M/G/T, R30H, L31V/M/F/I, P58S, Y93H/N/C/S/R. Надзвичайно важливим є питання про частоту мутацій у групі пацієнтів, які не отримували лікування інгібіторами NS5A. Так, у групі хворих з 1а субтипом HCV NS5A RAS виявляються в 13 %, при інфікуванні 1b субтипом HCV — 18 %. Поширення NS5A RAS серед пацієнтів із 1b субтипом HCV так само не є однорідним і залежить від географічного регіону земної кулі. Найбільш значимі мутації L31V/M/F/I і Y93H/N/C/S частіше виявляються в пацієнтів у Японії — 18 %, Тайвані — 13 % порівняно з європейськими країнами — 12 %. Частота NS5A RAS у тому чи іншому географічному регіоні може впливати на ефективність DAA-вмісних режимів терапії, особливо серед пацієнтів, інфікованих 1а субтипом HCV. Раніше вказувалося, що близько 5 % «наївних» пацієнтів без LC і 10 % «наївних» пацієнтів із LC не відповідають на запропоновану терапію з розвитком вірусологічного прориву або рецидиву. Проведення секвенування RNA HCV дозволило документувати NS5A RAS у 75–90 % хворих. Ці мутації формуються й селекціонуються в процесі проведення противірусної терапії й характеризуються розвитком вторинної резистентності. При аналізі RAS у німецьких пацієнтів, які зазнали невдачі в лікуванні LED + SOF і DAC + SOF, були виявлені NS5A RAS — 77 %, NS5A RAS + NS5В RAS — 9 %, NS5A RAS + NS5В RAS + NS3 RAS — 5 %, NS5В RAS + NS3 RAS — 5 %. Не виявлено RAS у 5 %. На підставі аналізу результатів RAS було продемонстровано, що в 77 % пацієнтів невдача терапії була пов’язана з наявністю мутацій тільки в NS5A-регіоні. На відміну від NS5В RAS, NS5A RAS є стійкими й зберігаються понад два роки в 95 % хворих.

Чи є необхідність у проведенні тестів на RAS-мутації в разі невдачі терапії DAA з використанням інгібіторів NS5A? Більшість сучасних режимів терапії в пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом HCV, включають інгібітори NS5A. У разі її невдачі в 90 % хворих визначаються мутації до ледипасвіру, елбасвіру, омбітасвіру або даклатасвіру. Європейські протоколи 2016 р. допускають проведення досліджень на наявність RAS-мутацій у випадку повторної терапії пацієнтів, у яких попередньо була невдача із застосуванням інгібіторів NS5A. Згідно з рекомендаціями AASLD 2018 р. перед початком лікування ELB/GRA (Zapater) у «наївних» або таких, що мають досвід лікування, пацієнтів, інфікованих 1а субтипом HCV, у разі виявлення NS5A RAS лікування продовжують до 16 тижнів і додають рибавірин. Тести на RAS проводяться при планованому лікуванні SOF/LED у пацієнтів з 1а субтипом HCV із досвідом лікування, без LC. При виявленні NS5A RAS ефективність ледипасвіру знижується більше ніж у 100 разів, до 12-тижневого курсу терапії додають рибавірин. За наявності LC терапію проводять протягом 24 тижнів у комбінації з рибавірином. Проведення тестів на RAS не рекомендуються при планованому лікуванні ELB/GRA (Zapater) у будь-якої категорії пацієнтів з 1b субтипом HCV. GLE/PIB (Mavyret) — для всіх пацієнтів з 1–6-м генотипом HCV. SOF/LED (Harvoni) — для будь-яких пацієнтів з 1b субтипом, для «наївних» пацієнтів з 1а субтипом HCV, для «наївних» пацієнтів з 1а і 1b субтипами HCV без LC, з рівнем віремії RNA HCV < 6 ´ 10⁶ МО/мл, при запланованому режимі терапії 8 тижнів. PARr/OMB/DAS (3D) — для пацієнтів з 1-м генотипом HCV, «наївних» пацієнтів або з досвідом лікування ± рибавірин. SOF/VEL (Epclusa) — для всіх пацієнтів з 1–6-м генотипом HCV протягом 12 тижнів. SOF/VEL/VOX (Vosevi) — для всіх пацієнтів із 1–6-м генотипом HCV протягом 12 тижнів. Повторна терапія в пацієнтів, які зазнали невдачі при використанні інгібіторів NS5A. Пацієнти, які зазнали невдачі після застосування режимів, які включають DAA з використанням інгібіторів NS5A, повинні бути повторно проліковані препаратами з високим бар’єром резистентності (SOF) у комбінації з одним, двома або трьома препаратами, які не мають перехресної резистентності до препаратів, що використовувались раніше. Лікування повинне проводитися протягом 12 тижнів з рибавірином або тривати до 24 тижнів у тяжких хворих. За наявності протипоказань до призначення рибавірину терапію проводять без нього протягом 24 тижнів. Режими повторної терапії згідно із протоколами EASD і AASLD істотно розрізняються, оскільки ключові режими лікування, що використовуються в США, ще не зареєстровані в Європі. У клінічних дослідженнях QUARTZ-1 у 22 пацієнтів, які раніше зазнали невдачі (14 із 20 отримували 3D), повторно призначали 3D + PIB + SOF. За наявності LC тривалість лікування становила 24 тижні, без LC — 12 тижнів. SVR була досягнута в 93 % пацієнтів з 1а субтипом HCV без LC і в 100 % хворих із цирозом. Усі хворі з 1b субтипом одужали. В іншому дослідженні оцінювалася ефективність повторної 24-тижневої терапії SOF/LED (Harvoni) без рибавірину пацієнтів із NS5A RAS і без мутацій, які зазнали невдачі при 8- і 12-тижневих курсах лікування. У групі хворих без мутацій SVR досягнута у 100 %, за наявності мутацій — у 60 %. Високу ефективність продемонструвала комбінація SOF/VEL (Epclusa), використовувана протягом 24 тижнів із PIB у пацієнтів з 1-м генотипом, які не відповіли на лікування SOF/VEL (Epclusa) протягом 4 тижнів. Наявність NS5A RAS на старті терапії не впливала на ймовірність досягнення SVR (97 %). Повторна терапія ELB/GRA (Zapater) + SOF + PIB у дослідженні C-SWIFT приводила до індукції SVR у 100 % хворих, які раніше лікувалися ELB/GRA (Zapater) протягом 4 і 8 тижнів. Наявність RAS не впливала на результати лікування. Основні рекомендовані режими повторної терапії EASL (2016) включають: 3D + SOF + PIB, ELB/GRA (Zapater) + SOF + PIB, SEM + SOF + DAC. Лікування проводиться протягом 12 тижнів при F0-F2 і триває до 24 тижнів при F3-F4. Уже в 2017 році були опубліковані результати клінічних досліджень ефективності повторної терапії пацієнтів з 1-м генотипом HCV, які зазнали невдачі при використанні інгібіторів NS5A, препаратами другої генерації DAA. У дослідженні POLARIS-1 оцінювали переносимість та ефективність потрійної терапії SOF/VEL/VOX (Vosevi) протягом 12 тижнів у пацієнтів з 1а і 1b субтипами HCV. SVR досягнута в 96 % хворих з 1а субтипом і в 100 % — з 1b субтипом HCV, у групі з LC — у 93 %, без цирозу — у 99 %. Наявність RAS-мутацій не впливала на результати лікування. Ідея використовувати для лікування тяжких хворих комбінований препарат, до складу якого входять три молекули (інгібітори протеази NS3, реплікативного комплексу NS5A і вірусної полімерази NS5В), виявилася настільки продуктивною, що недавно були опубліковані результати дослідження C-CREST і C-SURGE з ефективності GRA/RUZ/UPR у хворих із невдачею терапії інгібіторами NS5A. Оцінювали два режими лікування: 24 тижні без рибавірину й 16 тижнів із рибавірином, SVR задокументовано в 100 і 98 % хворих відповідно. Дослідження MAGELLAN-1 було присвячене підсумкам повторної терапії протягом 12 і 16 тижнів препаратами DAA другої генерації, GLE/PIB (Mavyret), у пацієнтів, у яких попереднє лікування виявилося невдалим. RAS-мутації визначалися більше ніж у 70 % хворих перед початком лікування, а в 30 % був діагностований LC. За наявності лише NS3 RAS усі пацієнти досягали SVR. Найбільш значущим фактором досягнення SVR стала наявність NS5A RAS. При 12-тижневому режимі терапії SVR досягнута у 83 % хворих, при 16-тижневому режимі — у 96 %. З огляду на результати останніх масштабних досліджень у протоколи щодо переліковування хворих із 1-м генотипом HCV AASLD із березня 2018 року було внесено зміни. Згідно з новим протоколом усі пацієнти з 1-м генотипом HCV у разі невдачі попередньої DAA-терапії з використанням інгібіторів NS5A повинні отримувати SOF/VEL/VOX (Vosevi) протягом 12 тижнів без рибавірину незалежно від ступеня фіброзу. Альтернативний режим — GLE/PIB (Mavyret) без рибавірину протягом 16 тижнів.

I.А. Анастасій, к.м.н., доцент кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. П.Л. Шупика, доповів про лікування гепатиту В і С в Україні.

Раніше вважалось, що HСV інфіковано близько 170–210 млн, а кількість осіб, які мають антитіла до вірусного гепатиту С (ВГС), становить близько 184 млн, і серед них у 130–150 млн є ознаки реплікації HCV. Новітні дослідження свідчать, що, швидше за все, у світі антитіла до HCV мають 115 млн осіб, із них лише 80 млн мають ознаки хронічної інфекції. Доповідач висвітлив поширеність вірусного гепатиту В, ВГС, їх генотипів у країнах світу. Україна належить до країн із середньою поширеністю гепатиту С. Інфіковано приблизно 3 % громадян (~1 170 000 осіб). За результатами вибіркового моніторингу груп ризику в Україні, інфікованість HСV найвища в Європі й сягає 7,9 % дорослого населення. Було наведено дані, що демонстрували актуальність проблеми HCV-інфекції. Доповідач відзначив, що ВООЗ розроблена Глобальна стратегія сектора охорони здоров’я щодо вірусного гепатиту, яка спрямована на забезпечення тестування 90 % і лікування 80 % людей із HBV і HCV до 2030 року. У 2015 році було діагностовано лише 9 % усіх HBV-інфекцій і 20 % усіх HCV-інфекцій. Ще менша частка (8 %) хворих, у яких була діагностована HBV-інфекція (1,7 млн осіб), отримували лікування, і лише 7 % хворих, у яких була діагностована HCV-інфекція (1,1 млн осіб), почали отримувати радикальне лікування протягом 2015 року. У випадку HBV-інфекції необхідне тривале (довічне) лікування, і на даний час ВООЗ рекомендує тенофовір як препарат першої лінії. Доповідач зупинився на меті противірусної терапії хронічного вірусного гепатиту. Навів результати дослідження фази 3 (ION-1, ION-2, ION-3) при застосуванні LDV/SOF. Комбінація фіксованих доз ледипасвіру й софосбувіру забезпечує високий профіль ефективності (прийом однієї таблетки один раз в день для лікування хронічного гепатиту С, генотип 1). Цей режим є першим FDA-схваленим режимом без інтерферону й рибавірину для лікування гепатиту С. Три випробування фази 3 (ION-1, ION-2 і ION-3) продемонстрували, що частота SVR постійно перевищує 90 %. Ледипасвір-софосбувір схвалений FDA тільки для генотипу 1 ВГС, він також рекомендується для лікування пацієнтів із генотипом 4, 5 або 6 Американською асоціацією з вивчення захворювань печінки, Американським товариством з інфекційних хвороб (настанови AASLD/IDSA).

Доповідач зупинився на рекомендації ВООЗ щодо лікування гепатиту С. Надав інформацію стосовно виробництва противірусних препаратів фірмою Hetero virology (тенофовіру дизопроксилу фумарат, софген (софосбувір), софген-Л (ледипасвір/софосбувір)).

Із доповіддю «Аналіз інфекційної смертності у дітей за даними КМДКІЛ за період з 2016 по 2018 роки» виступила О.В. Виговська, д.м.н., професор, кафедра дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Вона надала інформацію стосовно смертності в Україні; статистичного моніторингу смерті від інфекційних захворювань за 2000–2014 роки за даними Київського міського бюро судово-медичної експертизи (КМБСМЕ); розподілу померлих від інфекційних хвороб за роками й статтю за 2000–2014 роки за даними КМБСМЕ. За період 2000–2014 років, за даними КМБСМЕ, було зареєстровано 72 936 смертей. Із них від інфекційних хвороб різноманітної етіології померла 3051 особа (4,2 %), з яких жінок — 710 (23,3 %), чоловіків — 2341 (76,7 %). Коефіцієнт співвідношення між чоловіками і жінками — 3 : 1. Серед них 5,51 % (168 осіб) становлять діти. Найчастішими причинами смерті серед померлих від інфекційної патології за 2000–2014 роки, за даними КМБСМЕ, були: пневмонія — 68,5 %, туберкульоз — 14,8 %, гострі респіраторні вірусні захворювання (ГРВІ) — 4,2 %. За період з 2000 по 2014 р. від туберкульозу померло 439 людей. Серед них 61 жінка (13,9 %) і 378 чоловіків (86,1 %). Найбільша кількість випадків смерті від туберкульозу в чоловіків віком 40–50 років (131 особа), що становить 29,4 % усіх випадків. Більшість випадків туберкульозу становила легенева форма. На той час як позалегенева форма зустрічалася лише в 0,91 % усіх випадків, тобто в 4 випадках. Встановлення й підтвердження діагнозу туберкульозу в судово-медичній практиці проводиться на підставі виражених морфологічних змін внутрішніх органів і характерних для туберкульозу ознак.

