Международный эндокринологический журнал Том 15, №6, 2019

Вступ

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) — складне багатофакторне захворювання з мультигенним успадкуванням, що формується під впливом епігенетичних факторів і факторів навколишнього середовища [1]. За останні 5 років опубліковано понад 4500 статей з проблеми СПКЯ, велика частина з яких присвячена етіології і патогенезу цього захворювання. Добре вивчено гормональні та метаболічні порушення при СПКЯ, встановлено, що додаткову роль в патогенезі можуть відігравати оксидативний стрес, порушення ангіогенезу, а також формування хронічного системного запального процесу [2]. Хоча етіологія системного запалення при СПКЯ залишається неясною, останні дані вказують на інтригуючий зв’язок між СПКЯ, запаленням і хронічними інфекційними агентами, такими як Helicobacter pylori (H.pylori) [3]. H.pylori вражає приблизно 50 % населення світу, а в країнах, що розвиваються, ця інфекція — більше 70 % населення [4]. В Україні зберігається високий рівень як поширеності, так і захворюваності на H.рylori [5].

Наслідки зараження H.pylori пов’язані з розвитком різних шлунково-кишкових захворювань, таких як хронічний гастрит, виразкова хвороба та злоякісні новоутворення шлунка. Інфекція викликає хронічну клітинну запальну відповідь у слизовій оболонці шлунка і кишечника. Однак ефекти цього локального запалення не обме–жуються тільки травним трактом, а можуть поширюватися на тканини або органи, що знаходяться поза кишечником [6]. Останніми роками багато статей було опубліковано на актуальну тему екстрагастро–дуоденальних проявів хелікобактерної інфекції, в тому числі гематологічних, серцево-судинних, ней–родегенеративних і алергічних захворювань [7, 8]. Хоча наявні сьогодні дані не забезпечують доказів її ролі в більшості з цих захворювань, в той же час не можна виключати їх потенційний взаємозв’язок. Так, багатьма епідеміо–логічними дослідженнями підтверджено зв’язок між інфекцією H.pylori і метаболічним синдромом [9]. T.P. Chen і співавт. продемонстрували, що серед осіб, інфікованих H.pylori, була більш висока поширеність метаболічного синдрому, ніж серед пацієнтів без інфекції [10]. У цьому контексті припустили, що інфекція H.pylori може бути причиною різних ендокринних розладів, таких як ожиріння, інсулінорезистентність (ІР) та дисліпідемія [11].

Надлишкова маса тіла та ожиріння є глобальною проблемою, особливо в розвинених країнах, і одним з найбільш важливих факторів ризику метаболічного синдрому [12]. Однак питання щодо наявності зв’язку між ожирінням і інфекцією H.рylori на сьогодні залишається суперечливим. Одні науковці висловлюють припущення, що ожиріння або надлишкова маса тіла можуть бути пов’язані зі збільшенням частоти колонізації H.pylori [13]. У той же час іншими дослідниками цей зв’язок не підтверджується [14]. В огляді Dhurandhar і співавт. [15] повідомлялося про збільшення маси тіла після ерадикації H.pylori, тобто є зворотна кореляція між інфекцією H.pylori і ожирінням. Між тим вказано, що більш виражений вплив на індекс маси тіла (ІМТ) інфекція Н.pylori має у пацієнтів віком до 50 років, коли H.рylori активна і більшою мірою впливає на ІР [16]. Polyzos і співавт. провели літературний огляд, який включав дев’ять досліджень, і показали позитивний зв’язок між інфекцією H.pylori і резистентністю до інсуліну [17]. Надалі іншими дослідниками ці дані були підтверджені [18]. При хронічному запаленні ІР, індукована H.pylori, може бути викликана побічно або безпосередньо шляхом активації певних сигнальних шляхів. Хронічне запалення, що викликане H.pylori, може посилювати експресію C-реактивного білка (СРБ), фактора некрозу пухлини α (TNF-α) і інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) [19]. Ці цитокіни активують шляхи IKK/NF-κB і JNK, які можуть запускати ІР внаслідок збільшення фосфорилювання рецептора інсуліну на серині [20] або пригнічення фосфорилювання субстрату-1 рецептора інсуліну на залишках тиро–зину [21].

