Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная и противовирусная терапия (236) 2008 (тематический номер)

В структуре заболеваемости у детей значительную долю составляют болезни органов дыхания, из которых пневмонии являются одной из самых распространенных патологий. Так, по данным за 2004 год заболеваемость пневмонией составила 400,8 на 100 тыс. взрослого населения. Точные сведения о распространенности пневмонии среди детей Украины отсутствуют. В Донецкой области, по данным организационно-методического отдела управления здравоохранения г. Донецка, заболеваемость пневмонией у детей в возрасте от 0 до 14 лет выросла с 6,16 на 1000 населения в 2001 году до 10,4 на 1000 населения в 2005 году.

В отличие от системных изменений, изучению которых посвящено много работ, особенностям местного иммунитета при внебольничных пневмониях (ВП) уделяется гораздо меньше внимания. В то же время патогенетически значимые нарушения происходят именно на местном уровне, они связаны с воспалительными изменениями слизистых оболочек дыхательного тракта и участием элементов бронхоассоциированной лимфоидной ткани, а изменения иммунологических показателей крови являются вторичными (А.Г. Чучалин, 2000). Попадая на слизистые оболочки дыхательных путей, возбудители фиксируются и размножаются на них, вызывая инфекционный процесс. Система противоинфекционной защиты слизистых респираторного тракта включает в себя мукоцилиарный барьер, основным компонентом которого является секреторный IgА (sIgA), предотвращающий адгезию вирусов к поверхности слизистой при взаимодействии с ними [1].

Характер течения воспалительного процесса в легких во многом зависит от концентрации и вида микроорганизмов, населяющих верхние дыхательные пути. Так, большое значение в развитии и характере течения ВП имеет состояние иммунологической реактивности организма, особенно при процессах, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, в том числе грибами Candida [2].

В настоящее время кандидозы занимают 15 % в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний [3], но в то же время они могут паразитировать в организме здорового человека. При колонизации организма Candida, в отличие от кандидоносительства, имеет место адгезия клеток гриба к эпителию слизистых оболочек [3], что непосредственно влияет на неспецифическую резистентность организма и систему местной защиты. Особую значимость в противоинфекционной защите от Candida придают цитокинам. Интерферон-γ (INF-γ) является наиболее сильным стимулятором эффекторных функций макрофагов, повышает экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках, увеличивая проницаемость эндотелия. Он ограничивает размножение гриба на ранних стадиях кандидоинфекции, стимулирует иммунный ответ [4].

Однако сведения о грибковой патологии остаются разноречивыми, а проблема распространенности грибов рода Candida у детей, страдающих острыми, в том числе ВП, и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, и их влияния на течение заболевания до настоящего времени в литературе недостаточно освещена и требует, по нашему мнению, дальнейшего изучения.

Цель исследования: определение особенностей течения ВП у детей на основе комплексного анализа этиологической структуры заболевания и показателей местного иммунитета.

Материал и методы

Нами было обследовано 143 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет, госпитализированных в детское пульмонологическое отделение центральной городской клинической больницы № 3 г. Донецка в период с 2005 года по 2007 год. Критерием включения детей в группу обследования являлось наличие подтвержденного клинико-рентгенологического диагноза ВП. Диагноз устанавливали в соответствии с принятой классификацией пневмоний у детей (В.Г. Майданник, 2006), при формулировании диагноза использовалась МКБ-10 и соответствующая клиническая классификация заболевания.

Материалом для бактериологического исследования служила мокрота, полученная при помощи индукции. Анализ бактериологического образца выполнялся для оценки степени активности воспалительного процесса в респираторном тракте с качественной и количественной оценкой материала. С целью оценки качества выделенного образца определяли состав материала. Критериями пригодности мокроты для бактериологического исследования являлось наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре как минимум 20 полей зрения мазка, окрашенного по Граму (при увеличении в 100 раз). Идентификацию выделенных бактерий проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам по определителю бактерий Беджи [5]. При дозированном посеве определяют абсолютное содержание микроорганизмов в 1 мл или 1 г исследуемого материала. Этиологически значимым содержанием бактерий в 1 мл (1 г) материала считали выделение возбудителя в мокроте в концентрации ≥ 10⁶ КОЕ/мл.

Оценку состояния местного иммунитета осуществляли по определению концентрации иммуноглобулина А (IgA) в сыворотке крови и секреторного IgA (sIgA) в слюне методом ИФА с помощью набора реагентов «sIgA-ИФА-БЕСТ-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) с использованием моноклональных антител (МКАТ), обладающих высокой специфичностью к sIgA, и концентрации лизоцима слюны и сыворотки методом реакции иммунной диффузии.

Содержание интерферона-α (ИНФ-α) и интерферона-γ (ИНФ-γ) в сыворотке крови устанавливали методом ИФА с МКАТ с использованием наборов реагентов «α-Интерферон-ИФА-БЕСТ» и «γ-Интерферон-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Кровь из периферических вен забирали в условиях основного обмена утром натощак, перед приемом лекарств и физиотерапевтических процедур, в стерильные сухие пробирки, которые маркировали и немедленно доставляли в лабораторию.

Клиническое состояние и данные лабораторных исследований больных оценивались при поступлении в стационар, через 2–3 дня после начала лечения и по окончании курса антибиотикотерапии (12–14-й день пребывания больного в стационаре). Контрольную группу составили 30 практически здоровых сверстников.

Статистическая обработка выполнялась на персональном компьютере IBM PC на базе процессора Intel Pentium II в лицензированном пакете Statistics for Windows, release 4.3 (StatSoft, Inc., 1993).

