Газета «Новости медицины и фармации» №11 (698), 2019

Зміни-2020. Як не пропустити майбутнє?

Людина, яка дивиться тільки в минуле або зосереджена лише на сьогоденні, ризикує пропустити майбутнє. Так колись сказав Джон Кеннеді.

На мою думку, на ці слова варто звернути увагу всім, хто сьогодні працює в системі охорони здоров’я. Зараз час великих змін у системі, які повинні зробити її орієнтованою на пацієнта. У нормативне майбутнє першою увійшла первинна медична допомога. 1033 комунальні заклади, де працюють сімейні лікарі, терапевти й педіатри, підписали договір із Національною службою здоров’я України (НСЗУ) і перейшли на нову систему фінансування. Вони користуються електронними інструментами і дбають про сервіс та якість послуг, інвестують у професійний розвиток. Понад 28 мільйонів пацієнтів обрали свого лікаря й лише у 2019 році привели в заклади понад 11 мільярдів гривень за договором із НСЗУ, за прозорими й однаковими для всіх правилами. Зарплати лікарів і медичних сестер зросли вдвічі й навіть втричі в переважній більшості медичних закладів.

Наступного року — черга за спеціалізованою стаціонарною та амбулаторною допомогою.

На лікарні й діагностичні центри чекає зміна методу фінансування. Туди теж мають піти гроші за пацієнтом. Єдиним джерелом фінансування за рахунок коштів державного бюджету для медичних закладів стане контракт із НСЗУ. Субвенція для спеціалізованої медичної допомоги у 2020 році не передбачена.

Аби не пропустити це майбутнє й бути готовими до нових правил, заклади повинні вже сьогодні подбати про три важливі кроки: автономізуватися (перетворитися з комунальних/державних бюджетних установ у комунальні/казенні некомерційні підприємства), комп’ютеризуватися (мати комп’ютери, мережу й доступ до Інтернету на робочих місцях) і підключитися до Електронної системи охорони здоров’я через відповідну медичну інформаційну систему (МІС). Усі дані про надану пацієнтам медичну допомогу буде переведено в електронний формат, адже тільки так можна гарантувати їх достовірність. На основі цих достовірних даних НСЗУ заплатить за договором — вчасно й у повному обсязі.

Нові механізми оплати відпрацьовуються зараз у пілотному проекті в Полтавській області. Їх запровадження вже демонструє перші результати: лікарні, які пролікували більшу кількість пацієнтів, отримали більше коштів. Керівники автономізованих закладів можуть вільно ними розпоряджатися, у тому числі преміювати найкращих співробітників.

Трансформація системи охорони здоров’я, яка зараз відбувається, дає шанс справжнім професіоналам на професійне зростання й достойний офіційний дохід від держави. Це майбутнє, у якому в центрі системи охорони здоров’я буде пацієнт, а лікар матиме гідну оплату праці, настане значно швидше, якщо ми будемо наближати його разом.

Як працюватимуть заклади охорони здоров’я у 2020 році за договором із НСЗУ

У 2020 році всі державні й комунальні медичні заклади отримуватимуть кошти за договорами з Національною службою здоров’я України. Зараз такий механізм діє на рівні первинної допомоги — майже всі комунальні заклади вже працюють за договором про медичне обслуговування населення. З 2020 року на модель оплати медичних послуг, наданих пацієнтам, перейдуть також заклади, які надають вторинну (спеціалізовану) амбулаторну й стаціонарну допомогу, екстрену, паліативну медичну допомогу та реабілітацію.

Основні засади

У 2020 році робота медичних закладів ґрунтуватиметься на таких принципах:

► пацієнти, які мають направлення, вільно обирають медичний заклад і лікаря відповідно до переліку послуг, який у цьому медзакладі надається за договором з Національною службою здоров’я;

► Національна служба здоров’я замовляє медичні послуги й оплачує лікування пацієнта безпосередньо медичному закладу.

НСЗУ не утримує заклади відповідно до кошторису, а закуповує послуги на умовах договору з медичним закладом. Усі підстави для оплати наданих пацієнтам медичних послуг і підстави для припинення оплат буде передбачено в договорах. Єдиним критерієм для збільшення суми, яку отримує заклад, буде кількість якісно наданих послуг при застосуванні тарифу для оплати медичних послуг. У новій системі гроші йдуть на конкретні послуги за конкретним пацієнтом.

