Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная и противовирусная терапия (236) 2008 (тематический номер)

Этиотропная терапия разнообразных инфекционных заболеваний, в частности, в детском возрасте — актуальная проблема современной науки в области медицины и фармации, имеющая огромное социальное значение.

В настоящее время значение антимикробных средств в медицинской практике, в том числе педиатрии, переоценить сложно. Среди антибиотиков, применяемых в клинической практике, лидирующую позицию занимают цефалоспорины, что объясняется многими их положительными свойствами, среди которых: широкий спектр антимикробного действия; бактерицидный механизм действия; низкая частота резистентности микроорганизмов; устойчивость к действию многих бета-лактамаз; хорошая переносимость и низкая частота побочных эффектов; простота и удобство дозирования, особенно препаратов последних поколений. Антибактериальная активность цефалоспоринов обусловлена торможением синтеза пептидогликана — структурной основы микробной стенки.

Предложены различные классификации цефалоспоринов, но наиболее удобной с практической точки зрения оказалась та, которая отражает антибактериальную активность: выделяют четыре поколения, причем первые три представлены препаратами как для парентерального, так и для пер­орального применения. Среди пер­оральных цефалоспоринов выделяют: I поколение препаратов (цефадроксил, цефалексин), II поколение (цефаклор, цефуроксим), III поколение (цефиксим, цефподоксим, цефтибутен).

Сегодня уже не является спорным тот тезис, что в детской практике основным путем введения препаратов должен стать пероральный как наименее травматичный. Особенно это касается специальных детских форм лекарственных средств (не содержащие алкоголя, выпускаемые в виде сиропов, суспензий, таблеток с разделительной полосой и др.). Преимущества перорального пути антибиотикотерапии:

— фармакоэкономический эффект (прямой и непрямой, связанный со стоимостью шприцов, систем и т.д.), в том числе связанный с возможностью терапии на дому (снижение расходов, связанных с госпитализацией);

— профилактика ятрогении (профилактика инфекционных осложнений, устранение необоснованной психологической травмы, что пере­оценить сложно).

Важным принципом лечения тяжелых инфекций является метод ступенчатой, или деэскалационной терапии (в англоязычной литературе: sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy, switch therapy, follow-on therapy, deescalation therapy). Ступенчатая терапия — двухэтапное применение противоинфекционных препаратов с переходом с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Ступенчатая терапия обеспечивает клинические и экономические пре­имущества как пациенту, так и лечебному учреждению. На сегодняшний день проведен целый ряд контролируемых клинических испытаний, убедительно подтвердивших клиническую эффективность ступенчатой терапии.

В целом область клинического применения пероральных цефалоспоринов определяется исключительно спектром их антимикробной активности. Основная область их применения — нетяжелые инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами. Основные показания для клинического применения пероральных цефалоспоринов различных поколений представлены в табл. 1.

В ряду от I к III поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при некотором снижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов.

Цефалоспорины I поколения

К цефалоспоринам I поколения отнесены антибиотики, обладающие высокой активностью против грамположительных кокков, включая S.aureus, коагулазонегативные стафилококки, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк и зеленящий стрептококк. Цефалоспорины I поколения обычно стабильны к действию стафилококковой беталактамазы, но они гидролизуются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий. Активность в отношении H.influenzae и M.сatarrhalis клинически незначима, поскольку антибиотики чувствительны к гидролизу их бета-лактамазами. Из представителей семейства Enterobacteriaceae чувствительны E.coli, Shigella spp., Salmonella spp. и P.mirabilis, при этом активность в отношении сальмонелл и шигелл не имеет клинического значения.

Основными показаниями для назначения пероральных цефалоспоринов I поколения являются стрептококковые или стафилококковые инфекции: данные препараты являются альтернативой природным пенициллинам и аминопенициллинам при лечении инфекций верхних дыхательных путей, ЛОР-органов, а также основными средствами для лечения неосложненных инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях. Эти препараты эффективны также при лечении острого гнойного артрита, в этиологии которого доминируют стафилококки.