О.В. Виговська звернула увагу на те, що ознаки запалення тканини легень із численними гнійними вогнищами (абсцесами) і туберкульозні вогнища в тканині легені, втрата тканиною повітряності (тоне в воді), запальний випіт у плевральних порожнинах свідчать на користь пневмонії — казеозної, серозно-гнійної, фібринозно-гнійної з абсцедуванням. Навела аналіз інфекційної смертності серед дітей за даними Київської міської дитячої інфекційної лікарні за період із 2016 по 2018 рр. Причиною переважно була менінгококова інфекція (МІ) — у 41,2 % випадків, сепсис — 17,6 %, вірусний гепатит В — 5,9 %, паненцефаліт — 5,9 %, ВІЛ-інфекція — 5,9 %, менінгіт — 5,9 %, ГРВІ — 5,9 %, вірусний енцефаліт — 5,9 %, гастроентероколіт — 5,9 %. Серед померлих діти віком до року становили 26 %, 1–3 роки — 37 %, 6–12 років — 26 %. У 53 % померлих дітей тривалість перебування в стаціонарі становила до 1 доби, у 23 % — від 2 до 3 діб, у 18 % — 18–35 діб. У 59 % померлих мав місце збіг діагнозів при госпіталізації й заключному клінічному діагнозі. Серед 17 летальних випадків клінічний і патологоанатомічний діагнози збігаються у 82 % випадків, у 18 % випадків відмічалася розбіжність між клінічним і патологоанатомічним діагнозом. У всіх дітей, які померли від менінгококової інфекції, причиною смерті була менінгококцемія. Причому фульмінантна форма становила 50 %, блискавичний перебіг — 33,3 %, менінкогококцемія + серозний менінгіт були в 16,7 %. Ускладнення при менінгококовій інфекції: синдром поліорганної недостатності — 10 %, крововилив у надниркові залози — 32 %, ДВЗ-синдром — 32 %, набряк головного мозку — 26 %. Безпосередньою причиною смерті дітей із менінгококовою інфекцією у 85 % випадків був синдром Уотерхауса — Фрідеріксена, у 15 % — синдром поліорганної недостатності. Час від початку захворювання дітей з МІ до звернення по медичну допомогу становив: 29 % — до 6 годин, 13 % — до 12 годин, 29 % — до 24 годин, 29 % — понад 24 години. Час настання смерті після госпіталізації: у 83,33 % — упродовж 16 годин, що свідчить про вкрай тяжкий стан хворих дітей. У 14 % час настання смерті дитини з МІ від початку захворювання — 45 годин, у 14 % — 19 годин, у 29 % — 1,5 доби, у 29 % — 3 доби, у 14 % — 10 діб. Причини, що могли вплинути на несприятливі наслідки МІ в дітей: пізнє звернення батьків дітей із МІ по медичну допомогу; ненадання медичної допомоги дітям із МІ на догоспітальному етапі; на догоспітальному етапі недооцінена тяжкість захворювання; пізня госпіталізація дітей із МІ після звернення по медичну допомогу; безпосередня причина смерті більшості дітей із МІ — крововилив у надниркові залози. Алгоритм надання медичної допомоги дітям із менінгококцемією на догоспітальному етапі: оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO₂ 0,35–0,4 (С). За наявності показань — забезпечити прохідність дихальних шляхів та адекватне дихання (введення повітроводу, оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, якщо можливо — інтубація трахеї й штучна вентиляція легень) (А). За наявності ознак шоку — упродовж 3–5 хвилин за допомогою катетерів типу «Вазофікс» або «Венфлон» забезпечити надійний венозний доступ і розпочати інфузійну терапію ізотонічними сольовими розчинами (0,9% розчин хлориду натрію або розчин Рінгера лактат) у дозі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин (А). Антибактеріальна терапія — цефтріаксон у разовій дозі 75 мг/кг або цефтріаксон у разовій дозі 50 мг/кг внутрішньовенно краплинно на ізотонічному розчині хлориду натрію. При підвищеній чутливості до бета-лактамних антибіотиків — левоміцетину сукцинат у разовій дозі 25 мг/кг внутрішньовенно струминно (А). Глюкокортикостероїди — тільки внутрішньовенно (преднізолон, гідрокортизон) у дозі 10 мг/кг (розрахунок дози за преднізолоном) (B). Антипіретична терапія (за необхідності) — парацетамол 10–15 мг/кг, ібупрофен 5–10 мг/кг перорально (А), метамізол (анальгін 50 %) в/в 0,1 мл/рік життя (C). Протисудомна терапія (у разі необхідності) — діазепам у дозі 0,3–0,5 мг/кг маси тіла одноразово (не більше від 10 мг на одне введення) (А). Також доповідач навела клінічний випадок менінгококової інфекції.

Н.С. Родина, к.б.н., в.о. завідувача лабораторії особливо небезпечних інфекцій відділу дослідження біологічних факторів ДУ «Київський обласний лабораторний центр МОЗ України», виступила з доповіддю «Актуальність діагностики легіонельозу».

Хвороба легіонерів (легіонельоз) — це мультисистемне захворювання, що належить до групи особливо небезпечних інфекцій, найчастіше супроводжується пневмонією й викликається грамнегативними бактеріями виду Legionella pneumophila. За даними Центрів профілактики й контролю хвороб у США, щороку хвороба легіонерів діагностується в середньому в 5000 осіб, реєструється не менше від 20 спалахів. За даними Європейського центру профілактики й контролю хвороб (ECDC), у країнах, що входять до складу ЕС, хвороба легіонерів реєструється щорічно. Міжнародна співпраця України з ECDC, яка розпочалася у 2016 р., показала, що на території країни існує ризик інфікування збудником легіонельозу в закладах готельного бізнесу. Про це свідчать щорічні повідомлення ECDC про ймовірне інфікування громадян Європи під час проживання в певних готелях України й результати лабораторних досліджень, що здійснювалися з метою проведення оцінки ризиків інфікування в цих закладах. Проблемне питання для України — адекватна лабораторна діагностика легіонельозу й відсутність настороженості в лікарів лікувальних закладів при встановленні діагнозу. L.pneumophila уперше виявлено в 1977 році. Даний збудник був причиною спалаху тяжкої форми пневмонії (захворіла 221 особа, померли 34 особи), що виник у США у Філадельфії (штат Пенсільванія) під час конгресу «Американський легіон» у 1976 році. Джерела збудника: штучні водні системи, у яких створені умови, що сприяють розмноженню й накопиченню Legionella. Джерела аерозолів включають: стояки охолодження систем кондиціонування повітря; системи гарячого й холодного водопостачання; зволожувачі повітря; гідромасажні ванни тощо. Ці бактерії живуть і розмножуються у водних системах за температури 20–50 °С (оптимальна температура — 35 °С). Було висвітлено джерела інфікування. Передача відбувається за рахунок вдихання заражених аерозолів. Інкубаційний період — від 2 до 10 діб (у середньому 5–7, може тривати до 16 діб). Легкі форми схожі на ГРВІ з короткочасною гарячкою до 2–5 діб, кашлем, сухістю й болем у горлі. Пневмонія — зі швидким підвищенням температури тіла до 39–40 °С, болем у грудній клітці, кашлем. Розвивається токсичний шок із прогресуючою серцево-судинною й легеневою недостатністю. Смерть настає в результаті прогресуючої пневмонії з розладами та/або зупинкою дихання й поліорганною недостатністю. За відсутностю лікування стан хворого погіршується протягом 1 тижня. За повідомленнями, 75–80 % хворих — люди віком понад 50 років; 60–70 % хворих — чоловіки. Інфікувальна доза не встановлена. За МКХ: А48.1. Хвороба легіонерів; А48.2. Хвороба легіонерів без пневмонії (гарячка Понтіак). Матеріал для дослідження — кров або сироватка крові, бронхоальвеолярний лаваж, плевральна рідина, легеневий ексудат, мокротиння, носоглоткові змиви, сеча, вміст абсцесів, спинномозкова рідина, внутрішньосуглобова рідина, секційний матеріал, вода (стічна, із водойм, питна), змиви з об’єктів зовнішнього середовища, зіскрібки біоплівок, ґрунт.

Н.С. Родина навела дані Наказу МОЗ України № 905 від 28.12.2015 «Про затвердження критеріїв, за якими визначаються випадки інфекційних та паразитарних захворювань, які підлягають реєстрації», п. 20 «Легіонельоз». Встановлення діагнозу відбувається на підставі: клінічних ознак; даних епідеміологічного анамнезу; підтвердження результатами лабораторного дослідження. Враховують факти перебування хворого за 2 тижні до початку захворювання в умовах можливого інфікування (в готелі, транспорті, стаціонарі) і професійну діяльність. За період 2017–2018 рр. було обстежено 159 зразків сечі від хворих стаціонарів із діагнозами, що не виключали хворобу легіонерів (із пневмоніями, тяжкими формами гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) тощо). Антиген Legionella pneumophila виявляли методом імуноферментного аналізу (ІФА) із застосуванням комплекту реагентів RIDASCREEN Legionella (R-Biopharm, Німеччина), а також за допомогою швидкого тесту ImmuView S.pneumoniae and L.pneumophila (Statens Serum Institut, Данія). В усіх розвинених країнах світу для діагностики хвороби легіонерів застосовують методи, спрямовані на виявлення антигенів збудника в сечі. Якщо в пацієнта з пневмонією виявляють антигени L.pneumophila, це підтверджує діагноз «хвороба легіонерів». У лабораторії особливо небезпечних інфекцій ДУ «Київський обласний лабораторний центр МОЗ України» з 2017 року для своєчасного виявлення випадків легіонельозу в Київській області запроваджено методи лабораторної діагностики легіонельозу, спрямовані на визначення антигенів легіонел у сечі. Із 2017 р. розробляється й затверджується План проведення моніторингових досліджень на легіонельоз серед хворих із пневмоніями, ГРЗ тощо. Це дозволяє верифікувати діагноз серед хворих, які перебувають на лікуванні в лікарнях Київської області.

Доповідач навела випадок легіонельозу. Хворий Х., 54 р., захворів 18.01.2017, при зверненні до лікаря (24.01.2017) був госпіталізований у відділення інтенсивної терапії КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня», первинний діагноз: негоспітальна правобічна пневмонія 4-ї групи, легенева недостатність ІІІ ступеня. Хвороба супроводжувалася підвищенням температури до 38,5 °С, задишкою, болем у спині й сухим кашлем. Проведено дослідження сечі на вміст антигенів Legionella pneumophila в лабораторії особливо небезпечних інфекцій ДУ «Київський обласний лабораторний центр МОЗ України» (27.02.2017), результат — позитивний. Доведено можливість інфікування збудником легіонельозу на території Київської області. Визначено доцільність застосування методів ІФА й швидкого тесту для своєчасної діагностики легіонельозу.

Також про легіонельоз доповів В.І. Трихліб, д.м.н., професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, полковник медичної служби запасу.

Легіонельоз («хвороба легіонерів»; інші назви: «Піттсбурзька пневмонія», «Понтіакська лихоманка», «легіонела-інфекція», «лихоманка форту Брегг») — сапронозне гостре інфекційне захворювання, обумовлене мікроорганізмами роду Legionella. Захворювання має перебіг, як правило, з вираженою лихоманкою, загальною інтоксикацією, ураженням легень, центральної нервової системи, органів травлення, можливим розвитком синдрому поліорганної недостатності. L.pneumophila вперше ідентифікована в 1977 р. як причина спалаху тяжкої пневмонії в конгрес-центрі в США в 1976 році. У всьому світі Legionella pneumophila — поширена причина спорадичних випадків і спалахів. Legionella pneumophila зазвичай зустрічається в озерах, річках, струмках, гарячих джерелах та інших водоймах. Інші види, включно з L.longbeachae, можна знайти в інших джерелах. Легіонели живуть і ростуть у водних середовищах при температурі від 20 до 50 °С (оптимально — 35–46 °C). Можуть виживати й рости в біоплівках, що розвиваються у водних системах.

