Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №4, 2019

Вступ

Карієс зубів залишається однією з актуальних проблем сучасної стоматології, та, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2012), від цієї патології страждають 60–90 % дітей шкільного віку, і до 90 % шестирічних дітей мають карієс, а до моменту досягнення ними дванадцятирічного віку в них вже в середньому пошкоджено від 0,5 до 3,5 постійного зуба (ВООЗ, 2017) [2].

Профілактика та лікування карієсу є одними з провідних завдань стоматологічної практики. На думку І.С. Чекман та співавт., саме порушення процесів обміну речовин у твердих тканинах зуба, які зумовлюють зниження її резистентності, та в той же час вплив інфекційних чинників відіграють значну роль у виникненні карієсу [6].

Сьогодні актуалізуються немедикаментозні методи боротьби з мікробними агентами ротової порожнини, які здатні обмежити вживання лікарських засобів, впливаючи при цьому на різні ланки патологічного процесу, поліпшувати метаболічні процеси та активувати захисні реакції організму [3, 4]. Одним із таких методів є озонотерапія — використання хімічної сполуки 3 атомів кисню.

Дезінфікуюча та антибактеріальна дія озону –сприяє елімінації дії провокуючих чинників в ділянці початкової демінералізації емалі [9]. Виключення ролі останніх сприяє нормалізації процесу вторинної мінералізації, інтенсивність котрої зростає упродовж 2–3 років після прорізування зубів та згодом знижується, досягаючи стабілізації структури емалі з певним рівнем карієсрезистентності [7]. Однак прогноз вторинної мінералізації безпосередньо залежить від рівня структуризації складових емалі за рахунок насичення її білкової матриці неорганічними компонентами зі складу ротової рідини протягом необхідного періоду часу [1] (Saraswathi V. Naik et al., 2016). Таким чином, очевидно, що використання озону сприятиме зростанню показників карієсрезистентності зубів, однак відкритим залишається питання достатності даного методу для повного відновлення уже частково демінералізованої структури емалі, підтримки необхідного рівня структурної її цілісності протягом тривалого часу та необхідності застосування додаткових ремінералізуючих препаратів, які в комплексі змогли б забезпечити вищий рівень організації емалевої структури.

Метою нашого дослідження було визначення ефективності ізольованого застосування озону з метою лікування початкового карієсу постійних зубів у дітей різних вікових груп (6, 12 та 15 років).

Матеріали та методи

Групу дослідження становили 60 пацієнтів Центру стоматології ІФНМУ, лікування вогнищ початкового карієсу яким проводили за допомогою апарата Ozone DTA/Ozonymed. Розподіл пацієнтів за віком був таким: 20 дітей віком 6 років, 20 дітей віком 12 років, 20 дітей віком 15 років.

Для оцінки структурної резистентності емалі до дії кислотного чинника застосовувався CRT-тест (color reaction in time — колористична реакція як похідна часу дії), що забезпечує можливість реєстрації часового показника, на основі величини якого формується висновок щодо рівня демінералізації. Як референтні були обрані середні показники до 60 секунд, необхідні для зміни кольору індикаторного показника (свідчили про підвищення рівня початкової демінералізації емалі), та середні показники понад 60 секунд (свідчили про зниження рівня початкової демінералізації емалі).

Резистентність емалі до ураження карієсом визначали за допомогою модифікованого ТЕР-тесту. Для інтерпретації результатів на відміну від класичної 10-бальної шкали використовували 12-бальну шкалу, оскільки порівняння отриманих результатів інтенсивності абсорбції барвника визначали не візуально, а шляхом фотографування і подальшого аналізу за допомогою графічно-відкаліброваної шкали.

Статистичне опрацювання отриманих результатів дослідження проводилося в програмному забезпеченні Microsoft Excel 2017 із використанням середньоарифметичних показників та середньоарифметичних відхилень (М ± s). У кожній із досліджуваних груп визначали середні значення ключових показників та рівнів статистичних відхилень, діапазони довірчих інтервалів, характер розподілу даних. Під час аналізу використовували такі коефіцієнти кореляції, як коефіцієнт Пірсона — для продовжуваних змінних (r), коефіцієнт Спірмена — коефіцієнт рангової кореляції, який використовувався для тих показників, які вимірювалися у рангах (шкалах) (rho), коефіцієнт точково-бісеріальної кореляції — для аналізу двох і більше параметрів, у випадках, якщо один із них наданий континуальною змінною, та інших — дихотомічною шкалою найменувань (r_b).