Заслуженным доверием среди педиатров пользуется препарат Лексин — полусинтетический цефалоспориновый антибиотик I поколения для перорального применения (цефалексин).

Лексин стабилен в кислой среде, быстро и почти полностью всасывается в кишечнике. Только 10 % препарата связывается с белками плазмы, в то время как концентрация Лексина в органах, тканях и тканевых жидкостях достигает концентрации, которая обеспечивает терапевтическую эффективность. Период терапевтической активности препарата составляет 4–6 часов. 80–100 % Лексина выделяется с мочой в неизмененном состоянии. Незначительное количество препарата выводится с желчью.

Важными показаниями к применению являются инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит, синусит), отит, гнойные инфекции кожи, мягких тканей кожно-мышечной системы (фурункулез, абсцессы, пиодермия, лимфаденит). Формы выпуска: капсулы по 500 мг № 20 и порошок для приготовления 60 мл суспензии со вкусом ананаса или банана, содержащей в 5 мл 125 или 250 мг цефалексина. Детям Лексин назначается из расчета 25–50 мг/кг/сутки в 2–4 приема, при необходимости суточная доза может быть увеличена до 75–100 мг/кг. Взрослым Лексин рекомендуется в дозе 500 мг 4 раза в сутки.

Действующие в настоящее время руководства по лечению тонзиллофарингита указывают, что ведущими препаратами для терапии этого заболевания у детей являются бета-лактамные антибиотики, причем длительность лечения составляет 10 суток.

При этом пенициллины, которые традиционно используют для лечения ангины, уже не так эффективны, как более современные цефалоспорины (по материалам «The 45th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy», December 16–19, 2005, Washington, DC). Проведен метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность цефалоспоринов и пенициллина при лечении тонзиллофарингита, вызываемого β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) у детей (J.R. Casey et al. Pediatrics, 2004). В метаанализ включено 35 исследований (7125 пациентов). При применении пероральных цефалоспоринов в сравнении с пенициллином отмечалась большая частота эрадикации БГСА и клинического выздоровления. При сравнении результатов исследований 70, 80 и 90-х гг. выявлена тенденция к снижению процента эрадикации БГСА пенициллином.

Возможными причинами более высокой активности цефалоспоринов в отношении эрадикации БГСА являются: присутствие в ротоглотке копатогенов, продуцирующих β-лактамазы, инактивирующие in vivo пенициллин, но не цефалоспорины; цефалоспорины благодаря улучшенной фармакокинетике и фармакодинамике сохраняются в тканях миндалин и глотки в бактерицидных концентрациях на протяжении всего курса терапии, тогда как концентрация пенициллина быстро снижается при стихании воспаления.

Синусит является одним из частых осложнений острой респираторной вирусной инфекции, встречается у 5–10 % заболевших детей (Л.С. Страчунский, А.Н. Богомольский, 2000). Целью антибактериальной терапии острого синусита является подавление симптомов и сокращение продолжительности заболевания, уничтожение возбудителей, что уменьшает повреждение слизистой, ведущее к хронизации заболевания. Адекватная антибиотикотерапия также предупреждает развитие внутричерепных и внутриорбитальных осложнений. Вызывает тревогу изменение чувствительности основных возбудителей острого синусита к антибиотикам. Так, по данным многочисленных зарубежных исследователей, в настоящее время наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к пенициллину и макролидам.

Необходимо отметить, что пациентам с острым вирусным риносинуситом не требуется назначения антибактериальных препаратов, а у больных бактериальным синуситом антибиотики являются обязательным компонентом лечения. При тяжелом течении лечение следует начинать с парентерального введения препарата (желательно внутривенного), а при улучшении состояния (как правило, на 3–4-й день) перейти на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. В большинстве случаев при нетяжелых синуситах пероральные антибиотики являются препаратами первого выбора. Длительность курса антибиотикотерапии составляет 14 дней.

Цефалоспорины II поколения

Спектр действия цефалоспоринов II поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов шире, чем у представителей I поколения. Цефуроксима аксетил в настоящее время рассматривается как основной пероральный препарат для лечения внебольничных респираторных инфекций, причем при внебольничной пневмонии он является препаратом выбора. Следует подчеркнуть его высокую эффективность при инфекциях, вызванных основными возбудителями — Str.рneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Из пероральных цефалоспориновых антибиотиков II поколения хотелось бы выделить препарат Цефутил (цефуроксима аксетил).

