Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №6, 2019

Вступ

Синдром регургітації (зригування), що має високу поширеність серед дітей раннього віку, є сучасною мультидисциплінарною педіатричною проблемою. Регургітація може бути функціональним, органічним або супутнім станом, проявом вікових анатомо-фізіологічних особливостей шлунково-кишкового тракту дітей (частіше протягом першого півріччя життя), функціональних гастроінтестинальних розладів (ФГІР), порушення техніки вигодовування, харчової алергії, інтоксикації, підвищення внутрішньочерепного тиску, патологічного гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР), мікроаспірації, вроджених вад розвитку та інших патологічних станів, що проявляються у дитини раннього віку [1–4].

Клінічний портрет дітей із синдромом регургітації повинен вивчатись, бо може мати різні відтінки: синдром може бути ізольованим або в комбінації з іншими функціональними гастроінтестинальними розладами, супроводжуватися лактазною недостатністю (ЛН), порушеннями фізичного розвитку дитини, атопічними ураженнями шкіри, а також може призвести до розвитку таких ускладнень, як езофагіт, залізодефіцитна анемія, аспіраційна пневмонія, отити, синусити, гастродуоденіти, навіть стати причиною раптової смерті дитини [4–6].

На даний час для діагностики ЛН в практичній, особливо зарубіжній, медицині активно використовується водневий дихальний тест (ВДТ) з навантаженням харчовою лактозою. Значна поширеність цієї методики серед дорослих пацієнтів пов’язана з її неінвазивністю, високою чутливістю та специфічністю Водночас дослідження ефективності використання ВДТ з навантаженням харчовою лактозою серед дітей раннього віку поодинокі [7, 8]. Тому все вищезазначене підтверджує необхідність раннього діагностування ЛН за допомогою малоінвазивних високоспецифічних методів дослідження. Ефективність використання та чутливість ВДТ з навантаженням харчовою лактозою серед дітей раннього віку потребує уточнення.

Незважаючи на те, що механізми виникнення регургітації та ступінь їх проявів можуть бути різними, у всіх випадках слизова оболонка ротоглотки дітей в цих умовах піддається біохімічному впливу агресивної шлункової суміші, виникає порушення її мікробіоценозу та, імовірно, мукозального імунітету [9, 10]. Усе це може бути фактором ризику розвитку рекурентних захворювань органів дихання у дітей.

Отже, синдром регургітації у дітей раннього віку потребує ще на амбулаторному етапі ретельного етіологічного уточнення (варіант ФГІР або складова симптомокомплексу іншого захворювання), вибору тактики ведення пацієнта (спостереження або корекція) [11–13].

Тому метою нашого дослідження було визначити особливі характеристики дітей раннього віку з синдромом регургітації на основі аналізу анамнестичних, клінічних і функціональних даних.

Матеріали та методи

У дослідженні брали участь 54 дитини віком від 1 місяця до 2 років (27 хлопчиків і 27 дівчаток) з синдромом регургітації та іншими проявами ФГІР за даними первинної медичної документації. Критеріями виключення були тяжкі органічні ураження центральної нервової системи (ЦНС), що супроводжувались дисфагією, спадкова та уроджена патологія шлунково-кишкового тракту (ШКТ), гострі запальні процеси ШКТ. Усі учасники дослідження співпрацювали на основі інформованої згоди згідно з міжнародними нормами медичної етики.

З метою оцінки особливостей перебігу синдрому зригування на тлі інших ФГІР усі пацієнти були розподілені на дві клінічні групи: І група — 10 дітей з наявністю скарг тільки на синдром регургітації (медіана віку — 6,7 (5,0–8,0) міс.), ІІ група — 44 дитини з поєднаними проявами синдрому зригування (наявного або в анамнезі) та інших ФГІР (діарея, кишкові коліки, запор), середній вік — 6,0 (3,5–10,0 міс.). Виділені групи були статистично порівнянними за статтю (р = 0,147 за критерієм FET) і віком (р = 0,569 за U-критерієм) дітей.

Усім пацієнтам проведені загальноклінічні методи дослідження: оцінка скарг, анамнестичних даних, об’єктивного статусу пацієнтів, загальноклінічне лабораторне обстеження, що включало пряме мікроскопічне дослідження калу (копроцитограма), бактеріальній посів калу для оцінки мікробіоти кишечника. Для кількісної оцінки ступеня вираженості скарг при різних проявах ФГІР використовувалися бальні системи за різними авторами. Інтенсивність зригувань оцінювали за п’ятибальною шкалою, рекомендованою міжнародними експертами [11]. За даною шкалою відсутність зригувань оцінювали в 0 балів, менше 5 зригувань на добу, об’ємом не більше 3 мл, — 1 бал, більше 5 зригувань на добу, об’ємом понад 3 мл, — 2 бали, більше 5 зригувань на добу, об’ємом до половини кількості їжі, введеної за одне годування, не частіше ніж в половині прийомів їжі, — 3 бали, зригування невеликого об’єму впродовж 30 хвилин та довше після кожного годування — 4 бали, зригування від 1/2 до повного об’єму їжі, введеної під час годування, не менше ніж в половині випадків годування — 5 балів.