Вимоги до надання медичних послуг, їх кількість, розрахована на основі історичних даних для кожного медичного закладу, та умови й модель оплати зазначатимуться в договорі, який підпишуть медичний заклад і НСЗУ. Керівництво закладу знатиме точну суму коштів, яку отримає авансом, і зможе орієнтовно розрахувати, скільки буде виплачено за надані послуги за результатами місяця, базуючись на кількості наданих медичних послуг згідно з історичними даними.

У рамках бюджетного процесу буде опубліковано програму медичних гарантій на 2020 рік (гарантований пакет медичних послуг), яка прийде на заміну псевдобезкоштовній медицині. До програми медичних гарантій увійдуть послуги первинної, амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної медичної допомоги, а також екстреної, паліативної медичної допомоги та реабілітації. Зараз готується пакет проєктів нормативних актів, необхідних для укладення договорів з НСЗУ на 2020 рік, методики розрахунку тарифів на послуги тощо.

НСЗУ буде закуповувати медичні послуги, які базуються на зрозумілих стандартах надання послуг, відповідно до реалій і протоколів сучасної медицини.

До кінця року планується ухвалити цей пакет. Додатково буде визначено спеціальні умови надання послуг, які НСЗУ буде закуповувати в закладів.

Як оплачуватимуть послуги спеціалізованої допомоги

На рівні спеціалізованої амбулаторно-поліклінічної допомоги модель оплати медичних послуг працюватиме інакше, ніж на первинному рівні:

► частина коштів буде виплачуватись як глобальний бюджет, який розраховано на підставі історичних даних, що були надані закладами для проведення розрахунків;

► також буде перелік пріоритетних послуг, які оплачуватимуться за заявленими тарифами. Ці кошти додаватимуться до виплат за глобальним бюджетом.

На рівні госпітальної допомоги плануються такі підходи до оплати:

► 60 % — глобальний бюджет, розрахований на підставі історичних даних про медичні послуги, що надавалися закладами й були застосовані для проведення розрахунків;

► інші 40 % оплачуватимуться за діагностично-спорідненими групами з використанням механізму плати за пролікований випадок.

Планується, що ця пропорція буде змінюватися щороку (в бік зростання частки оплати пролікованого випадку): з 2021 року планується вже 50 на 50, і так далі.

Для отримання можливості укладення договору з НСЗУ за тим чи іншим пакетом послуг заклад має підтвердити спроможність надавати медичні послуги, що відповідають специфікації до послуг і умовам закупівель відповідно до переліку проєктів пакетів медичних послуг, які опубліковано на сайті НСЗУ: nszu.gov.ua/likar-2020. Якщо послуги, які надає заклад, відповідають специфікації та умовам закупівель, він може претендувати на укладення договору з НСЗУ. Умови закупівель стосуються не тільки обладнання, але й наявності медичного персоналу, його кваліфікації, обсягу послуги.

Якщо заклад може надавати гарантовані медичні послуги за програмою медичних гарантій за певним напрямом, то кожен пролікований випадок цього напряму буде оплачено відповідно до 40 % тарифу за діагностично-спорідненими групами. 60 % буде сплачено у формі глобальної ставки на основі даних про роботу закладу в минулому. Необхідною умовою для цього є внесення медичних даних в електронну систему охорони здоров’я й подання електронної звітності про надані послуги до НСЗУ.

На 2020 рік вводяться нові класифікатори: австралійська модифікація МКХ і АКМІ (Австралійський класифікатор медичних інтервенцій). Найближчим часом буде запропоновано навчання з основ кодування на основі цих класифікаторів. Інформацію про всі надані закладом медичні послуги потрібно буде подавати до електронної системи охорони здоров’я закодованою відповідно до вказаних класифікаторів.

Центри екстреної медичної допомоги теж переходять на модель фінансування за договорами з НСЗУ.

Для укладення угоди з НСЗУ необхідне підключення до електронної системи охорони здоров’я й системи «Централь 103», через яку, зокрема, НЗСУ отримуватиме звітність про надані послуги. При цьому оплата буде здійснюватись за глобальним бюджетом із розрахунку на кількість населення. Від кількості випадків надання допомоги конкретним закладом сума коштів не залежатиме.

Центри екстреної медичної допомоги теж потрібно автономізувати. Особливість у тому, що всі заклади в області мають бути об’єднані в одну юридичну особу, з якою укладе договір Національна служба здоров’я.

