Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 15, №4, 2019

Лабораторні й інструментальні критерії оцінки персистенції первинного гіперпаратиреозу протягом першої доби після операції. Ретроспективна оцінка ризику

Авторы: Ліщинський П.О. (1), Паламарчук В.О. (1), Нечай О.П. (1), Уріна М.О. (1), Товкай О.А. (1), Куц В.В. (2)
1 - Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ, Україна
2 - ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Варіабельність лабораторних результатів спонукає до поглибленого вивчення анамнезу й клінічної картини, а також проведення діагностичних процедур щодо пошуку прищитоподібних залоз (ПЩЗ) зі зміненою функціональною активністю. Мета: визначити найбільш ефективні методи оцінки персистенції первинного гіперпаратиреозу (ПГПТ) у ранньому післяопераційному періоді й шляхи запобігання такому стану. Матеріали та методи. Проведено ретроспективний огляд проспективно зібраної бази даних хворих, прооперованих із приводу ПГПТ. На доопераційному етапі всім хворим поруч із визначенням іонізованого кальцію, паратгормону (ПГ) і креатиніну крові проводилось ультразвукове дослідження органів шиї з метою візуалізації аденоми ПЩЗ. Результати. У період з 1 січня 2014 року по 31 грудня 2018 року прооперовано 436 хворих із приводу ПГПТ, 408 жінок (93,6 %) і 28 чоловіків (6,4 %). 7 хворим (1,6 %) потребувалось повторне оперативне втручання з приводу персистенції гіперпаратиреозу. Критеріями персистенції були рівень ПГ та іонізованого кальцію в першу добу післяопераційного періоду. Середній рівень ПГ до операції в указаних хворих — 182,15 ± 31,25 пг/мл, середній рівень Са2+ — 1,44 ± 0,05 ммоль/л. Після проведення першого оперативного втручання рівень ПГ знизився в середньому до 117,55 ± 20,55 пг/мл; Са2+ — до 1,34 ± 0,05 ммоль/л. Слід відзначити, що всім цим хворим виконана унілатеральна ревізія прищитоподібних залоз. З огляду на явні лабораторні ознаки персистенції гіперпаратиреозу 4 хворим проведено додаткове інструментальне дослідження (комп’ютерна томографія органів грудної клітки з контрастуванням) і всім — повторне оперативне втручання. Після повторного оперативного лікування рівень ПГ знизився в середньому до 40,19 ± 13,21 пг/мл, рівень Са2+ знизився в середньому до 1,25 ± 0,03 ммоль/л. Для групи порівняння відібрано 80 хворих, яким було виконано успішне оперативне лікування з приводу ПГПТ. Середній рівень ПГ до операції — 206,3 ± 16,0 пг/мл, середній рівень Са2+ — 1,48 ± 0,02 ммоль/л. Після проведення першого оперативного втручання рівень ПГ знизився в середньому до 16,67 ± 1,28 пг/мл і Са2+ — до 1,19 ± 0,01 ммоль/л. Основна причина персистенції ПГПТ — комбінація гіперплазії й аденоми ПЩЗ (4 хворих (57,14 %)). Рідше причиною персистенції захворювання є подвійна аденома ПЩЗ — 2 хворих (28,57 %) та істинна гіперплазія ПЩЗ — 1 хворий (14,29 %). Висновки. Визначення рівня ПГ у першу добу поопераційного періоду має критичне значення після втручання з приводу ПГПТ для реєстрації гіпокальціємії або персистенції захворювання з подальшим визначенням іонізованого кальцію крові, що характеризує ефективність оперативного лікування. Комбінація аденоми й істинної гіперплазії ПЩЗ, що не була верифікована на доопераційному етапі додатковими інструментальними методами дослідження (мультиспіральна комп’ютерна томографія органів шиї й грудної клітки з контрастуванням), є основною причиною персистенції первинного гіперпаратиреозу. Паратиреосцинтиграфія з 99mTc-MIBI є важливим методом доопераційної діагностики, але тільки в комбінації з іншими радіологічними методами у випадку ураження двох і більше прищитоподібних залоз.

