Международный эндокринологический журнал Том 15, №8, 2019

Вступ

Віддалені результати хірургічного лікування хворих на токсичний зоб (ТЗ) оцінюють за загальнохірургічними ускладненнями (післяопераційна кровотеча, інфільтрат, нагноєння), специфічними ускладненнями (травми гортанних нервів, розлади фонації, післяопераційний гіпопаратиреоз), функцією тиреоїдного залишку, рецидивами зоба та тиреотоксикозу (ТТ) [1–3].

Проте відомо, що хворий на тиреотоксикоз — це насамперед хворий із захворюванням серця. Основними клінічними проявами тиреотоксичного ураження серця є синусова тахікардія, передсердні порушення ритму (фібриляція та тріпотіння передсердь), серцева недостатність. Шлуночкові аритмії можуть виникати лише при тяжкому ступені захворювання [4]. Існує пряма залежність фібриляції передсердь від ступеня тяжкості і тривалості захворювання [5]. Тяжкість серцевої недостатності визначає фізичну активність пацієнта.

Результатом хірургічного лікування (тиреоїдектомії) ТТ із повноцінною компенсацією післяопераційного гіпотиреозу препаратами левотироксину може бути поліпшення загального стану і фізичної активності (ефективне лікування), або ж поліпшення не настає, тобто вони залишаються на рівні показників до операції та/або погіршуються (неефективне лікування). У зв’язку з неефективним лікуванням обтяжується життєвий прогноз, що зумовлений наявністю під час лікування ускладнень ТЗ, зокрема фібриляції передсердь (ФП), серцевої недостатності (СН), структурних і функціональних змін серцевого м’яза [6, 7].

Після медикаментозного або хірургічного лікування ТТ і досягнення еутиреозу синусовий ритм відновлюється лише в 19 % пацієнтів, які мали ФП [8, 9]. Найчастіше ці зміни настають у випадках, коли пацієнт молодий і тривалість гіпертиреозу незначна. Функціональні зміни серцевої діяльності, зокрема ФП, є причиною збільшення летальності від емболії в цих хворих — в 1,2–1,4 раза порівняно із загальною популяцією [10–13]. З огляду на вищевказане очевидно, що при оцінюванні віддалених результатів хірургічного лікування хворих на ТТ слід враховувати його вплив на серцеву діяльність, фізичну активність, медичну і соціальну реабілітацію.

Мета роботи — вивчити віддалені результати хірургічного лікування хворих на токсичний зоб із пріоритетним дослідженням змін серцевої діяльності та фізичної активності.

Матеріали та методи

Дослідження проведене у 123 пролікованих хірургічним методом хворих на тяжку форму ТЗ. Вік пацієнтів становив від 21 до 74 років. Тривалість ТТ перебувала в межах від 18 до 74 місяців. Показаннями до хірургічного лікування були часті рецидиви ТТ, прогресування тиреотоксичної кардіоміопатії на тлі тиреостатичної терапії з розвитком розладів серцевого ритму і серцевої недостатності. Тиреотоксикоз спричиняли хвороба Грейвса (ХГ) (n = 82), вузловий токсичний зоб (ВТЗ) (n = 29), змішаний токсичний зоб (ЗТЗ) (n = 12) (табл. 1).

В усіх хворих проводили такі дослідження: загальноклінічні, ультразвукове (УЗД), визначення рівня тиреотропного гормона (ТТГ), вільного тироксину (Т_4в), антитіл до рецептора ТТГ та тиреоїдної пероксидази (АТ-ТПО), добовий холтерівський моніторинг ЕКГ, ехокардіографію. Ехокардіографію проводили в режимі В, результати оцінювали порівняно з середніми показниками норми, поданими в рекомендаціях Американського товариства ехокардіографії та Європейської асоціації серцево-судинних досліджень [14] і рекомендаціях Української асоціації кардіологів і Всеукраїнської асоціації фахівців з ехокардіографії [15]. Зміни тяжкості й функціонального класу (ФК) СН оцінювали за критеріями тесту шестихвилинної ходьби (ТШХ) згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих [16]. При цьому зміни частоти серцевих скорочень і дихальних рухів за хвилину розраховували не в абсолютних показниках, а у відсотках приросту: за 100 % брали показники перед проведенням тесту.