Шляхи передачі L.pneumophila: спалахи пов’язані із системами штучного водопостачання, які погано обслуговуються, градирнями, кондиціонерами, системами кондиціонування повітря й промислового охолодження, системами гарячого й холодного водопостачання в громадських і приватних будинках (душові кабіни, змішувачі), зі зволожувачами й гідромасажними басейнами, обладнанням для інгаляцій, джакузі. Люди інфікуються при вдиханні забруднених аерозолів, що утворюються разом із водяними бризками, струменями або туманами, при контакті немовлят під час пологів у воді. Більшість внутрішньолікарняних інфекцій і спалахів у лікарнях пов’язані із забрудненням системи гарячого водопостачання, можливі через забруднення системи холодного водопостачання. Можливе інфікування при аспірації забрудненої води або льоду, особливо в сприйнятливих пацієнтів. Прямої передачі від людини до людині немає. Інфікувальна доза невідома, передбачається, що вона низька для сприйнятливих людей, тому що захворювання виникали після короткого періоду інфікування і ≥ 3 км від джерела спалахів. У більшості випадків інфікування захворювання не виникає. Ймовірність захворювання залежить від концентрації Legionella в джерелах води, характеру виробництва й поширення аерозолів, факторів хазяїна (вік, супутні хронічні захворювання, вірулентність конкретного штаму). Прогнозується, що зміна клімату призведе до підвищення температури, зміни кількості опадів у Європі і, у свою чергу, до зростання захворюваності. Встановлено, що фактори навколишнього середовища, особливо опади й температура, можуть впливати на частоту спорадичних випадків легіонельозу. Спостерігається й прогнозується подальше збільшення частки людей похилого віку (в осіб віком ≥ 65 років у 2004 р. — 16,4 %, у 2014 р. — 18,5 %). Легіонельоз реєструється в усіх 30 країнах Європейського Союзу, Європейського економічного простору. У період між 2005 і 2010 рр. щорічно реєструвалося від 5500 до 6500 випадків легіонельозу. Рівень захворюваності вище в чоловіків, він збільшується з віком. Близько 70 % усіх випадків пов’язані з інфікуванням у побуті, 20 % — із поїздками, 10 % — з органами охорони здоров’я. У Європі, Австралії й США виявляється близько 10–15 випадків на 1 млн населення на рік. З 2011 по 2015 рр. у 29 країнах ECDC зареєстровано 30 532 випадки (28 188 (92,3 %) — підтверджених і 2344 (7,7 %) — ймовірних). На чотири країни (Францію, Німеччину, Італію й Іспанію) припадало 70,3 % усіх зареєстрованих випадків. Встановлено, що 70 % випадків — набуті в побуті, 80 % — у людей віком ≥ 50 років. За період із 2011 по 2015 рр. частка підтверджених випадків збільшилася з 90,6 % у 2011 році до 93,3 % у 2015 році. За період з 2011 по 2015 рр. захворюваність збільшилася в Австрії (0,16/на 100 000 населення на рік), Чеській Республіці (0,16), Німеччині (0,06), Італії (0,15), Норвегії (0,15). Великі спалахи легіонельозу зареєстровані в Німеччині, Португалії, Іспанії й Великій Британії. У Португалії й Словенії — найвищий річний показник: 5,33 випадку на 100 000 населення в 2014 р. і 4,98 випадку на 100 000 населення в 2015 р. Із 16 країн, які повідомили про легіонельоз, у 80 % відомі ймовірні шляхи інфікування, від 38,8 % у Норвегії до 96,1 % у Словенії. У Норвегії найвища частка випадків, пов’язаних із перебуванням за кордоном (61,2 %), у Болгарії, Італії, Латвії й Іспанії вона нижча від 2 %. Легіонельоз у Європі зростає, близько 450 осіб помирають щороку. Із 23 164 хворих помер 2161 (9,3 %). Доповідач надав інформацію стосовно показника захворюваності на легіонельоз на 100 000 населення у Європейському союзі/Європейському економічному просторі за 2013–2017 рр. Імовірне інфікування: подорож за кордон — 3098 (із 19 019), внутрішні подорожі — 2259, нозокоміальні — 1322, інші — 1202, невідомі — 3632. Пневмонії L.pneumophila, пов’язані з подорожами, становлять 7,4–20 %. За даними Європейської робочої групи з інфекції легіонели (EWGLI) і Центрів контролю й профілактики захворювань у США, у мандрівників джерелом зараження була забруднена вода в готелях. Фактори ризику розвитку легіонельозу: куріння, вживання алкоголю, легеневі захворювання, імуносупресія й хронічні респіраторні або ниркові захворювання. Фактори ризику для пневмонії: недавня операція, в анамнезі — інтубація, штучна вентиляція легень, аспірація, наявність назогастральних трубок, використання обладнання для респіраторної терапії. Найбільш сприйнятливими є особи з ослабленим імунітетом, включно з реципієнтами органів і хворі на рак, а також пацієнти, які отримують лікування кортикостероїдами. Частка виділення антигену L.pneumophila у хворих на пневмонію збільшилася з 20,4 % у 1995–1997 рр. до 42,9 % у 2006–2010 рр.; p < 0,001. Захворювання переважали влітку й восени. Встановлено, що 10 % інфекцій Legionella викликані іншими видами, крім L.pneumophila. Фактори ризику, клінічна картина пневмонії L.longbeachae схожі з такими при інших легіонельозах. Поширеність коморбідних станів серед пацієнтів із пневмонією L.pneumophila збільшилася (з 37,5 % у 1995–1997 рр. до 54,3 % у 2007–2010 рр.). Значна частина хворих із пневмонією L.pneumophila — курці й любителі алкоголю. У дорослих легіонела викликає 2–15 % випадків ВП, що вимагає госпіталізації. Legionella — друга найбільш часта причина тяжкої пневмонії, яка вимагає госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. У дослідженні, проведеному в Барселоні, Іспанії, L.pneumophila відповідала за 5,4 % від усіх випадків ВП (третій за частотою збудник). Тести з визначення антигенів Legionella в сечі показали наявність даної пневмонії в 12,5–14 % випадків. Майже 80 % зареєстрованих випадків — спорадичні, 20 % — у період спалахів, головним чином влітку й восени. Підозра на легіонельозну етіологію: у разі тяжкого перебігу пневмонії, а також коли є фактори ризику: тепла пора року; вік старше від 40 років; чоловіча стать; подорож усередині країни або за кордон, що збігається з терміном інкубаційного періоду (2–10 днів до початку захворювання); куріння й зловживання алкоголем; наявність супутніх захворювань (цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, захворювання, що супроводжуються курсом системної гормональної або інтенсивної імуносупресорної терапії); характерний епіданамнез (зараження при прийомі душу, кондиціонування повітря), літньо-осіння сезонність, поліорганність ураження (нирки, печінка, шлунково-кишковий тракт), відсутність ефекту від прийому препаратів, що застосовуються при лікуванні гострих пневмоній (пеніцилін, цефалоспорин).

Американське товариство інфекційних хвороб, Американське торакальне товариство рекомендують насторожитися й розглянути ймовірність легіонельозної етіології пневмонії в пацієнтів із позалікарняною пневмонією, які не відповіли на антибіотикотерапію; хворих із тяжкою формою пневмонії, особливо тих, хто вимагає реанімаційної допомоги; імуноскомпрометованих хворих із пневмонією; пацієнтів із пневмонією, які проживають у районах зі встановленими спалахами легіонельозу; пацієнтів, які подорожували протягом двох тижнів до початку захворювання; хворих із підозрою на нозокоміальну пневмонію. Відправним пунктом при діагностиці легіонельозної пневмонії є: анамнез (поява нездужання, слабкості, сонливості, іноді контакт з аерозолями води, перебування в приміщеннях із кондиціонерами або зволожувачами, присутність при земляних роботах), скарги (лихоманка, озноб, часто плевральні болі, кашель спочатку сухий, потім із відділенням гнійної мокроти, зрідка кровохаркання, головні болі, сонливість, нерідко дискомфорт у животі й рідкі випорожнення без домішок крові); дані огляду (при часткових пневмоніях крепітація, бронхіальне дихання, вкорочення перкуторного звуку; локальні вологі хрипи; зрідка шум тертя плеври, ознаки випітного плевриту; у частини осіб — відносна брадикардія, гіпотонія; наявність рабдоміолізу, лихоманки, аномальної рентгенографії органів грудної порожнини); рентгенографія (типові вогнищеві й часткові інфільтрації легеневої паренхіми; іноді плевральний випіт, абсцедування). За даними літератури, хворі, інфіковані L.pneumophila, порівняно з пацієнтами з пневмококовою пневмонією частіше при попередньому амбулаторному лікуванні отримували b-лактами, мали в анамнезі подорожі, пережили клопіт, мали артралгію/міалгію, гіпонатріємію й мультилобарну пневмонію, вищі показники трансаміназ; у той же час рідше мали: кашель, гнійну мокроту, плевральний біль у грудях, плевральний випіт і септичний шок. Ускладнення при легіонельозній пневмонії: легеневі (виражена гостра дихальна недостатність, рідко — формування порожнин у легені); позалегеневі (часто могли перекривати легеневі симптоми — шлунково-кишкові кровотечі, діарея, блювання, рідко — панкреатит, паралітичний ілеус і місцева інфекція кишечника); ураження печінки (збільшення ферментів: гамма-глутамілтранспептидази, білірубіну — у 30 % хворих); ураження ЦНС (головний біль, сплутаність свідомості, порушення мислення, локальна неврологічна патологія — 30 % випадків); ураження нирок (гематурія, протеїнурія, олігурія й гостра ниркова недостатність — 10 % хворих; рідко — гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит; якщо хворий переживає цю пневмонію, то функція нирок поступово покращується); кардіоваскулярні (шок, який у 50 % випадків передує смерті, рідко — перикардит із випотом, міокардит та ендокардит); м’язово-скелетні (міозит і рідше — артропатії). Лабораторна діагностика: загальний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, тенденція до тромбоцитопенії); загальний аналіз сечі (токсична альбумінурія, гематурія, циліндрурія, може бути лейкоцитурія, олігурія, анурія); біохімічний аналіз крові (підвищення активності трансаміназ, сечовини, креатиніну, фібриногену, білірубіну). В аспіраті з нижніх дихальних шляхів виявляється велика кількість гранулоцитів і альвеолярних макрофагів. Серологічні методи: матеріал — мокротиння, промивні води бронхів, плевральний ексудат, кров — реакція мікроаглютинації й непрямої імунофлюоресценції (антитіла в сироватці із 7-го дня хвороби, наростання титру на 2–3-му тижні захворювання, діагностичне — в 4 і більше рази, при одноразовому дослідженні — не менше від 1 : 128); реакція прямої імунофлюоресценції, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Найбільш інформативний метод — ІФА (виявлення в сечі розчинного антигену Legionella pneumophila 1-ї серогрупи). Специфічні серологічні методи — NOW Legionella; Binax Inc., Portland, ME; ELISA-Bartels, Bartels, Trinity Biotech, Wicklow, Ірландія, тощо. Також застосовується бактеріологічний метод.

Доповідач відзначив, що при легіонельозі можливий розвиток рабдоміолізу, який також може бути викликаний травмою, ішемією, порушенням обміну речовин, лікарськими засобами, вірусними й бактеріальними інфекціями (серед бактерій, які викликають рабдоміоліз, найбільш поширені Legionella, Streptococcus, Francisella tularensis, Salmonella). Навів клінічні випадки хворих із рабдоміолізом на фоні легіонельозу. Рівень смертності при хворобі легіонерів — від 5 до 80 %. Фактори, пов’язані з високою смертністю: вік (немовлята й літні люди), хронічне захворювання легень, імунодефіцит, злоякісні новоутворення, термінальна ниркова недостатність, цукровий діабет, внутрішньолікарняне інфікування, відстрочений початок специфічної антибіотикотерапії. Хінолони з більшою ймовірністю дозволяють досягти добрих результатів щодо виживання пацієнтів і тривалості госпіталізації. Комбіноване лікування перевершує монотерапію при тяжкому перебігу при ослабленому імунітеті. Стабілізація клінічних проявів для групи макролідів становила 5,1 дня проти 4,3 дня для левофлоксацину. Середня тривалість перебування в стаціонарі для групи макролідів становила 12,7 дня проти 8,9 дня для групи левофлоксацину. Застосування левофлоксацину пов’язане з більш швидким покращенням проявів пневмонії, скороченням часу досягнення клінічної стабільності, койко-дня. Левофлоксацин перевершує еритроміцин в інгібуванні внутрішньоклітинного зростання L.pneumophila як на моделях in vitro, так і на тваринах. Азитроміцин добре переноситься й ефективний при лікуванні позалікарняної легіонельозної пневмонії. 11,2 % хворих із пневмонією L.pneumophila отримували неадекватну емпіричну антибіотикотерапію при госпіталізації. У 2008 р. було проведене дослідження в Німеччині: неадекватна початкова антибіотикотерапія була зареєстрована в 30 % хворих. 58,4 % хворих із легіонельозною пневмонією отримували левофлоксацин; 38,9 % — макроліди (еритроміцин 500 мг в/в кожні 6 годин, кларитроміцин 500 мг в/в один раз на добу, азитроміцин і рокситроміцин); 1,6 % — комбіновану терапію левофлоксацином і макролідами; 0,5 % — доксициклін; 0,5 % — кліндаміцин; 26,3 % — комбіновану терапію з рифампіцином. Середня тривалість в/в терапії макролідом і левофлоксацином — 5 і 4 дні відповідно. Загальна тривалість терапії макролідами — 25 днів, левофлоксацином — 14 днів. Левофлоксацин вводили частіше пацієнтам, чий діагноз був поставлений за допомогою аналізу сечі на антиген збудника. Застосування левофлоксацину дозволяло швидше досягти позитивного ефекту порівняно з макролідами. Не було значних відмінностей між пацієнтами, які отримували левофлоксацин і азитроміцин, у часі досягнення клінічної стабільності, тривалості внутрішньовенної терапії, тривалості перебування в стаціонарі. Загальна смертність становила 4,3 %. Ні однофакторний, ні багатофакторний аналіз не виявили значущого зв’язку левофлоксацину й азитроміцину зі смертністю. Специфічна терапія легіонельозу: антибіотики, здатні досягати високих внутрішньоклітинних концентрацій (макроліди, хінолони, кетоліди, тетрациклін, рифампін). Порядок ранжирування in vitro і внутрішньоклітинної активності проти L.pneumophila: хінолони, кетоліди, макроліди. Фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) ефективні й рекомендуються для дорослих із тяжкими захворюваннями. Дані препарати альтернативні при лікуванні хвороби легіонерів у пацієнтів, які приймають циклоспорин або інші субстрати CYP3A4. Альтернативні препарати: доксициклін або триметоприм і сульфаметоксазол. Тривалість терапії — 5–10 днів (при прийомі азитроміцину). При прийомі інших препаратів тривалість становить 2–3 тижні. Керівництво Стенфорда: тривалість терапії повинна становити 7–10 днів. Пацієнтам із тяжким захворюванням або імуноскомпрометованим можуть знадобитися тривалі курси. Доповідач зупинився на характеристиці лефлоцину.

