Международный эндокринологический журнал Том 15, №7, 2019

Вступ

Відомо, що стрес відіграє певну роль у патофізіо–логії хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, ендокринної системи. Психологічний стрес є одним із чинників виникнення та прогресування уражень міокарда [1–3]. Стрес — це критичний фактор, що призводить до розвитку депресивних розладів та гіперсенситизації. Установлено і вплив на розвиток патологічних процесів в організмі людини хронічного стресу. За даними проведеного метааналізу, хронічний стрес не лише є чинником ризику хронічної ішемії міокарда, а й провокує виникнення гострих серцево-судинних подій у пацієнтів з ішемічною хворобою серця [4], викликає персистуючу ендотеліальну дисфункцію [5]. Одним з основних посередників та, відповідно, індикаторів як гострого, так і хронічного стресу є гормон пролактин (ПЛ) [6, 7]. Він виділяється разом з іншими гормонами гіпофіза у відповідь на вплив того чи іншого стрес-фактора та має протекторний ефект, змінюючи нейрональну кооперацію. Але довготривале підвищення рівня ПЛ у крові може призводити до розвитку патологічних змін, викликаних гіперпролактинемією. Так, повідомляється, що існує тісний взаємозв’язок між підвищеним рівнем пролактину та психологічними дериваціями у вигляді виникнення або посилення тривоги, дратівливості [8]. Рівень пролактину вище від норми сприяє розвитку депресивної поведінки [9]. На тлі підвищеного рівня пролактину у крові зростає рівень гормону вазоінгібіну, який є протео–літично розщепленим пролактином, що втрачає можливість взаємодіяти з пролактиновими рецепторами, але пригнічує ангіогенез, неоваскуляризацію, звужує просвіт та прохідність судин, сприяючи виникненню чи прогресуванню ендотеліальної дисфункції [10].

За умов хронічного стресу підвищені рівні пролактину стимулюють функціональну активність фібробластів у міокарді, на поверхні яких експресується рецептор до ПЛ [11], що призводить до виникнення кардіосклерозу та аритмій. При цьому проведення медикаментозної корекції гіперпролактинемії корелює із зниженням проліферації фібробластів [12]. Підвищений рівень пролактину інгібує NO-опосередковану вазодилатацію коронарних артерій унаслідок активації β₂-адренорецепторів у них [13]. Установлено й інгібуючий вплив гіперпролактинемії на проліферацію та регенераторні властивості епітелію шлунково-кишкового тракту [14]. До того ж хронічний стрес провокує персистування гіпералгезії запалених ділянок ШКТ [15], що може посилювати прояви соматичного болю в міру стимуляції сприйняття та відчуття фізичного болю та дискомфорту за грудиною. За даними аналізу літератури, зростання рівня пролактину в межах 25–80 нг/мл є наслідком стрес-індукції [16]. Рівень пролактину зростає в організмі людини під впливом тих чи інших стресорів, тому він може вважатися індикатором хронічного стресу [17].

Мета дослідження: визначити можливий взаємо–зв’язок між рівнем пролактину та результатами холтерівського моніторування ЕКГ у хворих на ССН та ГЕРХ.

Матеріали та методи

У дослідження включені 118 хворих на стабільну стенокардію напруження (ССН) І–ІІ функціонального класу віком від 48 до 79 років. Із них 30 хворих з ізольованою ССН сформували першу групу, 88 хворих на ССН із коморбідною гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) (А, В, С) увійшли до другої групи дослідження.

Діагноз ССН встановлювали на підставі Наказу МОЗ України № 152 від 02.03.2016 «Стабільна ішемічна хвороба серця». Діагноз ГЕРХ — на підставі Наказу МОЗ України № 943 від 31 жовтня 2013 року. Усім хворим, які були включені в дослідження, до початку лікування визначили сироватковий рівень пролактину методом імуноферментного аналізу. Забір крові для визначення рівня пролактину здійснювали в ранкові години, відразу після сну, з ліктьової вени в мінімально стресових умовах. Верхньою межею норми рівня пролактину вважали середнє значення між верхньою межею норми чоловіків та жінок — 22,5 нг/мл. Усі жінки, які брали участь у дослідженні, перебували в постклімактеричному періоді.