Результати та обговорення

Топографічний розподіл початкових каріозних уражень серед обстежених мав такий вигляд: 8,33 % плям були виявлені з вестибулярної сторони зубів, 36,67 % — у ділянці фісур жувальних зубів (переважаюча частка такої топографії початкового карієсу була статистично вищою (р ≤ 0,05) порівняно з ділянками патології іншої локалізації), 20,0 % — у пришийковій ділянці, та 15,0 % — на язиковій поверхні зубів, і 20,0 % — на мезіальних та дистальних контактних поверхнях. Вогнища початкового карієсу в 58,33 % обстежених були виявлені в ділянці зубів верхньої щелепи, у 46,67 % — нижньої щелепи. Каріозні плями в ділянці молярів верхньої щелепи зустрічались у 30,0 % обстежених дітей, в ділянці молярів нижньої щелепи — у 28,33 %, премолярів верхньої щелепи — у 11,67 %, премолярів нижньої щелепи — у 8,33 %. Аналогічна частота реєстрації ділянок початкової демінералізації була відмічена і в ділянці різців верхньої щелепи — у 13,33 %. Найменша кількість каріозних уражень була зареєстрована в ділянці ікол верхньої та нижньої щелеп, а також в ділянці різців нижньої щелепи, де вона становила 3,33, 1,67 та 3,33 % відповідно (рис. 1).

ТЕР-тест серед пацієнтів віком 6 років визначив, що початкові середні показники карієсрезистентності емалі були такими: у 3 осіб — 7 балів, 9 осіб — 8 балів, 2 осіб — 9 балів, 2 осіб — 10 балів, 3 осіб — 11 балів і в 1 особи — 12 балів (рис. 2). Фактично 6 осіб (10,0 %) мали максимальний ризик виникнення карієсу, а 14 пацієнтів (23,33 %) — значне зниження резистентності та високий ступінь ризику виникнення карієсу. Площа каріозних плям варіювала в діапазоні від 4,5 до 21,9 мм² (середнє значення становило 15,4 мм²). Показники CRT-тесту були вищими від 60 секунд лише в 1 пацієнта (1,67 %) та характеризувалися наявністю прямого кореляційного зв’язку між діапазоном значень ТЕР-тесту 7–12 та показниками CRT-тесту ≥ 60 середньої сили, при якому коефіцієнт кореляції становив r = 0,64. Відповідно в 19 пацієнтів показники CRT-тесту були нижчими за 60 секунд, тобто за даними цього тесту в 98,33 % пацієнтів вікової групи 6 років відмічалась низька кислотостійкість емалі.

Через місяць після проведеного лікування серед пацієнтів віком 6 років були зареєстровані такі показники ТЕР-тесту: 5 балів — у 2 пацієнтів, 6 балів — у 3 пацієнтів, 7 балів — у 5 пацієнтів, 8 балів — у 4 пацієнтів, 9 балів — у 2 пацієнтів, 10 балів — в 1 пацієнта, 11 балів — у 2 пацієнтів, 12 балів — в 1 пацієнта (рис. 3). Отримані дані свідчать, що відмічалося формування групи пацієнтів із середніми показниками структурно-функціональної резистентності — 5 осіб (8,33 %), при цьому 4 особи (6,67 %) мали максимальний ризик виникнення карієсу, а 11 (18,33 %) — низький рівень карієсрезистентності емалі. Таким чином, вже через місяць лікування спостерігалося зниження кількості пацієнтів із максимальним та високим ризиками прогресування карієсу на 3,33 та 5,0 % відповідно серед усіх обстежених дітей та на 10,0 та 15,0 % у вікової групи пацієнтів 6 років. У цій віковій групі також спостерігалося зниження середньої площі каріозних плям до 11,6 мм² із діапазоном значень від 3,9 до 20,0 мм². Кількість пацієнтів, у котрих показники CRT-тесту демонстрували значення вище 60 секунд, зросла до 4 осіб.

Через три місяці після проведеної озонотерапії каріозних вогнищ тенденція змін показників ТЕР-тесту у віковій групі пацієнтів 6 років була такою: 3 бали документовано в 4 пацієнтів, 4 бали — у 2 пацієнтів, 5 балів — у 5, 6 балів — у 5, 7 балів — у 2 пацієнтів (рис. 4). Таким чином, відмічалися формування групи пацієнтів із значною резистентністю емалі — 4 особи (6,67 %) та збільшення чисельності групи пацієнтів із середніми показниками структурно-функціональної резистентності до 12 осіб (20,0 %), при цьому лише 4 особи (6,67 %) характеризувалися низьким рівнем карієсрезистентності емалі. Звертає на себе увагу зниження кількості пацієнтів із високим ризиками прогресування карієсу майже наполовину (49,98 %). Крім того, вдалось досягти повного перерозподілу пацієнтів за показниками емалевої резистентності за відсутності таких, які характеризувалися максимальним ризиком прогресування карієсу. У цій віковій групі зареєстровано зниження середньої площі каріозних плям до 7,9 мм² із діапазоном значень від 3,5 до 15,6 мм². Кількість пацієнтів, у котрих показники CRT-тесту демонстрували значення вище 60 секунд, зросла до 14 осіб.