Актуальность. Вариабельность лабораторных результатов побуждает к углубленному изучению анамнеза и клинической картины, а также проведению диагностических процедур по поиску паращитовидных желез (ПЩЖ) с измененной функциональной активностью. Цель: определить наиболее эффективные методы оценки персистенции первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) в раннем послеоперационном периоде и пути предотвращения такого состояния. Материалы и методы. Проведен ретроспективный обзор проспективно собранной базы данных больных, прооперированных по поводу ПГПТ. На дооперационном этапе всем больным наряду с определением ионизированного кальция, паратгормона (ПГ) и креатинина крови проводилось ультразвуковое исследование органов шеи с целью визуализации аденомы ПЩЖ. Результаты. В период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2018 г. прооперировано 436 больных по поводу ПГПТ, 408 женщин (93,6 %) и 28 мужчин (6,4 %). 7 больным (1,6 %) требовалось повторное оперативное вмешательство по поводу персистенции гиперпаратиреоза. Критериями персистенции были уровень ПГ и ионизированного кальция в первые сутки послеоперационного периода. Средний уровень ПГ до операции у указанных больных — 182,15 ± 31,25 пг/мл, средний уровень Са2+ — 1,44 ± 0,05 ммоль/л. После проведения первого оперативного вмешательства уровень ПТ снизился в среднем до 117,55 ± 20,55 пг/мл, Са2+ — до 1,34 ± 0,05 ммоль/л. Следует отметить, что всем этим больным выполнена унилатеральная ревизия прищитовидных желез. С учетом явных лабораторных признаков персистенции гиперпаратиреоза 4 больным проведено дополнительное инструментальное исследование (компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием) и всем выполнено повторное оперативное вмешательство. После повторного оперативного лечения уровень ПГ снизился в среднем до 40,19 ± 13,21 пг/мл, уровень Са2+ снизился в среднем до 1,25 ± 0,03 ммоль/л. Для группы сравнения отобраны 80 больных, которым было выполнено успешное оперативное лечение по поводу ПГПТ. Средний уровень ПГ до операции: 206,3 ± 16,0 пг/мл, средний уровень Са2+ — 1,48 ± 0,02 ммоль/л. После проведения первого оперативного вмешательства уровень ПГ снизился до 16,67 ± 1,28 пг/мл и Са2+ — до 1,19 ± 0,01 ммоль/л. Основная причина персистенции ПГПТ — комбинация гиперплазии и аденомы ПЩЖ (4 больных (57,14 %)). Реже причиной персистенции заболевания является двойная аденома ПЩЖ — 2 больных (28,57 %) и истинная гиперплазия паращитовидных желез — 1 больной (14,29 %). Выводы. Определение уровня ПГ в первые сутки послеоперационного периода имеет критическое значение после вмешательства по поводу ПГПТ для регистрации гипокальциемии или персистенции заболевания с последующим определением ионизированного кальция крови, характеризующем эффективность оперативного лечения. Комбинация аденомы и истинной гиперплазии ПЩЖ, которая не была верифицирована на дооперационном этапе дополнительными инструментальными методами исследования (мультиспиральная компьютерная томография органов шеи и грудной клетки с контрастированием), является основной причиной персистенции первичного гиперпаратиреоза. Паратиреосцинтиграфия с 99mTc-MIBI является важным методом предоперационной диагностики, но только в сочетании с другими радиологическими методами в случае поражения двух и более паращитовидных желез.