Результаты исследования и обсуждение

Данные микробиологического исследования свидетельствуют, что ведущим возбудителем ВП у детей является Streptococcus pneumoniae, выявленный в 51,7 % случаев (74 больных) (рис. 1).

Хламидофильная инфекция обнаружена у 46 детей (32,2 %), Streptococcus pyogenis — у 28 (19,6 %) детей, Moraxella catarhalis — у 14 (9,8 %), Streptococcus agalacticae — у 10 (6,9 %), Нaemophilus influenzae — у 9 (6,3 %), Staphilococcus aureus — в 8 случаях (5,6 %), у 5 детей (3,5 %) — Enterobacter, Klebsiella pneumoniae — у 3 (2,09 %) детей с ВП.

В 44,0 % случаев (63 ребенка) имелась ассоциация двух или более возбудителей. Наиболее частыми были ассоциации C.pneumoniae с бактериальной флорой — 28,7 % случаев (41 ребенок), в том числе Streptococcus pneumoniae и C.pneumoniae — в 20,3 % случаев (29 детей).

Обращал на себя внимание высокий уровень колонизации дыхательных путей больных с внебольничными пневмониями грибами рода Сandida в различных концентрациях — от 10³ до ≥ 10⁶ КОЕ/мл, выявленной в ассоциации с другими возбудителями у 42 детей (29,4 %).

Полученные данные о высокой распространенности инвазивных и неинвазивных форм кандидоза послужили причиной исследования уровня обсемененности грибами рода Candida мокроты у детей с ВП, вызванными различными возбудителями. При этом обнаружено различие в степени грибковой инфицированности в зависимости от характера этиологически значимой бактериальной флоры. Так, при ассоциации бактериальной флоры с хламидофильной инфекцией выделяемость Candida из мокроты при уровне колонизации ≥ 10⁶ КОЕ/мл наблюдалась у 60,8 % детей (28 случаев), что в 2 раза превышало показатель в случаях бактериальной этиологии заболевания — 28,8 %, причем уровень колонизации грибами был меньшим — ≤ 10⁵ КОЕ/мл) (табл. 1).

Данные о развитии кандидоза у больных с иммунодефицитами [6], а также полученные нами сведения об иммунодепрессивном влиянии хламидофильной инфекции определили необходимость исследования состояния местного иммунитета и неспецифической резистентности организма у детей с ВП. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о связях между наличием и активностью течения хламидофильной инфекции, выраженностью иммунных нарушений и степенью кандидоза (табл. 2).

Анализ полученных данных свидетельствует о четких достоверных различиях в исследуемых показателях у детей с бактериальной пневмонией и ВП, ассоциированной с С.pneumoniae. Показатель α-ИФН в сыворотке крови детей с ВП, ассоциированной с С.pneumoniae, был в 4 раза меньше в сравнении со здоровыми сверстниками и в 3 раза — с уровнем пациентов с ВП бактериальной этиологии. Значение γ-ИФН было в 3,5 раза меньшим, чем у детей группы контроля, и почти в 2 раза — по сравнению с детьми, больными бактериальной ВП.

Показатели лизоцима как в сыворотке крови, так и в слюне детей с ВП, ассоциированной с С.pneumoniae, были в 3 раза ниже, чем у здоровых, и в 2 раза ниже, чем у детей с бактериальными ВП. Такая же тенденция имела место и при изучении показателей sIgA в сыворотке крови (1,12 ± 0,13 : 3,58 ± 1,89) и в слюне (121,8 ± 31,6 : 207,5 ± 92,2).

Таким образом, при сопоставлении данных этиологии заболевания и результатов, полученных при исследовании факторов местной защиты дыхательных путей, было выявлено, что наиболее значимые нарушения отмечались у детей с ВП смешанной этиологии, а именно вызванными ассоциациями внеклеточной (один бактериальный агент и более) и внутриклеточной (Chlamydophila pneumoniae) флоры, при уровне обсемененности грибами рода Candida в этой группе 60,8 %.

Данные профессора Б.А. Бескаравайного (2006) о высокой эффективности лисобакта при лечении кандидоза у новорожденных позволили нам включить данный препарат в схему терапии 22 детей с ВП смешанной (бактериальной и хламидофильной) этиологии. Лисобакт назначался по одной таблетке 4 раза в день, курсом в течение 14 дней. В комбинации с лисобактом в качестве патогенетической терапии ВП дети получали ингаляции через небулайзер рекомбинантного интерферона α-2β (лаферон).

Этиотропное антибактериальное лечение ВП было основано на данных о выявленных возбудителях и их чувствительности к антибактериальным средствам. Оценку клинических симптомов проводили на 7-й день заболевания. Включение разработанной нами этиопатогенетической терапии в стандартное лечение ВП привело к более быстрому достоверному купированию симптомов заболевания (табл. 3).

При повторном иммунологическом исследовании при выписке больных из стационара установлено, что введение разработанной схемы лечения способствовало активации противоинфекционной защиты — достоверному повышению уровней лизоцима и sIgA в сыворотке крови и слюне, в то время как у детей, не получавших препарат, их уровни оставались практически неизменными. Показатели интерферонов также приближались к нормальным значениям (табл. 4).

Повторное микробиологическое обследование детей с ВП на наличие грибов рода Candida в мазках из зева позволило выявить снижение уровня обсемененности у 28 больных (66,6 %).

Таким образом, в результате проведеного исследования можно прийти к выводу, что хламидофильная инфекция у детей является фактором, угнетающим систему местной противоинфекционной защиты, что способствует росту колонизации дыхательных путей больных с ВП грибами рода Candida. Включение в комплекс этиотропной антибактериальной терапии препаратов лизоцима и рекомбинантного интерферона α-2β ускорило процессы выздоровления больных на фоне нормализации показателей местной защиты дыхательных путей.