Журнал "Гастроэнтерология" Том 53, №4, 2019

Актуальность проблемы профилактики и лечения гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), не вызывает сомнений. Группа нестероидных противовоспалительных препаратов чрезвычайно широко востребована в ревматологической, кардиологической практике, для лечения боли, неспецифических воспалительных процессов и в качестве антитромботической терапии. В последнее десятилетие активно обсуждается назначение НПВП для снижения риска развития рака у пациентов с предраковыми процессами колоректальной области. Из года в год расширяется список показаний к назначению и увеличивается число медикаментов из группы НПВП.

Однако, помимо несомненных клинических достоинств, нестероидные противовоспалительные препараты обладают способностью оказывать негативное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с развитием НПВП-индуцированных гастропатий — эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны. Эрозии развиваются у 50 % больных, принимающих НПВП, язвы — у 25 % пациентов. Эти поражения часто характеризуются бессимптомным течением, склонностью к развитию осложнений — кровотечений и перфораций. Опасность желудочно-кишечных кровотечений у больных, принимающих НПВП, возрастает в 3–5 раз, прободений язв — в 6 раз, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта, — в 8 раз.

Все это делает необходимыми разработку и внедрение в клиническую практику рекомендаций по эффективной профилактике и лечению НПВП-индуцированных гастропатий.

3–4 октября в г. Одессе при поддержке Украинской гастроэнтерологической ассоциации состоялась научно-практическая конференция с международным участием «XI гастроэнтерологическая неделя», в рамках которой прошло заседание круглого стола с темой обсуждения «Новые украинские рекомендации по ведению пациентов с гастропатией, вызванной НПВП: внедрение международного консенсуса ICON-G».

С докладом «Путь к принятию международных рекомендаций по ведению пациентов с гастропатией, вызванной нестероидными противовоспалительными препаратами, в Украине» выступил доктор медицинских наук, профессор, директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» Юрий Миронович Степанов.

В начале своего выступления профессор подчеркнул важность проблемы НПВП-индуцированных гастропатий, что, по мнению докладчика, объясняется ростом применения нестероидных противовоспалительных препаратов во всем мире и весьма ощутимыми последствиями их использования. Только в США ежегодно госпитализируют 107 000 пациентов и не менее 16 000 больных умирают вследствие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом НПВП (Khan S. et al., 2014). У 25 % больных, постоянно принимающих НПВП, развивается язвенная болезнь, у 2–4 % — кровотечение или перфорация (Jan C. et al., 2004). До 40–50 % всех случаев острых желудочно-кишечных кровотечений вызваны приемом НПВП (Bong S. et al., 2014). При этом ежегодные расходы на лечение гастроинтестинальных побочных эффектов составляют свыше 7 млрд долларов, что соответствует 272 долларам на одного человека, принимавшего НПВП.

Ключевым механизмом развития НПВП-индуцированных гастропатий является ингибирование обеих форм фермента циклооксигеназы (ЦОГ) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к снижению синтеза простагландинов PgE2 и PgI2, выполняющих цитопротективную функцию в слизистой оболочке желудка. Это сопровождается снижением рН желудочного сока и повреждением слизистой оболочки желудка, опосредованным через полиморфноядерные клетки. Также важная роль в развитии НПВП-индуцированных гастропатий отводится снижению кровотока в желудке, способствующему нарушению трофики и образованию язв. При этом адаптации желудка к НПВП либо низким дозам ацетилсалициловой кислоты не происходит.

Ввиду высокой распространенности и тяжелых осложнений вследствие данной патологии были разработаны и готовы к утверждению украинские рекомендации по профилактике и лечению пациентов с НПВП-индуцированными гастропатиями. При их составлении за основу были взяты рекомендации международного консенсуса ICON-G, целью которого было выявление пробелов в клинической практике по ведению пациентов с НПВП-индуцированной гастропатией в развивающихся странах. Кроме того, была предпринята попытка разработать специфические клинические руководства по профилактике и лечению осложнений, связанных с применением НПВП, на основе существующих литературных данных, данных из реальной практики и практических подходов, основанных на доказательствах.