Background. The variability of laboratory results leads to an in-depth study of the past medical history and clinical picture, as well as diagnostic procedures to detect parathyroid glands with altered functional activity. The purpose of the study was to determine the most effective methods for assessing the persistence of primary hyperparathyroidism (PHPT) in the early postoperative period and ways to prevent such a condition. Materials and methods. A retrospective review of a prospectively collected database of patients operated for PHPT has been conducted. At the preoperative stage, an ultrasound examination of the neck, along with the evaluation of ionized calcium, parathyroid hormone and blood creatinine, was performed in all patients to visualize parathyroid adenomas. Results. Between January 1, 2014 and December 31, 2018, 436 patients underwent surgery for PHPT, 408 women (93.6 %) and 28 men (6.4 %). Seven patients (1.6 %) required repeated surgery for the persistence of hyperparathyroidism, which correlates with data from foreign scientific papers. Each case is considered separately. Three patients underwent 99mTc-MIBI scan at the preoperative stage. The persistence criteria were parathyroid hormone and ionized calcium levels on the first day of the postoperative period. The average level of parathyroid hormone before surgery in these patients was 182.15 ± 31.25 pg/ml, the average level of Ca2+ — 1.44 ± 0.05 mmol/l. After performing first surgery, the level of parathyroid hormone decreased on average to 117.55 ± 20.55 pg/ml, Ca2+ — to 1.34 ± 0.05 mmol/l. It should be noted that all these patients underwent a unilateral revision of the parathyroid glands. Considering the presence of obvious laboratory signs of hyperparathyroidism persistence, additional instrumental study (contrast-enhanced computed tomography of the chest) and repeated surgery were performed in 4 patients. After repeated surgical treatment, the level of parathyroid hormone decreased on average to 40.19 ± 13.21 pg/ml, the level of Ca2+ — to 1.25 ± 0.03 mmol/l. For the control group, 80 patients were selected, they underwent successful surgical treatment for PHPT. The average level of parathyroid hormone before surgery was 206.3 ± 16.0 pg/ml, the average level of Ca2+ — 1.48 ± 0.02 mmol/l. After first operation, parathyroid hormone decreased on average to 16.67 ± 1.28 pg/ml and Ca2+ — to 1.19 ± 0.01 mmol/l. The main cause of PHPT persistence is a combination of parathyroid hyperplasia and parathyroid adenoma (4 patients (57.14 %)). Rarely, the cause of disease persistence was double parathyroid adenoma — in 2 patients (28.57 %) and true parathyroid hyperplasia — in 1 patient (14.29 %). Conclusions. Determining the level of parathyroid hormone on the first postoperative day is of critical importance after intervention for PHРT in terms of hypocalcemia or disease persistence detection, followed by determination of ionized calcium in the blood, which characterizes the effectiveness of surgical treatment. The combination of parathyroid adenoma and true parathyroid hyperplasia that was not verified at the preoperative stage by additional instrumental methods (contrast-enhanced multislice computed tomography of the neck and chest with) is the main cause of persistence of primary hyperparathyroidism. Rarely, the cause of disease persistence is double parathyroid adenoma and true parathyroid hyperplasia. 99mTc-MIBI scan is an important method of preoperative diagnosis, but only in combination with other radiological methods in case of the defeat of 2 or more parathyroid glands.

Ключевые слова

первинний гіперпаратиреоз; паратгормон; кальцій іонізований; персистенція первинного гіперпаратиреозу; мультиспіральна комп’ютерна томографія органів шиї і грудної клітки з контрастуванням

первичный гиперпаратиреоз; паратгормон; кальций ионизированный; персистенция первичного гиперпаратиреоза; мультиспиральная компьютерная томография органов шеи и грудной клетки с контрастированием

primary hyperparathyroidism; parathyroid hormone; ionized calcium; persistence of primary hyperparathyroidism; contrast-enhanced multislice computed tomography of the neck and chest

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.15.4.2019.174813

Вступ

Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) — поширене ендокринне захворювання, що в більшості випадків трапляється в жінок середнього віку. Захворювання пов’язане з одиничною або множинними аденомами, гіперплазією прищитоподібних залоз або раком прищитоподібної залози (ПЩЗ). Патофізіологічна основа розвитку — порушення гомеостазу кальцію й фосфору в організмі. ПГПТ може бути спорадичним або сімейним у складі синдромів МЕН 1, МЕН 2А, сімейної доброякісної гіпокальціурії, гіперкальціємії, гіперпаратиреоз-синдрому пухлини щелепи [1].