Дизайн досліджень був таким: заплановані дослідження проводили при госпіталізації, після досягнення медикаментозного еутиреозу та через рік після хірургічного лікування хворих на ТЗ. Для аналізу віддалених результатів хірургічного лікування використовували дані досліджень, виконаних через рік після операції, та порівнювали їх з показниками після проведення передопераційної підготовки.

Медикаментозна підготовка до операції передбачала використання антитиреоїдних препаратів у дозах, що забезпечували досягнення еутиреозу, і β-адреноблокаторів. Індивідуально її доповнювали симптоматичною терапією. Терапію хворих з ФП проводили згідно з загальноприйнятими алгоритмізованими підходами до лікування ФП при гіпертиреозі Європейського товариства кардіологів (ESC) 2016 р. [17].

Відповідно до рекомендацій [16], за результатами ТШХ хворих за тяжкістю СН та функціональним класом поділили на дві групи: із СН IIА ФК II (95 пацієнтів) і СН IIБ ФК III (28 пацієнтів). До групи хворих із СН IIА ФК II увійшли: 61 (74,4 %) пацієнт із ХГ, 24 (82,8 %) з ВТЗ і 10 (83,3 %) із ЗТЗ. Відповідно, при СН IIБ ФК III ХГ була у 21 (25,6 %) хворого, ВТЗ — у 5 (17,2 %), ЗТЗ — у 2 (16,7 %).

У групі хворих із СН IIA ФК II зміни показників пройденої відстані ТШХ перебували в межах від 324 до 425 м. Відомо, що відстань, пройдена окремо взятим пацієнтом, залежить від його фізичної активності, яка, у свою чергу, визначається тяжкістю функціональних і структурних змін у серці. З огляду на це, для вивчення впливу функціональних і структурних змін у серці на віддалені результати хірургічного лікування ТЗ ми за показником пройденої відстані ТШХ першу групу хворих (випадки СН IIA ФК II) поділили на три підгрупи. До першої підгрупи увійшли 12 пацієнтів, у яких довжина пройденої відстані становила понад 395 м, до другої — 19 хворих, які проходили відстань у межах від 381 до 390 м, до третьої — 64 пацієнти, довжина пройденої відстані в яких становила від 324 до 374 м. Для однотипності аналізу віддалених результатів у хворих другої групи із СН IIБ ФК III (довжина пройденої відстані ТШХ у них була меншою за 300 м) їх виділили в четверту підгрупу.

Тестами оцінки віддалених результатів були зміни загального стану хворих, тяжкості й функціонального класу СН, структурних і функціональних розладів серця і ритму серцевої діяльності. Загалом дані тести взято з рекомендацій Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих [16] і Європейського товариства кардіології з діагностики та лікування гострої і хронічної серцевої недостатності [17]. Згідно з цими рекомендаціями виділили критерії оцінки віддалених результатів хірургічного лікування хворих на зоб з ТТ за такими градаціями: добрий, задовільний, незадовільний результат і неефективне лікування.

Добрим результат вважали, коли хворі відзначали значне поліпшення загального стану або ж відчували себе здоровими. Довжина пройденої відстані ТШХ у них становила не менше за 425 м. При цьому ФК СН змінився на легший ступінь, наявні до хірургічного лікування розлади серцевого ритму не визначались або ж визначались як варіант вікової норми, а показники систолічної та діастолічної функцій серця за даними ехокардіографії були в межах норми.

До задовільного результату віднесли випадки, коли пацієнти відзначали поліпшення загального стану. При цьому тяжкість і ФК серцевої недостатності не змінилися, довжина пройденої відстані ТШХ збільшилась і становила не менше за 385 м. Що стосується наявних до хірургічного лікування структурних і функціональних змін серця та розладів ритму серцевої діяльності, то їх кількість і тяжкість клінічних проявів зменшились.

При незадовільному результаті хворі відзначали поліпшення загального стану, в них вірогідно змінилась довжина пройденої відстані ТШХ (становила не менше за 352 м), у частини пацієнтів зменшилась тяжкість клінічних та інструментальних проявів легких і тяжких порушень ритму. Зміни структурної та функціональної перебудови серця були невірогідними, а тяжкість і ФК серцевої недостатності залишились без змін.

