Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(102), 2019

Введение

Одной из самых ответственных, напряженных и психологически трудных медицинских специальностей является профессия врача–анестезиолога, который работает в критических ситуациях и ежедневно участвует в действиях медицинского, юридического, этического и личностного значения [1]. По данным исследования F.M. Gazoni et al. [2], большинство (84 %) членов Американского общества анестезиологов испытывают по крайней мере одну периоперационную катастрофу в течение своей карьеры. Однако очень мало известно об эмоциональном воздействии этих событий и их эффектов на непосредственную и долгосрочную способность анестезиологов к профессиональной деятельности. Установлено, что более 70 % исследуемых анестезиологов после этого испытывали вину, беспокойство, 88 % требовалось время, чтобы восстановиться эмоционально после такого события, а 19 % никогда полностью не смогли восстановиться. У 12 % возникло желание сменить работу, 67 % респондентов полагали, что их способность обеспечить контроль за пациентом в течение первых четырех часов, следующих за периоперационной катастрофой, поставлена под угрозу.

Обнаружению непредвиденных результатов лечения пациентов, включая медицинские ошибки, придается в последнее время значительное внимание. Дисциплина в анестезиологии является важной для безопасности пациента. Эффективный учет может улучшить, помимо прочего, и отношения между доктором и пациентом, облегчить лучшее понимание происходящих процессов и потенциально уменьшить последствия врачебной ошибки. Однако многие врачи продолжают опасаться обсуждать свои ошибки с пациентом, считая, что это может привести к дополнительным судебным искам и что таким образом врач теряет чувство собственного достоинства. В результате о врачебных ошибках часто не сообщают пациентам [3].

С.С. Lanson et al. [4] исследовали самоотчеты касательно профессионального воздействия анестетиков, стерилизующих препаратов, дезинфицирующих средств, рентгеновских лучей и риск спонтанного аборта у медицинских сестер–анестезисток в США. Исходы беременности и профессиональной вредности были собраны ретроспективно от 8482 участниц Nurses Health Study II. Из них 742 подходили для анализа с использованием логистической регрессии. Участницы сообщили о 6707 живорожденных и 775 (10 %) самопроизвольных абортах (менее 20 недель). Это исследование показывает, что некоторые профессиональные воздействия, общие для медицинских сестер–анестезисток, связаны с риском спонтанного аборта.

М.Р. Stiegler et al. [5] идентифицировали типы когнитивных ошибок, которые являются самыми важными в анестезиологии. Понимание ключевых типов когнитивных ошибок, определенных для анестезиологии, является первым шагом к обучению в метапознании и стратегиях лечения, которые могут улучшить безопасность пациента. Анестезиологи первенствуют среди врачей других специальностей по суицидальным попыткам и ранней летальности [6, 7]. Особое значение приобретает депрессивный синдром — синдром профессионального выгорания — неудовлетворенность своим трудом, эмоциональное истощение и психологические отклонения [7]. Психологические отклонения могут быть как причиной, так и следствием низкого уровня профессиональной деятельности. Недостаточная теоретическая и практическая подготовка по специальности способствуют профессиональной неудовлетворенности, а последствия профессионального стресса выражаются тревогой, астенизацией, депрессией. Хорошая преддипломная теоретическая подготовка является мощным фактором защиты анестезиолога от развития психологических отклонений [6, 9], а пациентов — от ятрогенных (врачебных) осложнений. По удельному весу в танатогенезе осложнения в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии (неадекватные или ошибочные медицинские действия) заметно превышают хирургические [8].

Цель исследования: изложить специфику комплексного подхода к профессиональному отбору на специальность «анестезиология» на этапе последипломного обучения.

