Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №6, 2019

…Многие наши заболевания
являются всего лишь отражением усталости
нашей вегетативной нервной системы…

Рене Лериш

Вступ

Останніми роками значно зріс інтерес лікарів-педіатрів до вивчення й розуміння сутності вегетативних дисфункцій (ВД), частота яких, особливо в дітей шкільного віку, останніми роками значно збільшилась (до 50–75 %) [2, 9, 12]. Серед безлічі чинників, що впливають на реалізацію клінічних ознак ВД, привертають увагу такі: реорганізація навчального процесу в школах (ранній початок навчання, перехід шкіл на активні форми й методи навчання, упровадження інноваційних програм), малорухливий спосіб життя, нераціональне харчування, надмірне захоплення дітей комп’ютерними іграми тощо [2, 9]. Треба відмітити, що ВД не тільки характеризується функціональними розладами вегетативної нервової системи (ВНС), але й сприяє формуванню функціональної і хронічної патології серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, органів сечовиділення, порушення мозкового кровообігу тощо [2, 3].

Поліморфізм клінічних ознак ВД у дітей, невизначеність патогенезу, недостатня ефективність лікування вимагають комплексного підходу до діагностики й подальшого пошуку медикаментозних методів корекції [2, 3, 5, 7–11].

Запропоновані схеми лікування дітей із ВД включають велику кількість лікарських засобів [13, 14], що призводить до поліпрагмазії. Окрім того, велика кількість побічних ефектів, вікові обмеження, поширеність алергічних реакцій роблять завдання терапії складними для здійснення, підвищуючи зацікавленість новими варіантами медикаментозного лікування.

Особливо це стосується препаратів метаболічної дії та адаптогенів природного походження, які можуть підвищувати ефективність базисної терапії, скорочувати тривалість лікування, покращувати якість життя дитини, а також використовуватись як монотерапія.

Метою нашого дослідження було вивчення особливостей вегетативного гомеостазу, церебральної гемодинаміки й емоційного стану в дітей молодшого шкільного віку з проявами вегетативної дисфункції і корекція їх порушень шляхом диференційованого використання препаратів Когівіс і Сілента.

Матеріали та методи

Під спостереженням перебували 58 дітей віком 6–9 років із діагнозом вегетативної дисфункції, які отримували диференційовано, залежно від клінічних проявів ВД, як монотерапію препарати Когівіс (І група — 28 дітей) по 5 мл 2 рази на добу і Сілента (ІІ група — 30 дітей) по 10 мл 2 рази на добу, сиропи виробництва Perrery Farmaсeutici S.r.l. (Італія). Препарат Когівіс має такий склад: аспарагіну моногідрат — 35 мг; DL-фосфосерин — 35 мг; N-ацетил-L-глутамін — 32,5 мг; вітамін В₆ — 0,75 мг; Сілента: L-триптофан — 50 мг; цитрат магнію — 278,2 мг (у тому числі магнію — 30 мг); сухий екстракт квіток ромашки аптечної 80 мг; сухий екстракт листя меліси лікарської — 50 мг; сухий екстракт суцвіть липи широколистої — 20 мг. Курс лікування становив 2 тижні. З огляду на різну вираженість проявів ВД і, як правило, збереження факторів, які їх підтримують, виникає необхідність повторних курсів з інтервалом у 2–3 тижні до нормалізації стану здоров’я.

Усім дітям було проведено комплексне загальноклінічне й інструментальне обстеження з визначенням критеріїв, на основі яких встановлювався діагноз вегетативної дисфункції [1–4].

Для вивчення мозкового кровообігу виконували реоенцефалографію (РЕГ) на апараті CARDIO з вивченням кровотоку в артеріальному і венозному басейнах з використанням якісних і кількісних показників [6].

Оцінка стану вегетативної нервової системи (ВНС) проводилася за допомогою кардіоінтервалографії і клінортопроби для визначення вегетативної реактивності.

Емоційний стан дитини оцінювався за рівнем тривожності (Р. Теммл, М. Доркі, В. Амен) і за допомогою кольорограми.

