Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Отруєння є важливою проблемою охорони здоров’я населення [1]. Основні лікувальні заходи при гострих отруєннях спрямовані на припинення дії токсичної речовини й видалення її (і метаболітів) з організму. При цьому розрізняють такі основні методи лікування: посилення природних процесів очищення, методи штучної детоксикації, проведення специфічної (антидотної) терапії, симптоматичної терапії, скерованої насамперед на нормалізацію порушених функцій життєво важливих органів. Детоксикація — це процес припинення або зменшення впливу токсичної речовини і виведення її з організму [2, 3]. Важливе значення мають заходи запобігання всмоктуванню токсичних речовин, до яких насамперед відносять деконтамінацію.

Клінічне застосування екстракорпоральних методів лікування спочатку було призначене для пацієнтів з отруєннями. У подальшому спектр клінічних показань до застосування цих методів значно розширився. Методи екстракорпоральної детоксикації використовують у комплексі заходів інтенсивної терапії критичних хворих з поліорганною дисфункцією, оскільки в результаті дії агресивного фактора утворюються ендотоксини, які є надзвичайно токсичними для організму [4].

При гострих екзогенних отруєннях для призначення методів штучної детоксикації враховують численні дані, що включають ретельну оцінку ризику методу, характеристики отрути, токсикокінетику, альтернативні методи лікування, клінічний статус пацієнта тощо [5].

Робоча група «Екстракорпоральна терапія при отруєннях» (EXTRIP: Extracorporeal Treatments in Poisoning) була створена для надання доказів і рекомендацій на основі консенсусу щодо використання екстракорпоральних методів лікування. Так, EXTRIP (2015) оприлюднила конкретні рекомендації щодо екстракорпорального лікування отруєнь теофіліном, що передбачають оцінку концентрації теофіліну > 100 мг/л (555 мкмоль/л) при гострому впливі (рівень доказовості 1С), наявності нападів (1D), небезпечних для життя аритмій (1D) або шоку (1D), підвищення теофіліну, незважаючи на оптимальну терапію (1D), і клінічне погіршення, незважаючи на оптимальний догляд (1D) [6].

EXTRIP при тяжкому отруєнні карбамазепіном (рівень доказовості 2D) дає рекомендації щодо випадків, якщо виникають множинні напади, рефрактерні до лікування (1D), або при виникненні загрозливих для життя аритмій (1D). Також таке лікування пропонується за наявності тривалої коми або респіраторної депресії, що вимагає механічної вентиляції (2D), або якщо зберігається значна токсичність, особливо коли концентрації карбамазепіну підвищуються або залишаються підвищеними, незважаючи на використання багаторазового активованого вугілля (MDAC) і підтримуючих заходів (2D). Екстракорпоральні методи лікування продовжують застосовувати доти, доки клінічне покращання не стане очевидним (1D) або концентрація карбамазепіну в сироватці не стане нижчою від 10 мг/л (2D). Періодичний гемодіаліз є найкращим серед екстракорпоральних методів (1D), але як переривчаста гемосорбція (1D), так і безперервна терапія ниркової заміни (3D) є альтернативами, якщо гемодіаліз відсутній. Терапія з багаторазовим використанням активованого вугілля повинна бути продовжена під час застосування екстракорпоральних методів детоксикації (1D) [7].

Методи штучної детоксикації поділяють на інтракорпоральні (перитонеальний діаліз, кишковий діаліз тощо) й екстракорпоральні (гемодіаліз, гемосорбція, плазмосорбція, лімфорея і лімфосорбція, заміщення крові, плазмафарез та інші) [1, 8].

При гострих отруєннях розрізняють такі методи штучної детоксикації: гемодилюцію, обмінне переливання крові, плазмаферез, лімфорею, гемодіаліз, перитонеальний і кишковий діаліз, гемосорбцію, гемофільтрацію, ентеро-, лімфо- і плазмосорбцію, плазмо- і лімфодіаліз, квантову гемотерапію (ультрафіолетове й лазерне опромінення крові) [1, 8, 9]. У деяких випадках отримано позитивні результати застосування трансмембранної оксигенації крові. Так, M. Chudow,  K. Ferguson (2018) описують ефективне застосування цього методу інтенсивної терапії (у поєднанні з іншими лікувальними заходами) при кардіотоксичності блокаторів кальцієвих каналів (амлодипін) у 53-річного чоловіка [10].

 За допомогою таких методів детоксикації зменшують кількість токсичної речовини в організмі (специфічний ефект), доповнюючи процеси природного очищення організму від отрут, а також заміщують функцію нирок і печінки [2].

В основі біотрансформації токсичних речовин лежать ферментативні процеси, що відбуваються переважно в печінці й здебільшого пов’язані з функцією цитохрому Р-450. Принципових відмінностей у механізмах детоксикації екзогенних і ендогенних токсинів не існує [3].

Здійснення штучної детоксикації, яке використовують у комплексі методів інтенсивної терапії при гострих отруєннях, передбачає попереднє волемічне навантаження за рахунок парентерального введення водно-електролітних і плазмозаміщуючих розчинів, що дозволяє досягнути гемодилюції в умовах гіповолемії і відновити об’єм циркулюючої крові для оптимізації лікувальних заходів. При отруєннях легкого ступеня можливе пероральне водне навантаження, яке поєднують з інфузійною терапією. Останню відносять до аферентних методів лікування. Навантаження рідиною призводить до зниження концентрації токсиканта в крові й прискорює його виведення із сечею. Оцінка ефективності інфузійної терапії як методу штучної детоксикації при гострих отруєннях утруднена, оскільки її рідко застосовують окремо від інших методів.

