Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №7, 2019

Вступ

Останніми роками відзначається значне зростання кількості алергічних захворювань серед дітей і дорослих, що негативно впливає на стан загального благополуччя населення [2, 3]. На жаль, на сьогодні відсутні об’єктивні статистичні дані, які б реально відображали поширеність алергічних захворювань серед жителів України. За даними літератури відомо, що більшість населення має ті чи інші прояви алергії. Алергічний риніт (АР) посідає перші місця в структурі алергічних захворювань дитячого й дорослого населення і на сьогодні є найбільш поширеним хронічним алергічним захворюванням. За даними P.J. Turner, A.S. Kemp, АР вражає до 40 % дітей, близько 20 % дорослого населення, але частіше не діагностується. Від АР у світі страждає близько 615 млн людей [13]. Середній вік дебюту захворювання припадає на 10 років життя, а найбільше число пацієнтів, що захворіли на АР, фіксується у віці між 13 і 19 роками життя [12].

Алергічний риніт може призводити до розвитку бронхіальної астми, ускладнювати її перебіг і сприяти інвалідності в зрілому віці, особливо в пацієнтів, які мають генетичну схильність до алергії [1]. Доказом взаємозв’язку АР і БА є паралельне зростання рівня захворюваності на АР і БА, бо ці захворювання мають подібні патогенетичні механізми розвитку. Симптоми риніту присутні у 88 % хворих на БА, вони можуть суттєво погіршувати перебіг БА і в 32–49 % випадків передують її розвитку [8]. АР часто перебігає з явищами алергічного кон’юнктивіту. Клінічні прояви АР погіршують якість життя, у тому числі за рахунок втрати працездатності, перешкоджання відвідуванню дитячих навчальних закладів, погіршення сну. За статистичними даними, алергічний риніт більш поширений в економічно розвинених країнах. Так, у США АР діагностується у кожного шостого американця, що спричиняє прямі витрати на лікування цього захворювання від 2 до 5 мільярдів доларів щорічно [10].

Згідно із сучасними рекомендаціями з алергічного риніту ARIA 2017 [4], за тривалістю симптомів (періодичні чи постійні) виділяють цілорічний персистуючий і сезонний АР.

Сезонний АР частіше зустрічається в дітей шкільного віку, підлітків і молодих людей. Для нього характерний чіткий зв’язок із сезонним впливом інгаляційних алергенів — пилку трав, дерев, бур’янів, і, як правило, уникнути алергенів на практиці часто дуже складно. Сімейний алергологічний анамнез у переважній більшості випадків обтяжений.

АР являє собою хронічне алергічне запалення слизової оболонки носа, для якого в період загострення характерні такі симптоми: чхання, свербіж у носі, закладеність носа, поява слизових виділень з носа. Крім цього, хворі можуть скаржитися на загальну слабкість, підвищену дратівливість, головний біль, підвищену втомлюваність, порушення сну. При сезонному АР під час контакту з причинними алергенами в носі утворюється значна кількість слизу, що може ставати густим. Витікаючи з носових пазух по задній стінці глотки, цей слиз може бути причиною нападів кашлю.

Патогенетичним механізмом розвитку сезонного АР є IgE-обумовлена алергічна реакція термінового типу. У ранній фазі розвитку алергічної реакції головна роль належить гістаміну, що підвищує проникність судинної стінки й вазодилатацію, викликає набряк, ринорею, закладеність носа. Ці симптоми виникають у результаті взаємодії між медіаторами й нервовими, судинними й залозистими структурами в носі. Носовий свербіж, чихання й ринорея мають переважно зв’язок з нервовою іннервацією, на той час як носова обструкція обумовлена переважно судинним компонентом. Дослідження біопсії слизової носових ходів показує накопичення еозинофілів в епітелії, збільшення кількості базофілів на тканинній і клітинній поверхні й збільшення числа опасистих клітин. Це сприяє активації Т-клітин. Накопичення цих клітин пов’язують з індукцією хемокінів і цитокінів самими епітеліальними клітинами.