Про складні випадки інфекційних захворювань у дітей у клінічній практиці доповіла О.В. Виговська, д.м.н., професор, кафедра дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

«Незважаючи на всі зусилля, міжнародне співтовариство ще не може з впевненістю заявити про те, що інфекційні хвороби не зупинять прогрес людства…». В Україні щороку на інфекційні хвороби хворіють від 616 991 до 1 020 947 осіб (без урахування грипу й ГРВІ). Вона відмітила, що, за даними Всесвітнього банку, 50 % випадків смерті дітей віком до 5 років у світі спричинені інфекційними захворюваннями (патології органів дихання, гострі кишкові інфекції, кір, малярія, СНІД). Більшість (80 %) захворювань дітей віком до 5 років — інфекційні. За даними ВООЗ, смертність хворих унаслідок інфекційних хвороб посідає друге місце у світі. Окрім цього, понад мільйон летальних випадків зумовлені вже перенесеними інфекційними захворюваннями. Принципово новими тенденціями в еволюції наших уявлень про інфекційні захворювання є розширення меж інфекційної патології, насамперед за рахунок відкриття нових збудників і встановлення їх ролі в розвитку захворювань, які раніше вважалися неінфекційними. О.В. Виговська наголосила на значенні інфекційних захворювань у формуванні хронічної патології людини. Навела дані щодо клінічних випадків лептоспірозу, кашлюку, хвороби Кавасакі, лейшманіозу, СНІДу, складних у діагностиці.

О.К. Дуда, д.м.н., професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, виступив із доповіддю «Раціональна АБ-терапія пневмоній».

Він відзначив, що інфекційні захворювання дихальних шляхів, у тому числі пневмонія, є найбільш частою причиною смерті при патології дихальних шляхів (доповідь ВООЗ) — 7,2 %. При негоспітальній пневмонії основним збудником є пневмокок — 40 %, атипові збудники — 30 %, інші — 13 %, Haemophilus influenzae — 11 %, M.catarrhalis — 3 %. У 8–25 % випадків збудниками є: Сhlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila. Рідкісні збудники: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa.

Доповідач назвав клініко-лабораторні прояви негоспітальної пневмонії, викликаної типовою й атиповою мікрофлорою. Відзначив, що при виборі місця лікування хворих із негоспітальною пневмонією використовують: шкалу SMART-COP/SMRT-COP (2008), CURB-65/CRB-65 (2003), оцінку факторів ризику несприятливого наслідку (BTS, 2001), бальну оцінку факторів ризику летального кінця (Fine M. et al., 1997). Зупинився на нормативній базі лікування пневмонії (Наказ МОЗ № 128 від 19.03.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»), на методичному посібнику «Негоспітальна та госпітальна (нозокоміальна) пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія» (К., 2013). Подав основні патогени інфекцій дихальних шляхів. Серед вірусів, що відіграють етіологічну роль у розвитку позалікарняної пневмонії, є: респіраторно-синцитіальний вірус, метапневмовірус, вірус грипу А, В, вірус парагрипу, аденовірус, риновіруси, коронавірус 229 Е, коронавірус ОС43, коронавірус Урбані, бокавірус.

На віруси грипу припадає близько 60 % випадків. У Наказі № 128 пропонується розподіляти всіх пацієнтів із позалікарняною пневмонією на 4 групи. Основна мета: можливість застосувати емпіричну антибактеріальну терапію. 1-ша група пневмоній: пневмонія з нетяжким перебігом, що не вимагає госпіталізації, без модифікуючих факторів. Модифікуючі фактори: вік понад 65 років; хронічний алкоголізм; множинна супутня патологія; імунодефіцити (у тому числі лікування кортикостероїдами); куріння; виснаження. Оскільки в 50 % пацієнтів виділити збудник не вдається, рутинна мікробіологічна діагностика у цих хворих недоцільна. 2-га група: пневмонія з нетяжким перебігом, що не вимагає госпіталізації, із супутньою патологією (хронічні бронхіти, ниркова або серцева недостатність, цукровий діабет, захворювання печінки різної етіології, хронічний алкоголізм і/або інші модифікуючі фактори). Дана група зустрічається найбільш часто. Збудниками є: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Рутинна мікробіологічна діагностика в цих хворих малоінформативна й практично не впливає на вибір антибіотика. 3-тя група: пневмонія з нетяжким перебігом, що потребує госпіталізації в терапевтичний стаціонар. Збудники: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипові збудники, грамнегативні бактерії. У 10–40 % виявляють змішану флору. 4-та група: пневмонія з тяжким перебігом, що вимагає госпіталізації у ВРІТ. Збудниками в цих хворих є: Staphylococcus aureus, грамнегативні бактерії, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. За наявності модифікуючих факторів збудником може бути Pseudomonas aeruginosa. Вимоги до проведення антибактеріальної терапії негоспітальних пневмоній: затримка введення першої дози антибіотика на 8 годин і більше значно збільшує летальність серед хворих. Антибіотик, що призначається, повинен мати: спрямований спектр антимікробної дії, оптимальний профіль безпеки; можливість створювати високі концентрації в тканинах і біологічних рідинах організму, зручність у використанні, що сприяє дотриманню хворим режиму лікування (комплаєнс). Антибактеріальна терапія хворих I групи хворих: амоксицилін або макролід для перорального прийому, альтернативний — доксициклін. Антибактеріальна терапія хворих II групи хворих: захищені пеніциліни або цефалоспорини II–ІІІ покоління ± макролід для перорального прийому. Альтернативні препарати: фторхінолони III–IV покоління або цефалоспорини ІІІ покоління (парентерально). Антибактеріальна терапія хворих III групи: цефалоспорини II–III покоління або захищений пеніцилін + макролід (або доксициклін) для парентерального введення. Альтернативні препарати: фторхінолони ІІІ–IV покоління для парентерального введення.

Доповідач зупинився на клінічних рекомендаціях щодо раціонального застосування антибактеріальних препаратів, критеріях раціональної антибіотикотерапії (CARAT). Існує безліч причин розвитку антибіотикорезистентності, з яких можна виділити 2 ключових: надмірне й нераціональне застосування антибактеріальних препаратів. Дуже часто антибіотики призначаються без відповідних показань або в некоректній чи субтерапевтичній дозі. У той же час розробка нових антибіотиків останнім часом припиняється!!! Це відбувається внаслідок зниження темпів розробки фармацевтичними компаніями нових молекул, необхідних для виробництва препаратів, а також рішення самих компаній про пріоритетні й економічно більш вигідні напрямки дослідження нових препаратів для лікування таких хронічних захворювань, як артрити, депресивні розлади, больовий синдром, атеросклероз, гіпертензія та інші, а не для лікування інфекційної патології. Доповідач навів класифікацію цефалоспоринів, що зареєстровані в Україні. Основними збудниками інфекцій дихальних шляхів (бронхіт, пневмонія, середній отит, синусит/риносинусит, тонзилофарингіт) є: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (група А). Усі ці мікроорганізми високочутливі до цефуроксиму незалежно від того, виробляють вони b-лактамази чи ні.

Доповідач окремо зупинився на цефуроксимі. При застосуванні ступінчастої терапії пневмонії цефуроксимом клінічна ефективність досягла 97,8 %. Показав переваги ступінчастої терапії для хворого.

В.І. Трихліб, д.м.н., професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, полковник медичної служби запасу, виступив із доповіддю «Актуальні інфекційні захворювання органів дихання в практиці сімейного лікаря».

Відмітив, що у практиці лікаря загальної практики інфекційні захворювання дихальних шляхів зустрічаються найбільш часто. Часто звертаються з приводу риніту, болю в горлі (фарингіт, тонзиліт), гострого середнього отиту, гострого синуситу, ларингіту, гострого бронхіту. Етіологія часто є вірусною, тобто не вимагає антибіотикотерапії. У той же час антибіотики дуже часто застосовують при простудних захворюваннях у США та Європі. Неправильне використання антибіотиків призводить до небажаних побічних ефектів, повторних консультацій, розвитку ускладнень, збільшення витрат і росту резистентності бактерій. Доповідач подав рейтинг областей за рівнями захворюваності на гострі інфекції верхніх дихальних шляхів серед дорослого цивільного населення за останні 10 років (серед них лідирують Полтавська, Львівська, Київська, Луганська, Чернігівська області). Відмітив, що серед призовників із даних областей частіше реєструються ускладнення. Висвітлив ускладнення грипу та інших ГРВІ за даними літератури. Так, за даними А.В. Девяткина зі співавт. (2014), серед госпіталізованих хворих на грип та інші ГРВІ віком від 16 до 92 років хворі віком до 40 років становили 56 %, частка чоловіків — 47 %, жінок — 53 %, у 87,8 % був зареєстрований грип А; грип В — у 12,2 %. Ускладнення розвинулись у 87 % (у 49 % — пневмонія, у 28 % — обструктивний бронхіт, у 8 % — гострий синусит, у 2 % — інші ускладнення). За клінічними й рентгенографічними даними в 60 % мала місце правобічна локалізація, у 21 % — двобічна. Реактивація герпесвірусів (4–6-го типів) відбувалася в 4 %. Загострення захворювань серцево-судинної, нервової, травної й сечовидільної систем — у 12,6 %.

Доповідач відзначив, що в одному з навчальних центрів мобілізовані військовослужбовці переважно лікувалися з приводу гострого бронхіту, пневмонії. Акцентував увагу на тому, що в іншому навчальному центрі спостерігався зріст захворювань на гострий бронхіт, негоспітальну пневмонію в теплу пору року (травень-червень). Подав інформацію стосовно ускладнень при ГРЗ у хворих, які лікувалися в НВМКЦ «ГВКГ» у 2013 р.: синусит — 14,4 %, пневмонія — 12,1 %, міокардит — 0,7 %, тромбоцитопенічна пурпура — 0,3 %, мікст (+ гострий тонзиліт) — 2,3 %, кон’юнктивіт — 0,3 %. У хворих із пневмонією, які були госпіталізовані у НВМКЦ «ГВКГ» у 2015 р., деструктивні форми зареєстровані в 4,1 %, плеврит — у 4,1 %, інфекційно-токсичний шок — у 8,1 %, астенічний синдром — у 2,7 %, міокардит — у 4,1 %, бронхообструктивний синдром — у 2,7 %, синусит — у 18,9 %, перикардит — в 1,4 %, інфекційно-токсична нефропатія — у 2,7 %, токсичний гепатит — у 5,4 %. У хворих, які лікувалися з приводу ГРЗ у НВМКЦ «ГВКГ» у 2017 р., розвинулись такі ускладнення: риносинусит — 29,02 %, міокардит — 3,14 %, токсична нефропатія — 2,35 %, отит — 1,96 %, гострий тонзиліт — 2,35 %. Доповідач подав алгоритм дій лікаря при наданні медичної допомоги хворим на гострі респіраторні інфекції (згідно з Наказом МОЗ України від 16.07.2014 № 499 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях»).

Відзначив, що антибіотики мають обмежену ефективність у лікуванні більшої частини неускладнених ГРЗ у дорослих і дітей: гострий риносинусит; гострий середній отит; гострий фарингіт/гострий тонзиліт; гострий ларингіт; гострий трахеїт; гострий бронхіт; бронхіоліт. Більшість із цих станів навіть у разі відсутності антибактеріального лікування закінчуються одужанням, а ускладнення за відсутності антибіотикотерапії малоймовірні. Нераціональне призначення антибіотиків призводить до медикаментозно-індукованих побічних ефектів, поширення стійких до антибіотиків мікроорганізмів у суспільстві й збільшення кількості первинних медичних консультацій у зв’язку із хворобами, що здатні до самоліквідації. Надав поради лікарям щодо певних стратегій антибіотикотерапії, при яких потрібне негайне призначення антибіотиків або подальше обстеження й лікування в стаціонарі таким пацієнтам: у тяжкому стані; із симптомами й ознаками серйозної хвороби і/або ускладнення (пневмонія, мастоїдит, перитонзилярний абсцес, перитонзилярна флегмона, внутрішньоочні або внутрішньочерепні ускладнення); які належать до групи високого ризику розвитку тяжких ускладнень у зв’язку з уже існуючими супутніми хворобами (хвороби серця, легень, нирок, печінки, хвороби нервово-м’язового апарату, імуносупресія, муковісцидоз); дітям перших місяців життя, які народилися недоношеними; особам віком понад 65 років із гострим кашлем і ≥ 2 з таких критеріїв або старшим від 80 років і ≥ 1 з таких критеріїв: госпіталізація в попередньому році, цукровий діабет 1-го або 2-го типу, гостра серцева недостатність в анамнезі, поточне застосування пероральних глюкокортикоїдів; дітям віком до 2 років із двобічним середнім отитом; дітям з отореєю, що виникла внаслідок гострого середнього отиту; пацієнтам із гострим болем у горлі/гострим тонзилітом, коли є ≥ 3 критерії Сентора.

