Газета «Новости медицины и фармации» №8 (695), 2019

Конференція розпочалась демонстрацією фільму про життя й діяльність академіка Любові Трохимівни Малої. Пролунала пісня «Женщина по имени Любовь» на слова його високопреосвященства митрополита Харківського і Богодухівського владики Никодима.

Учасників конференції привітав координатор групи експертів Департаменту охорони здоров’я Чернівецької обласної державної адміністрації за спеціальністю «терапія», доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри внутрішньої медицини та інфекційних хвороб ВДНЗУ «Буковинський державний медичний університет» Олександр Іванович Федів.

У конференції взяли участь терапевти, кардіологи, гастроентерологи, пульмонологи, нефрологи, ендокринологи, лікарі загальної практики — сімейної медицини з різних областей і міст України.

Усього зареєстровано 110 учасників конференції.

До уваги учасників конференції були запропоновані сучасні наукові дані щодо нових методів діагностики, профілактики й лікування коморбідної патології.

ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» (м. Харків) на конференції представляли провідні наукові співробітники установи: доктор медичних наук, завідувач відділу клінічної фармакології і фармакогенетики неінфекційних захворювань Юрій Степанович Рудик; доктор медичних наук, завідувач відділу ішемічної хвороби серця та метаболічних порушень Сергій Андрійович Серік; науковий співробітник відділу кардіопульмонології Олена Миколаївна Колеснікова; науковий співробітник відділу науково-організаційної роботи та медичної інформації Надія Андріївна Ярина.

Із першою доповіддю «Лікування хронічної серцевої недостатності в пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень» виступив Ю.С. Рудик. Він зазначив, що патологія серцево-судинної системи й захворювання органів дихання домінують у структурі захворюваності й смертності населення всього світу.

Поширеність хронічної серцевої недостатності (ХСН) у пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ) значно вища, ніж у загальній популяції, і сягає в осіб старших вікових груп 65 %. При цьому зниження об’єму форсованого видиху за першу секунду на кожні 10 % асоціюється із зростанням ризику серцево-судинної смерті на 28 %. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, провідною причиною смерті у хворих на ХОЗЛ є не дихальна недостатність, як це традиційно вважається, а ішемічна хвороба серця (ІХС) і ХСН. Особливу увагу привертає вказана коморбідність в умовах старіння населення, це пов’язане із значним погіршенням прогнозу в таких пацієнтів. Взаємне прогресування ХСН і ХОЗЛ ґрунтується на спільних ланках патогенезу: системний запальний процес, оксидативний стрес, ендотеліальна дисфункція, гіперактивація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи тощо. Поєднання ХОЗЛ і ХСН породжує ряд діагностичних проблем, які на сьогодні ще не вирішені. Складність діагностики пов’язана з подібністю симптоматики ХСН і ХОЗЛ. Водночас існують певні ключі об’єктивного й інструментального досліджень, що допомагають у диференціальній діагностиці.

Сучасні підходи до лікування ХОЗЛ і ХСН протягом останніх років дозволили досягнути певних успіхів у контролі цих захворювань і підвищити якість життя пацієнтів. Однак поєднаний перебіг зумовлює значні труднощі в стандартній терапії таких хворих. Відомо, що деякі препарати, які традиційно застосовуються в терапії ХСН, можуть негативно впливати на перебіг ХОЗЛ, а бронхолітики, без яких важко уявити лікування обструктивного бронхіту, справляють негативний вплив на серцево-судинну систему. Тому вибір лікарських засобів, що використовуються при кардіальній патології, може бути значно обмежений при супутньому ХОЗЛ. Клінічна складність лікування пацієнтів із ХСН і ХОЗЛ може бути також пов’язана з ризиком взаємодії препаратів. Наприклад, у хворих із миготливою аритмією, які приймають варфарин, виникає потенційна небезпека надмірної гіпокоагуляції під час повторних курсів антибіотикотерапії, що можуть проводитись при загостренні ХОЗЛ.

