Журнал «Травма» Том 20, №5, 2019

Вступ

Рак молочної залози в останні роки займає перше місце у структурі онкологічної захворюваності у жінок, що й обумовлює надзвичайний інтерес вчених-онкологів до успіхів у лікуванні даної категорії пацієнток [1]. Незважаючи на те, що рак молочної залози належить до «зовнішніх» локалізацій пухлин, кількість хворих з місцево-поширеними формами захворювання з року в рік продовжує збільшуватись. Поширені форми раку молочної залози вважаються прогностично несприятливими, і лише впровадження сучасних схем хіміогормонотерапії з урахуванням індивідуальних особливостей рецепторного статусу пухлини дозволило дещо покращити результати лікування хворих [2]. Однак виживання і якість життя у цій групі, як і раніше, залишаються одними з найнижчих, що й визначає необхідність подальшої оптимізації методів лікування.

Питанню комплексного лікування місцево-поширеного раку молочної залози (МПРМЗ) приділено досить мало уваги. Існуючі одиничні літературні посилання з цієї теми відображають прагнення одних авторів спростити хірургічний підхід у лікуванні цих форм захворювання до циторедуктивних оперативних втручань (у поєднанні з брахітерапією або без неї), а інших — модифікувати відомі схеми системної хіміотерапії на користь того чи іншого хіміотерапевтичного засобу [3].

У зв’язку з вищевикладеним особливої актуальності набуває розробка нових персоналізованих методів лікування хворих із первинно неоперабельними формами раку молочної залози, що нададуть змогу суттєво збільшити тривалість та покращити якість життя пацієнток.

Актуальність пошуку нових методик у комплексному лікуванні МПРМЗ, особливо при несприятливому біологічному підтипі, диктується невтішними результатами лікування даної категорії хворих навіть у рамках найбільших міжнародних міжцентрових досліджень та неухильно зростаючими цифрами захворюваності.

Хірургія раку молочної залози має широкий спектр втручань. Об’єднуючим принципом залишається прагнення хірургів до виконання радикальних операцій. Дискутабельним питанням у спеціальній науковій літературі є шляхи підведення хіміотерапії до пухлинного вогнища з метою переведення пухлини з неоперабельного стану до стану, при якому маємо можливість виконати радикальний обсяг хірургічного втручання [4].

Обґрунтованими залишаються думки вчених про значну небезпеку розвитку великої кількості ускладнень у хворих на МПРМЗ [5]. Така думка пов’язана з вираженим зниженням імунних реакцій і високим ступенем інтоксикації у хворих на МПРМЗ.

Місцево-поширені форми раку молочної залози вважаються прогностично несприятливими, і лише впровадження нових схем хіміогормонотерапії дозволило дещо покращити результати лікування хворих [6]. Тривалість і якість життя у цій групі залишаються низькими, що і потребує подальшого пошуку методів лікування. Цьому питанню до цього часу приділено недостатньо уваги.

Прогрес у терапії раку молочної залози пов’язують з комбінованим і комплексним лікуванням, що включає, окрім хірургічних, променеву, хіміотерапію і гормонотерапію у різних модифікаціях [7].

Поліхіміотерапія (ПХТ) у комплексному лікуванні хворих на МПРМЗ спрямована на зменшення біологічної активності пухлинних клітин в основному вогнищі [8].

Білок PCNA (ядерний антиген проліферуючих клітин) уперше був описаний наприкінці 1970-х років як антиген у сироватці хворих на системний червоний вовчак. PCNA є негістоновим білком ДНК-клемпу масою 90 кДа, який діє як фактор процесивності для дельта-ДНК-полімерази в клітині і відіграє важливу роль в реплікації ДНК, репарації ДНК, ремоделюванні хроматину, епігенетичних процесах і когезії сестринських хроматид.

Гомотривимірна молекула PCNA, будучи амбівалентною основою топологічного зв’язку ДНК-полімерази, запобігає її дисоціації від матриці ДНК та збільшує швидкість роботи до 1000 разів порівняно з непроцесованим ферментом. Кодується однойменним геном. Експресія PCNA знаходиться під контролем E2F-вмісних транскрипційних факторів.