Международный консенсус включал несколько этапов:

— определение проблем и неудовлетворенных потребностей;

— проведение опроса для понимания неудовлетворенных потребностей и пробелов в клинической практике;

— создание экспертной комиссии;

— работа с имеющейся литературой и прочими данными;

— создание положений консенсуса и рекомендаций;

— обсуждение экспертной комиссией положений и рекомендаций;

— приоритетная и балльная оценка рекомендаций;

— финализация положений консенсуса;

— проверка и одобрение положений консенсуса;

— публикация финальных рекомендаций;

— создание руководства для терапевтов и семейных врачей.

В комиссию международного консенсуса вошли двенадцать ведущих гастроэнтерологов из Канады, Бельгии, России, Индии, Румынии, Украины, ЮАР, Казахстана, Беларуси, Узбекистана и Мьянмы под председательством профессора Richard Hunt. Для определения уровня согласованности, силы доказательства и достижения консенсуса, относящегося к каждому утверждению, был использован модифицированный Дельфийский протокол, согласно которому в голосовании приняли участие более 30 представителей национальных профессиональных сообществ.

Достигнутые соглашения в форме руководящих рекомендаций составили международный консенсус по профилактике и лечению НПВП-индуцированных гастропатий ICON-G. Данные рекомендации адресованы практикующим врачам в целях профилактики, выявления и лечения НПВП-индуцированной гастропатии. Для достижения этой цели на совещании было рекомендовано всем участвовавшим профессиональным сообществам из развивающихся стран принять данные решения в качестве национальных рекомендаций.

Далее докладчик представил результаты опроса врачей, участвующих в международном консенсусе ICON-G, на основании которых было выявлено, что НПВП-индуцированные гастропатии — частое явление в ежедневной практике клинициста, нередко ассоциированное с Helicobacter pylori-инфекцией. Также, согласно опросу, было установлено, что при назначении НПВП пациентам с высоким риском гастроинтестинальных осложнений принятие решения зависит от пациента, но клиницисты отдают предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ-2 перед традиционными НПВП. При использовании НПВП врачи принимают во внимание безопасность, эффективность и гастропротективные стратегии. Как правило, чаще НПВП-индуцированные гастропатии наблюдаются у больных, принимающих ОТС (безрецептурные) препараты.

Кроме того, благодаря проведенному опросу обнаружено, что наиболее надежным инструментом для определения популяции больных с высоким риском НПВП-индуцированных гастропатий является сбор анамнеза пациента. При этом для профилактики данной патологии большинство врачей выбирают гастропротективную терапию и ингибиторы ЦОГ-2. В развивающихся странах кетопрофен и ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются наиболее предпочтительной фиксированной комбинацией НПВП и гастропротектора, используемой у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты. В качестве гастропротективной терапии около 95 % врачей выбрали ингибиторы протонной помпы. Большинство клиницистов полагают, что прием ИПП более 4 недель — идеальная продолжительность лечения НПВП-индуцированной гастропатии.

В Украине складывается несколько иная ситуация: статистические данные свидетельствуют о крайне низком назначении ингибиторов протонной помпы пациентам, принимающим НПВП. Их назначение семейными врачами составляет не более 1,9 % случаев. Это означает, что 98,1 % лиц, получающих НПВП, имеют риск развития НПВП-индуцированной гастропатии, что, по-мнению докладчика, недопустимо. Украинская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует всем пациентам, принимающим какие-либо НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 и безрецептурные формы традиционных НПВП, даже в небольших дозах, применять гастропротективные средства, и прежде всего ИПП. Среди всех ИПП заслуженным вниманием клиницистов пользуется омепразол (Омез), обладающий высокой эффективностью, достойным качеством и приемлемой ценой. Согласно многочисленным исследованиям, омепразол в 4,5 раза уменьшает риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне приема НПВП.

В заключение своего выступления профессор Ю.М. Степанов еще раз вернулся к теме рекомендаций Украинской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с НПВП-индуцированными гастропатиями. Он подчеркнул, что они составлены для врачей первичного звена и основаны на международных руководящих рекомендациях, принятых международным консенсусом ICON-G, Таким образом, уже сегодня не только гастроэнтерологи, но и врачи общей практики, врачи других специальностей, назначающие пациентам НПВП, имеют в своем арсенале основанное на международных рекомендациях руководство по профилактике и лечению НПВП-индуцированных гастропатий.

С докладом «Какие практические рекомендации дает врачу международный консенсус ICON-G для предупреждения рисков НПВП-гастропатий?» выступил доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Ткач (Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца).

