Газета «Новости медицины и фармации» №15, 16 (710, 712), 2019

У конференції брали участь терапевти, кардіологи, гастроентерологи, пульмонологи, нефрологи, ендокринологи, лікарі загальної практики — сімейної медицини з м. Харкова, Києва, Вінниці, Тернопіля та Тернопільської області. Всього було зареєстровано 110 делегатів конференції.

Відкрила конференцію головний спеціаліст із терапії Управління охорони здоров’я Тернопільської облдержадміністрації Лариса Михайлівна Матюк.

До уваги учасників конференції були представлені сучасні дані щодо нових методів діагностики, лікування та профілактики неінфекційних захворювань.

☼ На конференції були розглянуті такі теми:

1. Консервативна терапія хронічної ниркової недостатності (ХНН) у додіалізний період (доповідач — доктор медичних наук, завідуючий відділом клінічної епідеміології неінфекційних захворювань ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМНУ» Несен Андрій Олексійович).

2. Сучасні підходи до діагностики та лікування анемії при ХХН (доповідач — кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділу профілактики та лікування хвороб нирок при коморбідних станах ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМНУ» Семенових Поліна Станіславівна.

3. Немедикаментозні методи профілактики та лікування хронічних захворювань печінки (доповідач — кандидат медичних наук, науковий співробітник відділу вивчення органів травлення та їх коморбідності з неінфекційними захворюваннями ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМНУ» Курінна Олена Григорівна.

У своїй доповіді «Консервативна терапія хронічної ниркової недостатності в додіалізний період» д.м.н. А.О. Несен зазначив, що на сьогодні ниркова замісна терапія у світі становить у різних країнах від 200 до 2250 хворих на 1 млн населення. В Україні всього 345 нефрологів, менше 8 на 1 млн дорослого населення. В державах ЄС на 1 млн дорослого населення припадає в 4 рази більше нефрологів. Середній вік пацієнтів на діалізі у Євро–пі становить 64 роки. Середній вік в Україні — 42 роки. Поширеність ниркової замісної терапії в Україні становить приблизно 100 пацієнтів на 1 млн населення, із них 88 на 1 млн населення отримують діалізні методи терапії. Але перш ніж потрапити на замісні методи терапії ХНН, хворий повинен пролікуватися в додіалізний період. Якщо в цей період займатися лікуванням цієї категорії хворих, то період від початку перших ознак ХНН до замісної терапії може розтягнутися від декількох місяців до років повноцінного життя.

Таким чином, ХНН — це втрата гомео–статичних функцій нирок на тлі ниркового захворювання протягом більше ніж 3 місяців, що призводить до зниження клубочкової фільтрації й відносної щільності (осмолярності), підвищення концентрації креатиніну, сечовини, калію, фосфору, магнію й алюмінію сироватки крові, зниження кальцію крові, порушення кислотно-лужної рівноваги (метаболічний ацидоз), розвитку анемії й артеріальної гіпертензії (АГ). Причинами виникнення ХНН можуть бути: хронічний гломерулонефрит (ХГН), дисметаболічні хвороби (діабетична нефропатія (ДН)), подагра й амілоїдоз), хронічний пієлонефрит, полікістоз нирок, системні захворювання (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), інші захворювання нирок (у тому числі первинний нефроангіосклероз як ускладнення гіпертонічної хвороби (ГХ)). Для встановлення діагнозу застосовуються класифікація ХХН та характеристика стадій ХХН і ХНН, прийнята на II Національному з’їзді нефрологів України (м. Харків, 2005 р.). Лікування ХНН показане вже з рівня швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) менше 60 мл/хв, що відповідає рівню креатиніну сироватки крові 140 мкмоль/л для чоловіків і 105 мкмоль/л для жінок (ренопротекція починається з рівня ШКФ близько 90 мл/хв).

Головною метою ренопротекції (комплекс заходів, що спрямовані на уповільнення темпів прогресування хронічної хвороби нирок та ХНН), є стабілізація арте–ріального тиску (АТ) до цільових цифр < 140/80 мм рт.ст., а якщо наявна протеїнурія > 1 г/добу — до < 130/80 мм рт.ст. Для досягнення цільових цифр АТ монотерапія, як правило, неефективна, призначають комбінації інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) із подвійним шляхом елімінації (еналаприл, фозиноприл), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА II) (епросартан, олмесартан, телмісартан), b-блокатори й антагоністи кальцію (АК), що не погіршують нирковий кровотік (карведилол, небіволол, фелодипін, діакордин, лерканідипін, верапаміл), блокатори центральних імідазолових рецепторів (моксонідин), діуретики.