Отже, така складна й багато в чому не вирішена проблема поєднання ХСН і ХОЗЛ, безумовно, вимагає не тільки обсерваційних, але і відповідних спеціально спланованих рандомізованих досліджень, що достатньою мірою відображають клінічні особливості даного контингенту хворих.

С.А. Серік у доповіді «Антикоагулянтна терапія при фібриляції передсердь у пацієнтів із порушенням функції нирок» акцентував увагу на тому, що хронічна хвороба нирок (ХХН) є незалежним фактором ризику фібриляції передсердь.

Фібриляція передсердь зустрічається в 15–20 % пацієнтів із ХХН, на той час як у загальній популяції поширеність фібриляції передсердь становить 1–3 %. З іншого боку, серед хворих із фібриляцією передсердь ХХН виявляється в понад 30 % пацієнтів. Тісний взаємозв’язок фібриляції передсердь і ниркової дисфункції обумовлюється спільними факторами ризику, такими як стать, вік, ожиріння, низька фізична активність, гіпертензія, серцева недостатність, серцево-судинні захворювання, що сприяють запаленню, оксидативному стресу, фіброзу. Ці системні процеси відіграють важливу роль у патогенезі і ХХН, і фібриляції передсердь. Поєднання фібриляції передсердь і ХХН має тяжкі клінічні наслідки, призводячи до підвищення ризику кровотеч, ішемічного інсульту й системних тромбоемболій.

При ініціації антикоагулянтної терапії в пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь перевагу слід віддавати новітнім пероральним антикоагулянтам (НПОАК), які порівняно з варфарином у хворих із ХХН зменшують ризик інсульту, системної емболії на 27 %, внутрішньочерепних кровотеч — на 57 %, великих кровотеч — на 23 %, ризик смерті — на 16 %. При призначенні НПОАК слід ураховувати те, що вони тією чи іншою мірою виводяться нирками, а найбільший нирковий кліренс має дабігатран.

У практичному посібнику із застосування нових пероральних антикоагулянтів у пацієнтів із фібриляцією передсердь Європейської асоціації ритму серця 2018 р. відзначається, що в пацієнтів із кліренсом креатиніну < 50 мл/хв використання інгібіторів фактора Xa з меншим нирковим кліренсом (ривароксабану, апіксабану, едоксабану) може мати перевагу над дабігатраном. За наявності помірної ниркової дисфункції застосовуються зменшені дози НПОАК.

Слід зазначити, що спеціальне дозування для пацієнтів із нирковою дисфункцією вивчалось лише в клінічному випробуванні ривароксабану ROCKET AF, у якому було показано, що у хворих із кліренсом креатиніну 30–49 мл/хв ривароксабан у дозі 15 мг 1 раз на добу був таким же ефективним у запобіганні інсульту й системним емболіям, як і в загальній когорті. Ця спеціальна доза ривароксабану для пацієнтів із нирковою недостатністю порівняно з варфарином асоціювалась зі зниженням ризику небезпечних, у тому числі фатальних, кровотеч.

Окрему категорію, незалежно від ниркової недостатності, становлять пацієнти з погіршенням функції нирок, критерієм якого є зменшення кліренсу креатиніну на 20 % за 6–12 місяців. Навіть при нормальних вихідних значеннях кліренсу креатиніну погіршення функції нирок у хворих із фібриляцією передсердь асоціюється зі збільшенням ризику інсульту, кровотеч і загальної смертності. За результатами рандомізованих клінічних випробувань, тільки ривароксабан має докази зниження ризику інсульту порівняно з варфарином у пацієнтів із фібриляцією передсердь і погіршенням функції нирок. Щодо впливу на функцію нирок, то, за даними реальної клінічної практики, терапія НПОАК порівняно з варфарином асоціюється зі зменшенням відносного ризику погіршення функції нирок, подвоєння креатиніну й гострого ураження нирок, а ривароксабан справляє найбільший позитивний вплив на ці ниркові результати.