Які медичні послуги будуть у пріоритеті

З огляду на ситуацію з найбільш поширеними хворобами в Україні окремі медичні послуги було виділено як пріоритетні, і їх оплата буде здійснюватись за підвищеним тарифом. Фокусуватись вони будуть на тих станах, що спричиняють найбільшу смертність або суттєво погіршують якість життя. Це медичні послуги, пов’язані з лікуванням гострого мозкового інсульту, гострого інфаркту міокарда, допомога в пологах і неонатальна допомога, рання діагностика онкологічних захворювань. Якщо при цих станах допомога буде своєчасною і на високому рівні, це дозволить істотно знизити не тільки рівень смертності, а й відсоток інвалідизації пацієнтів.

Але ключовою умовою успішного лікування є своєчасне надання медичної допомоги за передовими сучасними методиками.

Для амбулаторної допомоги, як і для стаціонарної, визначено пріоритетні послуги. Акцент зроблено на стаціонарозамісних технологіях. Отже, у пріоритеті — ендоскопії, що допомагають ранньому виявленню онкологічних захворювань. Для цих послуг розробляються стандарти щодо обладнання, штату й організації надання допомоги. З проєктом специфікації послуг та умов закупівель можна ознайомитись на сайті НСЗУ: nszu.gov.ua/likar-2020.

В умовах амбулаторного прийому діагностичні дослідження й ендоскопічні маніпуляції виконуються в цистоскопічному кабінеті або малій операційній пацієнтам класу ризику I–II за шкалою ASA. Операції з високим рівнем складності або високим ризиком ускладнень повинні виконуватися в стаціонарних умовах.

Також визначено вимоги до кваліфікації виконавця: він повинен мати чинний сертифікат лікаря-спеціаліста за фахом «урологія» і пройти тематичне удосконалення з ендоскопічних досліджень.

Стандартизовано методику проведення маніпуляції та підготовки пацієнта, вимоги до висновку та його структуру.

Окрім того, необхідно подавати дані до системи e-health на постійній основі.

Пріоритетні послуги для стаціонарів — лікування гострого мозкового інсульту, гострого інфаркту міокарда, допомога в пологах і неонатальна допомога. Для пріоритетних послуг будуть окремі умови щодо закупівель обладнання, штату й організації надання допомоги.

Зокрема, для пологів буде встановлено мінімально безпечне навантаження. Якщо в закладі приймають 200 пологів на рік, то ця кількість є недостатньою для підтримання лікарями потрібного рівня кваліфікації.

За розрахунками ВООЗ, пологів повинно бути мінімум 500 для того, щоб вони вважалися безпечними в цьому закладі.

На 2020 рік планується встановити нижчу межу, але в подальшому цей поріг буде підвищуватися до рекомендованих ВООЗ показників.

Для лікування гострого мозкового інсульту виділено три рівні організації надання допомоги:

1. Лікарня, яка готова до лікування інсульту (Stroke-ready Hospital).

2. Інсультний блок (Stroke Unit).

3. Інсультний центр (Comprehensive Stroke Center).

У 2020 році підвищений тариф платитимуть усім цим закладам, починаючи з першого рівня, якщо вони відповідатимуть умовам закупівель. Але з 2021 року НСЗУ застосовуватиме більш складну систему оплати. Це стимулюватиме лікарні розвиватись, інвестувати в підвищення кваліфікації персоналу й модернізувати обладнання закладу.

Важливо, що навіть на першому рівні однією з умов закупівель послуги лікування гострого мозкового інсульту є проведення нейровізуалізації для всіх пацієнтів з підозрою на інсульт (спіральна комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія 24/7), для пацієнтів у терапевтичному вікні — упродовж 60 хвилин з моменту госпіталізації та 4 годин з початку симптомів. Також має бути місце для проведення тромболізису за необхідності. Без виконання цих вимог НСЗУ оплачуватиме лікування, надане пацієнту з гострим мозковим інсультом, за тарифом стаціонарної допомоги за напрямом неврології, що стосується медичної послуги, яка закуповується для амбулаторно-поліклінічного рівня, тобто орієнтовно вчетверо дешевше.

Адже без необхідного обладнання лікування гострого мозкового інсульту є неефективним, його результат непередбачуваний і часто веде до смерті або тяжкої інвалідизації, яких можна було уникнути завдяки сучасним методам діагностики, допомоги й реабілітації.

Діяльність медичного закладу в новій фінансовій реальності

Укласти договір з Національною службою здоров’я заклад комунальної або державної форми власності зможе тільки в статусі комунального некомерційного або казенного підприємства.

КНП мають господарську й організаційну незалежність, окремі рахунки в банках тощо. Своїм бюджетом заклад розпоряджається самостійно на підставі затвердженого власником фінансового плану. Для цього важливо наперед збалансовано спланувати доходи й витрати підприємства.

