Международный эндокринологический журнал Том 15, №6, 2019

Проблема ожиріння набуває все більшого медико-соціального значення не лише у зв’язку з низкою негативних клінічних наслідків для людини, але і з огляду на коморбідність, асоційовану з цією патологією. Добре відомі такі коморбідні стани при ожирінні, як цукровий діабет (ЦД), артеріальна гіпертензія, синдром нічного апное, остеоартроз, деякі злоякісні пухлини, а за останні два десятиліття опубліковано нові дані про більш високу частоту різних інфекцій серед хворих на ожиріння [1, 2].

При цьому можна говорити не стільки про формальне поєднання двох патологічних станів, скільки про можливу патогенетичну роль ожиріння в розвитку інфекцій у таких пацієнтів [2]. Крім того, поєднання ожиріння та інфекцій сприяло появі нової концепції про можливу роль інфекції в розвитку ожиріння, що стало приводом для експериментальних досліджень [3], у яких були отримані цікаві дані стосовно ролі аденовірусу-36 у розвитку ожиріння у тварин [4].

За наявності ожиріння порушується механіка дихання (рестриктивні порушення), зменшується об’єм легень, збільшується робота дихальних м’язів, погіршуються показники бронхіальної прохідності й вентиляційно-перфузійних відношень, частіше розвиваються синдром апное уві сні й тромбоемболія легеневої артерії [5]. При цьому синдром нічного апное, що доволі часто відзначається у хворих на морбідне ожиріння, асоціюється з аспірацією [6, 7] як чинником ризику аспіраційної пневмонії, особливо в післяопераційному періоді. Цей процес також обумовлений великим об’ємом і низьким рН аспірованого шлункового вмісту натще, підвищенням внутрішньочеревного тиску, більш високою частотою гастроезофагеального рефлюксу у хворих на ожиріння [6].

Надмірна маса тіла розглядається як фактор ризику респіраторних інфекцій в осіб різних вікових груп. Так, у дітей з індексом маси тіла (ІМТ) понад 20 кг/м² відзначається дворазове підвищення частоти гострих респіраторних інфекцій порівняно з дітьми, які мають нижчі показники ІМТ (співвідношення шансів (СШ) 2,02; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,13–3,59) [8]. В епідеміологічному дослідженні за участю 26 429 чоловіків і 78 062 жінок встановлено прямий зв’язок між ІМТ і ризиком захворіти на позалікарняну пневмонію. При цьому як жінки, так і чоловіки, у яких маса тіла збільшилася на 18 кг і більше після 21 року, хворіли на пневмонію вдвічі частіше порівняно з особами, які підтримували свою масу тіла на нормальному рівні [9].

У метааналізі, у якому оцінювали взаємозалежність між ІМТ і частотою пневмонії, встановлено J-подібний зв’язок ІМТ з ризиком розвитку пневмонії і U-подібний зв’язок між ІМТ і ризиком розвитку грипозної пневмонії [10].

Когортне дослідження, що охоплювало 95 598 пацієнтів, вказало на значення ожиріння як чинника ризику розвитку інфекцій сечовивідних шляхів. При цьому пієлонефрит у хворих на ожиріння діагностували в п’ять разів частіше, ніж в осіб із нормальною масою тіла, особливо серед жінок [11]. За даними іншого когортного дослідження, ожиріння виявилося також фактором ризику інфекцій сечовивідних шляхів у чоловіків із ЦД після травматичних уражень [12].

Більш висока частота інфекцій сечовивідних шляхів за наявності ожиріння відзначена також серед хворих, які перебували у відділеннях інтенсивної терапії, у вагітних і жінок у післяпологовому періоді [1–15]. Аналіз післяопераційних ускладнень, виключно з кардіохірургічними втручаннями, свідчить про більшу частоту інфекцій сечовивідних шляхів у хворих з ожирінням [16].

Найбільша кількість досліджень із зазначеної проблеми поєднання ожиріння з інфекцією присвячена розвитку вірусних інфекцій у таких людей. Добре відомі дані про те, що морбідне ожиріння належить до незалежних чинників ризику тяжкого перебігу захворювання й летального кінця у хворих на грип, викликаний вірусом Н1N1 [17]. Встановлена вдвічі вища захворюваність на грип у вакцинованих осіб за наявності ожиріння [18]. Ожиріння було додатковим фактором ризику захворюваності на грип А (Н1N1) під час епідемії грипу, що досягала рівня пандемії 2009 року в Каліфорнії [19].