Структурно PCNA є мультимерним комплексом з трьох однакових мономерів, що мають торичну внутрішню форму та шестигранну зовнішню з локусами зв’язку з ДНК-полімеразою та іншими білками для виконання різних метаболічних процесів ДНК на вершинах. У процесі роботи субодиниці білка звиваються у вигляді симетричної асоціації навколо подвійної нитки ДНК в ділянці вилки реплікації і «ковзають» по ній разом з полімеразою. «Ковзання» полегшується наявністю шару молекул води в центральній порі клемпу; цей шар розділяє поверхню білка і ДНК. Збірка і утилізація молекули проводяться регуляторним реплікаційним фактором С.

PCNA має найвищу експресію під час G₁- і S-фаз, і його експресія зменшується в G₂- і M-фазах. Цей маркер також присутній на ранній фазі G₀ через його довге половинне життя — 8–20 годин. Референтні значення PCNA корелюють зі ступенем активності проліферації клітин або їх неопластичної трансформації.

Раніше, коли прототипове антитіло PCNA можна було використовувати тільки на заморожених ділянках, відкриття PCNA, яке можна було виявити в парафінових зрізах, викликало великий ентузіазм. Той факт, що експресія клітин PCNA значно підвищується під час фаз S і G₂ клітинного циклу, але є дуже низькою в неактивних клітинах, робить цей білок хорошим маркером проліферації клітин. Відтоді імуногістохімічне забарвлення PCNA широко використовується для діагностики та прогнозу раку молочної залози. При використанні разом з іншими маркерами раку молочної залози PCNA є корисним для оцінки проліферації клітин та прогнозування їх поведінки. Збільшення експресії PCNA також корелює з більш коротким періодом без захворювання і загальною виживаністю у пацієнтів з раком молочної залози [9].

Дослідження з використанням двовимірного електрофорезу в поліакриламідному гелі (2D PAGE) показало, що PCNA може бути корисним маркером у діагностиці раку молочної залози. У цьому дослідженні в клітинах раку молочної залози були виявлені дві ізоформи білка PCNA, тоді як тільки одна ізоформа спостерігалася в незлоякісних клітинах молочної залози. Ізоформа, що зустрічається тільки в первинних і іморталізованих клітинах, була позначена як «основна» форма, тоді як інша ізоформа, що спостерігається в клітинних лініях раку молочної залози, була відзначена як «кисла» форма, при цьому обидві ізоформи відрізняються тільки їх ізоелектричною точкою. Було визначено, що ця різниця в pН обумовлена посттрансляційною модифікацією. На підставі цих знахідок були розроблені поліклональні антитіла до канцер-асоційованих PCNA, які можна використовувати як відмінний діагностичний маркер раку молочної залози [10]. Індекс проліферативної активності має різні референтні значення для різних сценаріїв онкологічної патології. На підставі імуногістохімічного діагностичного тесту на БК виділяють такі типи: низькоагресивна пухлина — PCNA менше за 25 %, агресивна — більше від 25 %.

У перспективі дослідження різноманітної панелі специфічних біомаркерів РМЗ та їх компіляція дозволять комплексно розраховувати індекс проліферативної активності пухлини, що надасть можливість більш точно оцінювати поточний статус новоутворення та прогнозувати ефективність запланованого лікування [11, 12].

Мета дослідження: визначення ролі імуногістохімічного маркера PCNA при оцінці якості неоад’ювантної поліхіміотерапії з використанням регіонарних і системних шляхів доставки фармакологічних препаратів у пацієнток з місцево-поширеним раком молочної залози. Визначення індексу проліферативної активності (ІПА) на основі даного показника для прогнозування ефективності лікування, а також розробки адекватної тактики комплексного передопераційного протипухлинного лікування.

Матеріали та методи

Дане дослідження проведене на основі ретроспективного аналізу 90 історій хвороби стаціонарних хворих, що містили дані про пацієнток з місцево-поширеним раком молочної залози класу Т4А-DN0-2М0, які отримували спеціалізоване комплексне неоад’ювантне лікування на базі хірургічного відділення Університетської клініки Одеського національного медичного університету у період 2012–2016 рр. Перед включенням пацієнток до протоколу дослідження були отримані особисті письмові добровільні згоди на участь у дослідженні відповідно до Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації (протокол № 117A засідання комісії з біоетики Одеського національного медичного університету від 12.05.2017).