Результати та обговорення

Однією з частих скарг, з якими діти з вегетативною дисфункцією зверталися до лікаря, був головний біль (72,0 %). Найчастіше біль спостерігався в другій половині дня, після занять у школі і емоційного перенапруження (88,0 % дітей), переважно він був дифузного характеру, 17,1 % дітей скаржилися на біль половини голови. У 40,7 % дітей у ранкові години й після денного сну зазначалося відчуття тяжкості й розпирання в голові, частіше в лобній ділянці. Скарги на запаморочення пред’являли 46,5 % дітей, частіше вони виникали в задушливому приміщенні, транспорті, при переході у вертикальне положення. У 64,2 % пацієнтів були прояви дезадаптації: емоційна лабільність, зниження працездатності, підвищена стомлюваність, порушення сну, сон був поверхневим, із частими пробудженнями вночі, вранці діти не відчували, що відпочили, їм було важко вставати з ліжка. Метеочутливість, періоди субфебрилітету й відчуття браку повітря реєструвалися у 20,0 % пацієнтів. На біль у ділянці серця різного характеру, відчуття серцебиття, «зупинки» серця скаржилися 33,2 % дітей. Так само в 35,5 % дітей відзначалися періоди транзиторного підвищення артеріального тиску. Шлунково-кишкові прояви виявлено в кожної третьої дитини, це були періодичні болі або дискомфорт у животі, нудота, зниження апетиту, порушення акту дефекації.

При об’єктивному обстеженні у більшості дітей (75,4 %) відзначалися гіпергідроз, похолодання кінцівок (рис. 1).

Аналіз даних реоенцефалографії в обстежених дітей встановив зміни мозкового кровообігу в каротидному басейні. Виявлено 4 типи реоенцефалографічних кривих (рис. 2–5): нормотонічний, гіпертонічний і дистонічний — по 24,3 % дітей, гіпотонічний — у 27,1 % дітей. При кожному типі кривої відзначалися свої особливості порушення кровообігу. Так, при нормотонічному типі кривої РЕГ (рис. 2) на тлі нормального тонусу судин у 57,5 % дітей відзначалося підвищення об’ємного кровотоку в басейні сонної артерії різного ступеня вираженості. Для гіпертонічного типу кривої (рис. 3) характерним є підвищення тонусу судин середнього й дрібного калібру (39,7 % дітей), утруднений венозний відтік (26,4 %). При реєстрації гіпотонічного типу реографічної кривої (рис. 4) виявлено зниження тонусу як артеріальних (33,5 %), так і венозних судин (31,5 %). Особливостями дистонічного типу РЕГ (рис. 5) є нестійкість тонусу артерій і вен при безперервному реографічному записі, асиметрія об’ємного кровонаповнення правої і лівої півкуль головного мозку.

При аналізі стану вегетативного гомеостазу виявлено, що в більшості обстежених дітей спостерігався вихідний вегетативний тонус за типом ваготонії (81,1 %), у 13,5 % дітей відзначалася вихідна ейтонія, і тільки в 5,4 % дітей вихідний вегетативний тонус відповідав симпатикотонічному варіанту. При проведенні клінортопроби порушення вегетативної реактивності виявлено в більшості дітей (59,5 %): у 44,4 % дітей — асимпатикотонічна вегетативна реактивність, у 15,1 % дітей — гіперсимпатикотонічна. Нормальна вегетативна реактивність відзначалася в 40,5 % дітей.

У дітей, у яких превалює парасимпатичний відділ ВНС і процеси гальмування, клінічно відмічаються скарги на слабкість, підвищення втомлюваності, вередливість, порушення здатності до навчання й засвоєння нової інформації, складності із запам’ятовуванням, несвоєчасний розвиток мовлення, у них частіше спостерігається синдром дефіциту уваги й гіперактивності.

Превалювання процесів збудження (емоційна лабільність, тривожність, нервові тики, порушення сну, головний біль, відчуття серцебиття й поколювання в серці) частіше спостерігається в дітей із гіперсимпатикотонічним типом реактивності ВНС.

Збільшення за останні роки кількості дітей, які мають як вихідний вегетативний тонус ваготонію, можливо, пов’язане з порушенням функціонування нейромедіаторних систем, особливо норадреналінової і дофамінової, і залежить від морфологічної і нейрохімічної перебудови в мозку дитини в цей критичний період розвитку: до 6–8 років закінчується диференціювання кори; приблизно в цей віковий період на електроенцефалограмі починає домінувати α-активність; формується мовлення; це особливий вік для соціальної адаптації (IV вікова криза за Л.В. Виготським); відбувається найбільш активний метаболізм глюкози в клітинах мозку (припадає на 6 років); найбільш інтенсивне розгалуження дендритів і утворення синапсів, що обумовлює нейромедіаторну активність [15–18].

