Журнал «Травма» Том 20, №5, 2019

На сучасному етапі розвитку медичної науки ми багато уваги приділяємо механізму дії того чи іншого препарату і, виходячи з цього, дуже часто використовуємо ліки в широкого кола пацієнтів із різноманітною патологією. Одним з найбільш поширених і відомих на сьогодні середників у неврології (і не тільки) є γ–аміномасляна кислота (ГАМК), також активно вивчається її дія на різні види рецепторів нейронів головного мозку. Тому важливо приділити увагу якісним характеристикам ГАМК–рецепторів з метою розуміння перспективи й ефективності впливу на них.

Гамма–аміномасляна кислота (4–aminobutyric acid; 4–Aminobutanoic acid; GABA; Gamma–aminobutyric acid; 56–12–2; Piperidic acid) — найбільш поширений гальмівний нейротрансмітер у центральній нервовій системі.

Нейрони, які виробляють ГАМК, називаються ГАМКергічними нейронами, вони мають переважно гальмівні властивості. Дія середніх тонких нейронів (MSNs) є типовим прикладом пригнічуючої дії ГАМКергічних клітин у центральній нервовій системі.

В організмі ГАМК синтезується при декарбоксилюванні глутамату з використанням ферменту L–глутамінової кислоти декарбоксилази і піридоксальфосфату як кофактора (PMID: 12467378). Існує дві ізоформи глутаматдекарбоксилази: GAD67 і GAD65. GAD67 розташована у всій цитоплазмі нейронів, а GAD65 в основному локалізована в пресинаптичних терміналях ГАМКергічних нейронів. Експресія останнього ферменту суттєво змінюється залежно від рівня активності нейрона [1].

Варто зазначити, що це включає перетворення головного збуджуючого нейротрансмітера (глутамату) в основний гальмівний медіатор (ГАМК). Аніони глутамату безпосередньо пересуваються у везикули за градієнтом концентрації Н⁺, яка в цих структурах висока. У випадку ГАМК за протонним градієнтом рухаються спочатку аніони Сl^–, які потім обмінюються на аніони ГАМК [2].

ГАМК діє через зв’язок зі специфічними рецепторами на плазматичній мембрані як пресинаптичних, так і постсинаптичних нейронів. У результаті відкриваються іонні канали, через які в клітину потрапляють негативно заряджені іони хлору або позитивно заряджені іони калію виходять з неї. Унаслідок цього відбувається зміна трансмембранного потенціалу на від’ємний, що викликає гіперполяризацію мембрани.

Виділяють три класи рецепторів ГАМК: іонотропні ГАМК–A і ГАМК–C і метаботропні ГАМК–B рецептори. Рецептори ГАМК–А і ГАМК–С належать до суперсім’ї пентамерних ліганд–залежних іонних каналів із цистеїновою петлею (англ. Cys–loop receptors), які включають також нікотиновий ацетилхоліновий рецептор, гліциновий рецептор і серотоніновий рецептор 5–HT3 (5–hydroxytryptamine, or serotonin). Рецептори ГАМК–B належать до класу рецепторів, спряжених із G–білками [3].

Класифікація рецепторів ГАМК насамперед заснована на їх спорідненості до селективних лігандів. Рецептори, які мають спорідненість до бікукуліну (Bicuculline), були віднесені до класу А, а рецептори, які мають спорідненість до баклофену, — до класу B. Потім були виявлені рецептори, що не мали спорідненості до жодного цього ліганду, вони були віднесені до класу C. Селективним антагоністом рецепторів ГАМК–C є TPMPA [(1,2,5,6–Tetrahydropyridin–4–yl) methylphosphinic acid (TPMPA)]. Рецептори ГАМК–С складаються виключно з субодиниць ρ (rho), які пов’язані із субодиницями рецептора ГАМК–A [4–6]. Хоча термін «ГАМК–рецептор» використовується часто, ГАМК–С можна розглядати як підтип у родині рецепторів ГАМК–А. Відмінності між рецепторами ГАМК–С і ГАМК–А є достатньо великими, щоб відносити їх до різних типів рецепторів ГАМК. Проте комітет з номенклатури IUPHAR рекомендував, щоб термін «ГАМК–С» більше не використовувався, а ρ–рецептори були позначені як підродина ρ–рецепторів ГАМК (ГАМК–A–ρ) [7].