Через декілька годин після контакту з алергеном розвивається пізня фаза алергічної реакції, під час якої активується клітинна відповідь: адгезія циркулюючих нейтрофілів та інфільтрація тканин. Активовані запальні клітини також вивільняють прозапальні медіатори (цитокіни, лейкотрієни й простагландини), пролонгуючи й підсилюючи алергічний каскад. Ці клітинні прояви в першу чергу опосередковані Н₁-рецепторами, тому антагоністи Н₁-рецепторів мають виражений терапевтичний ефект [10]. Це пояснює необхідність широкого використання антигістамінних препаратів (АГП) як основних протиалергічних лікарських засобів при клінічних проявах сезонного алергічного риніту.

Ефективність лікування АР залежить від правильного діагнозу. Перш за все у хворих на сезонний АР в анамнезі клінічні прояви виникають у певний період року, причому з кожним роком ці прояви без лікування посилюються. Для підтвердження алергічної природи захворювання необхідно провести дообстеження, що включає специфічне тестування на наявність IgE-залежної сенсибілізації до сезонних інгаляційних алергенів. Шкірні прик-тести на причинні алергени в період загострення протипоказані. Часто хворі на АР не можуть чітко визначити, коли і скільки триває загострення. Тому для визначення алергічних тригерів і планування курсу лікування рекомендоване проведення молекулярної компонентної алергодіагностики.

Враховуючи, що АР — це хронічне алергічне запалення слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, виділяють курс лікування в період загострення й у період ремісії. За останні 10 років було прийнято низку міжнародних узгоджуючих документів: ARIA — Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (Алергічний риніт і його вплив на астму), 2008; EAACI/EDF — European Academy of Allergology and Clinical Immunology/European Dermatology Forum, 2016 [6]. У цих документах при лікуванні гострого періоду АР рекомендований принцип ступінчастої терапії залежно від ступеня тяжкості захворювання. У дітей і дорослих при легкому перебігу АР рекомендована монотерапія неседативними Н₁-блокаторами гістамінових рецепторів, при середньотяжкому перебігу АР до лікування додають топічні (назальні) глюкокортикоїди [4, 7, 9].

У численних мультицентрових подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях, проведених останніми роками, було вірогідно показано, що АГП ІІ покоління і їх метаболіти суттєво підвищують ефективність і безпеку лікування в дітей і дорослих. Через побічні реакції АГП І покоління не рекомендовані для лікування АР у дітей і дорослих, що чітко визначено в міжнародних протоколах лікування.

До антигістамінних препаратів ІІ покоління відносять АГП, що мають виражену ефективність у блокуванні Н₁-рецепторів за відсутності блокади інших видів рецепторів. У цих препаратів відсутній седативний ефект. АГП ІІ покоління здатні швидко викликати клінічний ефект з тривалим його збереженням (упродовж 24 годин) і, як правило, не викликають звикання (тахіфілаксії), вони в більшості випадків сумісні з іншими лікарськими препаратами. З огляду на їх високий профіль безпеки АГП ІІ покоління рекомендовані для лікування АР дітям і людям похилого віку.

Усім цим вимогам відповідає антигістамінний препарат ІІ покоління — первинний активний метаболіт лоратадину дезлоратадин. Він відрізняється від інших препаратів високою селективністю до Н₁-рецепторів порівняно з іншими АГП — у 200 разів більше порівняно з фексофенадином, у 50 разів більше порівняно з лоратадином [5, 11]. Багатьма дослідженнями доведено, що дезлоратадин на відміну від інших АГП не викликає холіноблокуючого ефекту (сухість у роті, порушення зору, затримка сечі, запор, тахікардія). Протиалергічна дія дезлоратадину проявляється його можливістю значно пригнічувати каскад реакцій алергічного запалення, вивільняючи протизапальні цитокіни (інтерлейкін (ІЛ) 4, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-13), та IgE-опосередковане вивільнення гістаміну, простагландину D2 і лейкотрієну С4. Це запобігає алергічним реакціям чи значно полегшує їх перебіг. Клінічний ефект після прийому per os середньої терапевтичної дози дезлоратадину проявляється вже через 30 хв і триває 24 години. Препарат не викликає подовження інтервалу QT на електрокардіограмі. Вживання їжі не впливає на фармакологічні властивості препарату [14]. Для вивчення безпечності використання дезлоратадину в лікуванні АР було проведено великомасштабне дослідження його ефективності на 6 тисячах хворих, яке показало, що частота виникнення небажаних реакцій була порівнянною з такою в плацебо [15]. Багатьма дослідженнями показана висока ефективність і безпечність використання дезлоратадину в дітей [16].