Бактерицидный эффект Цефутила охватывает широкий спектр микроорганизмов. Он устойчив к действию большинства бета-лактамаз и является высокоактивным относительно грамположительных (St.aureus, Str.рneumoniae, Str.pyogenes и прочие β-гемолитические стрептококки группы А, Str.аgalactiсae и прочие стрептококки группы В, Bordetella pertusis, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp.), грамотрицательных бактерий (Haemophilus influenzae et parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, E.coli, Salmonella spp., Proteus mirabilis et rettgeri, Neisseria gonorrhоeae). Спектр действия включает штаммы, которые являются стойкими к пенициллину, ампициллину и амоксициллину.

После перорального приема Цефутила пиковая концентрация в плазме достигается через 2–3 часа, что обеспечивает быстрое наступление антибактериального эффекта. Цефуроксима аксетил — неактивное соединение, которое быстро гидролизируется в слизистой оболочке стенки тонкой кишки с образованием активного цефуроксима, быстро всасывающегося в кровь; таким образом минимизируется риск развития антибиотикассоциированной диареи (ААД). На протяжении 24 часов препарат выводится в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения составляет 1,2 часа. Важной характеристикой Цефутила является и удобная кратность приема препарата — всего 2 раза в сутки. Выпускается препарат в форме таблеток, покрытых оболочкой, по 125, 250 и 500 мг № 10.

Важные клинические показания к назначению Цефутила в педиатрии: инфекции дыхательных путей, прежде всего нетяжелая пневмония. Безусловно, он имеет важное значение в лечении отита, инфекции мочевой системы (ИМС) и других инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами.

Рекомендуемая доза Цефутила для детей от 6 мес. до 2 лет составляет 125 мг 2 раза в сутки, от 2 до 12 лет — 250 мг 2 раза в сутки (при ИМС — 125 мг 2 раза в сутки), старше 12 лет и взрослых — 250–500 мг 2 раза в сутки. Цефутил принимается во время или сразу после еды.

Очень важный вопрос антибиотикотерапии в педиатрии — это рациональное лечение пневмоний, прежде всего стартовая эмпирическая терапия. Эффективность этиотропного лечения пневмонии, безусловно, предусматривает не только знание возбудителя заболевания, но и его чувствительности к антибиотикам. Поскольку при остром заболевании врач не может откладывать начало лечения до выяснения этих вопросов, его эмпирические назначения должны проводиться с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. В работах последних лет показано, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80–90 %).

При этом следует помнить о снижении чувствительности основных возбудителей внебольничных пневмоний к большинству традиционных препаратов для эмпирической терапии, о высокой частоте выделения пенициллинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, повышении роли Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Именно из этих соображений целесообразно использовать цефалоспорин ІІ поколения Цефутил как в монотерапии перорально при нетяжелых инфекциях, так и в схемах ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях.

В большинстве случаев нетяжелую пневмонию лечат 7–10 дней.

Клинический интерес представляет работа Е.И. Юлиша, Ю.А. Сороки, С.А. Левченко (2007) по оптимизации антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей. Была изучена эффективность препаратов группы цефалоспоринов II поколения для перорального применения, в частности Цефутила, в стартовой терапии внебольничных пневмоний. Под наблюдением авторов с ноября 2006 г. по апрель 2007 г. находилось 44 ребенка в возрасте от 3 до 17 лет, больных неосложненной внебольничной пневмонией, выраженность пневмонических и параклинических признаков соответствовала легкому и среднетяжелому течению патологического процесса.

