Газета «Новости медицины и фармации» №14 (709), 2019

25–26 вересня 2019 року в Києві відбувся щорічний Національний конгрес кардіо–логів. У рамках обговорення питань вибору оптимального лікування пацієнтів з різними серцево-судинними захворюваннями було приділено увагу терапії ішемічної хвороби серця (ІХС) і місцю препаратів, що покращують метаболізм у міо–карді. Про роль модуляторів метаболізму в комплексній –терапії ІХС ми вирішили поговорити в кулуарах конгресу з д.м.н., професором Оленою Геннадіївною –Несукай (ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ).

   ?    — Шановна Олено Геннадіївно, у 2019 році вийшли нові реко–мендації з діагностики та менеджменту хронічних коронарних синдромів. Чим вони відрізняються від попередніх?

— Рекомендації з діагностики та менеджменту хронічних коронарних синдромів 2019 року сфокусовані на хронічних коронарних синдромах (ХКС) у рамках стабільної ІХС, і в них наведено 6 клінічних сценаріїв, перший з яких — пацієнти з пі–дозрою на ІХС і «стабільними» симптомами стенокардії і/або задишкою. Для визначення високого ризику подій у пацієнтів із встановленими ХКС і при підозрі на ІХС рекомендовані навантажувальна електрокардіограма (ЕКГ), однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (КТ) або позитронно–емісійно–томографічне перфузійне зображення, стрес–ехокардіографія, магнітно–резонансна томографія серця, коронарна КТ–ангіографія або інвазивна коронарна ангіо–графія, інвазивне коронарне тестування. ІХС охарактеризована як динамічний процес накопичення атеросклеротичних бляшок і функціональних змін коронарного кровообігу, на які можна вплинути за допомогою корекції способу життя, фармакологічної терапії і реваскуляризації, що призводить до стабілізації або регресії захворювання. До таблиць претестової імовірності обструктивної ішемічної хвороби, розроблених Diamond і Forester, тепер включено пацієнтів із задишкою як основним або додатковим симптомом.

   ?    — У попередні роки під вашим керівництвом було проведено дослідження з метою вивчення портрета пацієнтів, які зверталися до лікаря із симптомами стенокардії. Розкажіть, будь ласка, про отримані результати.

— Так, ми проводили таке дослідження у 2010 році, у ньому взяли участь 144 лікарі з 38 центрів України. Ми встановили, що середній вік пацієнтів, які зверталися із симптомами стенокардії, становив 60 років, середня частота серцевих скорочень у них дорівнювала 75 уд/хв, 89 % з них приймали декілька антиангінальних препаратів: нітрат пролонгованої дії, блокатор кальцієвих каналів (БКК) і –бета–блокатор (ББ), і 80 % мали 3 і більше напади стенокардії на тиждень. Тобто результат додавання в схему лікування до ББ другого й третього протиішемічного «гемодинамічного» препарату виявився таким, що не відповідав очікуванням дослідників щодо зменшення частоти нападів стенокардії.

Якщо продовжити тему характеристики пацієнта із стенокардією поза межами цього дослідження, слід зазначити, що значна частина пацієнтів із стенокардією/ішемією не мають атеросклеротичної коронарної обструкції. Усе частіше (у 20–50 % випадків) зустрічаються пацієнти із стенокардією, які проходять тестування на ішемію з позитивними результатами й коронаровентрикулографію без значних уражень коронарних судин, проте залишаються симптомними, із функціо–нальними порушеннями, повторними госпіталізаціями, проведенням дорогих досліджень і несприятливим прогнозом серцево–судинних захворювань. І зараз у літературі з’явилися нові терміни INOCA, ANOCA, MINOCA — відповідно ішемія, стенокардія та інфаркт міокарда (ІМ) за відсутності обструктивного захворювання коронарних артерій. Збільшення поширеності діагнозу ішемії за відсутності обструктивного захворювання коронарних артерій відповідає наявності більш чутливих діагностичних тестів, головним чином у пацієнтів із серцево–судинними факторами ризику.

   ?    — Олено Геннадіївно, звичайно, головне питання, яке постає –перед лікарем після встановлення будь–якого діагнозу, у тому числі ІХС, — яка терапія є оптимальною.

— Перш за все хочу звернути увагу на добре відоме дослідження COURAGE, у якому в пацієнтів зі стабільною ІХС, яким на додаток до оптимальної медикаментозної терапії проводилося черезшкірне коронарне втручання, не встановлено зниження ризику загальної смерті, ІМ або інших серцево–судинних ускладнень порівняно з групою пацієнтів, які отримували тільки медикаментозну терапію. У літературі все більше обговорюються тези, що мікросудинна дисфункція, атеросклеротична обструкція, вазоспазм і мітохондріальна дисфункція можуть сприяти міокардіальній ішемії. В умовах ішемії міокарда відбувається набухання мітохондрій, відкриття Са²⁺–залежної –мітохондріальної пори, розрив зовнішньої мембрани й вихід апоптогенних факторів. Тому увагу привертають препарати, дія яких націлена на кардіоміоцит, зокрема на функції мітохондрій, і які можуть забезпечити комплексну відповідь на потреби міокарда в енергії. У нових рекомендаціях з діагностики й менеджменту хронічних коронарних синдромів 2019 року рівень доказовості ефективності всіх метаболічних кардіопротекторних препаратів був підвищений до IIa. Якщо зупинитися на поетапній стратегії тривалої медикаментозної терапії в пацієнтів із ХКС, то комбінацію ББ із дигідропіридиновим БКК слід розглядати як перший крок; модулятори метаболізму можна використовувати як перший крок у пацієнтів із непереносимістю або проти–показаннями до призначення ББ і БКК. У дослідженнях продемонстровано, що метаболічні препарати можуть покращити співвідношення фосфокреатиніну/АТФ у пацієнтів із порушеннями функції серця (Lesnefsky Е. та співавт., 2016). Так, тіазотна кислота переключає метаболізм з окислення вільних жирних кислот на окислення глюкози, сприяє стабілізації мембрани й закриттю мітохондріальної пори, зберігаючи внутрішньоклітинний фонд АТФ.

