Журнал "Гастроэнтерология" Том 53, №3, 2019

Вступ

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) є серйозною медико-соціальною проблемою, оскільки відзначена тенденція до зростання числа тяжких, резистентних до лікування форм захворювань, ускладнень та оперативних втручань, які призводять до інвалідизації пацієнтів молодого і працездатного віку [1]. Поширеність у світі становить 50–230 випадків на 100 тис. населення, щорічний приріст хворих — 5–20 випадків на 100 тис. населення. Упродовж останнього часу в Україні також відмічається значне підвищення показників захворюваності на НВК, що пов’язано насамперед із поліпшенням діагностичних можливостей і підвищенням рівня знань лікарів про це захворювання [2].

Найбільш висока захворюваність відзначається в Північній Америці, Північній Європі і Австралії, рідше ця патологія реєструється в країнах Азії, Південної Америки та Японії [3]. Серед білого населення НВК зустрічається в 3–5 разів частіше, ніж у афроамериканців, у євреїв — в 3,5 раза частіше, ніж в осіб неєврейської національності. Захворюваність на виразковий коліт має 2 вікові піки — в 15–25 і в 55–65 років, однак може розвиватися в будь-якому віці з майже однаковою частотою серед жінок та чоловіків. У тих, хто палить, НВК відмічається у 2 рази рідше, ніж у тих, хто не палить [4]. До того ж НВК призводить як до зниження якості життя пацієнтів, так і до збільшення збитків, пов’язаних із перебуванням хворих на лікарняному [5].

Здебільшого діагноз НВК складно встановити через неспецифічність наявних скарг. Ситуація ускладнюється тим, що симптоматика змінюється в широких межах залежно від локалізації ураження травного каналу, вираженості запальних змін, наявності ускладнень і позакишкових проявів, які можуть передувати скаргам, що пов’язані з ураженням кишечника [6]. У клінічному перебігу захворювання відзначають загострення і ремісії, які можуть виникати спонтанно або в результаті лікування.

На сьогодні існує кілька систем для класифікації клінічної активності захворювання при НВК, які сприяють об’єктивній оцінці і спрямовують терапевтичні та моніторингові стратегії [7]. Проте клініцисти не можуть покладатися тільки на симптоми пацієнта при прийнятті рішення щодо лікування чи тактики ведення хворих на НВК, тому що або часто недооцінюють клінічні симптоми, або переоцінюють активність захворювання. З цієї причини необхідні об’єктивні заходи щодо визначення активності хвороби, такі як фекальні маркери запалення або дані інструментальних досліджень, серед яких провідна роль належить ендоскопічному дослідженню товстої кишки [8].

Ендоскопічно НВК проявляється такими ознаками, як згладженість складок, гіперемія, набряк, зернистість слизової оболонки (СО), стертість чи відсутність судинного рисунка, наявність контактної чи спонтанної кровоточивості, ерозій, виразок (їх форма, розмір, кількість), псевдополіпів [9]. За поширенням патологічного процесу НВК розподіляється на виразковий проктит (ізольоване ураження прямої кишки), лівобічний НВК (ураження до селезінкового кута), поширений коліт (ураження вище від селезінкового кута, включаючи панколіт). Проте ендоскопічна оцінка є інвазивною процедурою і має потенційні шкідливі наслідки при тяжкому перебігу захворювання.

За даними різних авторів, клінічна активність НВК лише частково корелює з ендоскопічними та гістологічними даними [8, 10]. У дослідженні 91 пацієнта дослідники виявили 89% узгодженість між даними ендоскопії і гістопатології для виявлення пацієнтів із ремісією. Однак цей відсоток значно знизився, коли лікарів попросили класифікувати захворювання як легке, помірне або тяжке. До того ж серед пацієнтів, які перебували в стадії ремісії, за даними як ендоскопії, так і гістології, в однієї третини все ще були клінічні симптоми активності захворювання. Коли в дослідженні оцінювалися клінічні симптоми, дані ендоскопії і гістології, згода була знижена до рівня значно менше від 50 % [11].