Метою нашого дослідження було узагальнення даних літератури і власного досвіду визначення причинно-значимих алергенів і використання дезлоратадину в терапії алергічних сезонних ринітів у дітей.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебувало 28 дітей  — 16 хлопчиків і 12 дівчаток із гострими проявами сезонного алергічного риніту віком від 5 до 14 років, які звернулися по допомогу в лікувальні заклади (в медичний центр FxMed і соматичне відділення Дитячої клінічної лікарні № 8 м. Києва) упродовж весняно-літнього періоду 2019 р. Розподіл дітей із сезонним АР за віком поданий у табл. 1. У групу спостереження відбирали хворих із клінічними проявами гострого риніту: закладеність носа, ринорея, свербіж носа й піднебіння, чхання, явища кон’юнктивіту, кашель поверхневого характеру. Головним критерієм відбору в групу спостереження була відсутність в обстежуваних клінічних проявів гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ), загострення хронічного аденоїдиту, тонзиліту, гіпертермії, контакту з хворими на ГРВІ, посилення скарг у динаміці за останні два-три роки. Усі пацієнти були оглянуті лор-лікарем для оцінки стану слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і виключення пацієнтів із запаленням слизової оболонки бактеріальної чи вірусної природи.

При вивченні анамнезу захворювання у 22 (78,6 %) обстежуваних виявлено обтяжений сімейний алергологічний анамнез. З них у 12 (42,9 %) дітей відмічали наявність полінозу в родичів. Тривалість перебігу клінічних проявів сезонного АР в обстежуваних була різною. Так, у 9 дітей (32,1 %) прояви сезонного АР батьки відмічали останні 4–5 років, 12 дітей (42,9 %) страждали від сезонного АР останні 2–3 роки, лише 7 (25 %) дітей з групи обстежених відмічали сезонні прояви АР уперше. У 8 (28,6 %) обстежених в анамнезі були проведені різні алерготести, що констатували наявність сезонної алергії на пилок дерев, бур’янів, злаків. Алергенспецифічну імунотерапію діти з групи спостереження не отримували.

Обстежувані пацієнти після огляду й визначення діагнозу сезонного АР отримували лікування згідно з міжнародними протоколами (ARIA, 2016). Оскільки в усіх дітей спостерігали сезонний АР середнього ступеня тяжкості, як базисну терапію використовували блокатор Н₁-гістамінових рецепторів дезлоратадин виробництва АТ «Фармак» (Едем). Для обстежених віком до 12 років препарат Едем використовували у вигляді сиропу з розрахунку 2,5 мг (5 мл сиропу) один раз на добу впродовж 1 міс. Для дітей віком понад 12 років рекомендували Едем у вигляді таблеток по 1 табл. (5 мг) 1 раз на добу. Препарат діти отримували незалежно від прийому їжі, не розжовуючи, запиваючи невеликою кількістю води, переважно в першій половині дня. Вісім дітей (28,6 %) із групи обстеження згідно з призначеннями алерголога отримували паралельно як базисну терапію АР монтелукаст у віковій дозі. Це були діти, у яких прояви сезонного АР відмічали протягом декількох років.

