Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №4, 2019

Вступ

Порушення моторики товстої кишки, зокрема закреп, є однією з актуальних проблем дитячої гастроентерології. Згідно з літературними даними, 90–95 % закрепів у дітей є функціональними, лише 5–10 % мають органічну природу [4, 11, 19].

Згідно з Римськими критеріями III, до основних чинників функціонального закрепу у дітей старше 4 років відносять 2 або кілька перерахованих нижче [17]:

— необхідність напруження, незважаючи на наявність м’яких фекалій і позивів до спорожнення, протягом принаймні 25 % часу акту дефекації;

— дефекація малим об’ємом (менше від 35 г/добу сухого калу великої щільності, фрагментованого за типом овечого), що травмує зону ануса (ознаки спостерігаються не менше ніж у 25 % дефекацій);

— відсутність повного спорожнення кишечника після дефекації (відчуття незавершеної евакуації) приблизно в 25 % дефекацій;

— виникнення почуття блокування вмісту прямої кишки при потугах (аноректальна обструкція) принаймні в 25 % дефекацій;

— необхідність у мануальних прийомах для полегшення (у 25 % дефекацій);

— евакуація вмісту з кишечника відбувається рідше за норму (менше від 3 дефекацій на тиждень);

— самостійне випорожнення без використання проносних засобів здійснюється зрідка;

— неповна відповідність критеріям синдрому подразненої кишки.

Механізми розвитку функціональних закрепів можуть полягати в порушенні функції товстої кишки, прямої кишки, анальних сфінктерів, регулювального впливу медіаторів нервової системи кишечника або можуть бути результатом довільної затримки випорожнень. У 90 % дітей не вдається встановити явну причину закрепів [8].

Надмірне накопичення калових мас у кишечнику не тільки знижує його моторику, а й призводить до зміни кишкового біоценозу й накопичення кишкових метаболітів [16]. Відомо, що за якісним і кількісним складом мікрофлори можна робити висновки про стан протимікробного захисту організму, а відсотковий вміст кишкових метаболітів у калі відображає функціональний стан органів шлунково-кишкового тракту [2, 7].

Лікування закрепів — це комплекс заходів, спрямованих на відновлення регулярної безболісної дефекації, запобігання нетриманню калу й рецидивам хвороби. Основним способом корекції закрепів у дитячому віці є дієтотерапія, що включає достатній питний режим і споживання харчових волокон (пребіотиків) [6].

Пребіотики, подразнюючи рецептори, стимулюють рухову активність кишки і таким чином сприяють нормалізації пасажу по шлунково-кишковому тракту [12]. Ці речовини є необхідними компонентами харчування нормальної мікрофлори кишечника. Пребіотики не піддаються розщепленню в тонкому кишечнику і в незмінному вигляді надходять у товстий кишечник. Там лакто- і біфідофлора використовує їх як харчовий субстрат, що сприяє росту й метаболічній активності корисної мікрофлори кишечника. При цьому пригнічується розмноження потенційно патогенної мікрофлори [3, 12].

Проте при використанні пребіотиків необхідно брати до уваги небезпеку надмірної проліферації в травному тракті популяцій потенційно шкідливих кислото–стійких бактерій, зокрема грибів. Неадекватний прийом пребіотиків може посилювати синдром надлишкової мікробної колонізації тонкої кишки й пов’язані з цим розлади [14]. У зв’язку з цим пребіотики бажано використовувати в комплексі з живою пробіотичною мікрофлорою, уникаючи при цьому її ліофілізованих форм. Ліофілізація уповільнює регенерацію пробіотичних бактерій до функціонально активних форм. Під час цього процесу пребіотичний компонент симбіотичних препаратів утилізує індигенна й транзиторна мікрофлора кишечника [14].

Пробіотики, що надходять у кишечник, не тільки нормалізують склад і функцію мікрофлори, а й впливають на фізіологічні, біохімічні й імунні реакції організму людини, сприяючи їх нормалізації. Оксид азоту (NO), що утворюється в шлунково-кишковому тракті за рахунок ферментів лактобактерій, бере участь у забезпеченні бактеріостатичної функції кишечника, місцевого імунітету, перистальтиці, запобіганні адгезії патогенних мікроорганізмів і утворенню ними ендотоксинів [9].