Докладчик акцентировал внимание присутствующих на актуальности проблемы НПВП-индуцированных гастропатий, подчеркнув, что в настоящее время подавляющее большинство эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны связаны с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и низких доз ацетилсалициловой кислоты. Именно этой теме посвящен международный консенсус, положения и обоснования которого будут изложены в данном докладе.

1. Применение НПВП связано с повышенным риском НПВП-индуцированных гастропатий. Это подтверждено результатами многочисленных клинических исследований. В последнем из них (Moskowitz R.W.) показано, что риск развития серьезных осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 4 раза выше в сравнении с пациентами, не принимающими НПВП.

2. Все лекарственные формы НПВП независимо от способа введения могут повышать риск развития НПВП-индуцированной гастропатии. Несмотря на то что НПВП для местного применения более безопасны, чем НПВП для перорального приема (меньше серьезных нежелательных явлений со стороны ЖКТ), нежелательные явления наблюдаются у 20 % пациентов, использующих пластыри и мази (Makris U., 2010).

3. К наиболее распространенным немодифицируемым факторам риска развития НПВП-индуцированных гастропатий относятся возраст пациента старше 60 лет, наличие в анамнезе пептических язв и связанных с ними осложнений, а также желудочно-кишечные кровотечения любого генеза.

4. К модифицируемым факторам риска НПВП-индуцированной гастропатии относится одновременный прием ацетилсалициловой кислоты и/или других НПВП с системными кортикостероидами, антитромботическими препаратами (антиагрегантами и антикоагулянтами) или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

5. Инфекция H.pylori достоверно повышает риск развития НПВП-индуцированной гастропатии. Поэтому врачу перед назначением НПВП, особенно при их длительном применении, следует знать, инфицирован пациент или нет. Согласно V Маастрихтскому консенсусу, у первичных пользователей НПВП эрадикация инфекции может рассматриваться как эффективная стратегия первичной и вторичной профилактики язвообразования.

Перед назначением НПВП следует провести эрадикацию H.pylori, что позволяет уменьшить риск возникновения НПВП-индуцированной гастропатии и других гастроинтестинальных осложнений.

6. Следует назначать НПВП только при наличии абсолютных показаний.

Врачам, принявшим решение о назначении больному НПВП, предварительно до назначения данных препаратов следует тщательно проанализировать все факторы риска развития гастропатии, имеющиеся у конкретного пациента.

7. Врачам общей практики, участковым терапевтам, врачам других специальностей с целью раннего выявления желудочно-кишечного кровотечения и/или других побочных эффектов со стороны ЖКТ следует осуществлять регулярный персонифицированный мониторинг пациентов, длительно принимающих НПВП (с обязательным учетом различных факторов риска, характера сопутствующих заболеваний и назначаемых лекарственных препаратов).

Scarpignato и соавт. (2016) справедливо считают, что врач не должен назначать НПВП до изучения анамнеза и проведения объективного исследования, оценивающего риски, характерные для конкретного пациента, и преимущества терапии НПВП. Кроме того, при наличии факторов риска для ЖКТ следует в самом начале терапии применять соответствующие методы профилактики (выбор в пользу селективных ингибиторов ЦОГ-2, назначение ИПП) и регулярно проводить оценку соблюдения режима лечения, особенно у пациентов с высокой степенью риска.

8. Врач обязан предупредить пациента о недопустимости самостоятельного курсового приема НПВП и необходимости регулярного медицинского наблюдения, особенно для лиц, принимающих НПВП в течение долгого времени и/или в высоких дозах.

9. Возникновение клинических симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ, таких как диспепсия (тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула) и абдоминальный болевой синдром, наблюдается примерно у 40 % пациентов, принимающих НПВП. У 50–60 % пациентов, принимающих НПВП, осложнения со стороны ЖКТ могут быть клинически бессимптомными. Нередко НПВП-индуцированные поражения органов пищеварения имеют мультифокальный характер с соответствующей симптоматикой со стороны пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.

Эти данные диктуют необходимость тщательного мониторинга пациентов, принимающих НПВП, особенно при наличии факторов риска, включая исследование уровня гемоглобина в периферической крови, наличия крови в кале или рвотных массах и эндоскопическое исследование всех отделов пищеварительного тракта.

10. Для ранней диагностики НПВП-индуцированной гастропатии врачу следует использовать тщательный сбор анамнеза и лабораторно-инструментальные методы исследования.

