Журнал «Травма» Том 20, №6, 2019

Вступ

Ушкодження ліктьового нерва при травмах верхньої кінцівки посідають перше місце у структурі ушкоджень нервів і, за даними вітчизняних авторів, становлять 39,5 % від загальної кількості травмованих нервів, а в 52,8 % випадків ліктьовий нерв травмується з сусідніми анатомічними структурами [2]. Травма в ділянці ліктьового суглоба може як супроводжуватись гострим безпосереднім ураженням ліктьового нерва (внаслідок забою, здавлювання, тракції, ушкодження кістковими фрагментами), так і призводити до хронічної компресійно-ішемічної невропатії у віддалені терміни (tardy ulnar nerve palsy). Ушкодження ліктьового нерва при переломах в ділянці ліктьового суглоба є складною проблемою, оскільки потребує не лише умов для відновлення самого нерва, а й адекватного лікування переломів у цій ділянці. За даними закордонних авторів, частота виникнення компресій ліктьового нерва у хворих, які були оперовані з приводу переломів дистального епіметафіза плечової кістки коливається від 7,7 до 16 % і в середньому сягає 13 % [5, 14]. Особливістю травмування ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба є його розташування у досить вузькому фіброзно-кістковому каналі. Всі чинники, що призводять до порушення правильної анатомії ділянки ліктьового суглоба та звуження каналу, можуть бути причиною виникнення компресійно-ішемічної невропатії. Нелікований хронічний кубітальний тунельний синдром може призвести до постійної втрати чутливості в автономній зоні іннервації, м’язової слабкості кисті та вторинних контрактур відповідних суглобів [6].

Характер та ступінь тяжкості ушкодження нерва відіграє основну роль у виборі тактики лікування даного контингенту хворих. Електроміографічне обстеження (ЕМГ) із дослідженням швидкості проведення збудження по моторних і сенсорних волокнах периферичних нервів залишається золотим стандартом неінвазивної інструментальної діагностики рівня, функціонального ступеня тяжкості ураження нервового стовбура та моніторінгу його відновлення на етапах лікування [6, 8–10, 15].

Мета роботи: на основі аналізу клініко-електроміографічних даних вивчити структуру післятравматичних ушкоджень ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба та визначити тактику лікування пацієнтів з даною патологією.

Матеріали та методи

Клініко-електроміографічне обстеження проведено 55 хворим з наслідками травм в ділянці ліктьового суглоба та клінічними ознаками невропатії ліктьового нерва різного ступеня вираженості. Терміни після травми широко коливалися — від 1 місяця до 13 років, більшість хворих (35 (64 %)) обстежені до 12 місяців після травми. Серед хворих переважали чоловіки — 32 (58 %). Середній вік становив 42,1 ± 16,5 року.

Хворі були розподілені залежно від виду травми: перша група (n = 28) — з наслідками переломів та переломо-вивихів у ліктьовому суглобі, друга група (n = 27) — з наслідками забоїв в ділянці ліктя.

Всім хворим проводили неврологічне та ортопедичне обстеження за стандартними схемами. Клінічне обстеження обов’язково включало: мультимодальну оцінку чутливості в автономній зоні іннервації, визначення сили циліндричного, міжпальцевого та ключового захватів, дослідження сили м’язів кисті та передпліччя за міжнародною 5-бальною шкалою (М0-5).

Ступінь тяжкості ушкодження ліктьового нерва визначали за клінічною класифікацією A.J. McGovan: 1-й ступінь — парестезія або помірна гіпестезія в зоні іннервації ліктьового нерва, можлива суб’єктивна слабкість кисті; 2-й ступінь — об’єктивні сенсорні порушення та слабкість м’язів кисті, з гіпотрофією або без такої; 3-й ступінь — виражений сенсорно-мотор-ний дефіцит [12].

Для оцінки рівня та ступеня тяжкості ушкодження ліктьового нерва всім хворим проведено електроміографію на апараті Viking Quest (Nicollet, США). За стандартними методиками [4, 11] виконували стимуляційну електроміографію з дослідженням швидкості проведення збудження по рухових та чутливих волокнах нерва на сегментах передпліччя, ліктьового суглоба та плеча, з реєстрацією викликаних потенціалів на ураженій та контралатеральній кінцівках згідно з практичними рекомендаціями та протоколом Американської асоціації нервово-м’язових захворювань та електродіагностичної медицини [7].