Вибір пробіотиків має відповідати суворим вимогам і ґрунтуватися на даних про ефективність і безпеку мікроорганізмів, що входять до складу таких засобів [1]:

— пробіотичний ефект, доведений у рандомізованих контрольованих дослідженнях;

— стабільна клінічна ефективність;

— непатогенність й нетоксичність, відсутність побічних ефектів при тривалому застосуванні;

— позитивний вплив на організм господаря;

— стійкість до низької кислотності, органічних і жовчних кислот, антимікробних токсинів і ферментів, що продукуються патогенною мікрофлорою;

— стабільність й життєздатність при тривалому терміні зберігання.

Таким вимогам відповідає Према^® саше, що випускається у формі порошку по 2,8 г у саше і являє собою комбінацію пробіотика Lactobacillus rhamnosus GG і пребіотика — фруктоолігосахаридів. Дія Према^® саше зумовлена позитивним впливом фруктоолігосахаридів і бактерій Lactobacillus rhamnosus GG на кишкову мікрофлору [10].

Фруктоолігосахариди — це харчові волокна. Потрапляючи в травний тракт, вони досягають товстого кишечника в незміненому вигляді, не розщеплюючись і не всмоктуючись у кров, фруктоолігосахариди створюють сприятливе середовище для корисних бактерій, вибірково стимулюючи їхній розвиток, і таким чином сприяють відновленню власної, індивідуальної мікрофлори кишечника й нормалізації його функціонального стану на тривалий термін; підвищують вологість і розм’якшують калові маси, що, у свою чергу, полегшує процеси травлення й випорожнення. Фруктоолігосахариди розщеплюються тільки в товстому кишечнику з утворенням коротколанцюгових жирних кислот, завдяки чому підвищується осмотичний тиск, знижується pH і збільшується біомаса корисних бактерій [13].

Lactobacillus rhamnosus GG — один з найбільш вивчених штамів у світі [22]. Проведено 14 рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень із застосування Lactobacillus rhamnosus GG, із них два — за участю дітей [15, 18]. Наявність у Lactobacillus rhamnosus GG муцинзв’язувальних пілей для адгезії забезпечує прикріплення бактерій до слизової оболонки кишечника та її колонізацію. Лактобацили штаму Lactobacillus rhamnosus GG синтезують органічні кислоти, бактеріоциноподібні й імуномодулювальні речовини, а також ферменти, що сприяють травленню й покращують обмін речовин [5]. Бактерії Lactobacillus rhamnosus GG не здатні спричиняти системну інфекцію, несприятливі зміни метаболічної активності, надмірну імунну стимуляцію, перенесення генів in vitro, що свідчить про безпеку штаму. Було показано, що при пероральному введенні Lactobacillus rhamnosus GG зберігаються в кишечнику не більше від одного тижня [21].

Lactobacillus rhamnosus GG пригнічують ріст гнильної й бродильної мікрофлори, що сприяє зменшенню здуття живота, припиненню діареї й закрепу, покращанню самопочуття при синдромі подразненого кишечника; знижують ризик побічної дії антибіотиків; надають профілактичний ефект щодо розвитку харчової алергії.

Одне саше Према^® містить 1 млрд життєздатних бактерій Lactobacillus rhamnosus GG. У виробництві Према^® саше використовується унікальна технологія мікроенкапсулювання, що дає змогу зберегти життє–здатність бактерій при зберіганні (без холодильника) і транспортуванні, а також при проходженні шлункового бар’єра. Завдяки цій технології клітини пробіотичних бактерій покриваються тонкою мукополісахаридною плівкою. Така мікрокапсула надійно захищає клітинну мембрану від окислення, а саму бактеріальну клітину — від передчасної загибелі [10].

Мета дослідження: оцінка ефективності застосування симбіотика Према^® саше в корекції стану дітей, які страждають від функціонального закрепу.

Матеріали та методи

Під спостереженням перебували 32 дитини віком від 6 до 11 років (середній вік дітей становив 8,4 ± 1,2 року). Діагноз «функціональний закреп» встановлювали на підставі скарг пацієнтів і їхніх батьків на регулярні закрепи тривалістю понад 3 місяці після виключення органічної патології й запальних захворювань товстої кишки.