Неефективним лікування вважали в тих випадках, коли пацієнти не відзначали поліпшення загального стану, в них не змінились тяжкість і ФК серцевої недостатності, не відбулись позитивні зміни тиреотоксичних розладів ритму серцевої діяльності, показників ТШХ, структури і функції серцевого м’яза.

Протягом дослідження дотримувались принципів біоетики: основних положень Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 04.04.1997 р.), GCP (1996 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964–2000 рр.) і наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р. Усі обстежені особи власноруч і добровільно підписали інформовану згоду про участь у дослідженні. Дослідження проведене зі схвалення комісії з біомедичної етики Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 1 від 25.01.2019).

Статистичну обробку результатів досліджень проведено відповідно до програмного пакета Statsoft Statistica з використанням параметричних і непараметричних методів. При оцінюванні різниці кількісних показників між групами застосовували критерій Стьюдента. Різницю вважали вірогідною при р < 0,05.

Після передопераційної підготовки, завданням якої було досягнення еутиреозу, під загальним знеболюванням хворих лікували хірургічним методом. Операцією вибору була тиреоїдектомія. У післяопераційному періоді призначали замісну терапію препаратами левотироксину в дозах, що забезпечували стан еутиреозу з рівнем ТТГ у межах референтних показників.

Результати

Проведені дослідження дозволили встановити, що зменшення довжини пройденої відстані ТШХ поєднувалось зі збільшенням віку пацієнтів і тривалості захворювання на ТЗ. Так, у першій підгрупі вік хворих і тривалість захворювання були найменшими, а середній показник пройденої відстані — найбільшим. В інших підгрупах вік пацієнтів і тривалість захворювання збільшувались і були найбільшими в четвертій підгрупі (табл. 2), а пройдена відстань ТШХ, відповідно, зменшувалась.

Проведені до операції дослідження дозволили встановити, що у відповідь на фізичне навантаження порівняно з показниками фізіологічної норми у виділених підгрупах хворих зменшувались довжина пройденої відстані ТШХ, показники величин споживання кисню, знижувалося зростання частоти серцевих скорочень, збільшувались зростання частоти дихання і кількість балів за шкалою Борга (табл. 2, 3). Вважаємо, що зменшення зростання частоти серцевих скорочень і збільшення зростання частоти дихальних рухів (задишка) характеризують зниження толерантності до фізичних навантажень і прогресування тяжкості серцевої недостатності. У таких випадках серцевий м’яз не має резервів до збільшення частоти серцевих скорочень, а зростання у зв’язку з цим гіпоксії компенсується підвищенням частоти дихальних рухів.

У термін дослідження через рік після хірургічного лікування ТЗ досліджувані показники ТШХ вірогідно поліпшились у першій і другій підгрупах, що відобразилось і на поліпшенні загального стану пацієнтів. У хворих третьої та четвертої підгруп не виявлено вірогідних змін досліджуваних показників (табл. 2, 3). Проте індивідуально в кожного конкретного хворого третьої підгрупи виявлено зміни досліджуваних показників у бік поліпшення наслідків тиреотоксичної кардіоміопатії. Однак загалом по групі ці зміни виявились статистично невірогідними. Водночас зауважимо, що хворі третьої підгрупи відзначали поліпшення загального стану, а загальний стан пацієнтів четвертої підгрупи залишився без змін порівняно з даними після передопераційної підготовки.

Також виявлено зміни структурно-функціональних показників діяльності серця після перед–операційної підготовки. Фракція викиду в першій підгрупі була в межах норми, а в другій — четвертій підгрупах знижувалась від легкого ступеня у другій підгрупі до помірного — у четвертій (р < 0,05). Кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка у хворих першої і другої підгруп перебував у межах норми, а в пацієнтів третьої та особливо четвертої — збільшувався (р < 0,05). Зміни кінцевого систолічного розміру лівого шлуночка за динамікою були подібні до показника кінцевого діастолічного розміру лівого шлуночка. У хворих першої підгрупи зміни кінцевого систолічного розміру лівого шлуночка перебували в межах рекомендованої норми, а в пацієнтів другої — четвертої підгруп — перевищували її (р < 0,05). Індекс м’язової маси лівого шлуночка у хворих першої підгрупи був незначно збільшеним (зміни невірогідні), в пацієнтів другої і третьої підгруп — відповідно помірно та значно підвищеним (р < 0,05), а у хворих четвертої підгрупи — зниженим до меж фізіологічної норми. Діаметр лівого передсердя в пацієнтів усіх підгруп був більшим порівняно з межами норми: від першої до четвертої підгрупи він вірогідно збільшувався від 38,20 ± 0,16 до 45,70 ± 0,22 мм (р < 0,05). Вважаємо, що така динаміка показників ехокардіографії лівої половини серця свідчить про тяжкість і прогресування серцевої недостатності на тлі тиреотоксичної кардіоміопатії (табл. 4).

