Международный эндокринологический журнал Том 15, №8, 2019

Вступ

Історія хірургії надниркових залоз (НЗ) відображає їх унікальну будову і багатогранність патологічних станів. У 1889 р. англійський хірург J. Thornton уперше успішно видалив надниркову залозу з пухлиною [1], 1926 року C. Roux виконав першу успішну адреналектомію з приводу феохромоцитоми [2], у тому ж році C. Mayo повторив успіх швейцарського колеги, видаливши феохромоцитому у пацієнтки, яка страждала від нападів артеріальної гіпертензії [3]. Нова ера в хірургії НЗ розпочалася з 1992 року, коли M. Gagner і співавт. опублікували результати перших лапароскопічних адреналектомій [4]. Отримані дані вказували на класичні переваги малоінвазивної хірургії: меншу травматичність, зменшення больового синдрому, низьку інтраопераційну крововтрату, пришвидшену реабілітацію, скорочення часу перебування в стаціонарі. У 1997 р. автори оригінальної методики представили досвід 100 лапаро–скопічних адреналектомій, продемонструвавши широкий спектр застосування методу з позитивними безпосередніми та віддаленими результатами [5].

Ендовідеохірургічна адреналектомія натепер має статус золотого стандарту в лікуванні пацієнтів з пухлинами НЗ. Розширюється спектр показань до оперативного лікування в групі пацієнтів із безсимптомними пухлинами НЗ, що поряд з розвитком і розширенням доступності інструментальних методів дослідження призвело до зростання загальної кількості оперативних втручань. Стали можливими операції в амбулаторних пацієнтів [6].

Проблемне поле застосування лапароскопічної адреналектомії зводиться до двох взаємопов’язаних питань. Проводяться численні дослідження для з’ясування ефективності та безпеки лапароскопічної хірургії при злоякісних і великого розміру пухлинах. На сьогодні не зібрано достатнього обсягу репрезентативного клінічного матеріалу для формулювання універсальних показань і протипоказань до ендохірургії у цих категорій пацієнтів [7]. Наслідок цього — істотна різноманітність клінічних рекомендацій щодо лікування пацієнтів даної групи [8]. Активно дискутується максимальний розмір пухлини, що підлягає лапароскопічному видаленню. Протягом деякого часу домінувала теорія, згідно з якою застосування ендовідеохірургічних втручань зводилося до видалення пухлин діаметром менше за 5 см [9].

Спочатку ця позиція аргументувалася технічними труднощами, збільшенням тривалості операції й обсягу крововтрати, високою частотою конверсій доступу. Аналіз результатів ендоскопічних адренал–ектомій в групах пацієнтів з пухлинами діаметром менше та більше за 5 см показав збільшення тривалості операції, обсягу крововтрати, частоти конверсії доступу і ускладнень в групі великих пухлин. Однак при порівнянні з аналогічними показниками у пацієнтів з великими утвореннями, оперованими відкритим доступом, результати були кращими [10]. Ці дані демонструють закономірну тенденцію до збільшення складності ендоскопічного втручання в міру збільшення розмірів пухлини при збереженні традиційних переваг. З накопиченням досвіду заявлений лімітуючий розмір пухлин становив, за даними різних авторів, від 6 до 12 см [11]. Цей показник і дотепер відрізняється значною варіабельністю, однак очевидною є тенденція до його збільшення. Попри існуючі рекомендації частка хірургів намагаються розширити поле застосування лапароскопічних втручань та виконують їх при пухлинах великих розмірів. В останні роки зростає число повідомлень про успішне лапароскопічне видалення пухлин діаметром понад 12 см, в тому числі найбільшої пухлини діаметром 17 см [12]. Подібний досвід демонструє, що як самостійний критерій розмір є відносним протипоказанням.

Подальше розширення застосування ендоскопічних втручань потребує обґрунтування їх онкологічної адекватності. Понад 10 років тому оформився диференційований підхід до різних варіантів злоякісних пухлин НЗ. Вони можуть бути представленими адренокортикальним раком, злоякісною феохромоцитомою, лімфомою, нейробластомою, ангіосаркомою, недиференційованою карциномою, метастазами пухлин інших локалізацій [13].

Мета дослідження — розробити діагностично-лікувальний алгоритм комплексного хірургічного менеджменту хворих на патологію надниркових залоз із використанням відеоендоскопічних втручань і оцінити його клінічну ефективність.