Кишкові коліки, метеоризм, запор, порушення сну дитини, її роздратованість також оцінювали за відповідними бальними шкалами [14–16].

У 32 пацієнтів проводили ВДТ з використанням портативного апарата для визначення водню у видихуваному повітрі Gastro+Gastrolyzer (Gastro+Gastrolyzer Breath hydrogen (H2) monitor) виробництва Bedfont Scientific Limited (Велика Британія). Вимір рівня водню у видихуваному повітрі проводився натщесерце, до навантаження (базальний рівень) і через кожні 30 хв протягом 3 годин дослідження після перорального навантаження розчином лактози. Як навантаження використовувалась звичайна харчова лактоза, яка призначалася із розрахунку 1,5 г/кг маси тіла (але не більше 25 г), розведена у 10 мл/кг теплої води. Для проведення ВДТ серед грудних дітей використовувалась методика з патенту на корисну модель № 83552 «Спосіб діагностики транзиторної лактазної недостатності у дітей перших місяців життя» [7]. Тест розцінювався як позитивний у випадку підвищення водню на 20 ppm та вище від базального рівня — діагностувалася лактазна недостатність. При збільшенні рівня водню від 10 до 20 ррm результати тесту трактувалися як сумнівні, що свідчило про наявність синдрому лактозозалежного надлишкового бактеріального росту (СНБРК) у тонкому кишечнику. При різниці менш ніж 10 ррm від базального рівня водню результат розцінювався як негативний [8].

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням пакета програм Statistica v.6.1 (StatSoft, США) (серійний номер AGAR 909 E415822FA). Враховуючи невеликий розмір вибірок дослідження та відхилення розподілу кількісних даних від нормального закону (критерій Шапіро — Уїлка), використовували непараметричні характеристики і методи аналізу: медіану (Ме), міжквартильний розмах (25–75 %), критерій Манна — Уїтні (U), коефіцієнти рангової кореляції Спірмена (r_s) і взаємної спряженості Пірсона (С). Порівняння відносних величин проводилось за критерієм Пірсона Хі-квадрат (c²) і точним критерієм Фішера (FET). Критичний рівень статистичної значимості (р) приймався < 0,05, тенденцію визначали при р < 0,1.

Результати та обговорення

За поточними скаргами і анамнестичними даними синдром регургітації фіксувався в усіх 54 дітей, проте на момент даного дослідження виражені прояви синдрому мала 41 дитина (75,9 %), у тому числі 10 дітей І групи і 31 — ІІ групи. При цьому інтенсивність за 5-бальною шкалою була вище у дітей І групи (рис. 1) — медіана 2 (1–2) бали проти 1 (1–1) бала в ІІ групі (р = 0,01 за U).

Поєднання зригування з іншими ФГІР фіксувалося у 44 обстежених дітей, у тому числі кишкові коліки — у 14 (31,8 %), функціональні запори — у 18 (40,9 %), функціональна діарея — у 12 (27,3 %). У половині випадків (57,1 %) коліки виникали лише у вечірній час (1 бал), а у 5 (35,7 %) дітей вони непокоїли дитину протягом усієї доби (3 бали), медіана бальної оцінки — 1 (1–3). Рідкі випорожнення до 6 разів на добу відзначалися у 7 з 12 дітей (58,3 %), середній ступінь вираженості діареї — 2 (1–2) бали. Функціональні запори у дітей в 11 з 18 випадків (61,1 %) спостерігались не частіше 1–2 разів на тиждень (1 бал), медіана бальної оцінки — 1 (1–2) бал. Скарги на метеоризм у дітей виявляли майже половина батьків — 21 (47,7 %), який в 11 (52,4 %) випадках спостерігався після кожного годування, а в інших випадках (47,6 %) непокоїв протягом усієї доби.

