Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №8, 2019

Вступ

Гостра респіраторна патологія — актуальна проблема педіатрії. За даними ВООЗ, аналіз структури причин звернення до педіатра чи лікаря загальної практики — сімейної медицини свідчить, що близько 70 % випадків припадає на гострі респіраторні захворювання, а пневмонія є причиною смертності 15 % дітей віком до 5 років. Як показують деякі дослідження, у середньому 3,5–4 % дітей віком до 5 років і близько 1,5 % дітей, старших від 5 років, мають рентгенологічно підтверджену пневмонію [1].

Невтішна статистика вказує на необхідність продовження пошуку оптимальних методів лікування респіраторної патології. На сьогодні базовими лікарськими препаратами для лікування пневмонії залишаються антибіотики. Проте з кожним роком резистентність до них мікроорганізмів збільшується, що слід враховувати при призначенні комплексного лікування. Однією з причин антибіотикорезистентності є утворення біоплівок [2], тому останнім часом у літературі з’являється все більше повідомлень про необхідність сумісного застосування разом з антибіотиками таких муколітичних препаратів, як амброксол і карбоцистеїн (Пектолван Ц) [3].

У цій статті ми узагальнили дані літератури й власний досвід використання комбінованого лікарського засобу Пектолван Ц у комплексній терапії пневмоній у дітей віком понад 12 років.

Традиційно амброксол і карбоцистеїн широко використовуються як у терапевтичній, так і в педіатричній практиці при лікуванні гострих і хронічних респіраторних інфекцій завдяки їх властивостям добре зменшувати в’язкість мокротиння й полегшувати його відходження за рахунок збільшення мукоциліарного кліренсу [3–5].

Ефективність амброксолу була показана в понад 100 клінічних спостереженнях із залученням більше ніж 15 000 дорослих і дітей із різними формами гострих і хронічних захворювань верхніх і нижніх дихальних шляхів. Кохранівський огляд переконливо вказує на позитивний вплив мукоактивних препаратів на кашель у дорослих і дітей при пневмонії [6].

Діючи як муколітичний засіб і експекторант, амброксол покращує функцію зовнішнього дихання. Також відома властивість амброксолу збільшувати вміст сурфактанту в легенях шляхом стимуляції його продукції пневмоцитами [7–9]. Амброксол здатний запобігати розвитку респіраторного дистрес-синдрому в новонароджених, оскільки він вільно проникає через плацентарний бар’єр і стимулює внутрішньоутробне утворення сурфактанту.

Амброксол підвищує активність секреторного імуноглобуліну А [10].

Доведено, що амброксол має антиоксидантний [11] і протизапальний ефекти [3, 12, 13]. Протизапальний ефект амброксолу пов’язаний із пригніченням синтезу оксиду азоту, дегрануляцією нейтрофілів та індукцією синтезу поверхнево-активної речовини [11]. Такий протизапальний ефект може бути додатковим чинником, що сприятливо впливає на перебіг біоплівкових захворювань дихальних шляхів.

Показано, що амброксол призводить до дозозалежного зниження вмісту альгінату біоплівок Pseudomonas aeruginosa, отриманих у лабораторних умовах [14]. Дослідження, проведені in vitro в дітей, показали, що амброксол має дозозалежний бактерицидний вплив на Haemophilus influenzae і здатний руйнувати біоплівки, до складу яких входить цей збудник [15]. Інгібуючий ефект амброксолу поширюється й на грибкові біоплівки [16, 17]. Аналізуючи результати сумісного застосування амброксолу й ванкоміцину в новонароджених із катетер-асоційованими інфекціями, Y. Zhang і співавт. [18] дійшли висновку, що ефективність амброксолу проявляється в потенціюванні бактерицидного ефекту ванкоміцину на епідермальний стафілокок біоплівки як у пробірці, так і в природних умовах. У зв’язку з цим автори рекомендують комбінацію ванкоміцину й амброксолу для лікування новонароджених із катетер-асоційованими інфекціями.

Застосування амброксолу збільшує ефективність антибіотиків при лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів. Ці клінічні результати пов’язані як із впливом на біоплівки, так і зі здатністю амброксолу підвищувати концентрацію антибіотиків у бронхіальному секреті й паренхімі легенів [4, 11].