Матеріали та методи

Проаналізовано результати лікування 813 пацієнтів, яким було виконане відеоендоскопічне втручання з приводу патології НЗ. Контрольну групу для порівняння із можливим статистично вірогідним обчисленням становили випадково відібрані з бази даних 159 пацієнтів, яким було виконане оперативне втручання за відкритою методикою (люмболапаротомія).

Показаннями до адреналектомії були пухлини з будь-яким ступенем підвищення гормональної активності, пухлини розміром понад 4 см в діаметрі, пухлини менші за 4 см, але з посиленням росту протягом спостереження, підозра на злоякісний процес НЗ незалежно від розміру пухлини.

З метою уніфікації введення, зберігання й обчислення отриманих первинних результатів обстежених і пролікованих хворих, а також осіб групи контролю була розроблена база даних на основі пакета програм Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., 1992–2017). Тип розподілу даних визначали шляхом порівняння середньої арифметичної, моди і медіани, аналізу гістограм розподілу даних за допомогою тестів Шапіро — Уїлка та Левене.

Для визначення статистичних відмінностей між двома незалежними групами використовували t-критерій Стьюдента для незалежних груп у разі відповідності даних нормальному розподілу. У разі непараметричних даних для цього використовували критерій Крускала — Уолліса. Дисперсійний аналіз проводили з метою перевірки статистичної значущості різниці між середніми декількох груп із використанням точного критерію Фішера. Вірогідність змін показників у динаміці лікування у разі нормального розподілу у вибірках визначали за парним критерієм Стьюдента. У випадках розподілу, відмінного від нормального, використовували критерій Вілкоксона. Математична обробка отриманих даних проводилася на РС HP20 Intel Core 2 Duo T6570 за допомогою комп’ютерної програми PAST Version 2.17 (Copyright Hammer, 1999–2017). Вірогідною вважали ймовірність похибки менше за 5 % (р < 0,05).

Результати

Проаналізовано результати оперативних втручань в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України впродовж трьох основних етапів. На першому етапі (1995–2003 рр.) проводились оперативні втручання на НЗ відкритим, здебільшого бічним, люмботомним доступом, що супроводжуються високим травматизмом, пов’язаним з перетинанням значних масивів м’язів, судин і нервів, іноді постає необхідність розсікати діафрагму, розкривати плевральну або черевну порожнину, виконувати резекцію ребер. Другий етап (2004–2014 рр.) бере початок від дати виконання першої лапароскопічної адреналектомії в клініці центру за розробками та рекомендаціями провідних спеціалізованих клінік світу (Франція, Італія, Німеччина, Україна). На початку даного періоду не були розроблені чіткі показання для обстеження, хірургічного лікування та використання малоінвазивної методики оперативного втручання. Тож ці роки характеризуються періодом адаптації, розробкою нових методів та етапів відеоендоскопічного хірургічного доступу й елементів втручання на НЗ залежно від розміру пухлини, віку та конституційних особливостей пацієнта. Також проводились систематизація обстеження та визначення показань і протипоказань до оперативного втручання. –Третій етап (2015–2016 рр.) характеризується періодом впровадження розробок в медичну практику та їх використання.

Дані про тривалість перебування хворих на стаціонарному лікуванні на різних етапах дослідження надані в табл. 1.

У табл. 2 надані дані щодо тривалості доопераційної підготовки на різних етапах дослідження. Аналіз отриманих результатів вказує на вірогідне зменшення тривалості перебування хворих на стаціонарному лікуванні на третьому етапі з використанням відеоендоскопічних втручань (10,47 ± 0,31 дня порівняно з 23,91 ± 1,04 дня у хворих контрольної групи).

Ефективність використання відеоендоскопічних втручань на НЗ також підтверджується тривалістю післяопераційного перебування в стаціонарі на різних етапах дослідження (табл. 3).

Нами встановлено, що при ендоскопічній адреналектомії порівняно з відкритою адреналектомією зменшуються інтраопераційні кровотечі, травматизація тканин, інтра- та післяопераційні ускладнення, швидше відновлюється перистальтика кишечника. Термін перебування хворого у хірургічному стаціонарі вірогідно скорочується.