Серед вищезазначених гіпотензивних препаратів на особливу увагу заслуговує олмесартан, що має подвійний шлях елімінації (нирки/печінка) — 10 % через нирки і 90 % через шлунково-кишковий тракт, що не потребує титрування при його призначенні у хворих із проявами ХНН, а також має достатній нефропротекторний ефект, що підтверджено багатьма клінічними дослідженнями.

Консервативна терапія ХНН включає:

1. Боротьбу зі знесоленням: на початковій стадії ХНН на добу дають до 10–15 г кухонної солі (обмежують за наявності високої АГ та при нефротичному синдромі — до 5–7 г).

2. Водне навантаження: якщо немає проявів поліурії, то кількість води вираховують за формулою: 500 мл + кількість сечі, що виділилася за попередню добу.

3. Білкове навантаження: обмеження кількості білка (не більше 0,6 г білка на 1 кг маси тіла). Сенс обмеження полягає в можливій реутилізації азоту сечовини й інших азотистих метаболітів, що утворюються в організмі.

Гіпоазотемічна терапія базується на призначенні сорбентів та препаратів, що прискорюють виведення азотистих продуктів обміну: дюфалаку, мелафібру або нормазе по 15–30 мл 1 раз уранці; полі–фепану або атоксилу по 1 пакетику порошку 2–3 рази на добу; хофітол по 2–3 таблетки 3 рази на добу; леспенефрил (нефролес) по 1–2 чайні ложки настоянки 2–3 рази на добу до їди з невеликою кількістю води; ентеросгель по 1 столовій ложці 3 рази на добу за 1,5–2 години до або після їжі; сорбекс по 1 таблетці 2–3 рази на добу.

Патогенетична терапія при ХНН проводиться лише в разі загострення системних захворювань або за наявності хронічного гломерулонефриту — застосовують глюкокортикоїди й цитостатичні препарати, а також при загостренні хронічного пієлонефриту, що в період ХНН часто перебігає активно за рахунок зниженого імунітету, — призначають антибіотики й інші антибактеріальні препарати з урахуванням зниження функції нирок, а також їх нефротоксичності. Перевагу надають антибіотикам групи амоксициліну та цефалоспоринам.

Симптоматична терапія ХНН складається з усунення електролітних та кислотно-лужних порушень. Ангіопротекція при ХНН включає: корекцію дисліпідемії — застосовують статини в невеликих дозах (аторвастатин у дозі від 10 до 20 мг, який довів свої нефропротекторні властивості; поєднання статинів та фібратів небажане у зв’язку з високим ризиком розвитку рабдоміолізу, що призведе до підвищення рівня креатинінемії), зниження гіпергомоцистеїнемії — фолієва кислота до 5 мг/добу в поєднанні з вітаміном В₆ до 50 мг/добу і В₁₂ до 1 мкг/добу; корекцію оксидантного стресу — препарати, до складу яких входять w-3 поліненасичені жирні кислоти (омакор, есенціале Н, енерлів), L-карнітин та аргінін, ресвератрол. Проводять відновлення реологічних параметрів під контролем фібриногенемії — призначають низькомолекулярні гепарини, тиклопідин, клопідогрель, аспі–рин і сулодексин, дезагреганти (пенто–ксифілін).

Частим супутнім ускладненням ХНН є гіперурикемія. Якщо нещодавно призначення гіпоурикемічної терапії було неможливим, оскільки алопуринол протипоказаний до застосування у хворих на ХНН, на сьогодні можливе призначення аденуріка (фебуксостату), який не потребує корекції дози в пацієнтів похилого віку і пацієнтів із порушенням функції нирок (ХХН I–III ст.), не проявляє міжмедикаментозної взаємодії з кардіологічними препаратами і дезагрегантами, має значно меншу кількість побічних ефектів за рахунок селективної блокади ксантиноксидази, забезпечує швидке досягнення цільових цифр сечової кислоти плазми (СКп) і наступний жосткий контроль, в три рази ефективніше алопуринолу в контролі цільових цифр СКп та забезпечує обернений регрес депонованої СК.