Активація рецептора ГАМК–B за допомогою ГАМК викликає гіперполяризацію мембрани нейронів і, як наслідок, пригнічення вивільнення нейромедіаторів. На додаток до сайтів зв’язування для ГАМК рецептори ГАМК–A мають сайти зв’язування для бензодіазепінів, барбітуратів і нейростероїдів тощо. Рецептори ГАМК–А пов’язані з хлорид–іонними каналами. Канали рецепторів ГАМК–А проникні для іонів хлору й певною мірою — для бікарбонату. Отже, активація рецептора ГАМК–А викликає збільшення внутрішньоклітинного потоку хлорних іонів, що призводить до гіперполяризації мембран і пригнічення активності нейронів (PMID: 10561820). Необхідний градієнт іонів хлору підтримується калій–хлорним котранспортером КСС2 [8], який викачує іони хлору назовні після реалізації елементарної синаптичної події.

Крім того, активація рецепторів ГАМК–А призводить до так званого шунтуючого пригнічення, що знижує збудливість клітини незалежно від змін мембранного потенціалу [9]. Надмірне збудження цього рецептора викликає ремоделювання рецептора й можливу інвагінацію рецептора ГАМК. Як наслідок, подальше зв’язування ГАМК пригнічується, а гальмівні постсинаптичні потенціали більше не актуальні [10].

Рецептори ГАМК–A зазвичай є пентамерними білками, що складаються з різних субодиниць. Окремі субодиниці можуть бути добре охарактеризовані щодо послідовності, рівня експресії та локалізації в нейроні, але в багатьох випадках далеко не ясно, які субодиниці співпрацюють разом для утворення пентамерного рецептора. Навіть якщо це відомо, розташування субодиниці пентамера не є очевидним [11].

Рецептори ГАМК–А у ссавців складаються як мінімум із 16 субодиниць, що згруповані в 7 класів. Комбінація цих субодиниць обумовлює існування множинності ізоформ рецепторів, при цьому композиція субодиниць визначає специфічність ефектів алостеричних модуляторів рецепторів ГАМК–А (таких як нейростероїди, цинк, бензодіазепіни й барбітурати). Композиція субодиниць також визначає кінетику активації рецепторів і може впливати на їх десенситизацію [12]. Цікаво, що наявність тих чи інших субодиниць у складі ГАМК–рецептора залежить від його локалізації. Так, наприклад, альфа–2–субодиниця зустрічається виключно у синапсах дендритів на органах–мішенях і ніколи — у гальмівних синапсах на початковому сегменті аксона [13].

У гіпокампі із 16 субодиниць рецепторів ГАМК–А тільки 10 експресуються в достатній кількості для того, щоб сформувати значну гетерогенність ГАМК–рецепторів у різних ділянках даної структури [14].

Теоретично велика кількість ГАМК–рецепторів може бути зібрана навіть в одній клітині, оскільки в деяких випадках було виявлено, що більше ніж вісім субодиничних ізоформ експресуються в одній клітині. Основна доросла ізоформа, як правило, складається із субодиниць α1, β2 і γ2 (а саме з γ2β2α1β2α1, які розташовані проти годинникової стрілки навколо центральної пори). Існує суттєва невизначеність щодо кількості існуючих у природі ізоформ ГАМК–A–рецепторів [11, 15–18]. Деякі субодиниці мають широку експресію по всій центральній нервовій системі. Інші субодиниці мають обмежений розподіл. Крайнім прикладом є субодиниця α6, що експресується тільки в одному клітинному типі — клітинах гранул мозочка. Іншим прикладом обмеженого розподілу є ρ–субодиниця, що виявляється головним чином, але не виключно у сітківці ока. За межами центральної нервової системи ГАМК–рецептори були виявлені в печінці, у гладких м’язах дихальних шляхів легень і в декількох типах імунних клітин [11, 19–23].