Через рік після операції поліпшились досліджувані показники структурної та функціональної перебудови серця в пацієнтів першої — третьої підгруп. Так, фракція викиду у хворих першої підгрупи знизилась (р < 0,05) до показників рекомендованої норми, в пацієнтів другої і третьої підгруп — підвищилась і перебувала, відповідно, в межах показників помірного і легкого зниження (р < 0,05) та не змінилась у хворих четвертої підгрупи. Кінцеві діастолічний та систолічний розміри лівого шлуночка вірогідно зменшились у хворих першої — третьої підгруп. Їх зміни відбувались у межах від помірного до незначного збільшення. У пацієнтів четвертої підгрупи зміни цих показників були невірогідними. Індекс м’язової маси лівого шлуночка зменшувався від легкого підвищення до меж норми у хворих першої підгрупи (р < 0,05), від помірного до легкого збільшення в пацієнтів другої підгрупи (р < 0,05) та від тяжкого до помірного підвищення у хворих третьої підгрупи (р < 0,05). У пацієнтів четвертої підгрупи цей показник вірогідно не змінювався. Діаметр лівого передсердя зменшився до показників норми в першій підгрупі (р < 0,05) та вірогідно знизився у другій і третій підгрупах. У хворих четвертої підгрупи зміни діаметра лівого передсердя були невірогідними (табл. 4).

Розлади ритму серцевої діяльності після медикаментозної підготовки у хворих першої підгрупи проявлялись надшлуночковими (9) і шлуночковими екстрасистолами (3), що через рік після хірургічного лікування не визначались. У пацієнтів другої підгрупи після передопераційної підготовки реєстрували надшлуночкові (10) та шлуночкові (5) екстрасистоли, фібриляцію передсердь (4) — нормо- (3) і тахісистолічний варіанти (1). Через рік після операції у чотирьох хворих з поодинокими й у двох пацієнтів з парними екстрасистолами відновився синусовий ритм. Шлуночкові екстрасистоли в чотирьох випадках змінились на поодинокі. У двох хворих з нормосистолічною формою фібриляції передсердь відновився синусовий ритм, а тахісистолічна форма змінилась на нормосистолічну (табл. 5, 6).

У хворих третьої підгрупи до операції визначались розлади серцевого ритму у вигляді екстрасистолій, фібриляції і тріпотіння передсердь. Екстрасистолій було 22: шлуночкових частих поодиноких — 7, надшлуночкових — 15, із них частих поодиноких — 9, парних — 3, групових — 3. Фібриляцію передсердь (тахіформа) діагностовано у 37 пацієнтів, тріпотіння передсердь неправильної форми — у 5. Через рік після операції зміни розладів серцевого ритму відбувались у широких межах: часті поодинокі шлуночкові та надшлуночкові екстрасистоли зникли, парні екстрасистоли у двох хворих зникли, а в одного пацієнта перейшли в часті поодинокі, групові в одного хворого зникли, а у двох пацієнтів перейшли в часті поодинокі. Зміни в пацієнтів із фібриляцією передсердь були такі: у двох випадках відновився синусовий ритм, у 31 — перейшла в нормосистолічну форму, а в 4 залишилась тахіаритмія. Тріпотіння передсердь у трьох хворих перейшло у тахісистолічну форму фібриляції передсердь.

У пацієнтів четвертої підгрупи після передопераційної підготовки реєстрували найбільш тяжкі розлади серцевої діяльності (табл. 5, 6). Тахісистолічну форму фібриляції передсердь виявили в 19 хворих. Тріпотіння передсердь діагностували в 9 пацієнтів, із них правильну форму — у 3, неправильну — в 6. Через рік після хірургічного лікування фібриляція передсердь в одному випадку з тахісистолічної форми змінилась на нормосистолічну, а у 18 — залишилась без змін. Тріпотіння передсердь правильної форми у двох хворих перейшло у тріпотіння передсердь неправильної форми. У трьох випадках тріпотіння передсердь неправильної форми змінилось на фібриляцію передсердь тахісистолічної форми, ще у трьох — залишилось без змін.