Одним із тяжких ускладнень уремії є анемія. Її рівень пропорційний ступеню уремії. На сьогодні переливання крові показано тільки при гострій крововтраті та при рівні гемоглобіну (Нb) нижче 60–70 г/л. Здійснюють гемотрансфузію одногрупної біосумісної еритроцитарної маси (бажано відмиті еритроцити). Об’єм із розрахунку 3 мл еритроцитарної маси на 1 кг маси тіла підвищує рівень гемоглобіну на 8–10 г/л. Переливають через добу, контролюють рівень гемоглобіну до досягнення рівня не нижче 80 г/л, потім можна починати лікування еритропоетином. В Україні зареєстровані 2 еритропоетини — a (епрекс) і b (рекормон). На сьогодні тільки рекормон або інші форми b-еритропоетину дозволені в Україні до застосування у хворих на ХНН підшкірно. Початкова доза розраховується, починаючи з 20 МО/кг або від 3000 до 6000 МО/тиждень. Підтримуюча доза може становити 50 % від початкової.

Основні ускладнення ХНН:

1. Блювання — призначають аміназин у дозі до 50 мг або 0,5% р-н новокаїну per os, лужну мінеральну воду, церукал, еглоніл, резоніум по 10 г 2–3 рази на добу в 100 мл води, ентеросгель, реосорбілакт по 200–400 мл в/в краплинно.

2. Уремічний набряк легенів з урахуванням наявності ХНН — призначають петльові діуретики: фуросемід до 1000 мг в/в на добу, трифас (торасемід) по 4 мл (20 мг) в/в або по 10–30 мг перорально, тіазидоподібний діуретик індапамід до 10 мг 1 раз на добу. При неефективності викликають медикаментозну діарею шляхом призначення фортрансу, сорбіту або ксиліту до 150 г per os для викликання медикаментозної діареї до 5–6 л на добу.

3. Резистентна артеріальна гіпертензія — застосовують периферичні вазодилататори: натрію нітропрусид (нітро, перлінганіт, нітрогліцерин) в/в краплинно 50 мг на 250 мл 5% р-ну глюкози, ебрантил (урапідил) по 25–50 мг в/в струминно.

При підвищенні рівня креатиніну сироватки понад 528 мкмоль/л (при діабетичній нефропатії вище 353 мкмоль/л) накладається артеріовенозна фістула, при підвищенні креатиніну до 0,8 ммоль/л — здійснюють введення в гемодіаліз. Абсолютними показаннями для проведення активних методів лікування ХНН (хронічний гемодіаліз (підсилений гемосорбцією і/або гемофільтрацією), перитонеальний діаліз, трансплантація нирок) є перикардит, нейропатія, уремічна енцефалопатія, гіперкаліємія, висока гіпертензія, порушення кислотно-лужного стану у хворих із ХНН. На сьогодні в США і низці євро–пейських держав (Швеція, Фінляндія, Норвегія) ХНН при цукровому діабеті вийшла на перше місце в структурі захворювань нирок, при яких проводиться екстракорпоральна терапія.

Наприкінці свого виступу доповідач зазначив, що у 2007 році американські лікарі вперше виступили із заявою, що розробили переносну штучну нирку. Апарат важить усього 4 кг, легко поміщається в сумці і працює від батарейок протягом 6–8 годин. Вже у 2010 році каліфорнійські світила медицини розробили імплантований гемодіалізний апарат, розмірами порівнянний із людською ниркою. За деякими оцінками, діаліз за допомогою цього пристрою настільки ефективний, що може замінити трансплантацію донорської нирки. Цей пристрій називають біонічною ниркою. Біонічна нирка — це точна копія нашої нирки. Вона складається з численних чипів й управляється серцем. Як і звичайні нирки, вона в змозі виводити воду і токсини з організму. Вчені запевняють, що ймовірність відторгнення нульова! Це викликано тим, що біонічна нирка зроблена з клітин ниркового епітелію. Перший прототип розмірами не більше кавової чашки і може врівноважувати рівні натрію і калію в організмі, нормалізуючи артеріальний тиск.

У доповіді «Сучасні підходи до діагностики та лікування анемії при хронічній хворобі нирок» к.м.н. П.С. Семенових акцентувала увагу на тому, що нефрогенна анемія закономірно ускладнює перебіг хронічної ниркової недостатності, сприяє прискоренню темпів прогресування захворювання, розвитку серцево-судинних ускладнень і значному погіршенню якості життя пацієнтів. З часу виходу попередніх рекомендацій з лікування анемії при хронічній хворобі нирок у 2006 році пройшов чималий термін. Разом із цим останнім часом завершені й опубліковані великі контрольовані дослідження, які суттєво вплинули на практику корекції анемії, розроблено нові еритропоетини пролонгованої дії, опубліковані міжнародні рекомендації експертів щодо лікування ниркової анемії KDIGO. Такий обсяг нових даних вимагає переосмислення підходу до лікування анемії, чому і була присвячена дана доповідь.