За допомогою добового холтерівського моніторування ЕКГ (ХМ) отримували результати та аналізували сумарну тривалість ішемії міокарда (хв/добу), кількість епізодів больової та безбольової ішемії міокарда на добу (n), середню тривалість епізодів больової ішемії міокарда та безбольової ішемії міокарда (хв/добу). Для визначення епізодів ішемії міокарда користувалися критеріями Kodama. Інші показники, встановлені за допомогою ХМ ЕКГ, у даному повідомленні описані не будуть.

Протокол дослідження затверджений комісією з етики при Вищому державному навчальному закладі України «Буковинський державний медичний університет» (№ 2 від 17 квітня 2019 р.), а саме дослідження проводилося згідно з основними рекомендаціями Гельсінської декларації (1979 р.). До початку та перед проведенням будь-яких процедур мета й методологія дослідження були повністю роз’яснені учасникам, після чого всі пацієнти дали письмову інформовану згоду на участь у дослідженні.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програмного забезпечення Microsoft Excel 2013. Розподіл вибірок перевіряли на нормальність за допомогою критерію Шапіро — Уїлка. Вибірки, що мали нормальний розподіл, перевіряли за допомогою параметричного методу, t-критерію Стьюдента для незалежних вибірок.

Результати

Згідно з отриманими результатами дослідження, частота виявлення гіперпролактинемії в пацієнтів, які увійшли до другої групи дослідження, становила 70,4 %, тобто у 62 із 88 хворих на ССН із коморбідною ГЕРХ було виявлено сироватковий рівень пролактину, що перевищував показник норми. Щодо частоти гіперпролактинемії в пацієнтів, хворих на ізольовану ССН, то в 17 із 30 хворих було виявлено підвищений рівень пролактину сироватки крові, що становить 56 %.

Під час аналізу отриманих результатів дослідження сироваткового рівня пролактину пацієнтів обох груп дослідження було встановлено, що за умов як ізольованого перебігу ССН, так і коморбідного перебігу ССН із ГЕРХ середнє значення рівня пролактину в кожній із груп перевищувало норму. Але за умов поєднаного перебігу ССН та ГЕРХ спостерігали значно вищий рівень пролактину, ніж у першій групі, — більше від норми у 2,6 раза (р < 0,05) (табл. 1). У пацієнтів першої групи дослідження середнє значення рівня пролактину перевищувало граничний показник норми в 1,6 раза (р < 0,05) (табл. 1). При порівнянні середнього значення рівня пролактину обох груп виявлено, що за умов поєднаного перебігу ССН та ГЕРХ даний показник в 1,7 раза вищий, ніж при ізольованому перебігу ССН. Установлена вагома, статистично вірогідна різниця (р < 0,05) (табл. 1).

За результатами холтерівського моніторування ЕКГ у другій групі дослідження середнє значення кількості епізодів больової ішемії міокарда перевищувало аналогічний показник пацієнтів з ізольованою ССН в 1,5 раза (р < 0,05) (табл. 1, рис. 1), що може свідчити про провокуючий вплив запального процесу нижнього відділу стравоходу на міокард за умов коморбідного перебігу ССН та ГЕРХ.

При цьому середня тривалість больової ішемії міокарда була в 1,4 раза більшою порівняно з пацієнтами першої групи (табл. 1, рис. 2).

Схожа тенденція прослідковувалася й під час аналізу середньої кількості епізодів безбольової ішемії міокарда (табл. 1, рис. 1). Так, кількість епізодів у групі хворих на ССН та ГЕРХ перевищувала аналогічний показник у групі пацієнтів з ізольованою ССН в 1,3 раза (р < 0,05) (рис. 1), показник середньої тривалості безбольової ішемії міокарда — в 1,2 раза (р < 0,05) (табл. 1, рис. 2).

При поглибленому аналізі отриманих результатів дослідження пацієнтів другої групи нашу увагу привернув і факт залежності рівня пролактину сироватки крові та кількості епізодів больової ішемії міокарда. Було встановлено, що значення коефіцієнта кореляції Пірсона (r) для цих показників дорівнює 0,84, що свідчить про сильний (високий) прямий лінійний зв’язок між рівнем пролактину сироватки крові та кількістю епізодів больової ішемії міокарда (рис. 3). При цьому значущість отриманої кореляції можна вважати істотною, оскільки рівень значущості α = 0,01. Середньої сили кореляційний взаємозв’язок (r = 0,45) було встановлено при аналізі зв’язку між рівнем пролактину та кількістю епізодів безбольової ішемії міокарда.