Крім того, виявилося, що ожиріння поєднувалося з тяжчим перебігом і несприятливими наслідками захворювання в період вищевказаної каліфорнійської пандемії [20]. При цьому ризик летального кінця у хворих на грип А (Н1N1) значно зростав у хворих з ІМТ понад 30 кг/м² (СШ 3,1) і ще більше — при ІМТ понад 40 кг/м² (СШ 7,6). Аналогічне збільшення тяжкості захворювання (СШ 3,28) спостерігалося в дітей з ожирінням під час пандемії грипу у 2009–2010 рр. [21]. При аналізі частоти госпіталізації хворих на грип протягом 12 епідсезонів в одній із канадських провінцій встановлено, що в пацієнтів з наявністю вираженого ожиріння частіше виникала необхідність у госпіталізації з приводу респіраторних ускладнень. Це свідчило про тяжчий перебіг захворювання в пацієнтів із морбідним ожирінням [22].

Про наявність імуносупресії в осіб із надмірною масою тіла й ожирінням побічно свідчать результати вакцинації проти вірусу гепатиту В. У таких осіб відповідні антитіла виявлялися рідше, ніж у людей із нормальною масою тіла [23]. Встановлено, що число обстежених, які не відповідали на вакцинацію, залежало від величини ІМТ. Так, при перевищенні показників ІМТ на 75 % від норми для відповідного віку й статі відповідь на вакцинацію відзначалася лише в 36 %, на той час як при нормальних показниках ІМТ ефект вакцинації досягав 66 % [24]. Різниця в ефективності вакцинації у вакцинованих із надмірною масою тіла і нормальним ІМТ спостерігалася при використанні як однокомпонентної, так і трикомпонентної вакцини [25].

У госпіталізованих пацієнтів із надмірною масою тіла частіше розвиваються такі інфекційні ускладнення, як бактеріємія і сепсис, пневмонія, ранові й катетер-асоційовані інфекції [26, 27]. Особливо це стосується пацієнтів похилого й старечого віку [28].

У декількох дослідженнях вказувалося на вищу частоту інфекцій у післяопераційному періоді у хворих після операції аорто-коронарного шунтування [29, 30]. Наявність ожиріння, визначеного за допомогою біоелектричного імпедансного методу, при частці жирової тканини понад 25 % у чоловіків і 31 % — у жінок сприяла підвищенню в 5 разів частоти так званих локальних хірургічних інфекцій [31]. Автори вважають, що відсоток жирової тканини краще прогнозує ризик розвитку локальних хірургічних інфекцій, ніж ІМТ, який не відображає кількість жирової тканини в організмі, хоча й встановлений нелінійний зв’язок між відсотком жирової тканини й ІМТ.

За даними аналізу інфекційних ускладнень після абдомінальних операцій у 89 148 хворих з різними показниками ІМТ ожиріння визнано незалежним чинником ризику локальних хірургічних інфекцій як при «чистих» (СШ 1,757 і 2,544 відповідно; р < 0,001), так і при «інфікованих» (СШ 1,239 і 1,287 відповідно; р < 0,001) хірургічних процедурах [32].

Ожиріння — фактор ризику підвищеної летальності серед хворих у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії [33]. При аналізі результатів лікування в 340 таких хворих відзначалася вища летальність у осіб з ІМТ понад 30 кг/м² порівняно з хворими з нормальними показниками ІМТ (СШ 2; 95% ДІ 1–2,36).

Підвищена летальність була обумовлена більш високим ризиком таких ускладнень, як сепсис, пневмонії, інфекції, пов’язані з наявністю центрального венозного катетера [34].

На особливу увагу заслуговують дані про розвиток інфекцій у хворих після баріатричних операцій. У хворих після ліпосакції можливий розвиток підшкірних абсцесів, некротизуючого фасціїту, вірусних інфекцій (herpes zoster), ранових інфекцій, спричинених швидким ростом мікобактерій [35, 36].

При аналізі результатів баріатричних лапаро–скопічних операцій, виконаних за 3 роки у 29 323 хворих, відзначалася вища частота післяопераційних інфекційних ускладнень (поверхневі й глибокі інфекції м’яких тканин, сепсис, септичний шок) у пацієнтів з ІМТ понад 50 кг/м², що, у свою чергу, могло стати причиною більш високої летальності [37].