Доповідач приділила багато уваги основним причинам розвитку анемії при ХХН, зокрема порушенню продукції ендогенного еритропоетину, зменшенню терміну життя еритроцитів в умовах уремічного оточення і дефіциту заліза. Крім того, в доповіді були докладно представлені сучасні методи діагностики анемії у хворих на ХХН, як базові, так і додаткові (визначення рівнів вітамінів, С-реактивного білка, виявлення можливої крововтрати та діагностика новоутворень).

Відвідувачі конференції були ознайомлені з показниками обміну заліза, на які слід орієнтуватися при лікуванні анемії. Це такі важливі параметри, як феритин та коефіцієнт насичення трансферину.

Рівень феритину в крові відображає кількість депонованого заліза. Трансферин — білок, що відповідає за зв’язування заліза, що всмокталося в кров, і його транспортування.

Значна частина доповіді була присвячена методам лікування анемії — введенню препаратів заліза як внутрішньо, так і парентерально, а також засобам, що стимулюють еритропоез.

Про захворювання печінки йшлося в доповіді «Немедикаментозні методи профілактики та лікування хронічних захворювань печінки» наукового співробітника, к.м.н. О.Г. Курінної.

Захворювання печінки є одними з найпоширеніших хвороб, що вражають приблизно 844 мільйони осіб у всьому світі. Патологія печінки є причиною смерті приблизно у 2 мільйонах випадків на рік: 1 мільйон внаслідок ускладнень цирозу і 1 мільйон внаслідок вірусних гепатитів та гепатоцелюлярної карциноми. На сьогодні цироз печінки є 11-ю, найбільш поширеною світовою причиною летального результату, а рак печінки — 16-ю за значимістю причиною смерті; разом вони обумовлюють 3,5 % всіх смертей у всьому світі.

Відповідно до сучасних рекомендацій немедикаментозні методи лікування є однією з основних складових ефективної медикаментозної допомоги даній категорії хворих. А розуміння особливостей стану харчування та фізичної активності у хворих із хронічними захворюваннями печінки є необхідним для розуміння обсягу обстежень та надання обгрунтованих лікувальних рекомендацій, заснованих на принципах доказової медицини.

Як було підкреслене в доповіді, хронічні захворювання печінки, зокрема цироз печінки, характеризуються підвищенням катаболізму. До 30 % пацієнтів із цирозом печінки мають зростання енерговитрат на основний обмін (розрахованих за формулою Харріса — Бенедикта) вище 120 % на тлі зниження надходження макро- і мікронутрієнтів з їжею. До причин обмеження надходження останніх належать зниження апетиту, формування мальабсорбції, зниження функціонального стану печінки, розвиток ускладнень цирозу печінки: асциту і печінкової енцефалопатії, зниження рівня фізичної активності, що, зі свого боку, може призводити до виснаження організму з формуванням недостатності харчування (НХ), важливим елементом якої є втрата м’язової маси — саркопенія. НХ суттєво ускладнює лікування хворих із захворюваннями печінки, погіршуючи соціоекономічні показники в даної категорії хворих.

Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL) для розуміння ризику наявності НХ і саркопенії в кожного конкретного хворого слід проводити обстеження, що включає в себе використання як опитувальників, так і інструментальних методів дослідження.

Корекція способу життя, зокрема модифікація харчування і розширення фізичної активності, є важливими складовими лікувальної стратегії хворих із хронічними захворюваннями печінки. До їх розробки й оцінки ефективності прикутий науковий інтерес та проводяться численні дослідження.

У доповіді були подані узагальнені дані з харчування і фізичного навантаження у хворих із захворюваннями печінки, використання яких можливе в клінічній практиці. Було підкреслено, що порушення харчування і саркопенія є основними ускладненнями хронічних захворювань печінки, які впливають на прогноз і соціо–економічні наслідки. Виділені нові стани, які впливають на перебіг хронічних захворювань печінки, — надлишкова маса тіла й ожиріння, що вимагають проведення немедикаментозних способів корекції і потребують подальшого вивчення.

Одним із напрямків діяльності Інституту є впровадження наукових розробок у лікувальні заклади практичної охорони здоров’я. Так, для лікарів первинної та вторинної ланки охорони здоров’я м. Тернопіль та Тернопільської області були рекомендовані для впровадження 34 наукові розробки інституту у вигляді –методичних рекомендацій, патентів, інформаційних листів та нововведень.

Конференція закінчилась прийняттям резолюції.

Усі учасники конференції отримали сертифікати.