Результати та обговорення

Основними скаргами пацієнтів, що перебували під спостереженням, були затримка випорожнення й зменшення частоти дефекації (у середньому 1–2 рази на тиждень). Кал у більшості дітей (29 пацієнтів — 90,6 %) був ущільнений, фрагментований або нагадував овечий. Характер випорожнень при оцінюванні за Брістольською шкалою відповідав 1-му або 2-му типу, що свідчило про уповільнення кишкового транзиту [20]. У 3 (9,4 %) дітей випорожнення відбувалося щодня, але з утрудненням, і супроводжувалося відчуттям неповної евакуації кишкового вмісту. У 5 (15,6 %) дітей відзначалося каломазання. Для спорожнення товстої кишки 6 (18,7 %) дітям була потрібна очисна клізма, 4 (12,5 %) — призначення проносного засобу.

Скарги на болі в животі, які локалізувалися в ділянці пупка або за ходом спазмованих петель товстої кишки, відзначалися в 19 (59,4 %) дітей. Болі мали ниючий (11 дітей) або нападоподібний (8 дітей) характер, зазвичай вони зменшувалися або зникали після дефекації. Метеоризм відзначали в 17 (53,1 %) пацієнтів, флатуленцію — в 11 (34,4 %,) дітей. Зниження апетиту й нудота турбували 5 (15,6 %) пацієнтів. На почуття переповнення в епігастральній ділянці скаржилися 18 (56,2 %) дітей, на відчуття болю або відчуття печіння в ділянці анального отвору після акту дефекації — 19 (59,4 %) дітей.

У 29 (90,6 %) дітей, які перебували під спостереженням, при обстеженні було виявлено порушення мікрофлори кишечника, що проявлялося зменшенням на 1–2 порядки кількості біфідо- і лактобактерій, а також непатогенної кишкової палички. У 18 (56,2 %) пацієнтів відзначалася наявність форм E.сoli зі зниженою ферментативною активністю й атипових форм — лактозонегативних і гемолізуючих штамів, у 7 (21,9 %) дітей — Enterobacter, в 1 (3,1 %) дитини — Citrobacter, у 5 (15,6 %) дітей — Proteus і Klebsiella. У 3 (9,4 %) при мікробіологічному дослідженні калу було виділено дріжджоподібні гриби роду Candida. У 7 (21,9 %) дітей умовно-патогенна мікрофлора висівалася в асоціаціях.

Усім дітям було призначено Према^® у формі саше. Дозування — по 1 саше 1 раз на добу, вміст саше розчиняли в 100 мл кип’яченої води кімнатної температури. Курс прийому становив 1 місяць.

Після місячного курсу прийому в клінічній картині відзначалась позитивна динаміка (табл. 1).

Частота самостійного випорожнення на тлі прийому Према^® саше становила в середньому 6–7 разів на тиждень. Характер випорожнень при оцінюванні за Брістольською шкалою відповідав 3–4-му типу [20]. На тлі прийому Према^® саше болі в животі дітей не турбували, у них покращився апетит, зменшилась інтенсивність диспептичних явищ, зникла нудота.

Проведене після закінчення курсу прийому Према^® саше повторне бактеріологічне дослідження калу показало позитивну динаміку мікробіологічних показників мікрофлори кишечника. Було відзначено відновлення рівня нормальної кишкової мікрофлори в усіх пацієнтів. Зі складу умовно-патогенної флори повністю зникли Citrobacter, лактозонегативні й гемолізуючі штами E.coli, а також гриби роду Candida, відзначалося значне зниження обсіменіння Proteus, Enterobacter і Klebsiella, вміст яких не перевищував 10⁴ КУО/г.

Отже, отримані результати дослідження свідчать про ефективність симбіотика Према^® саше в корекції функціональних закрепів у дітей. Према^® саше добре переноситься.

Висновки

1. Симбіотик Према^® саше є ефективним і обґрунтованим вибором при функціональних закрепах у дітей.

2. Застосування симбіотика Према^® саше сприяє стимуляції моторної активності товстої кишки й позитивно впливає на склад кишкової мікрофлори, що дозволяє рекомендувати його використання для корекції моторно-евакуаторних порушень товстої кишки й нормалізації мікробіоценозу кишечника.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.