Карбоцистеїн, як муколітичний агент, має деякі спільні властивості з амброксолом, проте відрізняється від нього за рахунок здатності виконувати мукорегуляторну функцію [8, 9, 19]. Як і амброксол, карбоцистеїн підвищує рівень секреторного імуноглобуліну А [20]. Є дані, які вказують на наявність фармакокінетичного синергізму між карбоцистеїном і антибіотиками, що дозволяє останнім легко проникати через гематобронхіальний бар’єр [9, 21].

Карбоцистеїн стимулює активність сіалілтрансферази, збільшує синтез сіаломуцинів, оптимізуючи баланс сіаломуцинів і фукомуцинів, відновлює еластичні властивості мокротиння (в’язкість) [22].

Амброксол і карбоцистеїн використовуються досить давно, мають добрий профіль безпеки, хоча в окремих пацієнтів їх слід застосовувати з обережністю [4]. Так, комітет з оцінки ризику фармакологічної гігієни (PRAC) Європейського агентства з лікарських засобів (EMA) повідомляє про можливий ризик виникнення алергічних шкірних побічних реакцій при застосуванні амброксолу [23]. Також є повідомлення про те, що в пацієнтів з епілепсією на тлі прийому цього препарату можливі неврологічні порушення [24]. Що стосується карбоцистеїну, то існують дані про респіраторно-парадоксальні побічні реакції при його прийомі [25, 26] й обмежену ефективність карбоцистеїну в окремих категорій хворих [27].

Отже, при респіраторних захворюваннях, що супроводжуються кашлем із рясним мокротинням або бронхообструктивним синдромом, препаратом вибору можна вважати карбоцистеїн, при захворюваннях із в’язким і/або гнійним мокротинням — амброксол [28].

Останнім часом у клінічній практиці все частіше набуває застосування комбінована муколітична терапія, особливо у випадках утворення в дітей густого в’язкого секрету, який важко відділяється [8].

Комбінованим муколітичним препаратом, що містить обидва наведені компоненти, є Пектолван Ц. Він випускається у вигляді сиропу у флаконі по 100 мл (у 5 мл сиропу міститься 15 мг амброксолу гідрохлориду і 100 мг карбоцистеїну), має приємний аромат полуниці, не містить спирту, що робить безпечним його застосування в дітей. Препарат може призначатися дітям від 2 років. Тривалість лікування, як правило, не повинна перевищувати 7–10 днів [29]. Показаннями для призначення препарату Пектолван Ц є гострі й хронічні захворювання дихальних шляхів, що супроводжуються утворенням секрету, який важко відділяється: хронічне обструктивне захворювання легень, пневмонія, бронхоектатична хвороба, респіраторний дистрес-синдром, лікування ускладнень після хірургічних втручань на легенях. З огляду на супровідні речовини (глюкоза, сорбіт, аспартам), що містяться в сиропі, хворим на деякі метаболічні захворювання слід уникати прийому даної форми препарату.

Пектолван Ц ефективно застосовують як при запаленні верхніх дихальних шляхів [30, 31], так і при пневмоніях у дітей [21, 32].

Результати клінічних досліджень свідчать про те, що одночасне застосування амброксолу й карбоцистеїну у складі сиропу Пектолван Ц, окрім доброї мукоактивної дії, забезпечує й інші позитивні ефекти при респіраторних захворюваннях: імуномодулюючу дію, антиоксидантну активність, підвищення проникнення антибіотиків у бронхіальний секрет і слизову оболонку бронхів, руйнування біоплівок і запобігання їх утворенню [32, 33].

Включення до комплексного лікування хворих на респіраторну патологію комбінованого мукоактивного препарату Пектолван Ц веде до швидкого покращання симптомів захворювання й запобігає розвитку ускладнень, пов’язаних із порушенням механізмів евакуації мокротиння [21, 31, 34].

Мета дослідження: нами узагальнений досвід і проведена оцінка клінічної ефективності лікарського засобу Пектолван Ц у комплексній терапії позалікарняних пневмоній у дітей шкільного віку.

Матеріали та методи

Під наглядом перебували 30 дітей віком від 11 до 17 років, які хворіли на позалікарняну пневмонію середнього ступеня тяжкості. Серед пацієнтів було 18 (60 %) хлопчиків і 12 (40 %) дівчаток. Термін від початку захворювання до участі в дослідженні становив не більше ніж 3–4 дні. Клінічна характеристика пацієнтів наведена в табл. 1.