Клиническую эффективность терапии Цефутилом оценивали комплексно по ликвидации клинических признаков заболевания на 3, 7 и 10-й день от начала лечения. У всех больных, получавших Цефутил, отмечалась четкая положительная динамика показателей периферической крови (уменьшение количества лейкоцитов, нормализация лейкоцитарной формулы и снижение СОЭ). Контрольная рентгенография, проводимая всем больным на 10–12-й день от начала терапии, коррелировала с клинической симптоматикой и свидетельствовала о полном исчезновении воспалительных инфильтративных очагов в легких. Проведенное исследование чувствительности микрофлоры мокроты до лечения показало достаточно высокую чувствительность основной микрофлоры (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus) к Цефутилу по сравнению с азитромицином. Ни в одном наблюдаемом случае каких-либо побочных реакций на фоне применения Цефутила не отмечалось.

Авторы делают вывод, что применение пероральных цефалоспоринов ІІ поколения (Цефутил), обладающих широким антимикробным спектром, является перспективным в клинической педиатрии для лечения легких и среднетяжелых форм внебольничных пневмоний. Цефутил хорошо переносится детьми. Высокая чувствительность Цефутила in vitro к возбудителям внебольничной пневмонии является одним из достоинств этого препарата. Проведенные клинические исследования по применению Цефутила позволяют рекомендовать его применение в качестве стартовой антибактериальной терапии легких и среднетяжелых форм внебольничной пневмонии у детей (Е.И. Юлиш и соавт., 2007).

Важное значение имеет работа, выполненная А.Е. Абатуровым и соавт., — «Цефалоспорины для орального применения при лечении неосложненных ф орм пневмоний у детей» (2006). Представлены результаты изучения клинической эффективности применения перорального цефалоспорина II поколения цефуроксима аксетила (Цефутил) у детей раннего возраста.

Под наблюдением находилось 38 детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет), больных внебольничной пневмонией. Цефутил назначался внутрь по 125 мг 2 раза в день детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет и по 250 мг — детям старше 2 лет, препарат принимался после еды. Длительность курса лечения определялась достижением стойкой нормализации температуры тела, положительной динамикой физикальных данных и составила в среднем 8,2 ± 1,7 дня.

Клиническую эффективность антибиотика Цефутил оценивали с помощью комплекса клинико-параклинических показателей через 72 часа терапии, на 5, 7, 10 и 15-й день после включения в терапию антибиотика. Через 3 дня после начала лечения у 25 из 27 (92,6 %) пациентов отмечалась положительная клиническая динамика течения болезни: уменьшились проявления интоксикационного синдрома, температура тела нормализовалась либо снизилась до субфебрильных величин (в среднем составила 37,2 ± 0,21 °С), повысился аппетит, уменьшились слабость, недомогание, дети стали более активными, что позволило продолжить антибиотикотерапию, назначенную эмпирически. Нормализация физикальных изменений в легких отмечалась в среднем к 7–10-му дню лечения. На 7-й день терапии отмечалась положительная динамика гематологических показателей: количество лейкоцитов уменьшилось и в среднем составило 7,2 ± 0,9 х 10⁹/л, СОЭ снизилась до 4,7 ± 2,1 мм/час.

Контрольная рентгенография органов грудной клетки, проведенная на 10-й день терапии, показала полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких у 21 больного (77,8 %) ребенка, у остальных отмечалось уменьшение инфильтративных теней. Микробиологическое исследование мокроты проведено у 7 (25,9 %) детей. Выделены Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae. Во всех случаях выделенные микроорганизмы были чувствительны к Цефутилу. Все дети хорошо переносили Цефутил, побочных реакций не зарегистрировано.

Оценка влияния препарата Цефутил на функцию желудочно-кишечного тракта была дана в работе Л.Н. Боярской, Ю.В. Котловой и соавт. (2007). Под наблюдением находилось 18 детей в возрасте 5–15 лет, лечившихся в стационаре по поводу острого пиелонефрита и инфекции мочевых путей. В исследовании было показано, что энтеральное применение Цефутила у детей не сопровождалось клинико-лабораторными признаками манифестации ААД, экзокринной дисфункцией поджелудочной железы и гепатобилиарной системы в процессе и после окончания лечения.

Цефалоспорины III поколения

Особенностями цефалоспоринов ІІІ поколения являются более высокая активность in vitro в отношении Enterobacteriaceae; благоприятные фармакокинетические свойства и хорошее проникновение в ткани; высокая активность в отношении различных бета-лактамаз; хорошие фармакокинетические свойства — высокая биодоступность и длительный период полувыведения; повышенная активность в отношении синегнойной палочки.