Рецептори ГАМК–А експресуються на постсинаптичних і позасинаптичних ділянках по всій нервовій системі й присутні на більшості нейронів. До цього часу не виявлено пресинаптичних рецепторів ГАМК–А [24]. Синаптична передача призводить до вивільнення ГАМК, що, у свою чергу, може відкривати канали для хлору ГАМК–рецепторів, створюючи тим самим коротке (мілісекундне) збільшення аніонної провідності, що призводить до гіперполяризації деполяризованої мембрани. Ці короткочасні події були названі фазовим гальмуванням. Тепер ясно, що ГАМК–рецептори також можуть локалізуватися на позасинаптичних ділянках і викликати тут так зване тонічне інгібування. Низькі концентрації ГАМК у відкритих середовищах відкривають ці рецептори протягом більш тривалого періоду часу. У багатьох клітинах довгострокова транс–локація заряду через позасинаптичні рецептори перевищує таку через синаптичні рецептори. Модуляція цього тонічного інгібування використовується з терапевтичною метою [11, 23].

Кілька субодиниць рецептора ГАМК–A можуть бути фосфорильовані різними серин–/треонін– і тирозинкіназами, хоча значення цієї модифікації для регулювання функції рецептора ГАМК–A залишається мало вивченим. Доведено, що фосфорилювання модулює функцію каналу рецептора ГАМК–A. Вплив фосфорилювання на функцію рецептора ГАМК–A залежить від субодиниці, а також від активності кінази й фосфатази. Було виявлено, що в пацієнтів з епілепсією спостерігається зменшення фосфорилювання рецепторів ГАМК–A, при цьому не зменшувалася загальна кількість рецепторів ГАМК–A. Епілепсія змінює трафік через ГАМК–рецептори в гіпокампі. У зубчастій звивині було виявлено зменшене фосфорилювання субодиниці β3 ГАМК [26].

У рецепторах ГАМК–А існують молекулярні сайти, що відрізняються від сайтів для зв’язування з агоністами. Речовини, що діють на дані сайти, підвищують або знижують ефективність активації рецепторів ГАМК–А агоністами. Класичним прикладом є бензодіазепіновий сайт рецепторів ГАМК–А. Цей сайт є мішенню для низки препаратів, що використовують в клінічній практиці, — антиконвульсантів, седативних, гіпногенних речовин. Активація бензодіазепінового сайту веде до збільшення афінності щодо агоніста у визначеній групі, але не у всіх рецепторів ГАМК–А [27].

Іншим сайтом алостеричної модуляції є сайт барбітуратів. Барбітурати збільшують час відкритого стану й проникність каналу рецепторів [28].

Рецептори ГАМК–В пов’язані з тривимірним G–білком. Рецептори ГАМК–B непрямо пов’язані з K⁺–каналами [29]. Ці рецептори прямо пов’язані через G–білок із потенціалзалежними кальцієвими каналами N– і P/Q–типів, що залучені в процес синаптичного вивільнення нейротрансмітерів [30, 31]. Активовані ГАМК–B–рецептори можуть зменшувати провідність Са²⁺ і пригнічувати продукцію цАМФ за допомогою внутрішньоклітинних механізмів, опосередкованих білками G. Метаболотропні рецептори ГАМК–В є гетеродимерами [32], що складаються з двох субодиниць: GBR1 і GBR2 [33]. Встановлено, що рецептори ГАМК–В можуть локалізуватися як на пре–, так і на постсинаптичних мембранах [34, 35].

Пресинаптичне гальмування може виникати в результаті активації рецепторів ГАМК–B на нервових терміналях, що викликає зниження потоку Ca²⁺ у клітину, тим самим зменшуючи вивільнення нейромедіаторів. У постсинаптичних локусах ГАМК–В рецептори запускають каскад реакцій, що ведуть до відкриття калієвих каналів, які пов’язані з G–білком [36, 37].

Постсинаптичним ефектом активації рецепторів ГАМК–В є тривала гіперполяризація, що виникає після «швидкого» іонотропного компонента ГАМКергічної передачі [38].

За композицією рецептори ГАМК–С можна вважати філогенетично найбільш старими серед іонотропних ГАМК–рецепторів [38, 39]. Цей тип рецепторів об’єднує гомовимірні рецептори, що складаються тільки з ρ–субодиниць, які, у свою чергу, поділяються на три підкласи: ρ1, ρ2, ρ3 [40]. Ці субодиниці в найбільшій кількості знаходяться в сітківці ссавців і виявляються в гіпокампі [42–44].