Сьогодні є кілька комбінованих індексів для оцінки активності НВК, які оцінюють одночасно як дані інструментальних досліджень, так і клінічні симптоми [6, 12]. Тому перед гастроентерологами постає питання, чи застосовувати окремі індекси для клінічних симптомів, ендоскопії, гістології та/або якості життя чи використовувати комбіновані індекси. Хоча уявна простота комбінованого індексу є привабливою, оскільки він відображає одночасно як клінічну практику, так і дані інших досліджень, недоліком будь-якого складного індексу є те, що складно перевірити окремі його компоненти. Так, в дослідженні A.J. Walsh зі співавт. чотири фахівці незалежно провели оцінку варіабельності складових клінічного індексу активності НВК (Truelove і Witts), комбінованого клініко-ендоскопічного індексу Mayo і комбінованого індексу Seo, який поєднує клінічні симптоми захворювання з рівнем біомаркерів. У результаті виявилося, що саме ендоскопічна складова була компонентом, що є найбільш варіабельним між фахівцями [13].

Отже, на сьогодні при НВК не існує ідеального способу для оцінки активності захворювання, що й обумовлює актуальність вивчення особливостей перебігу даної патології з порівняльним аналізом типових клінічних та ендоскопічних проявів.

Мета роботи — оптимізація діагностики НВК.

Матеріали та методи

Обстежені 60 пацієнтів із підтвердженим діагнозом НВК, які зверталися за спеціалізованою медичною допомогою до ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» у період 2017–2018 р. За статевою ознакою хворі розподілені так: 31 (51,7 %) чоловік і 29 (48,3 %) жінок віком від 21 до 63 років (у середньому — (40,28 ± 1,34) року), із них 52 (86,6 %) пацієнти працездатного віку.

Діагноз неспецифічного виразкового коліту встановлено згідно з рекомендаціями, розробленими Третім європейським доказовим консенсусом із діагностики та лікування виразкового коліту [8]. Рівень ураження товстої кишки в пацієнтів встановлювали за допомогою класифікації K.W. Silverberg [14]. Для оцінки тяжкості атаки НВК ураховували критерії, адаптовані з класифікації S. Truelove та L. Witts, а саме частоту випорожнень із домішками крові, пульс, температуру, рівень гемоглобіну, С-реактивний білок та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) [15]. Клінічну активність виразкового коліту оцінювали за допомогою клінічного індексу активності за D. Rachmilewitz у балах, що включає такі критерії, як частота випорожнень за останні 7 днів, домішки крові в калі, загальне самопочуття, болі в животі і позакишкові прояви, рівень ШОЕ та гемоглобіну. Сумарна кількість балів від 0 до 4 відповідала клінічній ремісії, 5–10 балів — низькій активності захворювання, 11–15 балів — середній активності, > 16 балів — високому ступеню активності [16]. Ендоскопічна активність НВК визначалася за індексом Mayo в балах: 0 — нормальна СО (ремісія), 1 — мінімальний ступінь (еритема, стертість судинного рисунка, незначна пухкість СО), 2 — помірний ступінь (виражена еритема, відсутність судинного рисунка, пухкість, ерозування СО), 3 — виражений ступінь (спонтанна кровоточивість, виразки СО) [17]. До того ж розраховували комбінований індекс Mayo, що включає оцінку частоти випорожнень, наявність ректальної кровотечі, дані ендоскопічного дослідження товстої кишки і загальну оцінку лікаря. Індекс Mayo трактувався так: 0–2 бали — клінічна ремісія, 3–5 балів — мінімальний ступінь активності, 6–10 балів — помірний ступінь активності, 11–12 балів — тяжкий ступінь активності [17].

Статистичний аналіз отриманих даних проводили за допомогою прикладних програм Excel Microsoft Office 2010 та SPSS 16.0 for Windows. Для порівняння якісних показників використовували критерій χ². Статистична значимість різниці оцінювалась на рівні, не нижчому 95,0 % (ймовірність помилки р < 0,05). Кореляційний аналіз здійснювали з розрахунком коефіцієнта кореляції Спірмена (r) та його значущості (р).