Доповідач надав інформацію стосовно збудників гострих позалікарняних інфекцій дихальних шляхів, які найбільш часто зустрічаються при пневмонії: Streptococcus pneumonia (рідше — Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Staphylococcus aureus); при загостренні хронічного обструктивного захворювання легень: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia (рідше — ентеробактерії); при гострому риносинуситі: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (рідше — M.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаероби); при гострому середньому отиті: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (рідше — M.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаероби); при гострому тонзиліті: Streptococcus pyogenes. Далі навів збудники, що були виділені в пацієнтів з гнійно-запальними захворюваннями глотки й гортані. Бактеріологічне дослідження виділень з абсцесу показало, що основні мікроорганізми, які викликають гнійно-запальні захворювання глотки й гортані, — це стрептококи, чутливі до антибіотиків пеніцилінового ряду. Але в 65 % хворих була виявлена присутність сапрофітної флори, яка продукує b-лактамази, що обумовлює несприйнятливість основного патогену до незахищених b-лактамів.

Доповідач надав інформацію стосовно лікування бактеріального фаринготонзиліту: при виявленні стрептококового тонзиліту або серйозній підозрі на нього протягом 7 днів призначається: бензилпеніцилін V: 100 000 МО/кг/день у 3 дозах перорально або бензатину феноксиметилпеніцилін 50 000 МО/кг/день у 2 дозах перорально; при непереносимості пеніциліну протягом 5 днів призначається: цефалоспорин І покоління у 2 дозах перорально. Доповідач подав перелік лікарських препаратів для лікування стрептококового тонзиліту: бензилпеніцилін, амоксицилін (+ клавуланова кислота), еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин, цефазолін, цефуроксиму аксетил, цефотаксим, цефтріаксон, цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефомандол.

Він нагадав лікарям про такі прояви гострого риносинуситу: закладеність носа, гнійні виділення з носа, відчуття тиску (болі) в ділянці обличчя; при гострому риносинуситі — прояви присутні менше від 12 тижнів; при хронічному риносинуситі — більше від 12 тижнів; при рецидивуючому риносинуситі прояви риносинуситу — як мінімум 4 епізоди протягом одного року з відсутністю симптомів між епізодами. Відмітив, що гострий риносинусит (ГРС) — поширене захворювання. ГРС становить 25–30 % у структурі стаціонарної лор-патології. ГРС — це найбільш часте ускладнення ГРВІ (5–10 %). Від різних форм синуситу страждає близько 5–15 % дорослого населення й 5 % дітей. Він уражає 1 з 8 дорослих. Захворюваність на ГРС серед дорослого населення США зросла з 11 % у 2007 р. до 13 % у 2010 р. (26 млн ® 29,8 млн відповідно). У Канаді щорічно реєструють 3,5 млн дорослих із ГРС. Поширеність хронічного риносинуситу в 20 країнах Європи становила 10,9 % (14,3 % в Амстердамі, Нідерланди). В Україні поширеність ГРС і ринофарингітів сягнула 489,9 випадку на 10 000 населення, а захворюваність — 5–15 випадків на 1000 населення залежно від сезону року. Такі хворі становляться 60–65 % амбулаторних пацієнтів оториноларингологів. Серед ТОП-20 діагнозів у практиці оториноларингологів 25 % займає гострий синусит. Далі доповідач із посиланням на різні джерела навів інформацію стосовно збудників і рекомендованих медикаментів для лікування ГБРС. Відомо, що до 2/3 даних хворих мають вірусну етіологію. Збудниками гострих бактеріальних синуситів є: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (≈ 50 %), рідше: Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis (частіше в дітей, ≈ 25 %), Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, грамнегативна мікрофлора, анаероби — менш поширені. При хронічному синуситі зростає етіологічна роль анаеробів і грамнегативних бактерій, грибів. При бактеріальних синуситах одонтогенного походження — Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., змішані анаеробні й факультативно анаеробні бактерії (a-гемолітичні стрептококи, мікроаерофільні стрептококи й S.aureus).

Доповідач зупинився на препаратах, ефективність яких доведена при лікуванні ГРЗ (відповідно до вимог доказової медицини), наголосив, що антибіотики призначаються тільки при гострому бактеріальному риносинуситі (ГБРС). Терапія першої лінії — це амоксицилін. Комбінація макроліду або триметоприм-сульфаметоксазолу (TMP-SMX) повинна використовуватися для пацієнтів з алергією на b-лактами. Препарати другої лінії — комбінації амоксициліну/клавуланової кислоти або фторхінолонів із підвищеною грампозитивною активністю. Призначення противірусних препаратів показане тільки при тяжкому перебігу гострого вірусного риносинуситу. Відсутність відповіді після 72 годин лікування антибіотиками вказує на стійкість до антибіотиків, антибіотик слід замінити на препарат іншого класу або другого ряду. 10-денний курс вважається достатнім. Покращання симптомів, незважаючи на їх неповне зникнення, не є причиною негайного використання іншого антибіотика. Згідно з рекомендаціями, що базуються на доказовій медицині і затверджені Наказом МОЗ України № 85 від 11.02.2016, основними збудниками ГБРС є S.pneumoniae, H.influenzae та M.catarrhalis). В Україні 100 % штамів вказаних патогенів виявилися чутливими до амоксициліну, захищеного клавулановою кислотою. Дані щодо чутливості S.pneumoniae і H.іnfluenza (в Україні) до цефтріаксону дозволяють розглядати цей препарат як терапію другої лінії при лікуванні ГБРС. Макроліди для емпіричної терапії призначають у випадках бактеріальних інфекцій, викликаних атиповими мікроорганізмами, таких як гострий бактеріальний синусит, гострий середній отит, або за наявності протипоказань для призначення захищених амінопеніцилінів. Відповідно до дослідження з вивчення типових патогенів та антибіотикорезистентності в пацієнтів із ГБРС в Україні (SOAR) рекомендовані антибіотики: для емпіричної терапії бактеріальних інфекцій (гострого бактеріального синуситу, гострого середнього отиту) терапія I лінії — амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою; терапія II лінії — цефалоспорини III покоління. Американське керівництво з клінічної практики Американського товариства інфекційних захворювань (IDSA) також наполегливо рекомендує амоксицилін-клавуланат як емпіричну терапію. Макроліди не рекомендуються через високий рівень резистентності (~30 %) серед Streptococcus pneumoniae, через підвищений ризик розвитку летальних випадків, обумовлених серцево-судинними захворюваннями, пов’язаними з макролідами, у тому числі з азитроміцином. Згідно з Наказом МОЗ України від 11.02.2016 № 85, яким затверджено Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) і третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги при гострому риносинуситі, антибіотикотерапія призначається емпірично тим пацієнтам, які відповідають критеріям бактеріального ГРС, або тим, які мають тяжкий перебіг хвороби. Препаратом першої лінії є амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою, якщо це не суперечить поточним рекомендаціям регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози — риносинусит, фарингіт, отит тощо) й антибактеріальної чутливості їх збудників.

Далі доповідач подав частоту застосування антибіотиків лікарями різних профілів, структуру антибіотиків, які призначались для лікування гострого синуситу при ГРЗ у НВМКЦ «ГВКГ». Показав великий відсоток ерадикації збудників, клінічно підтверджений (контроль на 17–28-й день) за даними відкритого непорівняльного дослідження в дорослих із гострим риносинуситом, доза амоксициліну/клавуланату 2000/125 мг навіть при пеніцилінрезистентному пневмококу. Зупинився на гострому бронхіті (ГБ). Це захворювання виникає гостро або підгостро. Провідним клінічним проявом є кашель (продуктивний або непродуктивний), що триває не більше від 2–3 тижнів. Як правило, супроводжується загальними симптомами інфекції верхніх дихальних шляхів. Щорічна захворюваність на ГБ коливається від 20 до 40 %, більше від усіх інфекцій дихальних шляхів. У 2012 р. у США із 30 млн пацієнтів, які звернулися до лікаря з приводу кашлю, практично в половини був діагностований гострий бронхіт. Ще однією проблемою є призначення антибактеріальної терапії хворому з ГБ. Існуюча довгий час гіпотеза, що ГБ переважно викликається Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, навіть грамнегативними бактеріями, не знайшла підтвердження. Винятком є хворі, які перенесли хірургічні маніпуляції (трахеотомію або інтубацію). Бактерії виявляються в 1–10 % випадків ГБ. Атипові бактерії (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae і Bordetella pertussis) — рідкісні збудники ГБ. При дослідженні зразків мокротиння в дорослих із гострим кашлем протягом більше від п’яти днів M.pneumoniae виділена в < 1 %, C.pneumoniae — не виділена. Близько 10 % пацієнтів із кашлем тривалістю не менше від двох тижнів мають ознаки інфекції B.pertussis. Під час спалахів коклюш виявляється частіше в дітей, зокрема дітей із тривалим кашлем. Встановлено, що більша частка захворювань ГБ викликана вірусами. Поширені респіраторно-синцитіальний вірус, вірус грипу A і B, парагрип, риновіруси й подібні віруси. Дослідження стосовно призначення антибіотиків у період з 1996 по 2010 рр. встановили, що вони призначалися в 71 % відвідувань для лікування ГБ. Клініцисти частіше призначають антибіотики пацієнтам із гнійним мокротинням. У проспективному обсерваційному дослідженні не виявили відмінностей в результатах при призначенні антибіотиків пацієнтам із зеленим або жовтим мокротинням. Курці частіше отримували антибіотикотерапію. Кокранівський огляд показав, що немає користі від застосування антибіотиків при ГБ у здорових людей. У пацієнтів із ГБ спостерігається велика частка різних ятрогенних ефектів від необґрунтованого призначення антибіотиків. Найбільш часті побічні ефекти: нудота, діарея, головний біль, висипання на шкірі й вагініт. Емпірична противірусна терапія у хворих із ГБ зазвичай не проводиться. Тільки в перші 48 год від моменту появи симптомів захворювання при несприятливій епідеміологічній ситуації можливе використання противірусних препаратів (інгавірин, арбідол) та інгібіторів нейрамінідази (занамівір, озельтамівір) (рівень С). Обмеженій групі пацієнтів призначення антибіотиків показане, проте чітких критеріїв виділення цієї групи немає. У цю категорію входять пацієнти з відсутністю ефекту й збереженням симптомів інтоксикації більше від 6–7 днів, а також особи віком понад 65 років із супутніми нозологіями. Препаратами вибору є амінопеніциліни (амоксицилін), у тому числі захищені (амоксицилін/клавуланат, амоксицилін/сульбактам), або макроліди (спіраміцин, азитроміцин, кларитроміцин, джозаміцин), альтернативою (при неможливості призначення перших) є цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління per os. Курс становить 5–7 днів. Відповідно до рекомендацій В.К. Таточенка та співавт. (2000) показаннями до призначення антибіотиків при ГБ можуть бути: вік — перші 6 місяців життя; тяжкий перебіг бронхіту (нейротоксикоз та ін.); наявність обтяженого преморбідного фону (пологова травма, недоношеність, гіпотрофія тощо); наявність активних хронічних вогнищ інфекцій (тонзиліт, отит тощо). Підозра на нашарування бактеріальної інфекції: лихоманка з температурою тіла понад 39 °С; млявість, відмова від їжі; виражені симптоми інтоксикації; наявність задишки; асиметрія хрипів; лейкоцитоз, підвищена швидкість осідання еритроцитів. Доповідач відзначив, що антибіотики можуть знищити B.pertussis у носоглотці, але вони не скорочують перебіг хвороби, якщо їх не дали в перший-другий тиждень. Якщо коклюш підтверджений або запідозрений через постійний кашель, що супроводжується симптомами пароксизмального кашлю, блюванням, або недавній напад коклюшу, рекомендується проводити лікування макролідом. Основні збудники гострого середнього отиту: 80 % випадків — S.pneumoniae, нетиповані штами Н.influenzae, рідше — М.catarrhalis; понад 34 % — Н.influenzae і 70 % — М.catarrhalis, які продукують b-лактамазу; менше від 10 % — бета-гемолітичний стрептокок групи А (S.pyogenes), S.aureus або асоціація перерахованих мікроорганізмів. На частку вірусів припадає близько 6 % усіх випадків гострого середнього отиту. У США кількість резистентних штамів становила від 20 до 40 %, причому 25–50 % із них мали високий рівень резистентності. Із початку 1970-х років у США кількість резистентних штамів коливається від 15 до 40 %. Відсоток резистентних до амоксициліну (ампіциліну) штамів Н.influenzae, що не продукують b-лактамази, у більшості європейських і російських центрів не перевищує 5 %. Антибіотиками першого вибору при гострому середньому отиті є: амоксицилін всередину по 500 мг 3 рази на добу, або амоксицилін/клавуланат всередину по 625 мг 3 рази на добу, або 1000 мг 2 рази на добу. У тяжких випадках починають із їх парентерального застосування: амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно 1,2 г 2–3 рази на добу; ампіцилін/сульбактам 1,5 г 3–4 рази на добу. Можлива комбінація цефалоспоринів II покоління (цефуроксим внутрішньовенно 1,5 г 3 рази на добу) і макролідів II покоління (азитроміцин в/в або всередину 500 мг/добу протягом 3 днів; джозаміцин всередину по 500 мг, кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу). Тривалість антибактеріальної терапії гострого середнього отиту становить 7–10 днів. Доповідач зупинився на антибіотиках, рекомендованих для початкового або відтермінованого лікування в пацієнтів із невдалою початковою антибіотикотерапією. Навів дані про резистентність Streptococcus pneumoniae до різних антибіотиків в Україні. За даними результатів дослідження SOAR, 100 % штамів Streptococcus pneumoniae в Україні чутливі до амоксициліну/клавуланату і цефтріаксону. Реєструються мінімальні показники резистентності пневмококу до цефуроксиму. Також були наведені дані щодо доброї ефективності терапії інфекцій нижніх дихальних шляхів за допомогою цефуроксиму.