Для об’єктивної оцінки ефективність лікування сезонного АР у дітей і динаміку клінічних симптомів і їх тяжкості оцінювали в балах на 1, 3, 5, 10, 15-й день лікування. Діагностичними критеріями були: оцінка ступеня вираженості закладеності носа, інтенсивність і характер виділень з носа, свербіж носа й піднебіння, почервоніння очей і сльозотеча. Також оцінювали загальний стан пацієнтів (млявість, слабкість, загальне самопочуття) в динаміці лікування. У всіх дітей вираженість клінічних симптомів оцінювали в балах від 0 до 3. Критерії бальної оцінки основних симптомів АР наведені в табл. 2.

При кожному огляді лікар крім терапевтичної ефективності дезлоратадину в обстежуваних оцінював побічні дії, пов’язані з прийомом препарату. Безпечність дезлоратадину оцінювали на основі суб’єктивних скарг пацієнтів на слабкість, млявість, сонливість

Для підтвердження алергічної природи захворювання й визначення причинних алергенів усім пацієнтам на початку лікування проводили мультикомпонентний алерготест АLEX, що містить алергопанель на 282 екстракти й молекули алергенів, включно з рівнем загального IgE. Цей діагностичний метод на сьогодні є високоточним, надає повну картину сенсибілізації пацієнта. У плані нашого обстеження використання саме цього діагностичного дослідження було вирішальним, оскільки проведення провокаційних шкірних тестів було неможливе в умовах наявності клінічних проявів в обстежуваних для підтвердження сезонного характеру алергії. Також суттєвим було те, що на результати дослідження не впливав прийом Н₁-блокаторів гістамінових рецепторів і монтелукасту. Виявлення сенсибілізації та її деталізація в плані молекулярної діагностики дає можливість спрогнозувати подальший план лікування алергічного захворювання в обстежуваних. Статистична обробка отриманих даних проводилась методом варіаційної статистики за допомогою програми Microsoft Excel 7.0; оцінювалась вірогідність показників за критерієм Стьюдента.

Результати та обговорення

Усім дітям на початку лікування було проведено дообстеження з метою виявлення етіології алергічних проявів — сенсибілізації до інгаляційних алергенів. Був застосований мультикомпонентний алерготест ALEX, що містить алергопанель на 282 екстракти й молекули алергенів, включно з рівнем загального IgE. У результаті дослідження була підтверджена алергічна природа клінічних проявів у всіх пацієнтів. Загальний рівень IgE у більшості хворих перевищував референтні значення (25 дітей, 89,3 %). Дані щодо сенсибілізації дітей до аероалергенів подані в табл. 3 і на рис. 1.

У результаті проведеного дообстеження було встановлено сенсибілізацію тільки до сезонних інгаляційних алергенів у 17 дітей (60,7 %), а в решти обстежуваних була констатована сенсибілізація як до сезонних алергенів, так і до цілорічних. Серед обстежених 28 дітей із проявами АР основною причиною сезонної сенсибілізації був мажорний алерген амброзії (16 дітей, 57,1 %). Сенсибілізація до весняних дерев також була досить високою. Так, до мажорного алергену берези й вільхи сенсибілізація була виявлена в 35,7 і 29,3 % дітей відповідно. Сенсибілізація до трав тимофіївки й плевелу багаторічного посідала третє місце за поширеністю (Phl h 1 — 32,1 % випадків, Lol p1 — 25,0 % дітей). Сенсибілізацію до мажорного алергену полину виявили лише в 6 дітей (21,4 %). Серед супутньої цілорічної сенсибілізації клінічне значення мала сенсибілізація до кліщів домашнього пилу. Істинна сенсибілізація до епідермальних алергенів кота порівняно з іншими причинними факторами зустрічалась рідко (Fel d1 — у 6 дітей, 21,43 %). Тільки в трьох дітей була виявлена сенсибілізація до мажорного алергену пліснявки альтернарії Alt a 1 (10,7 %). Рівень сенсибілізації в обстежених дітей не перевищував 2-й клас активності за шкалою алерготесту ALEX.