Пероральные цефалоспорины ІІІ поколения занимают особо важное место в лечении инфекций мочевой системы.

Ярким представителем полусинтетических цефалоспориновых антибиотиков ІІІ поколения для перорального применения является препарат Цефикс (цефиксим).

Цефикс оказывает бактерицидное действие на широкий круг грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, E.coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, N.gonorrhoeae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Pasteurella multocida, Providencia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter diversus, Serratia marcescens, Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae и др.

Цефикс быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация Цефикса в сыворотке крови достигается через 4 часа. Период полувыведения в среднем составляет 3–4 ч. Примерно 50 % Цефикса выводится в течение 24 часов с мочой в неизмененном виде и 10 % — с желчью.

Важнейшие клинические показания к применению Цефикса — инфекции мочевой системы, в том числе пиелонефрит. Препарат показан при лечении разнообразных инфекций у детей, вызванных чувствительными патогенами, в том числе и острых кишечных инфекций. Форма выпуска Цефикса позволяет легко дозировать его в различных возрастных группах. Препарат представлен в форме капсул по 400 мг № 5 и порошка для приготовления суспензии со вкусом клубники, содержащей в 5 мл 100 мг цефиксима, во флаконах по 30 или 60 мл.

Суточная доза Цефикса для детей от 6 мес. до 12 лет определяется из расчета 8 мг/кг/сутки в 1–2 приема, дети старшего возраста и взрослые принимают Цефикс по 400 мг 1 раз в сутки.

Общеизвестно, что в течение многих десятилетий в этиологии ИМС у детей и взрослых преобладает E.соli, которая, обладая большим набором факторов патогенности, является бесспорным лидером в возникновении этой патологии. Согласно сводным данным литературы, значение E.coli обнаруживается в 53,0 % случаев (с колебаниями от 41,3 до 83,3 % в различных клинических центрах). Значение протея и клебсиеллы у больных ИМС, по данным различных клиник, колеблется от 2 до 20 % (Begue et al., 1991; M. Thanassi, 1997; В.Г. Майданник, 2002).

Общеизвестно, что у большинства больных с ИМС до выделения возбудителя стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях врачом этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату. Однако в связи с ростом бактериальной резистентности дальнейшая антимикробная терапия не должна проводиться «вслепую», необходим обязательный бактериологический контроль через 3–4 дня от начала лечения.

Курс лечения острого цистита не должен составлять менее 3 дней. Наиболее рациональным является 3–5-дневный курс уроантисептика или антибиотика. Возможно применение 7-дневного лечения, особенно оно показано при цистите на фоне осложненного преморбидного фона или в случае рецидива цистита. По окончании лечения цистита при наличии факторов риска (сахарный диабет, продолжающаяся иммобилизация пациента, прием кортикостероидов), а также девочкам до 5 лет назначают уроантисептики в профилактической дозе — 1/3–1/4 обычной суточной дозы, однократно на ночь в течение 1–6 месяцев (Д.Д. Иванов, 2003).

Согласно схеме антимикробной терапии по J.P. Sanford, минимальный курс антибактериальной терапии при пиелонефрите — 14 суток, а при рецидивирующем пиелонефрите или при отсутствии эффекта через 14 сут. этот курс должен быть не менее 42 суток. Девочкам после окончания основного курса антибиотикотерапии острого пиелонефрита назначают 1/3–1/4 дозы уроантисептика однократно на ночь в течение 1 месяца. При значительном пузырно-мочеточниковом рефлюксе назначают профилактические дозы антимикробных препаратов (уроантисептики) до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет или не будет устранен хирургически.

В 2006 году опубликованы «Рекомендации по ведению больных с инфекциями мочевого тракта и мужскими половыми инфекциями» (Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections — 2006), разработанные Европейской ассоциацией урологов (European Association of Urology; EAU). Из препаратов цефалоспоринового ряда предпочтение отдается пероральным цефалоспоринам ІІІ поколения.