Із доповіддю «Застосування методу магнітно-резонансної томографії в пацієнтів із хронічною формою хвороби Лайма» від групи авторів виступила В.Ю. Клюс, к.м.н., відділення нейроінфекцій ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України».

Вона відзначила, що останнім часом у багатьох регіонах України, які є природними осередками й ареалами проживання іксодових кліщів, спостерігається зростання захворюваності на хворобу Лайма. Дослідження цього захворювання припадає на 80-ті роки ХХ ст. Проте особливих успіхів у діагностиці й лікуванні хвороби Лайма досягнуто не було. Це пов’язане з генетичною гетерогенністю збудників, що обумовлює особливості патокінезу й клінічного перебігу в різних географічних зонах (Steere A.C., 2001; Stanek G. et al., 2009); безсимптомним перебігом хвороби, особливо в безеритемних формах (Лобзин Ю.В. і співавт., 2000; Mygland A. et al., 2016); високим ступенем хронізації й періодичними рецидивами (Зінчук О.М., 2010; Голубовська О.А., Подолюк О.А., 2014); появою на хронічній стадії поліорганних уражень із багатим поліморфізмом проявів, серед яких превалюють ураження нервової системи (Лобзин Ю.В. і співавт., 2000; Виноград Н.О., 2009; Зінчук О.A., 2010; Бацюра А.В., 2011). Хвороба Лайма (кліщовий бореліоз, Лайм-бореліоз) — природно-вогнищевий зооноз, що викликається бореліями комплексу Вorrelia sensu lato, передається трансмісивним шляхом при присмоктуванні іксодового кліща, характеризується стадійним перебігом і супроводжується переважним ураженням шкіри у вигляді мігруючої еритеми, суглобів (у вигляді артритів), а також нервової системи й серця.

В.Ю. Клюс доповіла, що нейробореліоз зустрічається у 3–12 % випадків бореліозу і є найтяжчою формою хронічної хвороби Лайма. Надала інформацію стосовно спектра неврологічних проявів при хворобі Лайма. Спорідненість з іншими ураженнями нервової системи (розсіяний склероз, герпесвірусні ураження, атеросклероз церебральних судин головного мозку, поліомієліт) ускладнює діагностику цього захворювання. Доповідач навела результати власних досліджень. Верифікація діагнозу хвороби Лайма проводилась під час двохетапного дослідження крові/сироватки методом ІФА, із визначенням в крові антитіл класу IgM і IgG до Borrelia burgdorferi; методом блот-аналізу (імуноблот). Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного й спинного мозку проводилась на 18-канальному магнітно-резонансному томографі Siеmens (Німеччина), з індукцією магнітного поля 1,5 Тл за стандартною програмою. В.Ю. Клюс відзначила, що дані дослідження допомагають у встановленні діагнозу при нейробореліозі.

С.О. Никитюк, к.м.н., доцент кафедри педіатрії № 2 ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України», виступила з доповіддю «Лайм-артрит у дітей. Особливості діагностики».

У вересні 2015 р. в рамках науково-дослідницьких проектів Європейського Союзу розпочато спільний українсько-польський проект «Дослідження епідеміології, патогенезу, клініки й профілактики бореліозу». У європейському регіоні хвороба Лайма є найбільш поширеною в Центральній Європі й Скандинавських країнах, її частота становить більше ніж 155 випадків на 100 000 населення на рік. Найвища частота випадків захворювання — понад 450 випадків на 100 000 населення на рік — у звітах із Швеції. Доповідач зупинилась на сезонності хвороби Лайма, висвітлила захворюваність на Тернопільщині. Відзначила, що спостерігається зростання кількості випадків. Борелії морфологічно подібні до трепонем, але відрізняються певними властивостями. Збудник — грамнегативна паличка, рухлива, має джгутик, повільно росте на штучних середовищах. B.burgdorferi sensu lato поширена у США. У Європі поширені інші варіанти борелій (5): B.burgdorferi sensu stricto; B.garinii — нейротропна (нейробореліоз), B.afzelii — асоціюється з дерматобореліозом, а також B.spielmanii, B.bavariensis. Бактерія має 6 протеїнів зовнішньої мембрани (outer-surface proteines): (OspA, OspB, OspС,OspD, OspE, OspF), а також джгутиковий протеїн (p41), на які в основному розвивається імунна відповідь. Гарячкові бореліози викликають B.hermsii, B.рarkeri, B.turicatae, B.сoriacea, B.miyamotoi. У доповіді подано алгоритм встановлення діагнозу: 1) збір скарг; 2) збір анамнезу життя з виявленням преморбідного фону; 3) епідеміологічний анамнез із встановленням дати укусу кліща (проживання в ендемічному регіоні або подорож туди + наявність даних про укус кліща); 4) обстеження кліща на інфікованість (ПЛР-діагностика); 5) об’єктивні дані пацієнта, характерні для ранньої дисемінованої стадії бореліозу (параліч лицьового нерва, менінгіт, кардит з ознаками серцевої блокади) або пізньої стадії захворювання (артрит, нейробореліоз); 6) імунологічний статус пацієнта: двохетапність діагностики: 1) на антитіла IgM та IgG до борелій методом ІФА; 2) при позитивному результаті — аналіз на антитіла методом вестерн-блоту.

С.О. Никитюк зупинилась на імунній відповіді, патогенезі, клінічних проявах при хворобі Лайма. Після укусу кліща борелії проникають у шкіру, можуть мігрувати в межах шкіри (мігруюча еритема) та/або проникають у кров і дисемінують з ураженням різних органів і систем: шкіри, м’язів, суглобів, серця, очей, центральної нервової системи. У 2 % випадків після укусу кліща розвивається мігруюча еритема, у 10 % нелікованих хворих можливий розвиток ранньої дисемінованої фази. Еrytema migrans з’являється приблизно в 50–90 % пацієнтів із хворобою Лайма, зазвичай це трапляється упродовж 1–2 тижнів після укусу кліща (від 1 до 36 днів). Провідними симптомами в обстежуваної групи були: виражена екзантема — 4,5 % пацієнтів, гарячка — 11,3 %, головний біль — 4,5 %, міалгії — в 1,32 % випадків тривали протягом 1 міс., мало місце збільшення лімфатичних вузлів неподалік від місця укусу кліща. Також діти скаржились на свербіж у місці укусу, зниження зору, біль у місці укусу, інфільтрацію в місці укусу, плями склеродермії. 11,3 % пацієнтів відчували втому, міалгії й когнітивні зміни. Клінічно в подальшому в дітей з МЕ приєднався артрит (9 осіб). Згідно з даними проспективного дослідження, тільки 36 % із 132 дітей з хворобою Лайма у вигляді мігруючої еритеми згадали про укус кліща за попередній місяць; серед них у 38 % хворих ураження виникли не в місці укусу кліща.

С.О. Никитюк подала діагностичні критерії захворювання. Артрит має місце в 50 %. Пізня стадія — гостра атака артриту, часто рецидиви (до 70 %). Початок — через 4 тижні після мігруючої еритеми (через 5–6 тижнів після укусу кліща, але може бути й через 1 тиждень (до декількох місяців), без еритеми). За перебігом — реактивний артрит тривалістю 1 тиждень, інколи триває до декількох місяців (біль, набряк, гарячі на дотик). Повторні атаки артриту відбуваються з інтервалом від 1 тижня до 2 років (найчастіше 1–2 епізоди). Найчастіше вражаються колінні суглоби, плечові, ліктьові та інші. Можливе самовільне зникнення симптомів у термін до 5–10 років. Досліджено 150 дітей Тернопільської області віком від 7 до 16 років, які звернулись у Тернопільську обласну лікарню з укусами кліща. Із них у 6 % дітей було діагностовано Лайм-артрит. Клінічно захворювання супроводжувалось інтоксикаційним і гіпертермічним, артралгічним синдромами, головним болем. У 2 дітей артралгії тривали протягом року, в одного — 5 місяців, супроводжувались важкістю в ногах і лімфаденітом — по одній особі. Доповідач навела дані стосовно частоти виявлення антитіл IgМ до антигенів трьох видів борелій (B.burdorferi, B.garinii і B.afzelii) у сироватці дітей при артритах. Методом імуноблоту було встановлено підвищення IgМ у 22,2 % респондентів, також доведена наявність антигену OspC B.afzelii в сироватці крові дітей при Лайм-артритах. У 6 обстежених було виявлено IgG до комплексу B.burgdorferi sensu lato. Антитіла до P21, до OspC-антигенів до B.afzelii було діагностовано в сироватці крові дітей у 77,7 % випадків, антитіла до P39 — у 33,3 %. Антитіла до VlsE-антигенів трьох видів борелій виявлено в 33,3 %. У сироватці крові дітей з артритами знайдені антитіла до імунореактивного ліпіду з цитоплазматичної мембрани B.burgdorferi (Liid Bb), p41 — 66,6 %, р39 — 11,1 %. Згідно з рекомендаціями виробника, саме антиген OspC борелій є найбільш чутливим щодо виявлення відповідних IgM. Диференціальну діагностику рекомендовано проводити з розсіяним склерозом, ревматоїдним артритом, фіброміалгією, хронічною втомою. Лікування при ранній стадії, локалізованій Erythema migrans: до 8 років — амоксицилін 50 мг/кг на день на 3 прийоми (не більше від 500 мг разово), курс 14 днів (від 10 до 21 дня), після 9 років — доксициклін перорально 4 мг/кг на день у 2 прийоми. Тривалість — 10–14 днів (21 день), не застосовується в дітей віком до 8 років! Альтернативні антибактеріальні препарати: цефуроксиму аксетил 30–50 мг/кг у 2 прийоми (не більше 259 мг одноразово); кларитроміцин 15 мг/кг на день у 2 прийоми (не більше від 500 мг одноразово); азитроміцин 10 мг/кг (не більше від 500 мг разово) один раз на добу 7–10 днів. При Лайм-артриті: до 8 років — амоксицилін перорально, початковий курс 28 днів; після 9 років — доксициклін перорально 4 мг/кг на день у 2 прийоми, тривалість 4 тижні. При набряку більше від 2 місяців або розвитку рецидиву — повторний аналогічний режим на курс 28 днів або в/в, цефтріаксон 50 мг/кг/день, тривалість 4 тижні. Більшість хворих на Лайм-артрит добре відповідали на стандартні курси антибіотикотерапії, проте у 2 хворих штами збудників були резистентними до протимікробного лікування: тривалий час зберігалися симптоми запалення, синовіїту (особливо колінного суглоба), тому їм проводились повторні курси антибіотикотерапії.

У висновках С.О. Никитюк відзначила, що хвороба Лайма може становити серйозний ризик для здоров’я дітей на пізній стадії цього захворювання. Якщо був встановлений контакт із B.burgdorferi й на шкірі пацієнта була виявлена erytema migrans, має бути діагностована хвороба Лайма. При проведенні двохетапної діагностики артритів виявлене коливання вмісту імуноглобулінів — від 20,8 % для IgM до 66,6 % для IgG, що вказує на хронізацію процесу. У дітей із Лайм-артритом спостерігався торпідний його перебіг, відзначено резистентність до протибактеріальної терапії, що потребує розробки реабілітаційних заходів.

О.Л. Панасюк, к.м.н., с.н.с., відділ інтенсивної терапії та детоксикації ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», виступила від групи авторів із доповіддю «Помилки в діагностиці етіології запальних захворювань нервової системи».