Одним із патернів, за допомогою яких реалізується вплив H.рylori-інфекції на системне запалення, є вплив його на ліпідний обмін. G. Chimienti і співавт. зауважили, що хронічна H.рylori-інфекція модифікує ліпідний профіль сироватки крові, а саме призводить до зростання рівнів загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), триглицеридів (ТГ), аполіпопротеїну, індексу атерогенності та зниження рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), також впливає на концентрації таких прозапальних маркерів, як ліпопротеїн (а) [22]. H.pylori здатна модифікувати ліпідний профіль крові за допомогою дії прозапальних цитокінів, таких як ІЛ-6, інтерферон α і TNF-α. Ці цитокіни по-різному впливають на метаболізм ліпідів, включаючи активацію ліпопротеїнліпази жирової тканини, стимуляцію синтезу жирних кислот в печінці і впливу на ліполіз [23].

Гіпотеза про те, що інфекція H.pylori може підвищити ризик безплідності у жінок, вперше була розглянута в 2002 р. [24]. Через кілька років ці дані були підтверджені японськими дослідниками, які обстежили 204 пацієнтки [25]. В подальшому з’явилися повідомлення, які свідчили, що H.pylori була значно більш поширена серед жінок зі СПКЯ, ніж серед здорових відповідного віку [26]. На сьогодні доведено, що СПКЯ є прозапальним станом, з’являються дані про те, що хронічне запалення слабкого ступеня також може бути пов’язане з такими важливими аспектами цього захворювання, як ІР, дисліпідемія, збільшення вісцерального ожиріння, до того ж запалення вважається ключовою ознакою ендотеліальної дисфункції (ЕД) [27]. Останні повідомлення вказують на можливість зв’язку між СПКЯ, запаленням і хронічними інфекційними агентами низького класу, такими як Н.pylori [28].

Відомо, що СПКЯ пов’язаний з маркерами хронічного запалення низького ступеня, до яких відносяться СРБ, ІЛ-6 і TNF-α [29]. СРБ є реактивом гострої фази, продукується гепатоцитами під стимулюючим контролем прозапальних цитокінів, таких як ІЛ-6 і TNF-α. СРБ може не тільки викликати запальні захворювання, але й посилювати запальний процес шляхом подальшої активації моноцитів та ендотеліальних клітин [30]. ІЛ-6 також є раннім маркером і ключовим медіатором хронічного запального процесу при СПКЯ [31]. На додаток до вищезазначених біомаркерів існують інші прозапальні маркери. Деякі з досліджень показали зв’язок між вищезгаданими циркуляторними маркерами хронічного запалення та гіперінсулінемією і ІР [32].

Однак досі питання щодо участі інфекції H.pylori в розвитку запальних розладів або в погіршенні клінічних проявів СПКЯ залишається невирішеним [33].

Незважаючи на те, що бактерія H.pylori вважається патогенною для людини, існують дані, які свідчать про те, що вона також може бути коменсальною (синантропною). Ця думка підтверджується простим спостереженням, що бактерії присутні у дуже багатьох людей, але викликають відносно мало симптомів або патологій. У зв’язку з цим виникає питання про те, чи слід називати H.pylori синантропною або патогенною, оскільки патології, ймовірно, пов’язані не тільки зі специфічними ознаками H.pylori, але також з низкою станів, які притаманні хворим із СПКЯ [34].

Мета: дослідити вплив інфекції H.рylori на гормонально-метаболічні показники та маркери хронічного запалення у хворих із СПКЯ.

Матеріали та методи

Нами відібрано 60 хворих із СПКЯ і безплідністю (середній вік — 26,4 ± 0,2 року), яким проводили лікування в клініці ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» з 2017 по 2019 рік.

Групу порівняння становили 40 здорових жінок з нормальною менструальною функцією, які звернулися в клініку для уточнення стану репродуктивної системи перед плануванням вагітності. Хворі обох груп були порівнянні за віком і масою тіла.

ІМТ розраховували за формулою G. Brey: маса тіла (кг)/довжина тіла (м²) [35]. Для оцінки розподілу жирової тканини визначали співвідношення «окружність талії (ОТ)/окружність стегон (ОС)». Окружність талії понад 0,80 м при співвідношенні ОТ/ОС більше 0,85, згідно з критеріями IDF (2009) та робочою версією критеріїв IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO (2009), розцінювалась як ознака абдомінального (андроїдного) типу ожиріння.

Для верифікації ІР розраховували гомеостатичний індекс HOMA-IR [36]. Індекс HOMA-IR = рівень імунореактивного інсуліну (ІРІ) натще (мкОД/мл) × рівень глюкози натще (ммоль/л)/22,5. Значення показника НОМА-IR вище 2,5 розцінювали як об’єктивний критерій ІР. ІРІ сироватки крові визначали за допомогою наборів фірми DRG (США). Концентрацію ІРІ понад 12,5 мкОД/мл розцінювали як наявність ІР [37].