О.И. Карпов (2005) приводит важные данные об актуальности цефалоспоринов ІІІ поколения для лечения пиелонефрита: перспективы в лечении пиелонефрита с клинической и фармакоэкономической точек зрения имеют пероральные цефалоспорины III поколения, в частности цефиксим. Цефиксим характеризуется широким спектром бактерицидного действия, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе некоторые анаэробы. При контрольной точке для определения чувствительности к цефикси му ≤ 1 мг/л (по критериям NCCLS — National Committee for Clinical Laboratory Standards) средневзвешенное значение минимальных подавляющих концентраций (МПК90) в отношении высокочувствительных к антибиотику патогенов находится в диапазоне 0,03–0,94 мг/л (максимальная концентрация препарата в крови превышает 3 мг/л). Важно, что препарат выделяется с мочой в концентрациях, превышающих МПК90 для значимых уропатогенов, что обеспечивает стабильность эрадикационного эффекта. Фармакокинетические параметры позволяют применять цефиксим внутрь 1 раз в сутки, что обеспечивает хорошую комплайентность даже в случае среднетяжелого течения пиелонефрита.

Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о высокой эффективности цефиксима при пиелонефритах у детей (P. Bloomfield, E. Hodson, J. Craig, 2005). Анализ исследований, охвативших 2812 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, показал, что антибиотик не только имеет высокий клинический и бактериологический рейтинг, но и предупреждает рецидивы заболевания. При тяжелых процессах цефиксим можно включать в схемы ступенчатой терапии после 3–4-дневного внутривенного введения других антибиотиков. Эффективность цефиксима при пиелонефритах у детей составляет не менее 92 % и не отличается от таковой при использовании более дорогих цефалоспоринов (F. Gok, A. Duzova, E. Baskin et al., 2001). Надежность эрадикационного эффекта цефиксима продемонстрирована и у взрослых больных с инфекцией мочевой системы (F.W. Goldstein, 2000).

На высокую эффективность Цефикса в лечении ИМС указывается и в исследовании С.В. Кушниренко, Д.Д. Иванова (2007). В исследовании принимали участие 60 детей — 20 пациентов с острым необструктивным пиелонефритом в активной стадии, без нарушения функции почек, 20 пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом в активной стадии, без нарушения функции почек и 20 пациентов с хроническим циститом в стадии обострения. Клинико-лабораторная эффективность применения Цефикса была оценена как высокая у 95 % детей с острым пиелонефритом и у 90 % детей с хроническим циститом и пиелонефритом, у остальных детей эффективность лечения соответствовала критериям удовлетворительных результатов. При этом авторы отмечают, что представители грамотрицательной флоры проявили высокую чувствительность in vitro к Цефиксу: E.coli — 100 %, Enterobacter spp. —98 %, Kl.pneumoniae — 93 %. При этом 84 % штаммов Pr.mirabilis, 85 % St.aureus и 84 % Ps.aeruginosa также были чувствительны к цефиксиму.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — группа инфекционных заболеваний различной этиологии, которые характеризуются фекальнооральным путем передачи и преимущественным поражением пищеварительного тракта, — остаются до сих пор одной из актуальных проблем з дравоохранения во всем мире. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают данной инфекцией более 1 млрд людей, среди которых 65–70 % — дети.

Цефиксим эффективен и нашел широкое применение при лечении ОКИ в случаях устойчивости их возбудителей (Salmonella spp., Shigella spp., эшерихии, особенно энтероинвазивные и энтеропатогенные штаммы) к традиционно назначаемым антибиотикам (ампициллин, хлорамфеникол и др.). Запрет на применение у детей младших возрастных групп тетрациклинов и фторхинолонов — единственной группы препаратов, сохраняющих высокую активность в отношении множественноустойчивых энтеробактерий, особенно повысил значимость цефиксима в лечении ОКИ.