Про хронічне обструктивне захворювання легень йшлося в доповіді «Особливості перебігу ХОЗЛ у хворих із коморбідною патологією» наукового співробітника О.М. Колеснікової.

Це захворювання характеризується персистуючими респіраторними симптомами й обмеженням швидкості повітряного потоку і, як правило, викликане значним впливом шкідливих часток або газів. Незважаючи на поширеність захворювання, йому можна запобігти і його можна лікувати.

Згідно з GOLD 2019 року, стратифікація пацієнтів за групами ABCD для подальшого вибору терапії відбувається на основі оцінки симптомів (за допомогою опитувальника CAT або mMRC) та історії загострень. Дані спірометрії, разом із симптомами й історією загострень, залишаються важливим аспектом діагностики, прогнозу й рішення про необхідні терапевтичні підходи. Крім того, поданий алгоритм фармакотерапії ХОЗЛ спрямований на персоналізований підхід зі стратегією ескалації або деескалації терапії в рамках групи пацієнтів.

Запалення при ХОЗЛ є системним, у ньому беруть участь цитокіни, білки гострої фази й змінені лейкоцити. Із цим пов’язаний розвиток супутньої патології, у якій особливе місце посідають кардіоваскулярні хвороби (ІХС, серцева недостатність, артеріальна гіпертензія). ІХС зустрічається в кожного другого хворого із ХОЗЛ, фібриляції передсердь — у 8–13 % пацієнтів, госпіталізованих із загостренням ХОЗЛ, 35,6 % пацієнтів із ХОЗЛ за результатами холтерівського моніторування мали шлуночкові аритмії (2–5-го класу). За даними великих популяційних досліджень, ризик смерті від серцево-судинних захворювань у хворих на ХОЗЛ підвищений в 2–3 рази порівняно з хворими тих же вікових груп, які не мають ХОЗЛ, і становить приблизно 50 % від загальної кількості смертельних випадків.

Взаємозв’язок між серцево-судинною й бронхолегеневою патологією має прямий вплив на практичні дії лікаря. Виникають проблеми формулювання діагнозу, питання, що в момент звернення є провідним (загострення ХОЗЛ або декомпенсація кардіальної патології, симптоми ХСН або дихальної недостатності), вибір тактики лікування.

Були розглянуті основні проблеми при лікуванні коморбідних станів. Препаратами вибору лікування ХОЗЛ є бронходилататори (b₂-агоністи й холінолітики або їх комбінації), що можуть сприяти розвитку аритмій, підвищенню артеріального тиску. Планове лікування тривалодіючими бронхолітиками більш ефективне, безпечне й зручне, ніж застосування короткодіючих бронхолітиків. b₂-агоністи швидкої дії повинні застосовуватися тільки за потреби, дози й кратність інгаляцій повинні бути якомога найменшими, особливо в пацієнта кардіологічного профілю.

У той же час для лікування ішемічної хвороби серця застосовують інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту й бета-блокатори, що можуть викликати розвиток кашлю, посилення задишки й бронхообструкції. При коморбідній патології перевагу слід віддати селективним бета-блокаторам, які покращують прогноз у хворих із ХОЗЛ і не погіршують респіраторні симптоми та якість життя.

Успіх лікування хронічних захворювань залежить від тривалого й регулярного прийому препаратів, призначених лікарем.

Слід зазначити, що протягом року в медичних закладах Чернівецької області було впроваджено 25 інноваційних розробок науковців Інституту терапії.

Конференція завершилася прийняттям резолюції. Усі учасники конференції отримали сертифікати.

☼ Святкування ювілею Л.Т. Малої показало, що її справа
та наукові передбачення продовжують втілюватися в життя її учнями.

Про це свідчить регулярне проведення шкіл
терапевтів імені Л.Т. Малої в різних областях України.