При оцінці емоційного стану з використанням кольорограми діти були розподілені на три групи залежно від вибору кольору (радісний спектр: червоний, помаранчевий, жовтий; урівноважений стан: зелений; сумний спектр: синій, сірий, фіолетовий). Третина дітей на початку дослідження вибирала кольори сумного спектра, що вказувало на емоційний негаразд. З огляду на цей факт була проведена оцінка рівня тривожності, і було встановлено, що 30 % дітей мали високий рівень тривожності, який частіше за все виникав при спілкуванні з дітьми й дорослими, у тому числі з членами родини.

Оцінку ефективності отриманої терапії оцінювали в балах. Сильно виражені прояви оцінювали в 3 бали, помірні — 2 бали, незначні — 1 бал, відсутність будь-яких скарг чи клінічних проявів — 0 балів.

Діти повторно були обстежені через 2 тижні й через 1 місяць від початку лікування. Під впливом проведеної терапії мала місце позитивна клінічна динаміка (рис. 6): кількість і інтенсивність скарг на головний біль, запаморочення, емоційну лабільність, абдомінальний синдром знизилися до незначних проявів, покращився сон, підвищилася працездатність, нормалізувалася температура. Діти практично перестали пред’являти скарги на метеочутливість, відчуття браку повітря, непереносимість задушливих приміщень, закачування в транспорті, рідко зустрічалися кардіологічні симптоми.

За даними інструментальних методів обстеження в дітей спостерігалося покращання церебральної гемодинаміки: відзначалася нормалізація об’ємного кровотоку й тонусу судин (39,7 і 70,5 % відповідно), венозного відтоку (49,9 %), зникла ангіодистонія у 21,4 % дітей, покращилася мікроциркуляція (33,8%).

При цьому встановлено, що показники реоенцефалографії нормалізуються не раніше ніж через місяць від початку лікування, тобто нормалізація показників відбувається більш повільно, ніж клінічне покращання.

Аналіз показників кардіоінтервалографії свідчить про нормалізуючу дію препаратів на процеси регуляції вегетативної нервової системи й урівноваження парасимпатичного й симпатичного відділів ВНС. Проведені курси дали змогу визначити, що найбільш ефективна корекція вегетативного гомеостазу в дітей із синдромом дефіциту уваги й гіперактивністю може спостерігатися тоді, коли лікування починають препаратом Когівіс.

Після проведених курсів корекції не тільки відбувалося зменшення клінічних проявів вегетативної дисфункції, але і позитивно змінювались показники вегетативної регуляції: відбувалося збільшення кількості дітей з нормальним вихідним вегетативним тонусом і вегетативною реактивністю, що відображало підвищення функціональних ресурсів організму.

Позитивні зміни вегетативного гомеостазу сприяли оптимізації психоемоційного стану дітей: зниженню вираженості агресивності, імпульсивності, неуважності; підвищенню продуктивності діяльності; зниженню рівня ситуативної та особистісної тривожності; оптимізації настрою, покращанню сну й апетиту і суттєвій позитивній динаміці у моторній сфері.

Висновки

Отже, проведені дослідження в дітей молодшого шкільного віку з проявами вегетативної дисфункції різного ступеня вираженості і психоемоційних порушень (втомлюваність, тривожність, емоційна лабільність, порушення сну, гіперактивність, імпульсивність, відволікання) свідчать про виражену дисоційованість щодо направленості вегетативної регуляції, що обумовлює необхідність диференційованого підходу до профілактичних і лікувальних заходів.

З огляду на те, що в більшості обстежених дітей спостерігався вихідний вегетативний тонус за типом ваготонії (81,1 %) і превалювали процеси гальмування, доцільно розпочинати корекцію з препарату Когівіс курсами кожний місяць до нормалізації вегетативного й психоемоційного стану. Якщо в дитини превалюють процеси збудження, препаратом першого призначення буде Сілента. У тому випадку, коли в дитини з ваготонією буде відмічатися гіперсимпатикотонічна реактивність, корекція повинна починатися з препарату Сілента з переходом на прийом Когівісу. Залежно від ступеня вираженості вегетативних і психоемоційних порушень тривалість прийому препаратів визначається персоналізовано.

Відсутність під час використання препаратів Когівіс і Сілента будь-яких токсичних, алергічних або інших побічних проявів дозволяє віднести їх до групи високотолерантних препаратів природного походження, що можуть успішно використовуватися в дитячому віці.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.