ГАМК–С–рецептори мають відмінний від ГАМК–А–рецепторів профіль. Вони нечутливі до бікукуліну, алостеричних модуляторів і специфічних агоністів ГАМК–А–рецепторів. Існують специфічні агоністи й антагоністи ГАМК–С–рецепторів, неефективні щодо ГАМК–А–рецепторів. Отже, питання про те, чи слід виділяти рецептори ГАМК–С в окремий клас, є дискутабельним.

Після вивільнення в синапс вільна ГАМК, що не зв’язується ні з ГАМК–A, ні з ГАМК–B рецепторними комплексами, може поглинатися нейронами, астроцитами й гліальними клітинами. Вважають, що існує чотири різних транспортерних білки мембрани для ГАМК (GAT–1, GAT–2, GAT–3 і BGT–1), які відрізняються своїм розподілом у центральній нервовій системі й опосередковують поглинання синаптичної ГАМК у нейрони й гліальні клітини [45]. Ці транспортери локалізуються як в астроцитах, так і в самих нейронах. Оскільки транспорт є електрогенним, аніон амінокислоти переноситься разом із двома катіонами Na⁺ і одним аніоном Cl^–. Указані типи транспортерів різняться за специфікою локалізації. Так, наприклад, у нейронах GTA1 на відміну від GTA3 майже відсутні [46, 47].

Дуже важливим є той факт, що форми ГАМКергічного гальмування різноманітні. По–перше, принциповим є те, яка клітина гальмується — гальмівна або збудлива [48, 49]. Якщо гальмувати ГАМКергічні інтернейрони, то кінцевим результатом буде підвищення збудливості нейронного ланцюга (мережі). Якщо гальмуванню підлягають збудливі пірамідні клітини, то це призводить до зниження збудливості відповідної групи нейронів. Більше того, від типу постсинаптичної клітини залежить моделюючий вплив на пресинаптичну терміналь [50].

По–друге, важливою є ділянка постсинаптичної клітини, на якій знаходяться ГАМКергічні синапси. Відповідно до морфологічних і функціональних особливостей ГАМКергічних нейронів виділяють ГАМКергічні нейрони, аксони яких закінчуються на дендритах клітин–мішеней; це дозволяє інтернейронам контролювати вхід основної клітини, впливаючи на поширення кальцієвих потоків від дендриту до соми. Інший тип ГАМКергічних нейронів — інтернейрони, аксони яких селективно проєктуються на тіло (сому) постсинаптичної клітини. Вплив такого зв’язку контролює генерацію потенціалів дії клітиною–мішенню [51].

По–третє, ГАМКергічні нейрони різняться за типом кальцієвого струму, що бере участь у вивільненні переносника ГАМК у їх терміналях.

Слід враховувати, що окрім традиційної квантової синаптичної передачі існує тонічна форма ГАМКергічного гальмування. Такий потік постійно присутній у клітинах мозочка, кори, таламуса й гіпокампа [52–57]. Такий тип гальмування залучений у процес епілептогенезу, оскільки під час цього процесу відбувається зниження інтенсивності дендритного, але не соматичного гальмування [58, 59].

Підтип ГАМК–A рецепторів регулює збудливість нейронів і швидкі зміни відчуття страху, такі як тривога, паніка й гостра стресова реакція (PMID: 10561820). Препарати, що діють як агоністи рецепторів ГАМК (відомі як аналоги ГАМК або ГАМКергічні препарати) або збільшують доступну кількість ГАМК, як правило, мають розслаблюючі, антитривожні й протисудомні ефекти. Наприклад, препарати, що стимулюють рецептори ГАМК–А, такі як бензодіазепіни й барбітурати, чинять анксіолітичний і протисудомний вплив через ГАМК–опосередковане зниження нейрональної збудливості, що ефективно підвищує судомний поріг [59].

Було виявлено дефіцит ГАМК у спинномозковій рідині й мозку за даними багатьох експериментальних і клінічних досліджень при епілепсії. Композиція субодиниць рецепторів ГАМК–А у нейронах може змінюватися під час епілептогенезу [60]. Спостерігається зниження зв’язування з ГАМК–А рецепторами в дослідженні з використанням позитронно–емісійної томографії в пацієнтів із панічними розладами. Низький рівень ГАМК у плазмі спостерігався в пацієнтів із депресією, він може бути корисним маркером для диференціювання розладів настрою. ГАМК відіграє важливу роль в ембріональному розвитку, особливо розвитку людини [61]. У той же час антагоністи ГАМК–А або інгібітори метаболізму ГАМК можуть викликати судоми. Синдроми спастичності й мимовільні рухи, як при хворобі Паркінсона, атаксії Фрідріха, дискінезії і хореї Хантінгтона, супроводжуються низьким рівнем ГАМК. Низка досліджень із використанням від 2 до 3 г ГАМК, що вводилися перорально, показали ефективність при різних синдромах епілепсії та спастичності.