Чотири основні статті доходів медичного закладу:

► НСЗУ (найбільша);

► місцеві бюджети через регіональні програми;

► платні послуги;

► залучення грантів.

Наповнення бюджету медичного закладу в новій фінансовій реальності

Сприяти наповненню бюджету можна через оптимізацію як доходів, так і витрат.

Через доходи

► Немає потреби розвивати всі можливі напрями надання медпослуг. Нарощувати обсяги варто за тими напрямами, для яких є кількість пацієнтів, кваліфіковані лікарі, необхідне обладнання й потреба в послугах на території роботи закладу. Немає сенсу облаштовувати пологовий центр, якщо мешканці населеного пункту переважно похилого віку. Натомість варто відкривати відділення тривалого догляду.

► Використання сучасних стандартів лікування дозволить економити на днях госпіталізації пацієнта. Плата за пролікований випадок однакова незалежно від його тривалості. Можна зробити апендицит лапароскопічно за один день, а можна зробити традиційну апендектомію і тримати пацієнта сім днів у лікарні. Оплата в обох цих випадках однакова, витрати в другому варіанті суттєво вищі.

► Заклади можуть самі форму-
вати розцінки на платні послуги, зазначені в постанові Кабінету Міністрів України від 17.09.1996 № 1138 (повноваження на це повинен надати власник закладу).

► Додатковим джерелом прибутку може бути покращення умов перебування: палати додаткового комфорту, покращене харчування тощо.

Через витрати

► Значно заощаджує кошти оптимізація господарської частини: замінити завгоспа на господарського менеджера з ширшим колом обов’язків, перевірити автопарк, харчоблок, пральню, проаналізувати опалювальну площу.

► Варто віддати максимум немедичних послуг (прибирання, харчування, прання) підрядникам, якщо це економічно вигідно.

► Корисно переглянути штатний розклад: тоді стає зрозуміло, які позиції варто скоротити, а які — підсилити додатковими штатними одиницями.

Медичні заклади регіону мають обговорити план розвитку ефективної мережі, щоб не дублювати послуги; координувати цю роботу мають місцеві департаменти охорони здоров’я. Заклади повинні інтегруватися й заробляти більше на великих обсягах якісних послуг, а не на фрагментації (відповідно — нижчій якості) послуг у різних відділеннях.

Наприкінці 2019 року, після прийняття Закону про Державний бюджет на 2020 рік, медичні заклади всіх рівнів допомоги — первинної, спеціалізованої амбулаторної та стаціонарної — вже укладатимуть прямі договори з НСЗУ.

Деякі заклади фінансуватимуться за окремими програмами, їх не потрібно автономізувати:

► бюро судово-медичної експертизи;

► патологоанатомічні центри;

► центри медико-соціальної експертизи.

Ще одна група закладів може фінансуватися тільки через місцеві бюджети:

► лікарсько-фізкультурні диспансери;

► косметологічна допомога;

► автопідприємства;

► інформаційно-аналітичні центри;

► спецмедпостачання;

► центри матеріально-технічного забезпечення.

Державні установи, які реорганізуються в казенні підприємства й відповідатимуть вимогам, також зможуть укласти договори з НСЗУ.

Ключові умови, які потрібно виконати медзакладам до початку процесу укладення договорів з Національною службою здоров’я України:

► автономізація закладу (перетворення на комунальне некомерційне/казенне підприємство;

► комп’ютеризація закладу: для забезпечення можливості фіксувати інформацію про надані медичні послуги та для обміну інформацією з НСЗУ в закладі має бути достатня кількість комп’ютерів;

► підключення закладу до електронної системи охорони здоров’я;

► наявність у закладу чинної ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики, а також інших ліцензій та дозволів, необхідних для надання відповідних медичних послуг;

► наявність медичного персоналу й необхідного обладнання згідно з табелем оснащення й умовами закупівель НСЗУ.

Субвенції з 2020 року не передбачено, тільки плата за надані послуги від НСЗУ відповідно до укладеного договору. Ті заклади, які не встигнуть до кінця 2019 року укласти договір з НСЗУ, перейдуть на фінансування з місцевого бюджету, доки не виконають усіх умов для укладення договору. Саме так відбувалось у 2019 році із закладами первинної меддопомоги.

Тому керівникам лікарень варто якомога тісніше співпрацювати з місцевою владою, щоб підготувати заклад до укладення договору з НСЗУ. Саме від медичної спільноти залежить, щоб громади усвідомили важливість трансформації системи охорони здоров’я.