За даними анамнезу, середній час виникнення ФГІР становив: зригування з’являлися віддразу після народження — 0 (0–1,0) тижнів, коліки починалися в середньому з 2-го (1,5–3,5) тижня, функціональна діарея — з 6-го тижня (4,0–12,0), функціональний запор непокоїв у середньому з 1,8 (1,0–3,0) тижня. Тісну залежність вираженості проявів ФГІР з віком дитини підтверджують і вірогідні коефіцієнти кореляції: з появою дитячих кольок — r_s = –0,68 (p < 0,001), метеоризмом — r_s = –0,41, p < 0,05, зригуванням — r_s = –0,37 (p < 0,05).

Також батьки скаржились на порушення сну у 29 з 54 дітей (53,7 %) і занепокоєння — у 23 (42,6 %). Причому серед дітей І групи скарги на порушення сну наголошувались тільки в одному випадку, а на роздратованість дитини скарг не було. За бальною оцінкою порушення сну у дітей ІІ групи оцінювалось в 1 (1–2) бал, занепокоєння — у 2 (2–2) бали. Отже, поведінка дітей (занепокоєння, порушення сну) тісно асоціювалась з поєднанням синдрому зригування з іншими ФГІР (r_s = +0,43 і r_s = +0,41, p < 0,05), а також з вираженістю їх проявів, а саме: дитячих кольок (r_s = +0,57 і r_s = +0,69, p < 0,001), метеоризму (r_s = +0,62 і r_s = +0,71, p < 0,001), функціональної діареї (r_s = +0,36 і r_s = +0,35, p < 0,05).

Матері обстежених дітей були віком від 23 до 39 років, медіана віку — 29 (27–32) років. Аналіз даних акушерського анамнезу показав, що першу вагітність мали 59,3 % жінок, токсикоз I триместру вагітності відзначався у 33,3 % випадків, анемія — у 37 %, загроза переривання вагітності — у 31,5 %, набряки — у 13 %, урогенітальна патологія — у 16,7 %, нефропатія вагітних — у 7,4 %. Гостру респіраторну вірусну інфекцію під час вагітності перенесла половина жінок (50 %), переважно у другому та третьому триместрах вагітності — 44,4 %, носійство хронічних інфекцій відзначено у 18,5 % матерів, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода — у 9,3 % випадків. Під час вагітності всі матері були проінформовані про раціональне харчування вагітної жінки та дотримувалися його, комплексні вітаміни приймали 96,3 %.

Пологи у більшості випадків були фізіологічними — 72,2 %, методом кесарева розтину — 27,8 %. Ускладнення під час пологів мали місце в 29,6 % випадках. Більшість малюків (83,3 %) народилася у терміні 38–40 тижнів, раніше 38-го тижня народилося 7,4 %, у терміні 41 тиждень та більше — 9,3 %. Середня оцінка за шкалою Апгар на 1-й хвилині (ОША₁) становила 7 (7–7) балів, на 5-й хвилині (ОША₅) — 8 (7–8) балів. Маса тіла новонароджених коливалась в межах від 2600 г до 4350 г і в середньому становила 3360 (2850–3580) г; середній зріст дітей при народженні — 52 (50–54) см. Більшість новонароджених дітей (44 — 81,5 %) були прикладені до грудей одразу, 7 (13 %) — на першу добу, 3 (5,5 %) — пізніше першої доби. Догодовування дітей штучними замінниками грудного молока під час перебування у пологовому будинку мало місце в 36 (66,7 %) випадках.

Перебіг раннього неонатального періоду характеризувався наявністю фізіологічної жовтяниці у 50 % новонароджених, уражень ЦНС гіпоксично-ішемічного генезу — у 75,9 % випадків, застосуванням кисневої терапії — у 5,6 %.

За даними кореляційного аналізу встановлений вірогідний зв’язок між характером синдрому зригування і перенесеним токсикозом матір’ю дитини (r_s = –0,39, p < 0,05), а також способом розродження (r_s = –0,34, p < 0,05). Встановлено, що в І клінічній групі матері частіше страждали від токсикозу — 7 (70 %) проти 11 (25 %) у ІІ групі при р = 0,011 за FET, а також потребували оперативного втручання підчас пологів — 6 (60 %) проти 9 (20,4 %) при р = 0,012 за FET.

Аналіз характеру вигодовування обстежених дітей показав, що на момент даного дослідження на грудному вигодуванні знаходилися 33 (61,1 %) дитини, на штучному — 14 (25,9 %), на частково грудному — 7 (13 %) (рис. 2). Порушень спеціальної дієти для матерів-годувальниць не зафіксовано.