Ризик післяопераційних ускладнень у вигляді місцевої хірургічної інфекції після баріатричних операцій асоціювався з тривалістю операції, недотриманням стандартів передопераційної антибіотикопрофілактики (заміна цефазоліну на інші антибіотики), наявністю коморбідності (синдром апное уві сні, біполярні психічні розлади). Пацієнти з інфекційними ускладненнями частіше повторно зверталися до лікаря, госпіталізувалися й зазнавали оперативних втручань [38]. Підвищена бактеріальна колонізація очеревини відзначалася в культурах, отриманих із вмісту черевної порожнини під час лапароскопічних операцій шлункового шунтування [39], що може бути одним з чинників ризику розвитку післяопераційних інфекцій, у тому числі після баріатричних операцій.

За сучасними уявленнями, жирова тканина не тільки складається з адипоцитів, але й містить різні популяції клітин (макрофаги, лейкоцити, ендотеліальні клітини, фібробласти) [40]. Це забезпечує жировій тканині не лише депонуючу функцію, а й різні інші властивості. Відомо, що жирова тканина як ендокринний орган продукує близько сотні різних за своєю природою, властивостями і функцією цитокінів (адипокінів). До них належать лептин, адипонектин, резистин, фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-α), гепсидин і багато інших. Зазначені адипокіни беруть участь у широкому спектрі фізіологічних і патологічних процесів [41–43].

Ще наприкінці минулого століття опубліковані перші дані про імунну дисфункцію в осіб з ожирінням, зокрема, про зниження проліферації лімфоцитів під впливом мітогенів у жінок з наявністю ожиріння [44]. У цій же статті вказувалося на зниження активності макрофагів і дендритних клітин в осіб з ожирінням. Порушення в системі Т-клітинного імунітету асоціюється з підвищеною секрецією прозапальних цитокінів, зокрема ФНП-α [45], а також із порушенням функції природних кілерів [46]. На сьогодні накопичені дані про пригнічення в системі Т-клітинного імунітету, диференціації макрофагів, порушення хемотаксичної активності нейтрофілів, продукції цитокінів [47]. Виявлені порушення в системі клітинного імунітету можуть бути одним з патогенетичних чинників підвищення ризику розвитку інфекцій у цієї категорії пацієнтів.

До чинників розвитку підвищеної чутливості осіб з ожирінням до вірусної інфекції, зокрема до вірусу грипу, належить знижена експресія мРНК α-, β- і γ-інтерферонів, підвищення вірусного навантаження й вірусної інфільтрації тканинних мішеней [48].

Наявні на сьогодні дані свідчать про участь жирової тканини в процесах запалення й імунних реакціях шляхом секреції різних цитокінів, зокрема лептину й адипонектину. Так, концентрація лептину пропорційно підвищується зі збільшенням маси жирової тканини, а отже, й ІМТ [49, 50]. Рецептори лептину експресуються на Т- і В-лімфоцитах, що дозволяє модулювати імунні реакції, опосередковані Т- і В-лімфоцитами [51].

Якщо лептин розглядається як прозапальний адипокін [52, 53], то адипонектин має протизапальну активність. Опубліковані дані, що в осіб із генетично зумовленим дефіцитом лептину підвищена схильність до інфекцій [54]. Вважають, що лептин чинить захисний вплив щодо інфекції, оскільки місцеве запалення фізіологічно розглядається як захисна реакція організму у відповідь на потрапляння інфекційного агента [55].

Імуномодулюючі властивості лептину й деяких інших адипокінів лежать в основі порушень у системі гуморального й клітинного імунітету в осіб із надмірною масою тіла й ожирінням [55].

Отже, поєднання ожиріння з різними інфекціями створює міждисциплінарну проблему в сучасній клінічній медицині, що дозволяє розглядати інфекційну патологію як коморбідну щодо ожиріння. Патогенетичною основою такої коморбідності є участь багатьох адипокінів у модуляції імунної відповіді організму з реалізацією місцевих і системних запальних процесів. Актуальність проблеми обумовлена зростанням у популяції числа осіб із надмірною масою тіла, а також необхідністю подальшого вивчення механізмів підвищеної схильності до розвитку інфекції хворих з ожирінням, особливостей клінічного перебігу інфекцій і тактики надання допомоги зазначеній категорії пацієнтів.