Сравнение бактериологической и клинической эффективности Цефикса и инъекционных цефалоспоринов ІII поколения в лечении ОКИ у детей было проведено в 2007 году С.А. Крамаревым и Е.А. Дмитриевой. В ходе проведенного исследования авторы определили, что наибольшую чувствительность к Цефиксу проявляют шигеллы, эшерихии и сальмонеллы, а клиническая эффективность препарата Цефикс в лечении ОКИ равна эффективности парентеральных цефалоспоринов ІII поколения (цефотаксим, цефтриаксон), что дает возможность его применения в педиатрической практике при лечении ОКИ у детей.

Кроме того, за рубежом были проведены широкие открытые клини ческие испытания цефиксима при брюшном тифе у детей по схеме 20 мг/кг в 2 введения в течение 12 дней, которые показали его высокую эффективность с быстрой положительной клинической динамикой при хорошей переносимости (N.J. Girgis, M.E. Kilpatrick, Z. Farid et al., 1993).

Считается, что применение оральных цефалоспоринов III поколения при воспалительных заболеваниях респираторного тракта ограничено из-за невысокой активности в отношении пневмококков. Исключением из этого правила является препарат Цефодокс.

Цефодокс (цефподоксима проксетил) — полусинтетический цефалоспориновый антибиотик ІІІ поколения для перорального применения.

Цефодокс оказывает бактерицидное действие на широкий круг грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: Staphylococcus aureus (включая пенициллиназопродуцирующие, но не метициллинрезистентные штаммы), Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp. (группы C, F, G), Escherichia coli, Haemophilus influenzae (включая бета-лактамазопродуцирующие штаммы), Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae (в том числе пенициллиназопродуцирующие штаммы), Proteus mirabilis, Citrobacter diversus, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, анаэробы (Peptostreptococcus magnus) и др.

Цефодокс — неактивное соединение (пролекарство), которое быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и превращается в свой активный метаболит — цефподоксим. Максимальная концентрация Цефодокса в сыворотке крови достигается через 2–3 часа. Цефодокс проникает в ткани, в том числе в миндалины, легкие и жидкости, образуя в них концентрацию, превышающую минимальную подавляющую концентрацию для большинства микроорганизмов. Выводится преимущественно с мочой.

Важнейшие показания к применению Цефодокса у детей: инфекции ЛОР-органов (синусит и др.); инфекции дыхательных путей (бронхит, пневмония); инфекции мочевой системы и другие инфекции, вызванные чувствительными патогенами. Цефодокс может использоваться и как стартовый антибиотик при лечении этих инфекций, и в схеме ступенчатой терапии, начатой инъекционными цефалоспоринами ІII поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Форма выпуска Цефодокса, а именно: таблетки по 100 и 200 мг № 10, порошок для приготовления 50 мл суспензии со вкусом лимона, вмещающей в 5 мл 50 или 100 мг цефподоксима проксетила, — позволяет легко дозировать препарат детям разного возраста. Суточная доза Цефодокса для детей от 5 мес. до 12 лет составляет 10 мг/кг/сутки в 2 приема (до 400 мг/сутки), дети старше 12 лет и взрослые принимают препарат в дозе 200 мг 2 раза в сутки.

В работе А.П. Волосовца, С.П. Кривопустова, О.Л. Дзюбы и соавт. (2007) изучена эффективность и безопасность препарата Цефодокс в качестве антимикробной пероральной терапии у детей с пневмонией легкой степени. Под наблюдением находилось 22 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет с внебольничной пневмонией легкой степени, госпитализированных на 2-е — 3-и сутки заболевания, не получавших на дому антибактериальную терапию.

Все дети получали стартовый ан тибиотик Цефодокс в качестве пер­оральной терапии в дозе 10 мг/кг в 2 приема, максимальная доза 400 мг/сут. Длительность антибиотикотерапии зависела от клинической картины и тяжести течения и в среднем составила 8 дней.

Показано, что на 3-и — 4-е сутки лечения имела место выраженная по-зитивная клиническая динамика, а температура тела имела выраженную положительную динамику уже на 2-е сутки лечения. К 7–8-м суткам исчезла интоксикация, в конце курса лечения кашель расценивался как единичный у отдельных пациентов, что не сопровождалось изменениями общего состояния. У всех детей нормализовались показатели гемограммы — количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Контрольная рентгенография показала, что у всех детей в конце курса лечения регистрировалось полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких.