Більшість випадків ПГПТ є асимптомними й виявляються завдяки підвищеному рівню кальцію сироватки крові при проведенні рутинних лабораторних досліджень з інших клінічних приводів [2]. Окрім гіперкальціємії, виявляється підвищений рівень паратгормону (ПГ), зниження рівня неорганічного фосфору, підвищення рівня лужної фосфатази і нормальна або підвищена екскреція кальцію в добовій сечі [3].

Варіабельність лабораторних результатів спонукає до поглибленого вивчення анамнезу й клінічної картини, а також проведення діагностичних процедур щодо пошуку ПЩЗ зі зміненою функціональною активністю [4].

Майже всі клінічні рекомендації наголошують на важливості проведення передопераційної топічної діагностики гіперфункціонуючих ПЩЗ. На першому етапі інструментальної діагностики традиційними методами візуалізації патології ПЩЗ є ультразвукове дослідження (УЗД) і сцинтиграфія з ^99mTc-MIBI (у багатьох випадках — їх поєднання). У разі позитивних лабораторних тестів, хибнонегативних результатів сцинтиграфії, сумнівних даних УЗД (наявність багатовузлового зоба) переходять до другого етапу інструментальної діагностики й застосовують метод комп’ютерної томографії (КТ), методику 4D КТ [5–7].

Хірургічне втручання з метою усунення гормонально активної ПЩЗ є золотим стандартом лікування пацієнтів із ПГПТ [7]. Хірургічні підходи варіабельні, але всі вони спрямовані на мінімально інвазивне видалення аномальних залоз [7, 8]. Інтраопераційний моніторинг ПТГ із застосуванням передопераційних інструментальних методів дослідження дозволяє запобігти повторному оперативному втручанню [8–10].

Мета роботи: визначити найбільш ефективні методи оцінки персистенції первинного гіперпаратиреозу в ранньому післяопераційному періоді й шляхи запобігання такому стану.

Матеріали та методи

Проведено ретроспективний огляд проспективно зібраної бази даних хворих, прооперованих з приводу первинного гіперпаратиреозу з 2015 по 2018 роки. Виключені хворі із сімейними формами гіперпаратиреозу (синдроми МЕН 1, МЕН 2А, сімейна доброякісна гіпокальціурія, гіперкальціємія, гіперпаратиреоз-синдром пухлини щелепи), вторинний і третинний гіперпаратиреоз, рак ПЩЗ.

При виконанні статистичних розрахунків використовувались методи параметричної (t-критерій Стьюдента для незалежних і парних вибірок) і непараметричної (критерій Манна — Уїтні, парний критерій Вілкоксона) статистики.

На доопераційному етапі всім хворим поряд із визначенням рівня іонізованого кальцію (Са²⁺), паратгормону й креатиніну крові проводилось УЗД органів шиї на апаратах ВК Minifocus (Швеція), Esaote MyLab 40 (Італія), Soneus P7 (Україна) з лінійним датчиком із частотою 7–12 МГц для візуалізації аденоми ПЩЗ. Важливу роль у діагностиці ПГПТ відігравав метод комп’ютерної томографії, методика 4D. КТ органів шиї та органів грудної клітки (ОГК) виконувалась на апараті Toshiba Aquilion 64.

Додаткові обстеження включали визначення рівня вітаміну D, неорганічного фосфору крові, кальцію й метанефринів у добовій сечі, остеоденситометрія виконувалась за показаннями з метою диференціальної діагностики із сімейними формами, вторинним гіперпаратиреозом, синдромом МЕН 2А.