Материалы и методы

Исследования проводились на кафедре анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины». Идеология профессионального отбора: исключить лиц, отличающихся низкой стрессовой толерантностью, и тем самым еще на этапе, предшествующем воздействию экстремальных факторов, повысить у отбираемого контингента один из компонентов психофизиологического обеспечения стрессоустойчивости. Комплексное исследование осуществлялось в два этапа. Критерии включения в группу (n = 72) на первом этапе в порядке значимости выглядят так: 1) информированное согласие на участие в исследовании; 2) документальное подтверждение психической и соматической патологии; 3) достаточный уровень теоретической подготовки: средний балл «Додатка до диплома» 4,5 и более; 4) успешность вводного входного контроля более 75 %. В дополнительные бонусы мы включали: работу в качестве среднего медицинского персонала в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); участие в научно–исследовательской работе кафедры: кружок, печатные работы, доклады. В результате анализа данных первого этапа к окончательному тестированию были допущены 55,5 % исследуемых (n = 40). На втором этапе отбора оценивалось функционирование нейрогуморальных систем, принимающих участие в механизмах формирования стрессовых состояний. О деятельности симпатоадреналовой системы (САС) судили по секреции с мочой катехоламинов: адреналина (А); норадреналина (НА); их предшественников (диоксифенил–аланина (ДОФА), дофамина (ДА)) и продуктов метаболизма (ванилилминдальная кислота (ВМК)) путем применения методик Э.Ш. Матлиной и соавт. (1972), Т.Д. Большаковой и соавт. (1969). Активность энтерохромаффинной системы оценивали по выведению с мочой серотонина, его метаболита 5–гидроксииндолуксусной кислоты (5–ОИУК). Тонус гистаминреактивной системы — по экскреции гистамина и его предшественника гистидина (методика Герасимовой Ц.И. и соавт., 1977). Кортизол, тестостерон, гормоны щитовидной железы определяли методом иммуноферментного анализа на планшетах полистеролов на роботизированной станции Biomek–2000 фирмы Bekman (США).

Особенности индивидуально–личностного тестового пространства оценивали с помощью следующих методик:

— психофизиологических (тип высшей нервной деятельности, внимание и сенсорная сфера, преобладание сигнальных систем);

— психологических (проективная методика исследования личности, определение типа акцентуации личности, определение особенностей личности);

— психосоциальных (самооценка личности, ассоциации словесного текста, определение направленности личности).

Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием IBM PC с помощью компьютерных программ Stadia and Excel в среде Windows 98 с использованием IBM–586 ММХ.

Результаты и обсуждение

Демографические характеристики. Средний возраст врачей–интернов составил 25,7 ± 2,0 года, на момент прихода в специальность — 24,3 ± 1,0 года. Но даже минимальный представленный в группе возраст (22 года) выше среднего возраста в группе исследуемых студентов шестого курса ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины». Это говорит о том, что специальность «анестезиология» выбирают те, кто имеет больший жизненный опыт, у кого есть опыт работы в медицине. Средний стаж работы по специальности у представителей данной группы составил 1,4 ± 0,5 года. По гендерному принципу представители данной группы распределены следующим образом: 51,12 % — мужчины, 48,88 % — женщины.

Биохимические исследования. Анализ результатов деятельности САС показывает повышение количества выделяемых с мочой А (на 17,84 %), НА (на 44,95 %, р < 0,05), ДОФА (на 40,94 %, р < 0,05), ВМК (на 54,51 %, р < 0,05) по сравнению с их величинами в контрольной группе. Динамика А и НА была принципиально однонаправленной, при большем приросте медиатора, и расценивалась как свидетельство преобладания симпатического звена над гормональным на фоне увеличения активности всей САС. Это находило свое подтверждение в снижении соотношения А/НА на 18,11 %, что косвенно свидетельствует о замедлении N–метилирования при превращении медиатора в гормон. Возрастание функционального тонуса САС сопровождалось торможением образования ДОФА, интенсификацией биосинтеза КА на этапах образования ДА (на 53,02 %, р < 0,05) и НА (на 44,91 %, р < 0,05). Коэффициент ВМК/А + НА составил 0,03, что было ниже аналогичного в контрольной группе на 62,51 % и свидетельствовало о преобладании процессов синтеза КА над их метаболизмом по пути образования ВМК. Изучение обмена серотонина указывало на повышение его синтеза на 785,52 % и окислительного дезаминирования на 297,32 %. Основой выраженной гиперсеротонинурии является выраженное преобладание процессов синтеза над интенсификацией процессов инактивации. Высказанное предположение находит свое подтверждение в динамике коэффициента С/5–ОИУК, величина которого также свидетельствует о преобладании процессов синтеза над метаболизмом на 130 % по отношению к контрольной группе. Указанные особенности в обмене серотонина сопровождались напряжением гистаминреактивной системы: уменьшались экскреция с мочой гистидина на 41,84 % и продукта его декарбоксилирования гистамина, что свидетельствовало о снижении функционального резерва гистаминреактивной системы. Коэффициент Г/С указывал на снижение биологических эффектов гистамина в общем координирующем воздействии гистаминреактивной и серотонинергической систем, составляя 0,49 и будучи ниже контрольного на 79,33 %, р < 0,05.

Среднестатистические данные, характеризующие величины кортизола, тестостерона, гормонов щитовидной железы у врачей–интернов анестезиологов, представлены в табл. 1.

Психофизиологические характеристики показали следующие результаты.