Эффективность лечения препара том Цефодокс в данном исследовании оценена как «хорошая» — у 6 (27,3 %) детей, «очень хорошая» — у 16 (72,7 % ) детей. Случаев оценок «удовлетворительная» и «неудовлетворительная» не было. Побочные действия не выявлены. Пациенты и их родители отмечали позитивный психоэмоциональный настрой ребенка, которому не назначили «традиционные» инъекции в стационаре — пероральный прием Цефодокса позволил избежать необ­основанной психологической травмы.

Также А.П. Волосовцом, С.П. Кривопустовым, О.Л. Дзюбой и соавт. (2007) изучена эффективность и безопасность препарата Цефодокс в схеме ступенчатой терапии у детей с пневмонией в условиях педиатрического стационара. Под наблюдением находилось 30 детей в возрасте от 3 до 14 лет со среднетяжелой внебольничной пневмонией, госпитализированных на 2-е — 3-и сутки заболевания, не получавших на дому антибактериальную терапию.

Все дети были разделены на 2 группы. Дети І группы (15 человек) со среднетяжелой пневмонией получали цефотаксим внутримышечно в возрастных дозировках на протяжении всего курса терапии. Дети ІІ группы (15 человек) со среднетяжелой пневмонией получали ступенчатую терапию: с первого дня парентерально — цефотаксим внутримышечно в возрастных дозировках, затем на 4-й день, при условии достижения позитивной клинической динамики, переводились на терапию Цефодоксом перорально в дозе 10 мг/кг в 2 приема, максимальная доза 400 мг/сут. Длительность антибиотикотерапии зависела от клинической картины и тяжести течения и в среднем составила 9 дней в обеих группах детей.

Так же как и у детей I группы, у пациентов, получавших ступенчатую терапию, уже на 4-е сутки уменьшились признаки интоксикации, кашель стал влажным, легче отходила мокрота, исчезла или значительно уменьшилась одышка, нормализовался сон, улучшился аппетит. Одышки в конце курса лечения не было ни у одного ребенка, а незначительный кашель сохранялся у отдельных пациентов, причем он не сопровождался изменениями общего состояния. Динамика температурной кривой у детей, получавших ступенчатую терапию, была аналогична динамике у детей I группы.

В целом анализ клинико-лабораторных данных в динамике показал, что применение ступенчатой терапии среднетяжелой пневмонии у детей с использованием препарата Цефодокс было эффективным. Анализируемая динамика достоверно не отличалась от таковой у детей, получавших парентеральный цефалоспорин ІІІ поколения на протяжении всего курса лечения. У всех детей отмечалась нормализация гематологических показателей — количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Достоверной разницы в динамике изменения показателей у детей I и II групп не было.

Контрольная рентгенография показала, что у всех детей отмечалась значительная положительная динамика рентгенологической картины. В конце курса лечения у всех детей, которым по клиническим данным необходимо было контролировать рентгенографию (20 %), регистрировалось полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких. Клинически в конце курса лечения состояние детей обеих групп расценивалось как удовлетворительное. Микробиологическое исследование мокроты проведено у 11 (36,7 %) детей — 5 детей I и 6 детей II группы. Выделены Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae. Во всех случаях выделенные микроорганизмы были чувствительны к Цефодоксу.

Препарат Цефодокс хорошо переносился детьми. Побочные действия не выявлены. Сделан вывод, что пер­оральное применение цефалоспоринов ІІІ поколения отвечает современным принципам рациональной, в том числе ступенчатой антибиотикотерапии в педиатрии. С учетом показаний к клиническому применению, удобной формы выпуска и режима дозирования Цефодокс рекомендуется к широкому применению в практике современной педиатрии, в том числе стационарной.

Таким образом, цефалоспорины — бета-лактамные антибиотики, занимающие одно из лидирующих мест среди всех классов антимикробных средств. Благодаря своей высокой эффективности и низкой токсичности именно цефалоспорины обоснованно занимают одно из первых мест по частоте клинического использования в амбулаторной и стационарной педиатрической практике.