Отримані результати виконаних досліджень використали для оцінки віддалених результатів лікування згідно з запропонованою градацією (табл. 7). Добрий результат лікування отримано у хворих першої підгрупи, в яких довжина пройденої відстані ТШХ до хірургічного лікування становила від 395 до 408 м, а після нього — понад 425 м. Відповідно, задовільний результат був у 19 пацієнтів другої підгрупи, в яких довжина пройденої відстані ТШХ до хірургічного лікування перебувала в межах від 381 до 390 м, а через рік після нього — понад 398 м. Задовільний результат лікування виявили також у 24 хворих третьої підгрупи, в яких довжина пройденої відстані ТШХ до хірургічного лікування становила від 361 до 374 м, а через рік після нього — не менше за 385 м. Незадовільний результат лікування відзначено в 40 пацієнтів третьої підгрупи, в яких довжина пройденої відстані ТШХ до хірургічного лікування перебувала в межах від 327 до 353 м, а через рік після нього була понад 352 м. Неефективним лікування виявилось у хворих четвертої підгрупи (табл. 7).

Обговорення

Віддалені результати хірургічного лікування хворих на токсичний зоб оцінюють переважно за рівнем компенсації післяопераційного гіпотиреозу, частотою рецидивів зоба і тиреотоксикозу, часткових або повних парезів гортані, післяопераційного гіпопаратиреозу [10]. При цьому практично не звертають уваги на відновлення фізичної активності пацієнтів, нормалізацію серцевої діяльності або зменшення ступеня тяжкості її розладів, структурно-функціональні зміни серця, тобто ускладнення і наслідки, що включають у клінічний синдром тиреотоксичного серця [15]. Разом з тим відомо, що ліквідація тиреотоксикозу шляхом тиреоїдектомії не завжди поліпшує прогноз перебігу захворювання та якість життя пацієнта [3, 11]. У зв’язку з цим постає питання про оцінку віддалених результатів хірургічного лікування пацієнтів із токсичним зобом за показниками фізичної активності, серцевої діяльності, відновлення серцевого ритму та змінами ФК хворого із СН.

Проведені дослідження показали, що хірургічне лікування ТТ забезпечувало позитивний ефект (добрий і задовільний результати) в 52 хворих, що становило 44,7 %. Безумовно, такі результати не задовольняють ні хірургів, ні ендокринологів, ні пацієнтів.

Водночас ці результати насторожують щодо правильності вибору лікувальної тактики і показань до хірургічного лікування хворих на ТЗ. Беззаперечний і вагомий вплив на кінцевий результат хірургічного лікування мають такі фактори, як вік пацієнтів і тривалість захворювання на токсичний зоб.

Довготривале (понад 30 місяців) лікування тиреостатиками хворих на ТЗ із розладами серцевої діяльності тиреотоксичного або іншого генезу на тлі тиреотоксикозу погіршує віддалені результати хірургічного лікування. Вважаємо, що універсальним сумарним тестом прогнозування віддалених результатів хірургічного лікування хворих на токсичний зоб із тяжким тиреотоксикозом є довжина пройденої відстані ТШХ.

Висновки

1. Хірургічне лікування хворих на токсичний зоб із тяжким тиреотоксикозом дозволяє в 44,7 % випадків досягнути позитивних результатів: ліквідувати тиреотоксикоз, зменшити інтенсивність клінічних проявів тиреотоксичної кардіоміопатії, поліпшити серцеву діяльність, фізичну активність і загальний стан хворих.

2. Віддалені результати хірургічного лікування хворих на тяжкий тиреотоксикоз залежать від тривалості медикаментозної терапії тиреотоксикозу і віку пацієнтів. Зі збільшенням значень цих показників результати лікування погіршуються.

3. Серед існуючих показань до хірургічного лікування хворих на токсичний зоб із проявами тяжкого тиреотоксикозу першим і основним є наявність тиреотоксичної кардіоміопатії з розладами ритму серцевої діяльності.

4. Універсальним тестом прогнозування віддалених результатів хірургічного лікування хворих на токсичний зоб є довжина пройденої відстані тесту шестихвилинної ходьби.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.