У групі пацієнтів віком 12 років початкові показники ТЕР-тесту були такими: у 4 осіб — 7 балів, у 3 — 8 балів, у 3 — 9 балів, у 4 — 10, у 4 — 11 балів, у 2 — 12 балів (рис. 2). Кількість дітей із максимальним ризиком прогресування карієсу становила 10 осіб (16,67 %), і такою ж була кількість дітей із значним ступенем зниження карієсрезистентності емалі. Показник площі каріозних плям варіював від 5,7 до 27,0 мм² (середнє значення — 19,3 мм²). За даними CRT-тесту достатньою кислотостійкістю емалі характеризувалися лише 3 пацієнтів (5,0 %), тоді як у 17 пацієнтів (28,33 %) відмічалась знижена кислотостійкість емалі.

Після місячного курсу лікування початкових форм карієсу із застосуванням апарата Ozone DTA у групі пацієнтів віком 12 років були зареєстровані такі показники ТЕР-тесту: 5 балів — у 2 пацієнтів, 6 балів — у 2, 7 балів — у 2, 8 балів — у 6, 9 балів — у 2, 10 балів  — у 3, 11 балів — у 2, 12 балів — в 1 пацієнта (рис. 3). Документовано формування групи пацієнтів із середніми показниками структурно-функціональної резистентності — 4 особи (6,67 %), при цьому 6 осіб (10,0 %) мали максимальний ризик виникнення карієсу, а 10 (16,67 %) — значний рівень зниження карієсрезистентності емалі. Отже, було зареєстровано зниження кількості пацієнтів із максимальним ризиком прогресування карієсу на 6,67 %, а кількість пацієнтів із значним зниженням карієсрезистентності залишилась сталою, проте відмічався її перерозподіл щодо змін визначених балів після проведення ТЕР-тесту. У цій віковій групі також спостерігалося зниження середньої площі каріозних плям до 15,2 мм² із діапазоном значень від 5,1 до 22,3 мм². Кількість пацієнтів, у котрих показники CRT-тесту демонстрували значення вище 60 секунд, зросла до 5 осіб.

У групі пацієнтів віком 12 років через три місяці після лікування показники ТЕР-тесту становили: 3 бали — у 3 пацієнтів, 4 бали — у 2, 5 балів — у 4, 6 балів — у 4, 7 балів — у 4, 8 балів — у 2, 8 балів — в 1 пацієнта (рис. 4). Документовано формування групи пацієнтів із високими показниками структурно-функціональної резистентності — 3 особи (5,0 %) та збільшення чисельності групи пацієнтів із середніми показниками структурно-функціональної резистентності до 10 осіб (16,67 %), при цьому лише 7 осіб (11,67 %) характеризувалися низьким рівнем карієсрезистентності емалі. Доведено зниження  кількості пацієнтів із високим ризиками прогресування карієсу на 15,0 %. При цьому також спостерігався перерозподіл кількості пацієнтів із збільшенням частки таких, у яких відмічалися показники ТЕР-тесту, що відповідають середньому ступеню функціональної резистентності емалі. У цій віковій групі встановлено зниження середньої площі каріозних плям до 10,4 мм² із діапазоном значень від 3,7 до 16,1 мм². Кількість пацієнтів, у котрих показники CRT-тесту демонстрували значення вище 60 секунд, зросла до 13 осіб.

У групі пацієнтів віком 15 років начальний розподіл результатів емалевої резистентності за ТЕР-тестом був таким: 5 осіб — 7 балів, 5 — 8 балів, 3 особи — 9 балів, 4 — 10 балів, 1 особа — 11 балів, 2 особи — 12 балів (рис. 2). Фактично за показниками ТЕР-тесту у віковій групі 15 років у 7 осіб (11,67 %) документований максимальний ризик виникнення карієсу, а в 13 (21,67 %) — значне зниження резистентності та високий ступінь ризику виникнення карієсу. Площа каріоз–них плям становила від 5,9 до 23,5 мм² (середнє значення — 18,7 мм²). За даними CRT-тесту, достатньою кислотостійкістю емалі характеризувалися лише 3 пацієнти (5,0 %), тоді як у 17 пацієнтів (28,33 %) відмічалась знижена кислотостійкість емалі.