Показники ліпідного обміну вивчали шляхом використання ферментативних колорометричних методів. Визначення ХС і ТГ проводили за допомогою наборів фірми «СпайнЛаб» (Харків, Україна), ХС ЛПВЩ — за допомогою набору фірми BioSystems (Коста-Брава, Іспанія). Концентрації ХС ЛПНЩ та холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) обчислювали розрахунковим методом за загальновизнаними формулами: ХС ЛПДНЩ = ТГ × 0,45; ХС ЛПНЩ = ХС – ХС ЛПДНЩ – ХС ЛПВЩ.

Для визначення гормонального стану досліджували рівні загального тестостерону (Тзаг.) (тест-системи фірми «Алкор Био», Росія), естра–діолу (Е₂), сексстероїдзв’язуючого глобуліну (ССЗГ) (тест-системи фірми DRG, США). Визначення рівня секреції гормонів в сироватці крові проводили на 2–3-й день самостійного або індукованого менструального циклу. Індекс вільних андрогенів (ІВА) розраховували за формулою: ІВА = (Тзаг./ССЗГ) × × 100 % [38].

Визначення рівня гомоцистеїну (ГЦ) в сироватці крові проводили з використанням наборів Architect system (Німеччина). На сьогодні існують розбіжності у визначенні норми концентрації ГЦ. Дані літератури свідчать, що нормальна концентрація ГЦ в крові жінок репродуктивного віку (18–40 років) не повинна перевищувати 8–10 мкмоль/л [39]. У подальшій роботі концентрацію в крові ГЦ 10 мкмоль/л розглядали як верхню межу норми.

Рівні СРБ в сироватці крові досліджували турбідиметричним методом з використанням реактивів BioSystems (Іспанія). Рівні ІЛ-6 та антитіл IgG до H.pylori в сироватці крові визначали імунометричним методом з використанням наборів Siemens (Німеччина).

Дослідження було схвалено Комісією з біоетики (протокол № 4 від 23 березня 2016 року) та підтверджено його відповідність морально-етичним нормам і принципам Гельсінської декларації, Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицини (1997), положенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Міжнародної ради медичних наукових товариств, Міжнародного кодексу медичної етики (1983), вимогам і нормам ІСН GSP (2002), Типовому положенню про комісії з питань етики при лікувально-профілактичних закладах, у яких проводять клінічні випробування, Наказ МОЗ України № 523 від 12.07.2012 р. та відповідним законам України щодо дотримання прав людини.

Статистичний аналіз отриманих даних проводили з використанням пакета статистичних розрахунків Excel Microsoft. Для аналізу залежностей між кількісними показниками був використаний кореляційний аналіз Пірсона (r). З огляду на нормальний характер розподілу дані в таблицях наведені як середнє арифметичне ± стандартна помилка середнього арифметичного. Середні значення порівнювали за допомогою t-критерію Стьюдента. Значимість розбіжностей між групами оцінювали методом χ². Результати дослідження вважали вірогідними, відмінності між показниками значущими при ймовірності безпомилкового прогнозу не менше 95 % (р < 0,05).

Результати

У результаті проведеної роботи встановлено, що у 28 (46,7 %) хворих із СПКЯ спостерігалося зростання рівня антитіл до H.pylori. У групі порівняння інфекція Н.pylori відзначалася у 7 (17,5 %) обстежених жінок. Тобто інфекція Н.pylori значно частіше (χ² = 7,7; р < 0,01) траплялася серед пацієнток із СПКЯ, ніж серед здорових жінок, що узгоджується з даними літератури [40].

Перш ніж оцінювати інфекцію H.рylori як додатковий прояв захворювань, не пов’язаних із травною системою, пов’язаних з формуванням запального процесу у хворих із СПКЯ, нами проведено аналіз взаємозв’язку між інфекцією H.рylori та гормональними і метаболічними показниками у пацієнток групи порівняння. Встановлено, що в обстежених, серопозитивних до H.рylori, ІМТ, індекси НОМА-IR були дещо вищими, а рівні ХС ЛПВЩ нижчими, проте ці відмінності не були значущими (табл. 1). Ми не знайшли кореляційної залежності між показником антитіл до інфекції H.pylori та концентрацією ХС (r = 0,193; р > 0,05), ТГ (r = 0,251; р > 0,05). Водночас у жінок групи порівняння за наявності інфекції H.pylori виявлене вірогідне зниження рівня ССЗГ (р < 0,001) при показнику Тзаг., відповідному референтним значенням норми, що призводило до підвищення ІВА (р < 0,05). Низька концентрація ССЗГ є сурогатним маркером ІР, що дозволяє прогнозувати підвищену чутливість до розвитку метаболічного синдрому. Також виявлено помірне зростання (р < 0,05) середнього значення показника маркера хронічного запалення — СРБ та концентрації ГЦ, що може бути одним із чинників формування ЕД.