За результатами порівняння рівня інтраопераційної крововтрати на різних етапах дослідження нами встановлено вірогідно нижчий показник у хворих досліджуваної групи (41,8 ± 2,7 мл проти 353,1 ± 8,1 мл у контрольній групі). Показники рівня інтраопераційної крововтрати на різних етапах дослідження надані в табл. 4.

З’ясовано безперечні переваги ендоскопічного методу лікування пацієнтів із захворюваннями надниркових залоз за усіма критеріями, що вивчалися: зменшення крововтрати більш ніж в 5 разів (в середньому з 290 до 55 мл), частоти ранніх післяопераційних ускладнень — з 12 до 1,3 %, пізніх ускладнень — з 23 до 0,5 %, періопераційної смертності — з 3 до 0,2 %. Протипоказаннями до лапароскопічної адреналектомії є спайкові та рубцеві зміни у зоні втручання, ознаки інвазії у сусідні анатомічні структури, наявність метастазів і великі розміри пухлини (понад 12–14 см) зі значним зміщенням і деформацією суміжних органів, порушенням топографії та зменшенням оперативного простору для маніпуляцій інструментами.

Таким чином, сучасні підходи до хірургічного лікування захворювань НЗ ґрунтуються на широкому впровадженні високоефективних і малоінвазивних технологій, сприяють перегляду деяких традиційних позицій діагностичної та лікувальної тактики. Незважаючи на широке обговорення переваг того або іншого доступу до НЗ, єдиної думки щодо вибору доступу сьогодні немає. Вибір операційного доступу має бути строго індивідуальним і враховувати розміри, характер новоутворення, його анатомо-топографічні взаємовідносини з оточуючими органами і тканинами, конституціональні особливості пацієнта.

В результаті проведених досліджень пропонується алгоритм пошуку та корекції гіперфункції НЗ (рис. 1).

Обговорення

В метааналізі 2018 р. підсумовані й оброблені дані 13 робіт, присвячених порівнянню ефективності малоінвазивних методів і традиційних операцій при адренокортикальному раку. На матеріалі 896 відкритих і 251 лапароскопічного втручання не відзначено вірогідних відмінностей в отриманих результатах [7]. На думку авторів, лапаро–скопічні операції ефективні на початкових стадіях захворювання, тобто коли процес обмежений капсулою НЗ. Якщо за даними передопераційного обстеження й інтраопераційної ревізії немає ознак поширення процесу на прилеглі органи і структури, операція може бути виконана лапароскопічно [14]. Інші автори вводять додатковий критерій відбору — розмір утворень не повинен перевищувати 10 см [15]. Водночас в літературі трапляються й окремі публікації про успішні лапароскопічні резекції при місцевопоширених адренокортикальних карциномах, в тому числі з резекцією одного або декількох сусідніх органів. Автори не вважають місцеву поширеність процесу абсолютним протипоказанням до лапароскопічних операцій [14]. Думки щодо малоінвазивних технологій в хірургії адренокортикального раку є різними, що знаходить відображення в існуючих рекомендаціях. Згідно з рекомендаціями американських товариств ендокринологів та ендокринних хірургів, пацієнтів з підозрою на адренокортикальну карциному або з установленим діагнозом слід оперувати відкритим доступом [16].

Аналогічні рекомендації опубліковані в 2013 р. Американським товариством гастроінтестинальних і ендоскопічних хірургів [17]. Водночас у рекомендаціях європейських товариств ендокринних хірургів і онкологів вказується, що пухлини I і II стадії, розмір яких не перевищує 10 см, можуть підлягати лапароскопічним операціям [18]. Слід зазначити обмежену практичну значущість згаданих в рекомендаціях критеріїв за умов недосконалості перед–операційної діагностики.

Тому нами пропонується діагностично-лікувальний алгоритм комплексного хірургічного лікування хворих з новоутвореннями НЗ (рис. 1).

Висновки

Запропонований діагностично-лікувальний алгоритм покращив результати лікування пацієнтів із захворюваннями надниркових залоз завдяки диференціальному підходу до вибору методів обстеження та визначення лікувальної тактики, вибору методу оперативного втручання. Це дозволило знизити частоту післяопераційних ускладнень до 0,5 %, післяопераційної летальності — до 0,2 %, скоротити час перебування в стаціонарі та час соціальної і трудової реабілітації хворих.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.