У 80,01 % выявлен высокий и очень высокий уровень лабильности сенсомоторного анализатора в сочетании со среднесильными и сильными типами нервной системы, что определяло: способность быстро выполнять моторные действия; быстрое мышление; высокую пропускную информационную способность и высокую работоспособность мозга; большой объем внимания и восприятия; хорошие непроизвольную память, эмоциональную устойчивость, адаптацию; быструю обучаемость; низкую ситуативную тревожность.

У 74,82 % установлено значительное преобладание показателей интеллектуальной лабильности, обеспечивающей высокие уровни практического, оперативного мышления и кратковременной памяти. Индивидуально–психологические параметры выявили: 1) в 93 % случаев из интеллектуальных процессов максимальное развитие памяти, способности абстрагироваться, делать обобщения; 2) по тесту Люшера степень отклонения от аутогенной нормы; 3) незначительную выраженность ситуативной тревожности; эмоциональную ситуативную устойчивость; способность сохранять активное спокойствие в эмоционально напряженной ситуации; 4) высокие показатели работоспособности у 82,24 % исследуемых и их преобладание над показателями активности как беспокойной, беспрерывной деятельности. Выделены следующие особенности в целостной личностной организации: 1) по шкале сверхконтроля или соматизации тревоги у 92,73 % исследуемых показатели находятся в области оптимальной выраженности; 2) по шкалам «пессимистичность» и «тревожность» сниженные проявления — 51,21 %; оптимальные проявления данного свойства — 48,84 % случаев; 3) по шкале «эмоциональная лабильность» у 97,41 % исследуемых показатели находятся в зоне оптимального проявления, но наряду с этим они являются наиболее высокими в данной группе, что указывает на основную направленность личности: разноплановость тенденций; 4) по шкалам «импульсивность» и «индивидуалистичность» большинство результатов (63,42 %) располагаются в зоне оптимального проявления, что обусловливает их склонность к противодействию внешнему давлению, желанию опираться на собственное мнение; 5) у 85,41 % исследуемых по шкале «ригидность» показатели не имеют сильного проявления; 6) по шкале «оптимистичность» оптимистические проявления имеются у 68,31 % исследуемых; 7) методика «Цветовой тест отношений» показывает, что у 69,11 % врачей–интернов на фоне общего позитивного отношения к себе это самая напряженная сфера, что определяется наложением сложностей кризисного момента с психологическими сложностями специальности.

Следовательно, биохимические аспекты формирования стресса на этапе вхождения в специальность характеризовались:

— активацией САС с преобладанием тонуса медиаторного звена;

— преобладанием синтеза КА над их инактивацией;

— преобладанием синтеза серотонина над его инактивацией;

— снижением резервных возможностей гистаминреактивной системы;

— уровнями концентрации в крови кортизола, тестостерона, гормонов щитовидной железы, не выходящими за пределы физиологически допустимых.

Со стороны патофизиологических характеристик у 20 % исследуемых имелся средний уровень сенсомоторной лабильности и средний тип нервной системы — такая картина требует осуществления спланированных мер по ускорению и облегчению процесса адаптации; обеспечение предварительного патофизиологического тестирования, индивидуального консультирования, коррекционной рабо– ты и т.д.

Выводы

Разработаны параметры, которым должен соответствовать претендент на специализацию «анестезиология»: 1) преимущественно сангвинический тип темперамента, преобладание экстраверсии в состоянии нервно–психических процессов, эмоциональная стабильность; 2) преобладание ответственно–великодушного типа взаимоотношений при работе в коллективе; 3) хорошо развитые интеллектуальные качества: индуктивное мышление, способность к обобщению, образное мышление; 4) высокий уровень оперативного мышления; 5) высокие значения показателей свойств внимания; 6) высокий уровень саморегуляции; 7) скоростной тип деятельности; 8) лабильность нервной системы; 9) достаточный объем кратковременной и оперативной памяти; 10) сбалансированность во взаимодействии стресс–реализующих и стресс–лимитирующих систем организма. Последующие 10–15 лет нами осуществлялся системный анализ деятельности анестезиологов, прошедших профессиональный комплексный отбор. Установлены профессиональная успешность, четкий карьерный рост: 100 % имеют высшую аттестационную категорию; 45 % заведуют ОРИТ; 10 % — заслуженные врачи Украины; 10 % — доктора медицинских наук; 18 % — кандидаты медицинских наук; 20 % — преподаватели вузов; 2 анестезиолога — сотрудники ОБСЕ. Никто из отобранных в профессию не проявлял разочарования в ней, развития нарастающей с годами склонности к размышлениям о том, чтобы уйти из специальности «анестезиология».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого–либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.