Поширеність хвороб нервової системи, включно з демієлінізуючими, і захворюваність на них за останні десять років в Україні зросли приблизно в 1,2 раза. На сьогодні в Україні зареєстровано 1 млн 654 тис. 875 хворих із різною неврологічною патологією (МОЗ України). Захворюваність на розсіяний склероз в Україні коливається в різних областях від 23 до 115 випадків на 100 тис. населення. Частота первинних нейроінфекцій у структурі загальної патології становить приблизно 6 %, у структурі нервових хвороб — 32–35 %. Пухлини головного мозку становлять близько 4 % у хворих з органічними ураженнями нервової системи й посідають п’яте місце серед пухлин інших локалізацій. За різними даними, пухлини ЦНС зустрічаються з частотою 2–6 випадків на 100 тис. осіб. З них приблизно 88 % припадає на церебральні пухлини і тільки 12 % — на спінальні. Метастатичне ураження головного мозку, як фінальна стадія розвитку загального пухлинного процесу, виникає у 25–50 % від всіх онкохворих й асоціюється з поганим прогнозом перебігу онкологічного захворювання. Спільні риси: вражають у будь-якому віці, переважно працездатному, кількість діагностованих випадків зростає кожен рік. Серед первинних діагнозів: нейроінфекція (?); вогнищеве ураження головного мозку; багатовогнищеве ураження головного мозку. Відзначається складність діагностики: немає єдиного підходу до діагностики нейроінфекцій серед невропатологів та інфекціоністів (хто повинен лікувати й обстежувати даних хворих; час обстеження; методи обстеження; вибір біологічного середовища, обмежений обсяг досліджень, комерційні лабораторії; інтерпретація результатів); різноманіття клінічних форм, відсутність специфічних клінічних симптомів; неспецифічні прояви МРТ головного мозку/спинного мозку, часто наявність супутньої або поєднаної патології; резистентність або низька ефективність етіотропної терапії, що проводиться.

О.Л. Панасюк відмітила, що поява в лікворі альбуміну є безпосереднім показником проникності гематоенцефалічного бар’єра. Виявлення в лікворі імуноглобулінів може бути наслідком проникності гематоенцефалічного бар’єра, інтратекального синтезу антитіл. Далі вона зупинилась на результатах власних досліджень, на клінічних симптомах і синдромах, характері й ефективності призначеної раніше терапії. Ознаками ураження головного мозку за даними МРТ можуть бути такі синдроми: бластоматозного зростання (одно- або багатовузлове ураження, неоднорідної структури з перифокальним набряком, ознаками порушення гематоенцефалічного бар’єра, об’ємного утворення); кіст (відмежовані патологічні утворення, що мають в собі порожнину з рідким або напіврідким вмістом); гострої нейроінфекції (одно- або багатовогнищеве ураження з ознаками порушення гематоенцефалічного бар’єра, перифокального набряку, об’ємного утворення); хронічної нейроінфекції (одно- або багатовогнищеві ураження без ознак порушення гематоенцефалічного бар’єра, явища атрофії, дегенеративно-дистрофічних змін). Первинні пухлини головного мозку: невринома слухового нерва (шваннома); астроцитома; гліома й гліобластома; епендимома; епендимобластома; медулобластома; менінгіома; нейробластома; олігодендрогліома; пінеобластома. Вторинні (метастатичні) пухлини головного мозку: рак молочної залози; рак товстого кишечника; рак нирки; рак легень; меланома; нейробластома; саркома; гепатоцелюлярна карцинома. Доповідач назвала такі загальноклінічні ризики розвитку інфекційних ускладнень у нейроонкологічних хворих: стійкий неврологічний дефіцит; перебування в стаціонарі понад 4 тижні; дренажні катетерні пристрої, тривале застосування кортикостероїдів; вік понад 65 років; соматичні ускладнення (анемія, лейкопенія, цукровий діабет тощо). Інтраопераційні фактори, що сприяють розвитку інфекційних ускладнень: оперативне втручання тривалістю понад 4 год, особливо в умовах відкритої порожнини черепа; масштаби оголення й розтину твердої мозкової оболонки; факт і тривалість маніпуляцій на лікворопровідних структурах; встановлення зовнішніх лікворних дренажів або шунтуючих систем; оперативний доступ через інфіковані порожнини; великий дефект покривних тканин голови. Магнітно-резонансні синдроми при демієлінізуючих захворюваннях нервової системи: синдром гострої запальної демієлінізації (ураження білої й сірої речовини з помірним мас-ефектом, що не відповідає обсягу ураження); синдром хронічної запальної демієлінізації (багатовогнищеве ураження білої речовини без ознак перифокального набряку, мас-ефекту, порушення гематоенцефалічного бар’єра). Розміри вогнищ 0,5–1,0 см. Типовим є ураження з субепендимальною локалізацією з частим ураженням мозолистого тіла, білої речовини навколо рогів бічних шлуночків, субкортикальних відділів; синдром мультифокально-дегенеративної лейкоенцефалопатії (дрібні вогнища на тлі вираженої атрофії); синдром поєднаної мультифокально-дифузійної лейкоенцефалопатії (багатовогнищеве ураження з дифузними змінами білої речовини). Етапи диференціальної діагностики вогнищевих уражень головного мозку: 1-й етап — неврологічне обстеження; 2-й етап — МРТ головного мозку; 3-й етап — дослідження крові на ВІЛ-інфекцію; 4-й етап — люмбальна пункція, з вимірюванням лікворного тиску (обов’язкове загальноклінічне, біохімічне, бактеріологічне дослідження ліквору), тестування на етіопатогени методом ІФА, ПЛР; 5-й етап (додатковий) — спіральна комп’ютерна томографія органів грудної клітки, черевної порожнини, малого тазу; стереотаксична біопсія головного мозку. Також О.Л. Панасюк навела результати власних досліджень.

Про маски вітряної віспи доповіла І.І. Незгода, д.м.н., професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету.

Сьогодні нараховується понад 2000 вірусів герпесів, але тільки 8 із них викликають захворювання в людини. Саме вірус герпесу ІІІ типу (Varicella Zoster Virus) зумовлює таке захворювання, як вітряна віспа. Вітряна віспа як самостійна нозологічна форма відома ще з 70-х років ХІХ століття, але яка вона сьогодні? За даними ВООЗ, щорічно у світі на вітряну віспу хворіє 80–90 млн людей, у 4,2 млн випадків розвиваються ускладнення, що призводять до госпіталізації, при цьому реєструється 4200 смертей. Летальність у дітей віком від 1 до 14 років становить 1,7 на 100 000 населення, у дорослих віком 30–49 років — 26 на 100 000 населення. Україна не є винятком. Із 2000 року спостерігається стабільне зростання захворюваності на вітряну віспу. В Обласній дитячій інфекційній лікарні м. Вінниці за 2018 рік пролікувались 63 дитини. Сьогодні перебіг вітряної віспи має свої особливості. Перш за все, на вітряну віспу хворіють переважно діти перших 3 років життя — 47 %, старші вікові групи становили дещо меншу частку: 3 % — діти 10–14 років, 16 % — підлітки 15–18 років. Зустрічаються випадки вродженої вітряної віспи. Інфікування вагітних жінок у перші 20 тижнів вагітності може призвести до спонтанних абортів, передчасних пологів, внутрішньоутробної загибелі плода. Значний відсоток випадків вітряної віспи перебігає у вигляді мікст-інфекції, особливо мікст-герпетичної інфекції (вірус герпесу людини 6-го і 7-го типу, вірус Епштейна — Барр, цитомегаловірус, вірус простого герпесу 1-го і 2-го типу). При вітряній віспі можливий розвиток ускладнень, зумовлених як прямою дією вірусів, так і приєднанням бактеріальної флори. У дітей віком до 4 років в основному мають місце інфекційні ускладнення (абсцес, флегмона, бешиха, стрепто-, стафілодермії). У дітей, старших від 4 років, розвиваються неврологічні ускладнення (енцефаліт, менінгоенцефаліт, мозочкова атаксія). Мають місце рідкісні ускладнення (пневмонія, реактивний гепатит, міокардит, тромбоцитопенія). Сьогодні випадки вітряної віспи середнього ступеня тяжкості з ускладненнями й тяжкий перебіг вітряної віспи потребують призначення етіотропної терапії у вигляді ацикловіру в дозі: дітям до 2 років — 200 мг 4 рази на добу, від 2 до 6 років — 400 мг 4 рази на добу, старшим від 6 років — 800 мг 4 рази на добу. Також ефективні валцикловір, фамцикловір, ганцикловір. Застосування цих препаратів полегшує перебіг захворювання, зменшує кількість ускладнень. Сьогодні можлива вакцинопрофілактика даного захворювання застосовується вакцина Varilrix. В Україні це рекомендована вакцина, в інших країнах світу, таких як США, Австралія, Росія, ця вакцина є обов’язковою.

Про нові дані щодо хвороби Моргеллонів (ХМ) доповів В.І. Трихліб, д.м.н., професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, полковник медичної служби запасу.

Назва Morgellons узята з листа сера Томаса Брауна, англійського лікаря, який у 1674 році описував шкірні захворювання у французьких дітей: «Волосся, що найбільше вразило мене, було не на обличчі або голові, а на спині, і не в чоловіків, а в дітей». Це захворювання він спостерігав у Лангедоку в маленьких дітей, які звалися Моргеллони. Інші джерела стосовно хвороби Моргеллонів датуються 1544–1884 рр. У повідомленнях, пов’язаних із дітьми, у багатьох з яких були судоми, є згадка про волоски, хробаків із чорними головами, які виступають над шкірою, у першу чергу на руках, ногах і на спині. За даними голландського дослідника Левенгука, який вивчав такі об’єкти під мікроскопом, вони не були живими. У 1894 р. Тібірже, описавши пацієнтів з хибними переконаннями про наявність у них паразитів, запропонував назву «акарофобія». Про виявлення збудника сифілісу вперше повідомили в 1905 році Фріц Шаудін і Еріх Хоффманн (за даними мікроскопії в темному полі), вони описали спіралеподібні бактерії Spirochaeta pallida — Treponema pallidum. Тести лікаря-бактеріолога Вассермана в 1906 р. були неточними й давали хибнопозитивні результати. У 1946 р. Вілсон і Міллер запропонували замінити назву захворювання на «марення паразитозів». Із 1902 по 1938 рр. були подані описи «паразитофобії», «дерматологічної іпохондрії». У 1935 р. було висловлене припущення про зв’язок захворювання зі спірохетозною інфекцією. За даними французького лікаря Vie, у 6 із 8 хворих був сифіліс. У 1938 р. Ekbom описав хворих зі скаргами на комах, що повзали по шкірі або під шкірою. Він зазначив: «Паразитофобія повинна розглядатися як психічна хвороба, і нічого більше». Хоча в 3 із 7 хворих були виявлені спірохети. У хворих він виявив волосся, «маленькі нитки» і «піщинки». У 1946 р. ХМ описував Емслі-Сміт: це стан, подібний до міазу, викликаного личинкою виду Hypoderma. У 1983 р. Лайєлл описав багатьох хворих, які приносили матеріал у сірникових коробочках. Лайєлл назвав це захворювання «симптом сірникової коробки». Після чого цей симптом був прийнятий дерматологами як доказ маячних психічних захворювань. Також з урахуванням видалення ниток зі шкіри хворими для полегшення стану даний симптом назвали «симптомом пінцета» для полегшення доказів наявності маячних розладів. У 2002 р. Mary Leitao після видалення скоринки із шкіри в сина не побачила членистоногих або паразитів, але бачила сині й червоні нитки. М. Leitao заснувала некомерційний дослідницький фонд Morgellons (MRF). При вивченні клінічних проявів у даних хворих з’ясували, що 74 % хворих відзначають ураження всіх ділянок тіла; у половини був поступовий початок шкірних симптомів; у 57 % хворих мало місце ураження шкіри як початковий прояв (ураження шкіри і/або тверді виділення); у 16 % спершу були шкірні ураження; у 10 % спершу відзначали наявність твердих виділень; у 13 % — тріада шкірних симптомів починалась одночасно; 10–14 % пацієнтів повідомляли про подібні симптоми ураження шкіри в іншого члена сім’ї або друга. Ніякого зв’язку появи шкірних симптомів із часом доби, сезоном року не отримано; 84 % хворих відчували шкірні симптоми «часто» або «весь час»; у 66 % волокна, нитки/твердий матеріал відходили «в будь-який час дня»; 20 % хворих відзначили сезонність змін на шкірі (50 % — гірше влітку, 36 % — навесні, 14 % — взимку); у 86 % виділення на шкірі з’являлися з різними відчуттями; 73 % відмічали появу виділень із ділянок, де не було пошкоджень на шкірі; 50 % вказували на наявність нешкірних симптомів; найчастіше скарги були ≥ 6 місяців, у тому числі скарги на хвороби опорно-рухового апарату (близько 70 % пацієнтів); 41 % спали разом в ліжку з іншою особою; 57 % — мали домашню тварину; 78 % — повідомили про роботу з розчинниками. У 2006 р. Вільям Харві висловив припущення про спірохетозну етіологію захворювання після вивчення 70 хворих із хворобою Моргеллонів, усі були інфіковані бореліями, збудниками хвороби Лайма. У 2006 р. Savely та співавт. серед 80 пацієнтів із ХМ у всіх, крім одного, виявили позитивні результати на хворобу Лайма. В іншому дослідженні 23 з 25 хворих із хворобою Лайма мали попередні психіатричні діагнози, близько 50 % повідомляли про відчуття руху, 70 % мали екскоріації або ураження шкіри, у третини пацієнтів були присутні волокна. Також у них були симптоми ураження ЦНС, серцеві симптоми, ендокринна дисфункція (гіперпаратиреоз, тиреоїдит Хашимото, гіперкальціємія, підвищений рівень інсуліну натще й прояви паратиреоїдної аденоми), висока частота автоімунних захворювань і низька температура, а також анемія, лейкопенія, моноцитоз, низька кількість природних кілерів, підвищений вміст сироваткового кальцію, підвищений рівень глобулінів і підвищені маркери запалення (C-реактивний білок, фактор некрозу пухлини a, інтерферон g). У пацієнтів були ураження шкіри у вигляді екскоріацій, ангіом, відзначалася наявність ниток/гранул. Savely і Stricker проаналізували 122 хворих із підтвердженою наявністю незвичайних ниток, які виступали зі шкіри або знаходились у ній. При дослідженні на хворобу Лайма 96,8 % осіб мали позитивні тести за даними вестерн-блоту або клінічні прояви хвороби Лайма. Серед даних хворих більшість становили жінки, переважало захворювання на гіпотиреоз. Дослідники подали версії щодо хвороби Моргеллонів.