Підгодовування отримують 36 дітей (66,7 %), причому лише 12 (33,3 %) із них отримали перше підгодовування на 6-му місяці життя, раніше цього терміну — 21 (58,4 %), пізніше — 3 (8,3 %). У структурі першого підгодовування переважало овочеве підгодовування — 58,3 %, у 27,8 % — злакове, у 13,9 % — фруктове підгодовування. Нами не виявлено вірогідних кореляцій між вираженістю синдрому зригування і характером вигодовування, проте виявлена тенденція до скорочення термінів введення першого підгодовування, а також вільного режиму вигодовування у дітей з іншими проявами ФГІР. Так, 1-ше підгодовування було введенне до 6 місяців у 2 із 8 випадків (25 %) у І групі і в 19 з 28 (67,9 %) випадках — у дітей ІІ групи (р = 0,046 за FET, r_s = +0,36). Додержувались вільного режиму вигодовування впродовж 2 місяців у 7 (70 %) дітей І групи і лише у 16 (36,4 %) дітей ІІ групи (р = 0,078 за FET).

Відзначено вірогідну асоціацію між характером вигодовування, термінами введення першого підгодовування і ФГІР: синдром зригування частіше та інтенсивніше проявлявся у дітей з ранніми строками припинення грудного вигодовування (r_s = –0,49; p < 0,01); функціональна діарея — при переважно грудному вигодовуванні (r_s = +0,44; p < 0,05) та ранніх термінах введення першого підгодовування (r_s = –0,35; p < 0,05); функціональний запор — при вигодуванні штучними замінниками грудного молока, в тому числі під час перебування у пологовому будинку (r_s = +0,42; p < 0,05).

Порушення у техніці годування відзначалися у 26 (48,1 %) випадках, серед яких найчастіше фіксувалась аерофагія — у 16 (29,6 %), перегодовування, у тому числі в поєднанні з аерофагією і галактореєю — у 5 (9,3 %), а також неправильне прикладання до грудей дитини під час годування — 12 (22,2 %). Встановлено вірогідне збільшення частоти порушень у техніці годування дітей з поєднанням синдрому зригування з іншими ФГІР ШКТ — 59,1 проти 20  % (р = 0,037 за FET, r_s = +0,30), що здебільшого обумовлено аерофагією — 36,4 проти 0 % (р = 0,024 за FET) і неправильним положенням дитини під час годування — 27,3 проти 0 % (р = 0,094 за FET) (рис. 3).

Серед обстежених дітей рекурентні гострі респіраторні захворювання фіксувалися у 17 (31,5 %) пацієнтів, 33 (61,1 %) знаходяться під диспансерним наглядом дитячого невропатолога, 15 (27,8 %) — дитячого гастроентеролога, 17 (31,5 %) — дитячого алерголога.

Аналіз показників фізичного розвитку на момент даного дослідження показав, що зріст 31 (57,4 %) дитини відповідав нормативним показникам, довжина тіла нижче середнього реєструвалась у 7 (13 %) дітей, вище за середній рівень — у 6 (11,1 %), високий зріст мали 10 (18,5 %) дітей, без вірогідних розбіжностей між клінічними групами. Щодо маси тіла, то тільки у 35 (64,8 %) дітей вона відповідала віковим нормам, у тому числі у 9 (90 %) дітей І групи і 26 (59,1 %) дітей з ІІ групи (р = 0,079 за FET). Недостатня вага мала місце в 9 (16,7 %) випадках, ризик розвитку недостатньої ваги — в 5 (9,3 %), надмірна вага — в 5 (9,3 %) випадках. Причому недостатня і надмірна вага реєструвались лише у дітей ІІ групи (у 20,5 і 11,4 % дітей відповідно). Недостатність набору маси тіла у 14 пацієнтів ІІ групи частіше асоціювалась з невисокою інтенсивністю зригування (1 бал), скаргами на діарею (42,9 %) або запори (35,7 %), переважно грудним характером вигодовування (57,1 %), введенням першого підгодовування у 6 міс. (50 %) або пізніше (37,5 %), порушенням техніки вигодовування у половини дітей (57,1 %), здебільшого через аерофагію (42,9 %).

Визначено особливості мікробіоти кишечника у 32 дітей із синдромом зригування та іншими ФГІР, у тому числі у 7 пацієнтів І групи і 25 дітей з ІІ клінічної групи дослідження. У більшості обстежених дітей виявлено асоціації різної умовно-патогенної флори, в тому числі S.aureus (53,1 %), K.pneumoniaе (46,9 %), E.coli (31,3 %), K.oxytoca (18,8 %) на фоні зниженого вмісту лактобактерій (31,3 %) і біфідобактерій (15,6 %). Причому знижений рівень останніх мікроорганізмів частіше відзначено у пацієнтів І групи порівняно з ІІ групою — 57,1 проти 24 % зниженого вмісту лактобактерій (р = 0,166 за FET), 42,9 проти 8 % — недостатність Bifidobacterium (р = 0,057 за FET).