Результати

У період з 1 січня 2014 року по 31 грудня 2018 року прооперовано 436 хворих із приводу ПГПТ, 408 жінок (93,6 %) і 28 чоловіків (6,4 %). Семеро хворих (1,6 %) потребували повторного оперативного втручання з приводу персистенції гіперпаратиреозу. Цей показник відповідає даним закордонних наукових робіт [18]. Кожен випадок розглянутий окремо. Трьом хворим було виконано паратиреосцинтиграфію ^99mTc-MIBI на доопераційному етапі.

Усі вказані хворі були жіночої статі. Середній вік хворих становив 50,3 року (min 39; max 58). Критеріями персистенції були рівень паратгормону й іоні–зованого кальцію в першу добу післяопераційного періоду. Середній рівень паратгормону до операції в указаних хворих — 182,15 ± 31,25 пг/мл, середній рівень іонізованого кальцію — 1,44 ± 0,05 ммоль/л. Після проведення першого оперативного втручання рівень паратгормону знизився в середньому до 117,55 ± 20,55 пг/мл; Са²⁺ — до 1,34 ± 0,05 ммоль/л. Слід відзначити, що всім вказаним хворим виконана унілатеральна ревізія прищитоподібних залоз. З огляду на явні лабораторні ознаки персистенції гіперпаратиреозу чотирьом хворим проведено додаткове інструментальне дослідження (комп’ютерна томографія ОГК із контрастуванням) і виконано повторне оперативне втручання.

Після повторного оперативного лікування рівень паратгормону знизився в середньому до 40,19 ± 13,21 пг/мл (p < 0,01), рівень Са2+ знизився в середньому до 1,25 ± 0,03 ммоль/л (p < 0,05), що показано на рис 1, 2.

Для групи порівняння за 2016–2018 роки відібрано 80 хворих, яким було виконано успішне оперативне лікування з приводу ПГПТ. Жінок — 74 (92,5 %), чоловіків — 6 (7,5 %). Середній вік хворих — 55,5 року (min 24; max 80). Середній рівень паратгормону до операції — 206,3 ± 16,0 пг/мл, середній рівень Са²⁺ — 1,48 ± 0,02 ммоль/л. Після проведення першого оперативного втручання рівень паратгормону знизився в середньому до 16,67 ± 1,28 пг/мл (p < 0,001), рівень Са²⁺ — до 1,19 ± 0,01 ммоль/л (p < 0,001) (рис 1, 2).

Розглянемо кожен випадок персистенції ПГПТ окремо (табл. 1).

Обговорення

За даними літератури, первинне оперативне втручання є успішним приблизно в 95 % пацієнтів із ПГПТ [11]. Персистенція характеризується гіперкальціємією, підвищенням рівня ПТГ протягом перших шести місяців після операції. Рецидив — розвиток гіперкальціємії, підвищення рівня ПТГ, що виникають через 6 місяців після операції [12], тому мультидисциплінарний підхід у діагностиці й лікуванні первинного гіперпаратиреозу має важливе значення в запобіганні рецидиву або персистенції захворювання [13–15].

Більшість випадків гіперкальціємії після оперативного втручання розвиваються в ранньому післяопераційному періоді, найчастіше внаслідок пропущеної подвійної аденоми ПЩЗ, неповної резекції гіперплазованих ПЩЗ [14]. Рідше трапляються помилки при розпізнаванні й адекватному лікуванні раку ПЩЗ або невірно встановленому діагнозі ПГПТ, коли причина гіперкальціємії полягає в чомусь іншому [18]. Окремими випадками рецидивів ПГПТ є паратиреоматоз, що розвивається внаслідок руйнування капсули аденоми або раку ПЩЗ під час видалення пухлини [16].