Результати та обговорення

При ендоскопічному дослідженні товстої кишки у хворих на НВК було виявлено безперервне поширення запального процесу від анального сфінктера в проксимальному напрямку. Проктит спостерігався в 45 (75,0 %) пацієнтів; ураження обмежене частиною товстої кишки, що розташоване дистальніше від селезінкового кута, тобто лівобічний коліт діагностовано в 11 (18,3 %) хворих. Лише в 5 (8,3 %) випадках спостерігали поширений коліт, при якому ураження поширювалося проксимальніше від селезінкового кута.

Серед обстежених переважна більшість хворих (70,0 %) мали середньотяжкий ступінь загострення НВК, що у 2,3 раза більше, ніж частота встановлення тяжкого ступеня атаки (χ² = 28,03; р < 0,001).

Аналіз ендоскопічних ознак НВК залежно від ступеня тяжкості атаки наведений у табл. 1, з якої видно, що гіперемія різного ступеня вираженості спостерігалась в усіх хворих. Набряк СО товстої кишки при тяжкій атаці відмічений в усіх випадках, при середньотяжкому ступені загострення ця ознака виявлена в 78,6 % хворих. У незначної частки пацієнтів із середньотяжкою атакою (14,3 %) судинний рисунок був стертий, в інших випадках, як і в 100 % випадків при тяжкому ступені загострення хвороби, рисунок був відсутній зовсім.

Ерозії були притаманні більшості пацієнтів із НВК із переважанням їх виявлення при тяжкому ступені атаки, коли вони в половині випадків поєднувались із наявністю виразок, які частіше були поверхневі та мали зливний характер. Хоча і значно рідше (χ² = 8,20; р < 0,05), але і в 5 (11,9 %) пацієнтів із середньотяжким ступенем атаки НВК були діагностовані виразки СО товстої кишки.

Геморагії СО виявлені більше ніж у половини хворих із середньотяжким та у 83,3 % пацієнтів із тяжким ступенем атаки НВК. Спонтанну кровоточивість СО товстої кишки спостерігали лише в 3 (16,7 %) випадках при тяжкому ступені загострення, у решти пацієнтів — у 83,3 % та 85,7 % хворих при середньотяжкому ступені відмічалась контактна кровоточивість СО товстої кишки.

Гнійний та фібринозний наліт, що є ознакою значного запального процесу, виявлений майже з однаковою частотою незалежно від ступеня тяжкості атаки НВК, тоді як псевдополіпи, як поодинокі, так і множинні, у 2,3 раза частіше діагностували при тяжкому ступені загострення захворювання (χ² = 5,20; р < 0,05).

Відомий факт, що існують великі розбіжності в ендоскопічній інтерпретації активності захворювання. Гранульованість, судинна картина, виразки і пухкість слизової визначалися як прогностичні фактори для загальної оцінки ендоскопічної тяжкості ураження; кровоточивість і пухкість є детермінантами в рамках шкали оцінки Mayo для НВК, що широко використовується для набору пацієнтів для клінічних випробувань.

Виявлені при ендоскопічному дослідженні зміни СО товстої кишки свідчили про наявність ознак загострення захворювання, які в 40 (66,7 %) випадків відповідали помірному ступеню ендоскопічної активності НВК за шкалою Mayo та в 2,9 раза рідше — вираженому ступеню (χ² = 21,04; р < 0,001). Лише 10,0 % обстежених мали мінімальний ступінь ендоскопічної активності НВК (рис. 1).

За результатами підрахунку сумарного бала щодо оцінки клінічної активності НВК за D. Rachmilewitz встановлено, що в 43 (71,7м%) хворих середній показник становив (12,74 ± 0,22) бала з коливаннями від 11 до 15 балів. Водночас в 17 (28,3 %) випадках сумарний бал становив понад 16 балів, становлячи в середньому (16,82 ± 0,17 бала) (р < 0,01) (рис. 1).