При дослідженні рухових волокон оцінювали: швидкість проведення збудження (ШПЗ, м/с); амплітуду (мВ), тривалість (мс) та форму моторної відповіді (М-відповіді) м’язів гіпотенара на різних сегментах кінцівки. Для більш точної локалізації рівня ураження використовували методику інчінг, яка полягала в дослідженні нерва на коротких сегментах — стимуляції в декількох точках на відстані 2 см [11]. При оцінці функції чутливих волокон аналізували швидкість проведення збудження (м/с) та амплітуду сенсорної відповіді — потенціал дії (ПД) сенсорного нерва. Використовували такі ЕМГ-критерії компресійно-ішемічної невропатії ліктьового нерва на рівні кубітального каналу: зниження абсолютного показника ШПЗ на сегменті ліктьового суглоба менше від 50 м/с; різниця ШПЗ на сегменті ліктьового суглоба та передпліччя більша за 10 м/с (ШПЗ  на сегменті ліктя відповідно менша за ШПЗ на передпліччі);  зниження амплітуди М-відповіді при стимуляції проксимальніше від рівня ліктьового суглоба більше за 20 % порівняно з відповідною амплітудою при стимуляції дистальніше від ліктя [7]. За норму приймали значення амплітуди моторної та сенсорної відповіді неураженої контралатеральної кінцівки.

За необхідності (суттєве зменшення амплітуди М-відповіді) виконували голкову електроміографію відповідних м’язів кисті та передпліччя: послідовно в 4 режимах реєстрації (введення, спокою, мінімального та максимального довільного скорочення м’яза) з оцінкою активності введення, інтенсивності спонтанної активності, параметрів потенціалів рухових одиниць та інтерференційного патерну [1, 3].

Ступінь тяжкості ушкодження ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба визначали за модифікованою нами електроміографічною класифікацією Padua: 1-й ступінь — нормальні показники ЕМГ; 2-й (легкий) — зниження швидкості проведення збудження по моторних волокнах на сегменті ліктя, амплітуда сенсорної відповіді в межах норми; 3-й (середній) — зниження швидкості проведення збудження по моторних волокнах на сегменті ліктя та амплітуди сенсорної відповіді; 4-й (тяжкий) — зниження швидкості проведення збудження по моторних волокнах на сегменті ліктя, відсутність реєстрації сенсорної відповіді; 5-й (дуже тяжкий) — відсутність реєстрації моторної відповіді м’язів гіпотенара та сенсорної відповіді (за нашою модифікацією, до цієї групи віднесені також випадки зі значним зменшенням дистальної амплітуди моторної відповіді гіпотенара — на 90 % та більше) [13].

У структурі оперативних втручань на ліктьовому нерві переважали: невроліз та/або ендоневроліз (n = 22), який в деяких випадках доповнювався транспозицією нерва (n = 12); шов нерва (n = 2), пластика нерва (n = 2). Із 4 пацієнтів, яким виконували шов або пластику ліктьового нерва, троє були з наслідками вогнепальних поранень. ЕМГ-моніторинг відновлення функції проведено 22 пацієнтам після оперативного лікування.

Результати

Основною скаргою пацієнтів були не лише обмеження рухів у ліктьовому суглобі та больовий синдром, що посилювався при згинанні-розгинанні, а й затерпання четвертого та п’ятого пальців, обмеження, а іноді і повна втрата їх згинання, приведення-зведення, приведення великого та протиставлення мізинного пальців, деформація кисті за типом «кігтистої лапи» внаслідок атрофії та паралічу червоподібних та міжкісткових м’язів.

Серед обстежених хворих переважали пацієнти зі значним сенсорно-моторним дефіцитом, тобто 3-м ступенем тяжкості ушкодження ліктьового нерва за шкалою вираженості клінічних симптомів: 1-й ступінь — 18 (33 %), 2-й — 11 (20 %) та 3-й — 26 (47 %) випадків.

Проведення комплексу ЕМГ-методик дозволило визначити локалізацію та ступінь тяжкості ураження нервових волокон (демієлінізація, аксональне ураження чи їх поєднання).

У всіх обстежених хворих з наслідками травм в ділянці ліктьового суглоба та клінічними ознаками невропатії ліктьового нерва були виявлені ЕМГ-зміни, які відповідали 2–5-му ЕМГ-ступеням тяжкості ураження нерва (табл. 1). Було встановлено пряму залежність між клінічним та ЕМГ-ступенем тяжкості ушкодження нерва (r = 0,84; p < 0,05), тобто зі збільшенням тяжкості сенсорно-моторного дефіциту збільшувалася вираженість електроміографічних змін (зниження швидкості проведення збудження на сегменті ліктьового суглоба, зменшення дистальної амплітуди моторної та сенсорної відповіді).