За результатами проведення ВДТ серед обстежених дітей були отримані такі дані: негативні результати тесту — у 16 (50 %) пацієнтів, сумнівні (синдром надлишкового бактеріального росту у кишечнику — у 10 (31,2 %), позитивні (лактазна недостатність) — у 6 (18,8 %) випадків. При цьому не встановлено вірогідних відмінностей між виділеними групами (табл. 1).

Як видно з рис. 4, у пацієнтів з негативним результатом тесту концентрація водню впродовж усього дослідження мала незначні коливання і не перевищувала 10 ppm. Максимальне значення концентрації водню у видихуваному повітрі (КВВП) у цій групі в середньому становило 4,5 (3,0–7,5) ppm і було зафіксовано на 30-й (0–90) хв. При сумнівному результаті ВДТ (СНБРК) вже базальний рівень водню вірогідно перевищував показники у дітей попередньої групи — 4,0 (4,0–11,0) ppm проти 2,0 (1,0–2,0) ppm (p < 0,01). Максимальні значення КВВП коливались в межах від 14 до 32 ppm і в середньому становили 17,5 (14,0–26,0) ppm. Середнє значення часу, коли було зафіксовано максимальне значення в цій групі, становило 90 (30–180) хв. Динаміка показника КВВП у 6 обстежених дітей з позитивним результатом тесту впродовж усього дослідження мала стійку тенденцію до підвищення, досягаючи максимальних значень переважно в останні періоди спостереження — 180 (150–180) хв, що вірогідно пізніше, ніж у дорослих [8]. Це потребує від дослідників ретельно дотримуватись техніки виконання тесту та його тривалості. Максимальні значення КВВП коливались в межах від 28 до 115 ppm і в середньому становили 45,5 (40,0–53,0) ppm.

Таким чином, результати наших досліджень дозволили уточнити деякі риси даного синдрому, що може бути корисним для спостереження і вибору клінічної тактики на практиці. В роботі ще раз порушується питання щодо актуальності ранньої діагностики лактазної недостатності у дітей, в тому числі з ізольованим синдромом регургітації. Однозначно, що в практичній педіатрії пріоритетними є неінвазивні методи дослідження. Дуже важливим є висока інформативність цих методів і вірогідність результатів дослідження. ВДТ останнім часом широко використовується на практиці, але в нашому дослідженні ще раз доведено, що ця методика в ранньому віці потребує уточнень щодо інтерпретації результатів, і це в першу чергу пов’язано з анатомо-функціональними особливостями органів травлення у дітей.

Висновки

Синдром регургітації фіксувався ізольовано у 18,5 % досліджених дітей раннього віку, в поєднанні з іншими ФГІР — у 81,5 % дітей. Особливостями перебігу ізольованих проявів синдрому регургітації були: вища інтенсивність зригувань (медіана — 2 бали), відсутність порушень у загальному стані дитини та фізичному розвитку, високий відсоток дітей, які народилися шляхом кесарева розтину та матері яких страждали від токсикозу. Для поєднаних проявів синдрому регургітації з іншими ФГІР характерними є: скорочення термінів введення першого підгодовування та вільного режиму вигодовування в анамнезі, висока частота порушень техніки годування дітей, скарги батьків на часте порушення поведінки дітей.

Недостатня маса тіла у дітей з синдромом зригування та іншими ФГІР частіше асоціювалась зі скаргами на діарею або запори, переважно грудним характером вигодовування, введенням першого підгодовування пізніше 6 місяців, порушенням техніки вигодовування у половини дітей.

Простежено асоціацію між ФГІР і характером вигодовування та термінами введення першого підгодовування: синдром зригування частіше й інтенсивніше проявлявся у дітей з ранніми строками припинення грудного вигодовування; функціональна діарея — при переважно грудному вигодовуванні та ранніх термінах введення першого підгодовування; функціональний запор — при годуванні штучними замінниками грудного молока, в тому числі під час перебування у пологовому будинку.

При проведенні ВДТ позитивний результат (ЛН) отримано у 18,8 % дітей з синдромом регургітації, сумнівний (СНБРК) — у третини дітей. Максимальний рівень концентрації водню у видихуваному повітрі за даними ВДТ у дітей раннього віку зафіксовано на 180-й (150–180) хв, що вірогідно пізніше, ніж у дорослих. Це потребує від дослідників ретельно дотримуватись техніки виконання тесту та його тривалості в даному віці.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.