Паралельний аналіз частоти спостереження клінічних проявів залежно від ступеня ендоскопічної активності НВК показав, що больовий синдром хворі частіше відзначали в здухвинній ділянці та навколо пупка, при цьому частота виявлення була майже однаковою як при мінімальному, так і при середньому та тяжкому ступені ендоскопічної активності (табл. 2).

Більшість хворих (63,3 %) відмічали загострення понад 2 рази на рік без значної різниці частоти спостереження цієї ознаки при різних ступенях ендоскопічної активності (р > 0,05). Лише третина обстежених мали загострення з частотою не більше 1 разу на рік.

У 38 (63,3 %) пацієнтів спостерігалося часте випорожнення кишечника, частота дефекацій коливалася від 4 до 10 разів на добу, а при тяжкому перебігу захворювання — 12–20 разів. Часто при імперативному позиві на випорожнення виділявся тільки слиз (несправжні позиви), однак без вірогідної різниці за ступенем ендоскопічної активності НВК. Водночас частота виявлення крові у випорожненнях у 5,5 та 6 разів вища при 2 та 3 ступенях ендоскопічної активності, ніж при 1 ступені (χ² = 15,94; р < 0,001 та χ² = 11,43; р < 0,001 відповідно).

У результаті кореляційного аналізу встановлена залежність клінічних проявів захворювання від вираженості запальних змін СО товстої кишки. Так, частота випорожнень підвищувалась зі збільшенням геморагій (r = 0,62; р < 0,05); з наявністю ерозій корелювали лихоманка (r = 0,43; р < 0,05) та рівень ШОЕ (r = 0,49; p < 0,05).

Розподіл хворих за оцінкою комбінованого індексу Mayo показав, що 36 (60,0 %) пацієнтів мали помірний ступінь загострення НВК, середній показник становив (8,12 ± 0,29) бала. У 24 (40,0 %) випадках діагностований тяжкий ступінь, середнє значення індексу становило (11,38 ± 0,48) бала.

Кореляційний аналіз індексів активності НВК, які були застосовані в нашій роботі, показав взаємозв’язок ступеня активності захворювання за комбінованим індексом Mayo з клінічною активністю за шкалою D. Rachmilewitz (r = 0,459; р < 0,001), з тяжкістю атаки НВК за критеріями S. Truelove та L. Witts (r = 0,526; р < 0,001) та ендоскопічною активністю за частковим індексом Mayo (r = 0,598; р < 0,001) (табл. 3).

Таким чином, установлені клініко-ендоскопічні взаємозв’язки при НВК підтверджують необхідність комплексного підходу до діагностики цього захворювання. З урахуванням того, що ступінь поширення запалення та тяжкість атаки НВК впливають на тактику ведення пацієнта й оцінку лікувальних заходів, клінічні та ендоскопічні показники корисні для стандартизації активності захворювання.

Проведений кореляційний аналіз чотирьох відомих індексів активності НВК показав, що жоден не є досконалим для широкого використання в клінічній практиці, а отже, необхідне поєднане використання існуючих індексів активності та інших біологічних маркерів запалення слизової оболонки товстої кишки, зокрема фекального кальпротектину, мієлопероксидази, альфа-1-антитрипсину в калі та крові. Такий підхід, на наш погляд, сприятиме підвищенню точності діагностики такої складної патології, як неспецифічний виразковий коліт.

Висновки

1. Установлена залежність клінічних проявів захворювання від вираженості запальних змін слизової оболонки товстої кишки, зокрема, частота випорожнень підвищувалась зі збільшенням геморагій (r = 0,62; р < 0,05); з наявністю ерозій корелювали лихоманка (r = 0,43; р < 0,05) та рівень ШОЕ (r = 0,49; p < 0,05).

2. Виявлений кореляційний взаємозв’язок ступеня активності захворювання згідно з комбінованим індексом Mayo з клінічною активністю за шкалою D. Rachmilewitz, з тяжкістю атаки НВК за критеріями S. Truelove та L. Witts та ендоскопічною активністю за частковим індексом Mayo.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.