Нами вивчена динаміка клінічних проявів під впливом лікування в обстежених пацієнтів. У всіх дітей, включених у групу спостереження, до терапії відмічали закладеність носа, виділення з носа різного характеру, що супроводжувалися свербежем, сльозотечею й чханням. Динаміка клінічних проявів алергічного риніту в обстежуваних дітей на фоні лікування антигістамінним препаратом з діючою речовиною дезлоратадин (Едем) подана в табл. 4.

При порівняльному аналізі динаміки клінічних проявів АР у процесі лікування відмічалося регресування клінічних проявів уже з першої доби терапії. На третю добу лікування відмічалась позитивна динаміка в усіх хворих у вигляді вірогідного зменшення вираженості симптомів алергічного риніту — закладеності носа, зменшення виділень з носових ходів, свербежу носа, сльозотечі, почервоніння очей і чхання. Терапевтичний ефект зменшення закладеності носа був суттєвим починаючи з 5-ї доби лікування (1,57 ± 0,12 бала), на 15-й день лікування незначна закладеність носа відмічалась лише в 5 хворих (17,9 %).

Покращення характеру виділень з носа було вірогідним уже на 3-тю добу лікування (1,21 ± 0,18 бала, р < 0,05), а на 10-ту добу лікування незначні виділення з носа відмічалися лише в 4 хворих (14,3 %).

На свербіж очей до лікування скаржились усі пацієнти. Уже на 3-тю добу після початку лікування інтенсивність цього симптому почала вірогідно зменшуватися (1,32 ± 0,11 бала, р < 0,05), на 10-ту добу симптом зберігався у вигляді незначного свербежу лише в 4 хворих (14,3 %).

Почервоніння очей і сльозотеча зустрічалися на початку лікування в усіх пацієнтів, але вираженість цього симптому була середнього ступеня тяжкості, частіше він зустрічався вдень при контакті з інгаляційними сезонними алергенами. Вірогідне покращення відмічали на 3-тю й 10-ту добу лікування (1,21 ± 0,08 бала і 0,46 ± 0,10 бала відповідно, р < 0,05).

На чихання в перші три дні лікування скаржилися більшість дітей, але вже починаючи з третьої доби цей симптом відмічався рідко, поодиноко упродовж дня (1,18 ± 0,16 бала, р < 0,05), а вже після 10-го дня лікування зустрічався лише в 3 пацієнтів (10,7 %).

Лише у 2 пацієнтів (5,6 %) на 15-й день лікування залишалися всі визначені симптоми, але з мінімальним ступенем прояву. Це були діти із сімейним алергологічним анамнезом і тривалістю захворювання понад 3 роки.

Переносимість дезлоратадину (Едем) протягом 15 днів терапії була задовільною. Небажаних побічних дій на тлі його використання не було виявлено. Жодний пацієнт не відмічав сонливості, млявості, головного болю, сухості в роті.

Динаміка клінічних симптомів алергічного риніту в дітей під впливом дезлоратадину (Едем) подана на рис. 1.

Отже, проведене дослідження підтвердило алергічний генез риніту в дітей завдяки визначенню анамнезу, клініки й проведенню молекулярної алергодіагностики. Терапія дітей із сезонним АР показала високу ефективність застосування згідно з рекомендаціями ARIA антигістамінного препарату дезлоратадину Едем у терапії сезонного алергічного риніту. Такі дані дозволяють рекомендувати цей препарат для широкого використання в клінічній практиці.

Висновки

1. Алергічний риніт — актуальна проблема клінічної медицини, він суттєво погіршує якість життя пацієнтів. Встановлені причинно-значимі алергени в дітей з АР.

2. Позитивна динаміка в лікуванні АР із використанням дезлоратадину (Едем) відмічалася в усіх обстежуваних.

3. При порівняльному аналізі динаміки клінічних проявів АР у процесі лікування відмічалося регресування клінічних проявів уже з першої доби терапії. Під впливом терапії дезлоратадином (Едем) уже на 3-й день лікування в усіх пацієнтів відмічено вірогідне зменшення проявів та інтенсивності всіх симптомів алергічного риніту.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.