ХМ як форма маревного психічного захворювання. За даними медичної літератури, більшість лікарів вважає це захворювання чисто маячним розладом, тільки четверта частина говорить, що воно має інфекційну етіологію. Спірохетозна інфекція викликає ниткоподібну дерматопатію, що супроводжується рядом мультисистемних симптомів, як при Лайм-бореліозі. Особливістю хвороби є те, що спонтанно з’являються виразкові ураження шкіри, які містять незвичайні нитки, розташовані під шкірою, всередині шкіри, що виступають над нею (нитки візуально схожі на текстильні волокна білого, чорного, червоного, синього кольору). У деяких пацієнтів є відчуття повзання, кусання, ужалення, свербіння. Також можуть спостерігатися стомлюваність, біль у суглобах, біль у серці, когнітивні порушення, нейропатія, симптоми, як при хворобі Лайма. Хворі, як правило повідомляють про ураженнях шкіри, які довго не гояться, виникнення/ виділення ниток або твердих елементів зі шкіри, свербіж, печіння. Іноді скаржаться на загальну втому, труднощі в концентрації уваги, короткочасну втрату пам’яті, пригнічений настрій. Деякі — на синдром хронічної втоми, фіброміалгію, нейрокогнітивну недостатність, неврологічні прояви, як при розсіяному склерозі, психічні розлади. Деякі кольорові нитки при ХМ є гіаліновими волокнами, аномальними волосками. Зміни меланіну впливають на синє й червоне забарвлення волокон при ХМ. Блакитне забарвлення шкіри було описане в пацієнтів з пінтою, тропічною хворобою, викликаною спірохетою Treponema carateum. При ХМ нитки гістопатологічно відрізняються від ниток при волосистій лейкоплакії, міофібробластичних пухлинах. Встановлено, що B.burgdorferi проникають у фібробласти людини. Життєздатні B.burgdorferi були виділені з лізатів фібробластів. B.burgdorferi активують дермальні фібробласти, епітеліальне зростання й диференціювання за рахунок збільшення експресії фактора росту кератиноцитів/фактора росту фібробластів 7. Спірохети, пов’язані з ХМ, можуть спричиняти вироблення незвичайних колагенових і кератинових ниток. Персистуюча інфекція, незважаючи на лікування антибіотиками, може бути проблематичною при ХЛ. За даними CDC, більшість ниток при ХМ, ймовірно, бавовняного походження. У той же час 83 % зразків складаються з білка, і лише до 17 % можуть складатися виключно з целюлози. Гістологічне й електронне мікроскопічне дослідження при ХМ показало, що шкірні нитки складаються з кератину й колагену і є результатом проліферації й активації кератиноцитів і фібробластів епідермісу. Забарвлення вбудованих ниток конго червоним вказує на амілоїдний компонент. Забарвлення вбудованих ниток білим кольором показує, що нитки не є целюлозою, як у бавовнику, льону або інших текстильних волокнах на основі рослин, або хітину, що зустрічається в клітинах грибів і екзоскелеті комах. У той же час деякі волокна ХМ є волосками. Синє забарвлення — результат пігментації меланіну. За допомогою електронної мікроскопії показано, що сині волокна за структурою не були схожими на людське волосся (Shawkey M.D., 2013). Також і незалежні дослідження з використанням різних методик показали, що волокна при хворобі Моргеллонів є волокнистими, а синє забарвлення є результатом пігментації меланіну. Деякі кератинові нитки є волосками. Забарвлення за Gömöri показало, що компонентом філаментів при ХМ є колаген. Деякі нитки з кератином часто містять проліферуючі фібробласти. Різні дослідження встановили, що ці нитки — клітинного походження, вони є результатом активації, проліферації й подовження кератиноцитів і фібробластів. Забарвлення за Fontana-Masson підтвердило, що блакитний колір ниток був викликаний пігментацією меланіну. Причина червоного кольору ниток невідома. Можливо, червоний колір ниток може бути обумовлений пігментацією гемвмісними сполуками або іншою еритроїдною речовиною. У хворих із ХМ присутність спірохет не тільки стимулює й змінює експресію кератину кератиноцитами в епідермісі, але також викликає посилення експресії колагену проліферативними активованими фібробластами. Гіперплазія, гіперкератоз, вироблення кератинової нитки характерні для волосистої лейкоплакії, пов’язаної з вірусом Епштейна — Барр, гіперекспресією колагенових волокон при запальних міофібробластичних пухлинах і пов’язані з вірусом Епштейна — Барр і вірусом герпесу. Деякі кератинові нитки є волосками. Гістологічні, електронно-мікроскопічні й ПЛР-дослідження дерматологічних препаратів, що містять нитчасті включення при ХМ, підтвердили наявність Borrelia burgdorferi sensu stricto spirochetes. Методом ПЛР виявлено життєздатні спірохети в дерматологічних препаратах, які належали до Borrelia burgdorferi sensu stricto. Тампони з вагінальним секретом при ХМ обстежені на мікрофлору за допомогою забарвлення нітратом срібла за Дітерле, також виявлені спірохети, які за морфологічними властивостями відповідали Borrelia. В іншому дослідженні культури зі шкіри обстежили за допомогою ПЛР, три з чотирьох були позитивні на борелії. У результаті дослідження було підтверджено наявність життєздатних спірохет, які відносять до Borrelia, у всіх зразках. Зразки від 20 хворих (із шкіри, крові, вагінального секрету, епітелію кишечника) також були обстежені за допомогою ПЛР, у 18 виявлені Borrelia. Виявлені маркери ДНК Borrelia відповідали B.miyamotoi і B.garinii. Також і інші дослідники при ХМ виявили позитивні серологічні результати на Borrelia burgdorferi; коінфекцію з іншими кліщовими патогенами (Babesia spp., Bartonella, Rickettsia, Ehrlichia і Anaplasma) і Treponema denticola, Helicobacter pylori. Встановлено, що Borrelia burgdorferi sensu stricto і Borrelia burgdorferi sensu lato були пов’язані з численними дерматологічними проявами: еритемою мігранс, хронічним атрофічним дерматитом, артритом, шкірною В-клітинною лімфомою, склеродермією, лімфаденітом тощо. Є припущення, що, можливо, і інші спірохети, крім Borrelia burgdorferi sensu stricto і Borrelia burgdorferi sensu lato комплексу сифілісу, Treponema pallidum, можуть бути відповідальними за подібні прояви в інших пацієнтів. На підтвердження цього Еком у 1945 р. у багатьох пацієнтів із ХМ діагностував сифіліс, що пов’язує трепонемні інфекції зі свербежем, відчуттям повзання й вірою в інвазію. Встановлено, що трепонемні спірохети індукують утворення ниткоподібних уражень на моделях тварин. Тобто етіологія ХМ багатофакторна. Спірохети, ймовірно, є первинними етіологічними агентами ХМ. Вторинні етіологічні фактори: стать (переважають жінки), імунна дисфункція, інші коінфекції (Babesia, Anaplasma, Ehrlichia, Bartonella і Rickettsia spp.). У хворих з ХМ виявлена коінфекція (більше ніж у 3/4 хворих) — Babesia spp. (62 %), Bartonella і Rickettsia (по 25 %), Ehrlichia (15 %), Anaplasma (10 %), Helicobacter pylori (12 %). Роль цих коінфекції при ХМ невизначена. У більшості спостерігається пізня дисемінована форма ХМ із симптомами хвороби Лайма. Багато симптомів передували ураженню шкіри. ХМ частіше розвивається в жінок (співвідношення 3 : 1), як і хвороба Лайма (2 : 1). Генетичні чинники можуть відіграти певну роль у розвитку ХМ. У чоловіків ХМ частіше зустрічається в більш молодому віці. Доповідач висвітлив кілька терапевтичних принципів: чим раніше ініціюється лікування ХМ, тим кращий результат; лікування має бути спрямоване на збудник (є свідчення того, що ХМ реагує на антибіотики); може знадобитися тривала комбінована антибіотикотерапія. Антипаразитарна терапія може бути корисною в деяких хворих (з урахуванням рекомендацій Міжнародного товариства з лікування хвороби Лайма й асоційованих захворювань). Лікування антипсихотичними засобами було запропоноване для пацієнтів з нейропсихіатричними симптомами ХМ із супутньою терапією основного кліщового захворювання.

Із доповіддю «Правець: стара-нова хвороба. Клінічні випадки з практики» виступила О.С. Онуфрійчук, к.м.н., доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Вінницького національного медичного університету.

Правець є важливою медико-соціальною проблемою у зв’язку з високими показниками летальності й інвалідизації. Захворювання є керованим завдяки вакцинації, однак протягом останніх років зростає прошарок дітей, які не мають сформованого антитоксичного протиправцевого імунітету. Згідно з даними Центру громадського здоров’я МОЗ України, станом на 1 січня 2019 року охоплення населення щепленням проти правця коливається від 52,8 до 83,4 %. Найбільший прошарок не імунізованих щодо правця становлять діти до 6 років. Станом на вересень 2018 року в Україні було зафіксовано 4 дитячих випадки захворювання на правець, серед цих хворих 3 дитини були не щеплені.

О.С. Онуфрійчук навела клінічний випадок правця в дитини. Дитина В., 2 р. 5 міс., не щеплена, захворіла 11.08.2018, коли стала попирхуватись і відмовилась від їжі. 12.08.2018 з’явився тризм. 12.08.2018 госпіталізована до обласного закладу м. Вінниці з діагнозом «менінгіт? сторонній предмет дихальних шляхів?». Після консультації інфекціоніста 13.08.2018 з діагнозом «правець, генералізована форма, тяжкий перебіг» переведена до відділення інтенсивної терапії Обласної дитячої інфекційної лікарні м. Вінниці. Під час лікування хворій було введено Tetanus Antitoxin (100 000 ОД) і тричі вводився препарат біовен моно. Дитина отримувала седативні препарати й міорелаксанти (для запобігання виникненню судом і опістотонусу). Антибактеріальна й симптоматична терапія проводилася з урахуванням клініко-лабораторних особливостей перебігу захворювання. Харчування забезпечувалось гіперенергетичною сумішшю Nutrison Energy. Стаціонарне лікування тривало 46 днів, після чого дитина була переведена для подальшої реабілітації в неврологічне відділення. У висновках доповідач відмітила: єдиним методом профілактики правця залишається планова імунізація. Проведення санітарно-просвітницької роботи, підвищення показників охоплення щепленнями серед населення повинно бути пріоритетним напрямком роботи серед лікарів первинної ланки надання медичної допомоги.

Також на конференції були такі доповіді: «Клінічні прояви герпетичної інфекції із коморбідною патологією» — С.А. Бичкова, к.м.н, доцент, кафедра військової терапії Української військово-медичної академії, Р.Л. Степаненко, д.м.н., доцент, кафедра шкірних та венеричних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця; «Алгоритм клінічної й лабораторної діагностики кору. Вакцинація і постконтактна профілактика» — О.В. Снєжко, лікар загальної практики — сімейний лікар, клініка «Інто-Сана»; «Зміни адгезивних і колонізаційних властивостей S.aureus та E.coli на поверхнях на основі базальтового туфу та нано-ТІО₂» — Д.В. Ротар, к.м.н., доцент, доцент кафедри мікробіології та вірусології Вищого державного навчального закладу України «Буковинський державний медичний університет»; «Роль одночасної ультразвукової еластометрії та стеатометрії при хронічних дифузних захворюваннях печінки інфекційної та неінфекційної етіології» — О.Б. Динник, к.м.н., головний лікар медичного центру Doctor Vera, Інститут еластографії, від групи авторів; «Помилки в діагностиці та лікуванні дорослих, хворих на кір» — А.П. Голуб, к.м.н., доцент кафедри інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика; «Актуальні проблеми профілактики інфекційних хвороб» — А.П. Рєзніков, к.м.н., доцент, кафедра медико-профілактичних дисциплін Рівненської медичної академії; «Підвищення ефективності лікування гострих респіраторних захворювань, ускладнених обструктивним синдромом» — І.А. Тарасова, сімейний лікар КНП «Центр первинної медико-санітарної допомоги № 1 Святошинського району», заочний аспірант відділу нейроінфекції ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» від групи авторів; «Парвовірусна інфекція» — В.І. Трихліб, д.м.н., професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, полковник медичної служби запасу.

Також були представлені стендові доповіді, матеріали яких разом з матеріалами тез опубліковані в журналі «Актуальна інфектологія» (2019, Т. 7, № 2).

☼ Після закінчення науково-практичної конференції були озвучені проблемні питання, заслухані пропозиції й побажання щодо тем доповідей на наступній конференції, була прийнята резолюція.