Успішний пошук аденоми ПЩЗ залежить від досвіду оперуючого хірурга, анатомічного розташування ПЩЗ у типових або ектопічних ділянках, наявності єдиної збільшеної ПЩЗ, а не гіперплазії всіх прищитоподібних залоз [19].

Повторні операції з приводу персистуючого або рецидивуючого первинного гіперпаратиреозу пов’язані з підвищеним ризиком ускладнень унаслідок спайкового процесу. Ступінь успіху повторної операції залежить насамперед від локалізації процесу за допомогою додаткового інструментального методу обстеження [20].

Результати дослідження демонструють, що ос–новна причина персистенції ПГПТ — комбінація гіперплазії й аденоми ПЩЗ — 4 хворих (57,14 %). Рідше причиною персистенції захворювання є подвійна аденома ПЩЗ — 2 хворих (28,57 %) та істинна гіперплазія прищитоподібних залоз — 1 хворий (14,29 %).

Висновки

Визначення рівня паратгормону в першу добу поопераційного періоду має критичне значення у веденні пацієнтів після втручання з приводу ПГПТ, реєстрації гіпокальціємії або персистенції захворювання з подальшим визначенням іонізованого кальцію крові, що характеризує ефективність оперативного лікування.

Комбінація аденоми й істинної гіперплазії ПЩЗ, що не була верифікована на доопераційному етапі за допомогою додаткових інструментальних методів дослідження (мультиспіральна комп’ютерна томографія органів шиї та ОГК з контрастуванням), є основною причиною персистенції первинного гіперпаратиреозу. Рідше причиною персистенції захворювання є подвійна аденома ПЩЗ та істинна гіперплазія прищитоподібних залоз.

Паратиреосцинтиграфія з ^99mTc-MIBI є важливим методом доопераційної діагностики, але тільки в комбінації з іншими радіологічними методами у випадку ураження двох і більше прищитоподібних залоз.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті. Гонорар: Не задекларовано. Конкурентні інтереси: фінансуюча(і) організація(ї) не відігравала жодної ролі в розробці дослідження; у зборі, аналізі й інтерпретації даних; при написанні статті або в рішенні подати звіт для публікації.

Участь авторів у підготовці статті: Паламарчук В.О., Ліщинський П.О. — концепція і дизайн дослідження, назва теми й науковий інтерес проблеми; Ліщинський П.О., Уріна М.О. — збір та обробка матеріалу; Ліщинський П.О., Нечай О.П. — написання тексту; Товкай О.А. — редагування.

Етичні аспекти. Усі процедури, проведені в дослідженнях із залученням пацієнтів, відповідали етичним стандартам установ із клінічної практики і Гельсінській декларації 1964 року, з поправками. Пацієнти/батьки або юридичні опікуни пацієнтів підписали форми інформованої згоди, у яких вони погодилися на лікування й усі необхідні діагностичні процедури.

Список литературы

1. Gouveia S, Rodrigues D, Barros L, et al. Persistent primary hyperparathyroidism: an uncommon location for an ectopic gland – case report and review. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2012;56(6):393-403.

2. Demıralay E, Altaca G, Demırhan B. Morphological evaluation of parathyroid adenomas and immunohistochemical analysis of PCNA and ki-67 proliferation markers. Turk Patoloji Derg. 2011;27(3):215-20. doi: 10.5146/tjpath.2011.01078.

3. Moosgaard B, Vestergaard P, Heickendorff L, Melsen F, Cohen J, Gierlowski TC, Schneider AB. A prospective study of hyperparathyroidism in individuals exposed to radiation in childhood. JAMA. 1990;264(5):581-4.

4. Wheeler MH. Primary hyperparathyroidism: A surgical perspective. Endocrinol Metab Clin North Am. 1989 Sep;18(3):701-14.

5. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract. 2005;11(1):49-54. doi: 10.4158/EP.11.1.49.