Стандартные методы диагностики НПВП-индуцированной гастропатии включают выявление клинико-лабораторных признаков (диспепсии, абдоминального болевого синдрома, признаков кровопотери из ЖКТ в виде анемии со снижением уровня гемоглобина и гематокрита, положительной реакции на кровь в кале) и эндоскопию ЖКТ, а также иные современные методы обследования. 

11. Терапия ингибиторами протонной помпы является наиболее эффективным методом профилактики развития НПВП-индуцированной гастропатии. В качестве альтернативы можно использовать блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов или продуценты простагландина Е2.

12. Все существующие ИПП в рекомендуемой в инструкциях дозировке обладают одинаковой эффективностью в отношении снижения риска развития НПВП-гастропатии. ИПП, имеющие дополнительные внепеченочные пути метаболизма и, следовательно, в меньшей степени ингибирующие изофермент CYP2C19 цитохрома Р-450 (пантопразол), могут быть препаратами выбора для профилактики и лечения гастропатий, вызванных назначением антитромботических средств.

13. Врачам следует рассматривать необходимость профилактического применения ИПП в течение всего времени приема НПВП.

14. Средствами для базовой лекарственной профилактики и лечения НПВП-ассоциированных повреждений слизистой ЖКТ являются ИПП, но могут применяться и другие препараты, обладающие защитным действием на слизистую ЖКТ (Н₂-гистаминоблокаторы, ребамипид).

15. Комбинированные фиксированные дозы НПВП и гастропротективных средств в настоящее время не рекомендованы у пациентов с НПВП-гастропатией, что объясняется высокой стоимостью лечения. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 оказывают меньшее повреждающее воздействие на слизистую оболочку ЖКТ, чем неселективные НПВП.

Подводя итоги выступления, профессор еще раз подчеркнул, что нестероидные противовоспалительные препараты — наиболее широко применяемые для купирования боли и воспаления лекарственные средства. Безрецептурная доступность и их высокая эффективность способствуют возрастающему применению НПВП. Подтвержденная недавно информация, получившая положительные заключения американских профессиональных врачебных сообществ, об онкопротективных свойствах НПВП (в том числе и низких доз ацетилсалициловой кислоты) при длительном многолетнем их использовании в отношении рака толстой кишки, а также иной локализации делает применение этих препаратов еще более перспективным.

Однако следует помнить, что назначение нестероидных противовоспалительных препаратов чревато развитием НПВП-индуцированных гастропатий. К высокому риску их развития относятся такие факторы, как возраст старше 65 лет, наличие язвенных поражений в анамнезе (особенно осложненных и множественных), прием высоких доз НПВП, низких доз ацетилсалициловой кислоты. Следует избегать одновременного назначения НПВП с другими препаратами, которые также повышают риск гастроинтестинальных осложнений, — ингибиторами обратного захвата серотонина, антитромбоцитарными средствами, стероидами.

При инфицировании H.pylori следует провести эрадикационную терапию и после этого назначить НПВП. Также недопустимо самолечение: при наличии симптомов НПВП-индуцированной гастропатии следует сообщить о них лечащему врачу. Консенсусная группа рекомендует назначать НПВП только при наличии четких показаний, с учетом сопутствующих факторов риска индивидуально для каждого пациента. Необходимо тщательно собирать анамнез, при длительном назначении — проводить мониторинг, лабораторные и эндоскопические исследования.

Крайне важно информировать пациентов о возможности принимать НПВП по требованию при выраженном болевом синдроме. Пациентам, получающим НПВП длительно, следует назначать гастропротективную терапию, преимущественно ИПП. Широко применяемым в Украине препаратом ИПП является омепразол (Омез), обладающий выраженным гастропротективным действием, обеспечивающим защиту желудка и двенадцатиперстной кишки во время приема НПВП. Многочисленными клиническими исследованиями доказана высокая эффективность и безопасность омепразола для лечения и профилактики НПВП-индуцированных гастропатий.

При возникновении НПВП-индуцированных повреждений ЖКТ врачебная тактика по отношению к дальнейшему ведению больного должна быть сугубо индивидуальной, с определением характера повреждения, степени риска имеющегося и возможного осложнения, объема необходимых лечебно-диагностических мероприятий и тактики дальнейшего ведения основного заболевания.

Подготовила Татьяна Чистик