Через місяць після проведеного лікування серед пацієнтів віком 15 років показники ТЕР-тесту були такими: 5 балів — у 1 пацієнта, 6 балів — у 3, 7 балів — у 3, 8 балів — у 4, 9 балів — у 3, 10 балів — у 5, 11 балів — у 1 пацієнта (рис. 3). У цій групі також відмічалось формування групи пацієнтів із середніми показниками структурно-функціональної резистентності — 4 особи (6,67 %), при цьому 6 осіб (10,0 %) мали максимальний ризик виникнення карієсу, а 10 (16,67 %) — значний рівень зниження карієсрезистентності емалі. Отже, було зареєстровано зниження кількості пацієнтів із високим ризиком прогресування карієсу на 5,0 %, а кількість пацієнтів із максимальним ризиком розвитку карієсу зменшилася на 1. У цій віковій групі також спостерігалося зниження середньої площі каріозних плям до 14,4 мм² із діапазоном значень від 4,0 до 19,5 мм². Кількість пацієнтів, у котрих показники CRT-тесту демонстрували значення вище 60 секунд, зросла до 6 осіб.

Серед пацієнтів віком 15 років через три місяці після проведеного лікування, за даними ТЕР-тесту, 3 бали мали 2 пацієнти, 4 бали — 3, 5 балів — 3, 6 балів — 5, 7 балів — 4, 8 балів — 3 пацієнти (рис. 4). У даній віковій групі зареєстровано формування частки пацієнтів із високими показниками структурно-функціональної резистентності — 2 особи (3,33 %) та збільшення чисельності групи пацієнтів із середніми показниками структурно-функціональної резистентності до 11 осіб (18,33 %), при цьому лише 7 осіб (11,67 %) характеризувалися низьким рівнем карієсрезистентності емалі. Таким чином, спостерігалося зниження  кількості пацієнтів із високим ризиками прогресування карієсу на 30,0 %. Крім того, вдалось досягти повного перерозподілу пацієнтів за показниками емалевої резистентності з відсутністю таких, які характеризувалися максимальним ризиком прогресування карієсу. У цій віковій групі також спостерігалося зниження середньої площі каріозних плям до 9,7 мм² із діапазоном значень від 3,1 до 15,2 мм². Кількість пацієнтів, у котрих показники  CRT-тесту демонстрували значення вище 60 секунд, зросла до 13 осіб.

Отримані результати аналізу ефективності ізольованого застосування озону з метою лікування початкового карієсу в дітей різного віку свідчать про позитивний ефект даної хімічно активної речовини з точки зору підвищення показників резистентності емалі, що були оцінені з використанням індексних значень ТЕР-тесту та CRT-тесту.

Однак у жодного пацієнта не вдалось досягти повної редукції каріозної плями, хоча у значного відсотка обстежених дітей відмічалось зменшення її розмірів до таких, що статистично відрізнялися від первинних (р < 0,05).

Наведені дані підтверджують отримані раніше результати дослідження М.Ю. Антоненко та співавт. щодо відносно низької ефективності лікування гострого карієсу емалі із включенням монотерапії озонованою водою в підлітків [1].

Дезінфікуючий вплив озону, хоча опосередковано і сприяє нормалізації мінерального обміну між емаллю зуба та середовищем ротової порожнини, однак фактично не визначає його інтенсивність.

На думку М.Ю. Антоненко та співавт., деструкція мікроорганізмів бляшки озоном та створення добрих умов для можливості проникнення кальцію зі слини та продуктів харчування за відсутності властивостей обговорюваної речовини викликати мінералізацію або ремінералізацію не може бути прийнятною й доцільною стратегією при лікуванні гострого карієсу емалі [1].

Необхідність забезпечення постійного контролю даних показників, обґрунтовує потребу оптимізації процесу стабілізації карієсрезистентної структури емалі за рахунок додаткового використання мінералізуючих середників.

В окремих дослідженнях К.С. Huth et al. [8] та Е. Zaura et al. [11] були описані результати повного зникнення каріозних плям під дією озону, однак реєстрація результатів у структурі таких досліджень проводилася переважно за суб’єктивними критеріями оцінки без реалізації підходів із використанням конкретних індексних та адаптованих чисельних показників.

На нашу думку, враховуючи результати поданого дослідження та отримані нами дані раніше, доцільним є подальше вдосконалення неінвазивного підходу лікування початкового карієсу шляхом можливої комбінації методів озонотерапії та ремінералізуючої терапії. Такий алгоритм втручання може сприяти локальній елімінації дії бактеріальних агентів та продуктів їх життєдіяльності, а також стабілізації прогресування природного механізму вторинної мінералізації в ділянці ідентифікованого вогнища початкової демінералізації за рахунок дії хімічно активного озону та індукції вторинної мінералізації за рахунок дії ремінералізуючих препаратів, що сприятимуть підвищенню рівня організації структури емалі.

Висновки

Вищенаведені факти обґрунтовують доцільність реалізації немедикаментозних методів лікування та профілактики початкового карієсу вже на ранніх стадіях вторинної мінералізації за умов ідентифікації перших клінічних проявів каріозної патології, однак отримані результати свідчать, що ізольоване застосування озону з метою лікування початкового карієсу в дітей різного віку є недостатньо ефективним.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.