Основа терапії ожиріння — модифікація способу життя зі зниженням калорійності добового раціону й збільшенням фізичної активності. Однак лише незначна частина людей з ожирінням дотримується необхідних рекомендацій. Тому застосування медикаментозної терапії ожиріння має важливе значення в досягненні й утриманні зниження маси тіла.

З цією метою в клінічній практиці використовується вітчизняний комплексний препарат Стифімол виробництва ПрАТ «Київський вітамінний завод». Одна капсула препарату містить екстракт гарцинії камбоджійської 0,1 г (відповідає вмісту гідроксилимонної кислоти 0,05 г), хрому піколінат 0,0001 г, L-тирозин 0,5 г, L-карнітин 0,015 г, а також сухий екстракт бурих водоростей (Fucus vesiculosus L.) — у перерахунку на йод 0,037 мг.

Механізм дії гарцинії камбоджійської стосовно зниження маси тіла пов’язують із впливом гідроксилимонної кислоти. При цьому відзначається зниження активності ферменту АТФ-цитратліази з подальшим пригніченням утворення ацетил-КоА й обмеженням синтезу жирних кислот через малоніл-КоА [56]. Також під дією гідроксилимонної кислоти активується фермент карнітинацилтрансфераза з підвищеним утворенням карнітину і, відповідно, посиленням транспорту внутрішньоклітинних жирних кислот у мітохондрії і їх окисленням [57]. Результатом блокади АТФ-цитратліази й активації карнітинацилтрансферази є зниження ліпогенезу.

Гідроксилимонна кислота також чинить регулюючий вплив на апетит, опосередковано активуючи нейрони гіпоталамуса, які контролюють відчуття голоду й насичення шляхом блокади зворотного захвату серотоніну із збільшенням його вмісту в синапсах. Такий ефект подібний до дії антидепресантів (інгібіторів зворотного захвату серотоніну) [58]. Характерною особливістю дії гідроксилимонної кислоти в пацієнтів було зниження потягу до вживання в їжу продуктів із великим вмістом легкоза–своюваних вуглеводів.

Ароматична α-амінокислота тирозин представлена в препараті Стифімол оптичною ізомерною L-формою. L-тирозин — замінна амінокислота, що утворюється з фенілаланіну. З тирозину синтезуються тирамін і 3,4-дигідроксифенілаланін — попередники катехоламінів, дофаміну, а також дийодтирозин, з якого утворюється тироксин. Терапія тирозином покращує емоційний стан: допомагає зменшити відчуття тривоги й вираженість депресивних станів [59].

Хром у препараті Стифімол наявний у вигляді солі піколінової кислоти. У дослідженнях продемонстрована здатність піколінату хрому покращувати показники вуглеводного й ліпідного обміну у хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням, знижуючи потяг до солодощів і апетит [60].

L-карнітин — амінокислота, що є незамінним кофактором у транспорті довголанцюгових жирних кислот через внутрішню мембрану мітохондрій для подальшого розщеплення жирів і підтримання енергетичного гомеостазу організму [61].

Вивчення ефективності Стифімолу проводилося у вітчизняному дослідженні [62]. Його метою було оцінити вплив лікування на антропометричні показники, а також кількість жирової тканини й характер її розподілу за допомогою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії в 53 хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням та артеріальною гіпертензією. Через 12 тижнів лікування Стифімолом у дозі по 1 капсулі тричі на день відзначалося вірогідне зниження маси тіла на 4,5 ± 0,6 % (р = 0,0001) та ІМТ — на 4,60 ± 0,59 % (р = 0,0001), а також зменшення загальної кількості жирової тканини на 4,16 ± 1,33 % (р = 0,003). При цьому зниження маси тіла відбулося за рахунок абдомінальної жирової тканини, про що свідчить статистично значуще зменшення її кількості в абдомінальному компартменті на 6,02 ± 10,15 % (р = 0,0003), а також зниження окружності талії як у чоловіків, так і в жінок на 6,73 ± 1,24 % (р = 0,0001) і 4,06 ± 0,77 % (р = 0,0009) відповідно. Отже, терапія препаратом Стифімол призвела до зниження маси тіла в основному за рахунок абдомінальної жирової тканини.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.