Речовини, що підвищують рівень ГАМК, також корисні для зниження артеріального тиску при артеріальній гіпертензії. Рівень ГАМК знижується при різних типах енцефалопатій. Рівень ГАМК знижується при гіпоглікемії. Виявлено, що ГАМК знижує рівень цукру в крові у хворих на цукровий діабет. Хронічні синдроми ураження мозку також супроводжуються дефіцитом ГАМК. Слід зазначити, що вітамін В₆, марганець, таурин і лізин можуть збільшити як синтез ГАМК, так і її ефекти, тоді як аспарагінова й глутамінова кислота, ймовірно, інгібують ефекти ГАМК [62].

Незвичайно високі рівні ГАМК (особливо в мозку) можуть бути токсичними. ГАМК може функціонувати як нейротоксин і метаботоксин. Нейротоксин являє собою сполуку, що пошкоджує мозок і/або нервову тканину. Метаботоксин є ендогенним метаболітом, що негативно впливає на здоров’я при постійно високих рівнях. Хронічно високі рівні ГАМК можуть бути пов’язані принаймні з п’ятьма вродженими розладами метаболізму: D–2–гідроксиглутаровою ацидурією (D–2–hydroxyglutaric aciduria), 4–гідроксибутировою ацидурією/дефіцитом янтарної семіальдегіддегідрогенази (4–hydroxybutyric aciduria/succinic semialdehyde dehydrogenase deficiency), дефіцитом ГАМК–трансаміназ, гомокарнозинозом (homocarnosinosis) і гіпербетааланінемією (hyper beta–alaninemia). Майже всі ці стани пов’язані із судомами, гіпотонією, інтелектуальним дефіцитом, макроцефалією, енцефалопатією та іншими серйозними неврологічними або нервово–м’язовими проблемами. Збільшення рівня ГАМК, здається, змінює функцію рецептора ГАМК–В, що може відігравати певну роль у тоніко–клонічних нападах, які часто спостерігаються в пацієнтів із вищевказаними розладами.

Фармакологія ГАМК–рецепторів має широке застосування в дослідженнях і клінічній практиці. Численні препарати діють на ортостеричні й алостеричні ділянки по всьому рецептору. Анальгетики, алкоголь, анестетики, бензодіазепіни, барбітурати й нейростероїди, як відомо, модулюють рецептор ГАМК–А алостерично (як позитивні (активуючі) модулятори). Барбітурати є одними з перших антиконвульсантів і діють як позитивні алостеричні модулятори. Зв’язування барбітурату з рецептором ГАМК–A викликає збільшення середнього часу відкриття активованого рецептора, що призводить до збільшення макроскопічного струму. При високих концентраціях ці сполуки можуть безпосередньо полегшувати активацію рецептора й ставати все більш неселективними.

На противагу цьому бікукулін і бета–карболіни, як і пікротоксин і деякі інсектициди, діють як конкурентні антагоністи й зворотні агоністи ГАМК–А–рецепторів, як і блокатори рецептор–асоційованих хлорних каналів відповідно [61].

Одним з найбільш яскравих прикладів незвичайного використання впливу на ГАМК–рецептори, а саме конкурентного гальмування ГАМК–А–рецепторів, з терапевтичною метою є дія міорелаксанта центральної дії тіоколхікозиду, що успішно використовується протягом багатьох років у клініці при спастичності різного генезу. Терапевтичне застосування препарату дає міо–релаксуючий ефект при гострому й хронічному болі в попереку, цервікобрахіальній нейралгії, персистуючому тортиколізі, післятравматичному й післяоперативному болі [62]. Крім того, діюча речовина тіоколхікозид оточена в капсулі допоміжними речовинами (лактози моногідрат, крохмаль кукурудзяний, магнію стеарат; склад капсули: титану діоксид (E 171), желатин), які в даному випадку обумовлюють додатковий знеболюючий і протизапальний ефект препарату.