6. Untch BR, Adam MA, Scheri RP, et al. Surgeon-performed ultrasound is superior to 99Tc-sestamibi scanning to localize parathyroid adenomas in patients with primary hyperparathyroidism: results in 516 patients over 10 years. J Am Coll Surg. 2011 Apr;212(4):522-9; discussion 529-31. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.12.038.

7. Farmer PE, Kim JY. Surgery and global health: A view from beyond the OR. World J Surg. 2008 Apr;32(4):533-6. doi: 10.1007/s00268-008-9525-9.

8. Velázquez-Fernández D, Laurell C, Saqui-Salces M, Pantoja JP, Candanedo-Gonzalez F, Reza-Albarrán A, et al. Differential RNAexpression profile by cDNA microarray in sporadic primary hyperparathyroidism (pHPT): Primary parathyroid hyperplasia versus adenoma. World J Surg. 2006 May;30(5):705-13. doi: 10.1007/s00268-005-0708-3.

9. Amin AL, Wang TS, Wade TJ, Yen TW. Normal PTH levels in primary hyperparathyroidism: Still the same disease? Ann Surg Oncol. 2011 Nov;18(12):3437-42. doi: 10.1245/s10434-011-1744-x.

10. Moretz WH 3rd, Watts TL, Virgin FW Jr, Chin E, Gourin CG, Terris DJ. Correlation of intraoperative parathyroid hormone levels with parathyroid gland size. Laryngoscope. 2007 Nov;117(11):1957-60. doi: 10.1097/MLG.0b013e31813c14fc.

11. Low RA, Katz AD. Parathyroidectomy via bilateral cervical exploration: a retrospective review of 866 cases. Head Neck. 1998;20(7):583-7.

12. Witteveen JE, Kievit J, Morreau H, Romijnand JA, Hamdy NAT. No recurrence of sporadic primary hyperparathyroidism when cure is established 6 months after parathyroidectomy. Eur J Endocrinol. 2010 Feb;162(2):399-406. doi: 10.1530/EJE-09-0789.

13. Nawrot I, Chudziński W, Ciąćka T, Barczyński M, Szmidt J. Reoperations for persistent or recurrent primary hyperparathyroidism: results of a retrospective cohort study at a tertiary referral center. Med Sci Monit. 2014;20:1604-12. doi: 10.12659/MSM.890983.

14. García-Talavera P, González ML, Aís G, et al. SPECT-CT in the localization of an ectopic retropharyngeal parathyroid adenoma as a cause for persistent primary hyperparathyroidism. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31(5):275-7. doi: 10.1016/j.remn.2012.02.005.

15. Palamarchuk VA, Tovkay AA, Voytenko VV, Mazur OV, Nechay AP. Modern approach to parathyroid cancer: etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment. Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery. 2019;1(65):7-17. doi: 10.30978/CEES-2019-1-7. (in Russian).

16. Marcheix B, Brouchet L, Berjaud J, Dahan M. Recurrent hyperparathyroidism: a sixth mediastinal parathyroid gland. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Nov;30(5):808-10. doi: 10.1016/j.ejcts.2006.07.030.

17. Shen W, Düren M, Morita E, et al. Reoperation for persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. Arch Surg. 1996;131(8):861-7; discussion 867-9. DOI: 10.1001/archsurg.1996.01430200071013.

18. Wells SA, Debenedetti MK, Doherty GM. Recurrent or persistent hyperparathyroidism. J Bone Miner Res. 2002 Nov;17 Suppl 2:N158-62.

19. Voytenko VV, Palamarchuk VO. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. Clinic, diagnosis, treatment (clinical case). Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery. 2018;4(64):80. doi: 10.24026/1818-1384.4(64).2018.150029. (in Ukrain-ian).

20. Urina MO, Palamarchuk VO. Methodology of 4D computed tomography in diagnosis of pathologically changed parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism. Ukrainian Journal of Pediatric Endocrinology. 2018;(27-28):39-44. doi: 10.30978/UJPE2018-3-4-39. (in Ukrainian).