Щодо пацієнток із СПКЯ, то за відсутності інфекції H.pylori вони мали вірогідно (р < 0,05) більш високі рівні Тзаг., ІВА, ГЦ, ІРІ, індексу НОМА-IR, ХС, ТГ, ХС ЛПНЩ та більш низькі рівні ХС ЛПВЩ, ССЗГ в сироватці крові порівняно з серонегативними жінками групи порівняння (табл. 1).

За наявності інфекції H.pylori у хворих із СПКЯ встановлено значне підвищення показників ІРІ (р < 0,001), індексу HOMA-IR (р < 0,02), ХС (р < 0,02), ТГ (р < 0,02), ХС ЛПНЩ (р < 0,05) та зниження рівня ХС ЛПВЩ (р < 0,02) порівняно з пацієнтами, у яких інфекція була відсутня. Крім того, у жінок із СПКЯ, серопозитивних до H.рylori, виявлено більш високий ІВА (р < 0,001) за рахунок підвищення концентрації Тзаг. (р < 0,001) і зниження вмісту ССЗГ (р < 0,001) в сироватці крові (табл. 1).

В обох підгрупах хворих із СПКЯ рівні СРБ та ІЛ-6 вірогідно перевищували показники жінок групи порівняння, та ці маркери були вірогідно вищими за умов наявності H.рylori. Дані літератури вказують, що одним з факторів, що призводить до зростання цих маркерів, може бути надлишкова маса тіла [41]. У нашому дослідженні у хворих із СПКЯ та жінок групи порівняння ІМТ вірогідно не розрізнявся, водночас ступінь підвищення рівнів циркулюючих в сироватці крові СРБ та ІЛ-6 був статистично значущо вищим за умов наявності СПКЯ. Водночас привертало увагу, що у пацієнток із СПКЯ існувало вірогідне (р < 0,001) підвищення коефіцієнта ОТ/ОС за рахунок збільшення показника ОТ (р < 0,001), що вказувало на наявність схильності у них до абдомінальної кумуляції жиру. Відомо, що саме абдомінальна жирова тканина є джерелом ІЛ-6, який стимулює синтез СРБ у печінці [41]. Можливо припустити, що високий відсоток надлишкової жирової тканини у хворих із СПКЯ є одним з чинників, який й призводить до зростання цих маркерів. Крім того, проведене нами дослідження показало, що підвищені рівні СРБ в сироватці крові також пов’язані й з іншими особливостями, притаманними СПКЯ. Зокрема, встановлена кореляційна залежність між СРБ та ІРІ (r = 0,301; р < 0,02), індексом НОМА-IR (r = 0,346; р < 0,01), ХС (r = 0,283; р < 0,05), ТГ (r = 0,314; р < 0,02), ХС ЛПНЩ (r = 0,291; р < 0,05) й не виявлено зв’язку СРБ з Тзаг. (r = 0,165; р > 0,05) і ССЗГ (r = 0,109; р > 0,05). Наявність інфекції H.pylori посилювала ці зв’язки.

Більш виражене підвищення рівнів ІЛ-6 також спостерігалось серед обстежених зі СПКЯ, які були серопозитивними до H.pylori. При цьому встановлено залежність рівня ІЛ-6 від показників індексу HOMA-IR (r = 0,290; р < 0,05) і Тзаг. (r = 0,337; р < 0,02). Можна припустити, що у жінок із СПКЯ формуванню хронічного запалення сприяють гормональні і метаболічні фактори, притаманні для СПКЯ, а наявність інфекції H.рylori посилює дану патологію.