Загальна вибірка сформована та стандартизована за віковими та клінічними показниками. Віковий діапазон становив 37–76 років. Середній вік хворих — 47,0 ± 6,5 року. Усі пацієнтки були всебічно дообстежені по органах і системах у повному обсязі, за необхідності консультовані суміжними спеціалістами, адекватно компенсовані за супутніми захворюваннями для проведення багатоетапного процесу спеціалізованого лікування. Індивідуальна програма лікування формувалася консиліумом за участі лікарів хірургів-онкологів, фахівців з хіміотерапевтичного та радіотерапевтичного лікування та базувалася на даних спіральної комп’ютерної томографії, магнітної резонансної томографії, цифрової мамографії, ультра–звукового дослідження молочних залоз, результатах мікроморфологічного та імуногістохімічного дослідження біопсійного матеріалу.

У всіх пацієнток імуногістохімічне дослідження PCNA у зразках пухлин проводилося паралельно з рутинними лабораторними та інструментальними аналізами, як і морфологічні дослідження біопсійних зразків. Проліферативну активність визначали шляхом імуногістохімічного дослідження за допомогою антитіл до PCNA (Thermo Fisher Scientific, США). Як мінімальну кількість проліферуючих клітин для оцінки було обрано фракцію 1000 пухлинних клітин — мінімальне число для отримання репрезентативних результатів. Значення PCNA було виражене як відсоткова частина клітин з позитивним забарвленням. Більшість пацієнтів в усіх групах (60 %) мали значення PCNA в діапазоні 20–30 %, з медіаною 25 %.

Відповідно до методу доставки хіміопрепаратів до пухлинного вогнища під час неоад’ювантної поліхіміотерапії всі пацієнтки були розподілені на 3 групи. Першу контрольну групу становили 22 пацієнтки (24 %) з МПРМЗ, для яких як передопераційний курс ПХТ була обрана внутрішньовенна системна поліхіміотерапія (СПХТ): 3–4 курси за схемами CAF, CMF або CAMF у дозуванні, відповідному до протоколів BSA. До другої контрольної групи увійшли 27 (30 %) пацієнток, яким з метою зменшення пухлини до розмірів, при яких можливе радикальне хірургічне лікування, проведена ендолімфатична поліхіміотерапія (ЕЛПХТ): 3–4 курси за схемами CAF, CMF або CAMF у дозуванні, відповідному протоколам BSA (з внутрішньовенним призначенням доксорубіцину). У групі дослідження 41 (46 %) пацієнтка отримала відповідну кількість курсів регіонарної поліхіміотерапії шляхом селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії (СВАПХТ): 3–4 курси за схемами CAF, CMF або CAMF у дозуванні, відповідному протоколам BSA (з внутрішньовенним призначенням доксорубіцину).

Для статистичного аналізу даних використовувалася статистика динамічних рядів. Для оцінки значущості цих змін застосовано параметричний тест Манна — Уїтні.

Результати та обговорення

На першому етапі проведений однофакторний статистичний аналіз результатів регресії рівня біомаркера у групах порівняння залежно від використаного методу передопераційного менеджменту (рис. 1).

У першій контрольній групі до проведення поліхіміотерапії референтні значення PCNA становили: < 25 % у 9 (41 %) пацієнток з М ± m = 20,6 ± 1,5; > 25 % у 13 (59 %) пацієнток з М ± m = 39,3 ± 5,8. У результаті проведення неоад’ювантної СПХТ частка пацієнток з низьким рівнем PCNA збільшилася на 33 % (з 9 до 12 осіб) при загальному зниженні показника до 18,2 ± 1,6 (р > 0,05). Середнє значення у 10 пацієнток, у яких рівень PCNA залишився вищим за критичний, становило 33,4 ± 4,8 (р > 0,05).

У другій контрольній групі перед проведенням поліхіміотерапії рівень PCNA у гістологічних зразках мав такі значення: < 25 % у 13 пацієнток (59 %) з М ± m = 21,7 ± 2,0; > 25 % у 14 (41 %) пацієнток з М ± m = 37,4 ± 5,2. Після проведення запланованого курсу неоад’ювантної ЕЛПХТ число пацієнток даної групи з високим рівнем PCNA зменшилося з 14 до 12 з середнім рівнем PCNA 32,0 ± 3,2 (р > 0,05). Середнє значення досліджуваного маркера проліферації становило 18,5 ± 2,0 (р > 0,05) у 15 осіб підгрупи з підпороговим рівнем PCNA.