Тіоколхікозид є напівсинтетичним похідним натурального алколоїду колхіцину, що має міорелаксуючу активність за рахунок конкурентного пригнічення зв’язку рецепторів ГАМК–А на мембранах нейронів головного мозку й зв’язування стрихніну з гліциновими рецепторами в спинному мозку й стовбурі головного мозку. Іншими словами, тіоколхікозид є потенційним антагоністом ГАМК–А–рецепторів, він інгібує активність стрихнін–чутливих гліцинових рецепторів на супраспінальному рівні, переважно в стовбурі головного мозку, де за регуляцію м’язового тонусу відповідають такі структури, як нижні оливи, ядра ретикулярної формації, червоні ядра тощо [61]. Зміна активності зазначених структур (через пригнічення ГАМКергічного гальмування) через відповідні низхідні шляхи впливає на мотонейрони передніх рогів спинного мозку й чинить регулюючий вплив, зменшуючи надмірний тонус відповідних м’язів. Слід зазначити, що ГАМК–рецептори можуть бути розташовані як на активуючих, так і на гальмівних нейронах, що, відповідно, дає протилежні ефекти. З найбільшою ймовірністю пригнічення ГАМК нейротрансмісії на супраспінальному рівні призводить до збільшення гальмівного впливу на базисний тонус скелетних м’язів на рівні сегментарного апарату спинного мозку [63].

Було виявлено, що тіоколхікозид є агоністом функції ГАМК–А–рецепторів на клітинах Пуркіньє — ГАМКергічних клітинах півкуль мозочка [64], що може обумовлювати регулюючий механізм дії препарату на тонус у м’язах, який формується за участі мозочка й відповідних низхідних впливів на мотонейрони спинного мозку.

Одним з основних гальмівних медіаторів спинного мозку є гліцин, який, активуючи гальмівні структури спинного мозку (клітини Реншоу й інгібіторні інтернейрони), зменшує активність мотонейронів і, відповідно, тонус у скелетних м’язах [65].

Зазначається, що тіоколхікозид проявляє себе як алостерична сполука (іншими словами, регулює функцію рецептора), яка діє на стрихнін–чутливі гліцинові рецептори в стовбурі головного мозку й спинному мозку, що може викликати міорелаксуючий ефект [66].

Дія на рівні спинного мозку умовно може бути спрямована на дві мішені: перша з них — це мотонейрони, розташовані в передніх рогах, гальмування яких приводить до зниження тонусу м’язів. Друга мішень — це нейрони ядра задніх рогів, гальмування яких перешкоджає передачі ноцицептивних імпульсів і підсилює гальмівні імпульси на передні роги — мотонейрони. Не виключений міметичний вплив і на проміжні гальмівні нейрони, що підсилює зазначений ефект. Такий механізм дії може мати патогенетичний вплив на запобігання сенситизації клітин задніх рогів спинного мозку й розвитку нейропатичного болю, особливо в гострий період захворювання [61].

Низка досліджень показали, що речовини, які блокують або знижують ГАМКергічну або гліцинергічну трансмісію, мають проконвульсантну й епілептогенну активність. Застосування тіоколхікозиду супроводжується підвищенням ризику викликати епілептогенну активність, тому препарат застосовують в обмежений період часу, достатній для виникнення терапевтичного ефекту, з мінімальним ризиком виникнення побічної дії.

Слід відмітити, що особлива форма тіоколхікозиду у вигляді інноваційного крему, що з’явилася на вітчизняному ринку, не тільки має на меті більш локальний та інтенсивний вплив на уражені м’язи, але і є спробою забезпечити введення в організм препарату з міорелаксуючою дією новим шляхом. Локальний вплив транс–дермальним шляхом пов’язаний із протизапальним та аналгетичним впливом на міофасціальну тканину. З іншого боку, незначна частина препарату потрапляє в мікроциркуляторне русло дерми та м’яза, що обумовлює міорелаксуючий ефект.

Безпечність препарату (у різних формах випуску) була доведена в клінічних випробовуваннях і багатьох клінічних дослідженнях, які довели ефективність тіо–колхікозиду у гамуванні болю й м’язового спазму в пацієнтів із дорсолюмбоішіалгією та болем у шийному відділі хребта [67].

Конфлікт інтересів. Не заявлений.