Згідно з табл. 1, переважали пацієнти з тяжким ступенем ушкодження ліктьового нерва, тобто з електроміографічними ознаками вираженого аксонального ураження — 35 (64 %) хворих. Ушкодження нерва тяжкого та дуже тяжкого ступеня за ЕМГ-класифікацією найчастіше спостерігали в першій клінічній групі хворих (табл. 2), серед яких більшість — пацієнти з наслідками тяжких внутрішньосуглобових переломів дистального епіметафіза плечової кістки та проксимального епіметафіза ліктьової кістки.

Серед цих хворих у 35 (100 %) ПД нерва не зареєстровано, у 15 (43 %) реєстрували різко зменшену амплітуду дистальної М-відповіді (на межі 50–500 мкВ, при нормі понад 6000 мкВ), у 6 (17 %) — моторну відповідь не зареєстровано, що свідчило про тяжке аксональне ураження сенсорних та моторних волокон нерва. Проведення голкової ЕМГ м’язів дозволяло підтвердити рівень ушкодження нервового стовбура на сегменті ліктьового суглоба, визначити активність денерваційного та ефективність реіннерваційного процесу.

В обґрунтуванні тактики лікування ми опиралися на такі клініко-інструментальні критерії: вид та механізм травми, давність симптоматики, ступінь тяжкості ушкодження нервового стовбура за вираженістю клінічних та електроміографічних змін, симптом Тінеля, ефективність попереднього лікування.

Визначення оптимальних термінів відновних операцій особливо утруднене при проксимальних рівнях ушкодження ліктьового нерва на рівні плеча та ліктьового суглоба. Це пов’язано зі значною відстанню, яку мають пройти аксони при регенерації, щоб досягти дистальних м’язів кисті до виникнення в них необоротних структурних змін. Тяжкий ступінь аксонального ураження у хворих з гострим післятравматичним ушкодженням ліктьового нерва має досить неоднозначний прогноз та може лікуватися консервативно за умови збереження цілісності нервового стовбура за даними ультразвукового дослідження та обов’язкового клініко-ЕМГ-спостереження у динаміці, за винятком випадків, які потребують невідкладного хірургічного втручання. З огляду на досить високий рівень ушкодження нерва (ділянка ліктьового суглоба) при повному або майже повному аксональному ураженні регенерація аксонів щодо м’язів-ефекторів може тривати до 12 місяців та більше. Ефективність та терміни відновлення залежать від багатьох факторів: ступеня вираженості порушення анатомії кубітального каналу, методики хірургічного лікування, супутніх уражень інших структур сегмента (підвищений ризик параневрального фіброзування та додаткової компресії нерва), віку хворого, давності ушкодження нерва та ін.

За абсолютні показання до ревізії нерва в гострому періоді після травми ми приймали відкриті ушкодження нервових стовбурів, закриті ушкодження нервів за типом тяжкого аксонального ураження з наявністю травми магістральних судин або переломів, що потребували металоостеосинтезу. В інших випадках, коли мали місце часткові ушкодження, порушення цілісності нервового стовбура було сумнівним або механізм травми, клініко-інструментальне обстеження дозволяли прогнозувати можливість самостійного відновлення, вибирали тактику очікування, інтенсивного відновного та реабілітаційного лікування і клініко-інструментального моніторингу.

У віддалений період після травми (більше ніж 4–6 тижнів) основою вибору методу лікування була оцінка ступеня тяжкості ушкодження нервового стовбура за даними клінічного та електроміографічного обстеження. За абсолютні показання до хірургічного лікування ми приймали наявність стійкого та вираженого сенсорного або сенсорно-моторного дефіциту з гіпотрофією власних м’язів кисті (4–5-й ступінь за ЕМГ-класифікацією). При легкому та середньому ступені тяжкості (1–3-й ступінь за ЕМГ-класифікацією) хворому призначали першим етапом консервативне лікування на строк 8–12 тижнів. Відсутність позитивної клінічної та електроміографічної динаміки в ці терміни, прогресування чутливих і рухових розладів та значне зниження швидкості проведення збудження (менше ніж 30 м/с) були показаннями до ревізії нервового стовбура, і хворому пропонували оперативне лікування.