Хронічне запалення слабкого ступеня вираженості тісно пов’язане з запаленням ендотелію й подальшим розвитком ЕД [42]. Останніми роками з’явилися докази, що одним із факторів, який призводить до ЕД, може бути підвищена концентрація сироваткового рівня ГЦ, амінокислоти, яка містить сірку та утворюється в результаті метаболізму метіоніну [43]. Під впливом гіпергомоцистеїнемії (ГГЦ) відбувається підвищення експресії прозапальних цитокінів, зміна біодоступності NO, індукція оксидативного стресу, активація апоптозу і дефектного метилювання, що інгібує ооцитарну та фолікулярну матурацію, а також стероїдогенез в яєчниках та ускладнює настання вагітності [44]. Проведений кореляційний аналіз виявив наявність прямої статистично значущої залежності між ГЦ та Тзаг. (r = 0,321; р < 0,02), Тзаг./Е₂ коефіцієнтом (r = 0,387; р < 0,01), що дає можливість припустити існування впливу порушень тестостерон-естрадіолових зв’язків на формування ГГЦ. Крім того, наявність інфекції H.pylori також супроводжується значним підвищенням концентрації ГЦ. Хоча більшість ендокринних і метаболічних розладів, обумовлених СПКЯ, пов’язані зі зростанням рівнів СРБ і ГЦ в сироватці крові, кореляційного взаємозв’язку між ГЦ і СPБ нами не виявлено (r = 0,192; р > 0,05), що може вказувати на різні патофізіологічні шляхи формування.

Обговорення

Інфекція H.рylori — це ще одна проблема, яка викликає суперечки і заслуговує подальшого вивчення. На сьогодні H.pylori розглядається як альтеруючий агент, здатний не тільки безпосередньо спричинити місцеву запальну реакцію в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки, але й опосередковано впливати на процеси системного запалення шляхом впливу на біохімічні ланки метаболізму [9–11, 13]. У процесі проведеного дослідження було виявлено, що у молодих жінок наявність інфекції H.рylori супроводжується зниженням концентрації ССЗГ та помірним підвищенням рівня СРБ в сироватці крові. На думку низки вчених, виявлені зміни підвищення пов’язані з загрозою формування метаболічного синдрому, що в майбутньому може прискорити розвиток ІР та цукрового діабету [45]. Іншим, не менш важливим фактором у формуванні метаболічного синдрому може стати виявлене підвищення рівня ГЦ [46]. Комбінація підвищеного СРБ з ГГЦ, за даними літератури, є найбільш небезпечною щодо формування метаболічних порушень та ЕД [47].

Даний аналіз чітко вказує, що СПКЯ — прозапальний стан, пов’язаний зі значним підвищенням маркерів запалення СРБ та ІЛ-6. Зростання цих маркерів обумовлене розладами, притаманними СПКЯ, а саме дисліпідемією та наявністю надлишкової жирової тканини. Однак за умов інфекції H.рylori зміни цих показників є більш вираженими. Крім того, у серопозитивних до H.рylori хворих зі СПКЯ виявлено більш високий ступінь вираженості гіперандрогенемії за рахунок підвищення рівня Тзаг., зниження ССЗГ і порушення Тзаг./Е₂ співвідношення. У свою чергу, порушення андроген/естрагенового балансу є одним із предикторів формування ГГЦ [48], а поєднання підвищених рівнів СРБ і ГЦ ще більше підсилює патологічні процеси, притаманні СПКЯ. Проведене дослідження дозволяє зробити припущення, що у пацієнтів зі СПКЯ підвищення рівня СРБ в сироватці пов’язане з наявною ІР і дисліпідемією, а збільшення рівнів ІЛ-6 корелює зі ступенем вираженості ІР і гіперандрогенемії.

Зв’язок між H.pylori і СПКЯ заслуговує на подальше вивчення, оскільки поєднання цих патологічних станів посилює метаболічні і гормональні розлади при СПКЯ та сприяє зростанню маркерів хронічного запалення.

Висновки

1. Інфекція H.pylori трапляється значно частіше серед хворих із СПКЯ (46,7 %), ніж серед здорових жінок.

2. У молодих жінок за наявності інфекції H.рylori відбувається зниження рівня ССЗГ та помірне підвищення показників СРБ й ГЦ в сироватці крові, що може прискорювати розвиток метаболічних порушень та ендотеліальної дисфункції.

3. У хворих зі СПКЯ та наявністю інфекції H.pylori встановлено більш виражені зміни у метаболічних і гормональних показниках, а також підвищені маркери запалення, такі як СРБ та ІЛ-6. Проведені дослідження дозволяють припустити, що зростання рівня СРБ в сироватці пов’язане з наявними ІР і дисліпідемією, а ІЛ-6 — зі ступенем вираженості ІР та гіперандрогенемії.

4. Аналіз отриманих результатів вказує на тісний зв’язок між інфекцією H.pylori та СПКЯ, проте не можна стверджувати, що дана інфекція є новим патогенетичним фактором формування СПКЯ.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при виконанні роботи та написанні статті.