У клінічній картині дітей переважали фебрильна лихоманка та інші симптоми інтоксикації. У третини хворих спостерігалась дихальна недостатність І–ІІ ступеня. Клінічно вогнищеве ураження легеневої паренхіми було встановлене в пацієнтів за наявності локальних перкуторних (притуплення) й аускультативних (ослаблення дихання, наявність дрібнопухирчастих хрипів або крепітації) даних. Усім пацієнтам було проведено рентгенографію органів грудної клітки. У 22 (73,3 %) дітей із пневмонією було виявлено вогнищеві інфільтративні зміни легеневої тканини, а у 8 (26,7 %) хворих — сегментарне залучення. В усіх випадках зміни були однобічними.

У загальному аналізі крові в дітей мали місце лейкоцитоз (12–18 ´ 10⁹/л), зсув формули крові ліворуч, підвищення швидкості осідання еритроцитів до 16–34 мм/год.

Хворі на позалікарняну пневмонію отримували ступінчасте лікування цефтріаксоном у дозі 80 мг/кг/добу в/в протягом 2–3 днів (за умови стабільно позитивної динаміки захворювання) з подальшим переходом на пероральний прийом цефподоксиму проксетилу до сумарного курсу в 9–10 днів. За показаннями застосовували антипіретичну терапію ібупрофеном або парацетамолом за потреби, інгаляційну терапію з лужними розчинами. У комплексній терапії пневмонії з метою мукоактивного впливу всім пацієнтам призначали препарат Пектолван Ц по 10 мл 3 рази на добу протягом 10 днів. Інші мукоактивні препарати не призначалися. На тлі лікування динаміка стану пацієнтів оцінювалася на 3, 5 і 10-й дні від початку лікування. Статистична обробка результатів проводилася за допомогою пакета прикладних програм Microsoft Excel 2010.

Результати та обговорення

Динаміку клінічних показників перебігу пневмонії на фоні комплексного лікування подано в табл. 2. Як видно з її даних, у більшості дітей на 3-й день і в усіх пацієнтів — на 5-й день лікування була відсутня фебрильна лихоманка, тоді як клінічні ознаки вогнищевих змін у легенях персистували в усіх пацієнтів на 3-й і 5-й дні комплексної терапії і були відсутні в більшості пацієнтів через 10 днів від початку лікування.

Привертає увагу той факт, що на 5-й день терапії в пацієнтів уже не було сухого кашлю. Також на 5-й день вірогідно (р < 0,05) збільшилась кількість пацієнтів із вологим кашлем. На 10-й день кашель був тільки в 6 пацієнтів, що вимагало продовження призначення препарату на декілька днів.

Через 10 днів комплексної терапії відхилень у загальному аналізі крові хворих на пневмонію не спостерігалося. Зазначимо, що на фоні адекватної мукоактивної терапії із застосуванням препарату Пектолван Ц не спостерігалося випадків сегментарних ателектазів.

Отже, проведення комплексного лікування дітей шкільного віку, хворих на позалікарняну пневмонію, із застосуванням антибіотиків і комбінованого мукоактивного препарату Пектолван Ц приводить до швидкого полегшення симптомів і перебігу захворювання, досягнення значного мукорегулюючого ефекту й запобігання ускладненням, пов’язаним із порушенням мукоциліарного кліренсу.

Висновки

За даними літератури, мукоактивна терапія захворювань нижніх дихальних шляхів у дітей із застосуванням амброксолу й карбоцистеїну є патогенетично обґрунтованою, чинить комплементарний щодо антибіотикотерапії вплив, нормалізуючи реологічні властивості бронхіального секрету й стимулюючи мукоциліарний кліренс, покращує перебіг хвороби. Включення в комплексне лікування хворих на позалікарняну пневмонію дітей шкільного віку комбінованого муколітичного препарату Пектолван Ц призводить до швидкого полегшення симптомів і перебігу захворювання, досягнення значного мукорегулюючого ефекту й запобігає розвитку ускладнень, пов’язаних із порушенням мукоциліарного кліренсу.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.