Кореляція між тривалістю больової чи безбольової ішемії міокарда та рівнем пролактину в пацієнтів першої групи знаходилася в межах діапазону слабкої кореляції (r = 0,35 та r = 0,31; р < 0,05) на відміну від другої групи дослідження. Отже, у хворих на ІХС та ГЕРХ було встановлено, що чим вищий рівень пролактину сироватки крові було виявлено, тим більша кількість епізодів больової ішемії міокарда реєструвалася у хворих за допомогою ХМ.

Щодо сумарної тривалості епізодів ішемії на добу було виявлено, що даний показник пацієнтів 2-ї групи в 1,4 раза перевищував аналогічний показник групи хворих з ізольованою ССН (табл. 1). Це може свідчити про те, що наявність коморбідної ГЕРХ не лише може провокувати ангінозні напади [17], а і впливати на їх тривалість. Нами було встановлено високий кореляційний взаємозв’язок (r = 0,71, р < 0,05) між сумарною тривалістю епізодів ІМ на добу та рівнем пролактину сироватки крові (рис. 4).

Обговорення

Транзиторне зростання рівня пролактину є фізіологічною реакцією на стресовий чинник. Якщо чинник є постійним або повторювальним, рівень ПЛ може залишатися довгий час на високому рівні внаслідок виснаження гальмівних механізмів контролю рівня ПЛ [18]. Зростання його рівня у крові пацієнтів із ССН, на нашу думку, зумовлене постійним перебуванням хворих в умовах як психологічного (усвідомлення наявності захворювання, потреба в постійному прийомі медикаментів, регулярне відвідування дільничного терапевта та/або кардіолога, потреба в постійному контро–лі захворювання та страх наступного нападу загрудинного болю, страх смерті), генного стресу, так і фізичного стресу (біль за грудиною). За умов коморбідної ГЕРХ кількість як психологічних (усвідомлення наявності 2 патологій, тривожні та нав’язливі думки про можливу ятрогенну дію ліків, прийом великої кількості медикаментів), так і фізіологічних стресорів зростає за рахунок клінічних проявів захворювання (печія, регургітація кислим, дисфагія, одинофагія, біль за грудиною, який може імітувати напад стенокардії тощо). Власне, усе вище–викладене й призводить до виникнення хронічного стресу та гіперпролактинемії.

На нашу думку, прямо пропорційне зростання рівня пролактину до кількості епізодів больової ІМ за добу спричинене перебуванням хворих в умовах постійного стресу, зумовленого частими нападами загрудинного болю, що виникає внаслідок як епізодів ішемії міокарда, так і проявів симптоматики ГЕРХ. Адже біль за грудиною, зумовлений гастроезофагеальним рефлюксом, може імітувати клініку коронарогенного загрудинного болю, що призводить до постійного страху можливого виникнення нападу стенокардії, тривоги та очікування найгіршого.

Отже, наявність хронічного загрудинного болю, зумовленого ГЕРХ, у хворих на ССН призводить до зростання рівня сумарної ІМ за добу, яка знаходиться в тісному кореляційному взаємозв’язку з рівнем пролактину сироватки крові.

Висновки

1. У хворих на ССН та ГЕРХ у 70,4 % випадків виявляється рівень пролактину, що перевищує показник норми у 2,6 раза та є вищим за рівень пролактину у групі з ізольованим перебігом ССН. За коморбідності ССН та ГЕРХ число епізодів больової, безбольової ішемії міокарда та їх тривалість перевищують у рази аналогічні показники у групі пацієнтів із ССН без ГЕРХ (р < 0,05).

2. Установлено сильний прямий лінійний зв’я–зок між рівнем пролактину сироватки крові та кількістю епізодів больової ішемії міокарда за добу у хворих на ССН та ГЕРХ.

3. Наявність коморбідної ГЕРХ у хворих на стабільну стенокардію напруження провокує зростання сумарної тривалості епізодів ішемії на добу в пацієнтів, хворих на ССН, порівняно з результатами пацієнтів, у яких ГЕРХ відсутня.

4. Кореляційна залежність між сумарною тривалістю епізодів ішемії міокарда та рівнем пролактину сироватки крові є високою у хворих на ССН за умов коморбідної ГЕРХ.

У перспективах подальших досліджень знаходиться фармакологічна корекція гіперпролактинемії за умов встановлення її негативного впливу на прогресування ССН у хворих із коморбідною ГЕРХ.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.