Після хірургічного відновлення нервів моніторинг відіграв не менш важливу роль в обґрунтуванні тактики подальшого лікування. Клініко-електроміографічне дослідження виконували від 1 до 12 місяців після втручання залежно від характеру травми та виду операції, оскільки час появи електроміографічних ознак реіннервації залежав від ступеня тяжкості ушкодження нерва та методики оперативного втручання (невроліз, шов, пластика). При ушкодженні ліктьового нерва на рівні дистального епіметафіза плеча із залученням гілок, які іннервують ліктьову групу м’язів передпліччя, за типом повного аксонального ураження моніторинг проксимальної групи м’язів передпліччя (глибоких згиначів 4–5-го пальця та ліктьового згинача кисті) в 3–6 міс. після травми або оперативного втручання дозволяв опосередковано оцінити регенераторний потенціал нерва та дослідити початкові реіннерваційні процеси у відповідних м’язах. Дослідження власних м’язів кисті виконували у терміни 10–12 міс. після оперативного втручання, що відповідало фізіологічним строкам реіннервації (при середній швидкості регенерації 1 мм на день).

Під час реєстрації клінічних та електроміографічних ознак ефективного відновлення функції м’язів (М ≥ 3) та чутливості хворий продовжував етапну реабілітаційну програму. До прогностично несприятливих клініко-електроміографічних ознак формування неефективного відновлення та реіннервації м’язів хворих після оперативного відновлення нер-вів відносили: зниження активності введення, значне перевищення (в 2 рази та більше) термінів появи початкових ознак реіннервації, відсутність суттєвого зростання силових характеристик м’язів та амплітуди М-відповіді, значне збільшення амплітуди та тривалості потенціалів рухових одиниць в терміни понад 3–5 місяців. У цих випадках вирішувалося питання про повторну ревізію нерва або ортопедичну реконструкцію кисті.

При більш легких ступенях тяжкості ураження нерва за шкалою вираженості клінічних симптомів (1–3-й ступінь за ЕМГ-класифікацією) позитивну клініко-ЕМГ-динаміку після невролізу та транспозиції нерва спостерігали вже в терміни 1–3 міс. після травми, що характеризувалася збільшенням амплітуди М-відповіді м’язів, збільшенням швидкості проведення збудження на сегменті ліктьового суглоба. Аналізуючи віддалені результати хірургічного лікування (невроліз ліктьового нерва на рівні ліктьового суглоба), ми не побачили суттєвих переваг у ефективності відновлення нерва при одночасній його транспозиції в передньо-медіальне ложе.

В 14 пацієнтів спостерігали позитивну динаміку відновлення функції ліктьового нерва у вигляді ефективної реіннервації (більше М3), відновлення силових характеристик кисті, чутливості в автономній зоні іннервації та усунення характерної деформації 4–5-го пальця. У 4 пацієнтів виявлено неефективне клініко-електроміографічне відновлення ліктьового нерва, яке в двох випадках потребувало його пластики, а в двох інших — ортопедичної корекції (транспозиції сухожилків поверхневих згиначів на власні м’язи 4–5-го пальців). Інші пацієнти перебувають під нашим спостереженням.

Висновки

1. Отже, у 35 (64 %) хворих з наслідками травм в ділянці ліктьового суглоба та клінічними ознаками невропатії ліктьового нерва за даними електроміографії виявлено тяжкий ступінь ураження сенсорних і моторних волокон.

2. Ушкодження нерва тяжкого ступеня найчастіше спостерігається в групі хворих з наслідками переломів та переломо-вивихів у ліктьовому суглобі, серед яких більшість випадків — пацієнти з наслідками тяжких внутрішньосуглобових переломів дистального епіметафіза плечової кістки.

3. При тяжкому ступені ушкодження ліктьового нер-ва (сенсорно-моторний дефіцит, 4–5-та стадія за ЕМГ-класифікацією) єдиним ефективним способом відновлення функції ліктьового нерва є оперативне втручання: невроліз та транспозиція при рубцевих змінах у каналі, шов та пластика нерва за наявності невроми або дефекту нерва. При більш легких ступенях ураження (1-ша — 3-тя стадія за ЕМГ-класифікацією) пацієнтам рекомендується інтенсивне відновне та реабілітаційне лікування та клініко-інструментальний моніторинг.

4. У разі відсутності позитивної динаміки або неефективного відновлення необхідно розглядати питання про виконання оперативного втручання.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.