   ?    — Розкажіть, будь ласка, про ваш досвід використання препаратів тіазотної кислоти в пацієнтів з ІХС.

— Було проведено відкрите конт–рольоване рандомізоване клінічне дослідження з оцінки ефективності, переносимості й безпеки препарату тіазотної кислоти Антарес (ВАТ «Галичфарм»), розчину для ін’єкцій, 50 мг/мл, у пацієнтів із ІХС: стабільною стенокардією напруги II–III функціонального класу (ФК). У дослідженні брали участь 145 пацієнтів віком 30–75 років, які мали позитивні результати тредміл–тесту при тривалості його виконання від 4 до 15 хвилин: ішемічні зміни на ЕКГ у вигляді горизонтальної або косонизхідної депресії або елевації сегмента ST на 1 мм і/або розвиток нападу ангінозного болю. Усі пацієнти приймали стандартну терапію (антитромбоцитарні препарати, ББ, БКК, нітрат пролонгованої дії, інгібітор АПФ/сартан, статин) і були розподілені на три групи. Пацієнтам першої групи (58 осіб) на додаток до стандартної терапії призначали Антарес у добовій дозі 400 мг (ампули по 50 мг/мл, 4 мл 2 р/добу внутрішньом’язово), пацієнтам другої групи (58 осіб) — Тіотриазолін у добовій дозі 200 мг (ампули по 25 мг/мл, 4 мл 2 р/добу внутрішньом’язово), і третя група (29 осіб) була контрольною, без додаткових призначень до стандартної терапії. Тривалість лікування становила 14 діб. Первинною кінцевою точкою дослідження було збільшення тривалості фізичного навантаження за результатами тредміл–тесту, вторинними критеріями — збільшення тривалості фізичного навантаження не менше ніж на 1 хвилину, зменшення на 50 % кількості нападів стено–кардії за тиждень, зменшення на 50 % кілько–сті прийнятих нітратів за тиждень. Було встановлено, що протиішемічний ефект Антаресу на 68,3 % потужніший, ніж –Тіотриазоліну (медіана збільшення тривалості фізичного навантаження 1,35 і 0,8 хв відповідно, р < 0,001). Антарес збільшував тривалість фізичного навантаження на 1 хв у 83 % пацієнтів і зменшував на 50 % кількість прийнятих нітратів у 59 % пацієнтів, а Тіо–триазолін — у 40 і 45 % пацієнтів відповідно. Загальна переносимість Антаресу, як і Тіотриазоліну, була оцінена як добра, побічних ефектів не зареєстровано. Отже, доведена вища ефективність комплексної терапії із курсовим застосуванням (14 днів) лікарського засобу Антарес (розчин для ін’єкцій, 50 мг/мл) у добовій дозі 400 мг порівняно із стандартною терапією ІХС — стабільної стенокардії напруги II–III ФК і порівняно із курсовим застосуванням Тіотриазоліну (розчину для ін’єкцій, 25 мг/мл) у добовій дозі 200 мг. Антарес може бути рекомендований для застосування в комплексній схемі першої лінії терапії в пацієнтів із ІХС — стабільною стенокардією II–III ФК.

Наостанок хочу навести один клінічний приклад. Пацієнтка Д., 56 років, звернулась зі скаргами на болі в ділянці серця при фізичних навантаженнях, що минають після припинення навантаження. Раніше їй виставлявся діагноз ІХС: стабільна стенокардія напруги II ФК, але останні 3 роки пацієнтка по медичну допомогу не зверталась. Приймає ацетилсаліцилову кислоту 100 мг, ББ бісопролол 10 мг на добу. Із сімейного анамнезу: батько помер у віці 55 років від ІМ. Які мають бути дії кардіолога чи сімейного лікаря в такому випадку? Призначення замісної гормональної терапії не показано, оскільки в усіх сучасних рекомендаціях цей підхід виключено. Можна розглянути декілька підходів: медикаментозне лікування: додаткове призначення нітратів пролонгованої дії або БКК; продовження обстеження: холтерівське моніторування ЕКГ, проба з дозованим фізичним навантаженням, коронаровентрикулографія, виявлення кальцію за допомогою КТ або додаткове призначення препарату кардіометаболічної дії. Базуючись на результатах вищенаведеного дослідження, ми призначили пацієнтці курсове лікування препаратом Антарес (розчин для ін’єкцій, 50 мг/мл) у добовій дозі 400 мг. Через 2 тижні скарги в пацієнтки відсутні. Рекомендовано продовжити лікування: таблетки Антарес по 200 мг 3 р/день протягом 6 тижнів.

   !    — Дякую за цікаву бесіду.

Підготувала Наталія Купріненко