У досліджуваній групі до проведення поліхіміотерапії контрольні значення PCNA у зразках біопсійного матеріалу були: < 25 % у 22 (63 %) пацієнток з М ± m = 19,4 ± 2,0; > 25 % у 19 (37 %) пацієнток з М ± m = 37,5 ± 5,7. У результаті проведення неоад’ювантної СВАПХТ загальна кількість пацієнток з низьким рівнем PCNA збільшилася на 8 (36 %) осіб зі зниженням індексу проліферативної активності за PCNA до 8,6 ± 1,2 (р < 0,05). Середній рівень PCNA в 11 пацієнток з високим рівнем контрольованого показника становив 28,6 ± 1,9 (р > 0,05).

За U-критерієм Манна — Уїтні (рис. 2) є статистично значуща перевага в результатах лікування у пацієнток досліджуваної групи за динамікою зниження значення PCNA у підгрупах з низьким рівнем — порівняно з першою контрольною (p < 0,01) та другою контрольною групами (p < 0,01).

Для пацієнток у першій контрольній групі середня тривалість життя з моменту встановлення діагнозу становила 2,61 ± 0,90 року, при цьому загальна трирічна виживаність — 54,5 % (12 пацієнток); у другій конт-рольній групі середня тривалість життя з моменту встановлення діагнозу становила 2,9 ± 0,5 року, а загальна трирічна виживаність — 55,6 % (15 пацієнток); у пацієнток досліджуваної групи середня тривалість життя з моменту встановлення діагнозу становила 3,8 ± 0,7 року, при цьому загальна трирічна виживаність — 73,2 % (30 пацієнток).

За фактом досягнення резектабельного статусу пухлини з’ясовані такі співвідношення: 1-ша контрольна група — 12 пацієнток з низьким проліферативним індексом за PCNA; 2-га контрольна група — 15 пацієнток з PCNA менше 25 %; досліджувана група — 31 пацієнтка з підпороговим ІПА.

Для підгрупи з низьким рівнем PCNA < 25 % середня тривалість життя з моменту встановлення діагнозу становила у першій групі 3,43 ± 0,40 року (трирічна виживаність — 54,5 %); у другій групі — 3,32 ± 0,20 року (трирічна виживаність — 55,6 %); у третій групі — 4,24 ± 0,40 року (трирічна виживаність — 73,2 %). У підгрупі з високим рівнем PCNA 25 % середня тривалість життя з моменту встановлення діагнозу у першій групі становила 1,67 ± 0,20 року (трирічна виживаність — 0 %); у другій групі — 2,38 ± 0,20 року (трирічна виживаність — 0 %); у третій групі — 2,61 ± 0,30 року (трирічна виживаність — 0 %) (рис. 3).

За оцінкою динаміки PCNA метод СВАПХТ є більш ефективним у неоад’ювантному лікуванні хворих з первинними неоперабельними формами РМЗ і має кращі результати з точки зору інгібування та реверсії прогресії пухлини порівняно з системним підходом. Спираючись на проведені дослідження, автори пропонують проводити аналіз регресії проліферативної активності пухлини на підставі змін рівня PCNA для визначення ефективності проведеного лікування. Даний спосіб може бути ефективно використаний для оцінки біологічних властивостей пухлини, прогнозування перебігу захворювання (сприятливого або несприятливого) і вибору оптимальної тактики неоад’ювантної ПХТ (регіонарної або системної) в рамках комплексної протипухлинної терапії.

Висновки

1. PCNA є перспективним маркером для оцінки проліферативної активності пухлини при розробці спеціалізованих онкологічних програм з урахуванням індивідуальних особливостей організму пацієнтки та біохімічного профілю пухлини, щоб уникнути неефективних уніфікованих методів лікування на основі емпіричного підходу.

2. При референтних значеннях рівня білка PCNA < 25 % метод СВАПХТ є більш ефективним у неоад’ювантному лікуванні пацієнток з місцево-поширеним раком молочної залози і має кращі результати інгібування і реверсії прогресування росту пухлини.

Внесок авторів в підготовку статті: Ю.В. Думанський — концепція та дизайн дослідження; О.В. Бондар — збирання та оброблення матеріалів; О.І. Ткаченко — аналіз отриманих результатів; Є.А. Столярчук — написання тексту.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.