Екзотоксичний шок при гострих отруєннях має прояви гіповолемічного шоку, що може бути зумовлений як абсолютною, так і відносною гіповолемією. Це обґрунтовує призначення інфузійної терапії з використанням насамперед кристалоїдних розчинів уже на догоспітальному етапі надання невідкладної медичної допомоги.

Серед лікарських препаратів, що використовують для інфузії, виокремлюють ті, які мають протекторні властивості щодо уражених органів-мішеней, зокрема печінки, що має важливе значення в детоксикації організму. Гепатопротекторна дія препаратів реалізується за рахунок аргініну й глутамінової кислоти, що мають антиоксидантний і мембраностабілізуючий ефект і позитивно впливають на енергетичний баланс клітини [11]. Операцію заміщення крові (ОЗК) слід розглядати в історичному аспекті через можливі проблеми, пов’язані з ймовірністю інфікування реципієнта. Цей метод нині практично не використовують. В експерименті розроблені дві оригінальні методики ОЗК. Перша — перехресний кровообіг, коли артерію і вену донора за допомогою катетерів з’єднували відповідно з веною та артерією реципієнта на 2–3 години у вигляді повторних сеансів з інтервалами 8–12 год (об’єм перфузії досягав 25–40 л крові). Таким чином створювалося здвоєне коло кровообігу, й організм донора потрапляв у простір поширення токсичної речовини, що зумовила отруєння. Усі шляхи природної детоксикації донора були підключеними до реципієнта, що призводило до значного скорочення токсикогенної стадії отруєння. Але при цьому порушуються принципи біоетики, оскільки в донора також виникало гостре отруєння. Як відомо, «не все, що технічно можливо, етично дозволене» [12]. Друга методика — тотальне заміщення крові, пов’язане з можливістю використання апарату штучного кровообігу для одномоментного забору всієї крові хворого, що знаходиться в стані глибокої гіпотермії, з наступним її заміщенням розчинами електролітів і донорською кров’ю. Здійснення цієї операції можливе лише в умовах спеціалізованого кардіохірургічного стаціонару [13]. Протипоказаннями для ОЗК є значні гемодинамічні порушення (колапс, набряк легень), ускладнені вади серця, тромбофлебіти глибоких вен кінцівок. Ускладнення ОЗК — тимчасова артеріальна гіпотензія, післятрансфузійні реакції.

До методів еферентної терапії відносять лікувальні заходи, спрямовані на екстра- й інтракорпоральну обробку крові з метою прискореного виведення ендо- і екзогенних токсинів. За детоксикаційними технологіями ці методи поділяють на діалізні, сорбційні й аферезні. Кожний із зазначених методів дозволяє видаляти токсини лише певної молекулярної маси: гемодіаліз — низькомолекулярні речовини (розмір речовини до 500 дальтон); гемосорбція і гемофільтрація — середньомолекулярні (розмір речовини від 500 до 5000 дальтон), а плазмаферез — високомолекулярні речовини (білки) розмірами до сотень тисяч дальтон [3].

Очищення крові за допомогою плазмаферезу відоме з 1950-х років. Плазмаферез спочатку відокремлює плазму від клітини крові; у класичній модальності плазмового обміну плазму пацієнта замінюють свіжозамороженою плазмою від донора. Ця процедура є актуальною не тільки при гострих отруєннях, а й у різних галузях медицини, оскільки існують нагальні гематологічні проблеми (тромботична тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Вальденстрема), неврологічні (синдром Гієна — Барре, міастенія), а також нефрологічні показання (синдром Гудпасчера та інші захворювання) для його застосування. Багато цих захворювань зустрічаються в умовах інтенсивної терапії [14].

Детоксикаційний плазмаферез передбачає видалення токсичних речовин, що знаходяться в плазмі. З цією метою отримують плазму хворого і заміщують її розчинами або повертають в організм хворого після очищення різними способами штучної детоксикації (діаліз, фільтрація, сорбція). Детоксикаційний ефект плазмаферезу залежить від об’єму плазми, що підлягає очищенню. Останній повинен становити 1–1,5 об’єму циркулюючої плазми хворого. Також має значення досить висока швидкість детоксикації.

Метод обмінного плазмафарезу, що здійснюється ручним способом за допомогою центрифуги, не може конкурувати за своєю ефективністю із сучасними методами плазмосорбції або плазмодіалізу. До переваг обмінного плазмаферезу відносять його широку доступність, низьку небезпеку імунологічних конфліктів та інфікування. Показаннями до застосування об’ємного плазмафарезу є прояви ендотоксикозу при гострій нирково-печінковій недостатності токсичної етіології, що розвивається зазвичай у соматогенній фазі гострих отруєнь гепато- і нефротоксичними отрутами за відсутності можливості проведення інших, більш ефективних методів детоксикації. У токсикогенній фазі гострих отруєнь ефективність обмінного плазмафарезу за експериментальними й клінічними даними приблизно відповідає ОЗК і значно поступається іншим методам штучної детоксикації [14].

Одним з відносно нових методів штучної детоксикації організму є видалення з організму значної кількості лімфи з подальшим заміщенням втрати позаклітинної рідини. Клінічна ефективність методу обмежена невеликим об’ємом лімфи, що виводиться з організму. В експериментальних дослідженнях доведено, що концентрація токсичних речовин у лімфі й плазмі приблизно однакова. Лімфу видаляють із катетеризованого грудного протоку на шиї. Таким чином здійснюють лімфодренаж. Втрати лімфи можуть сягати до 5 л на добу; їх поповнюють, здійснюючи інфузію плазмозаміщуючими розчинами.

Одним із сучасних способів детоксикації організму є детоксикаційна лімфорея, що передбачає видалення значної кількості лімфи з наступним поповненням втраченої позаклітинної рідини.

Серед методів штучної детоксикації виділяють діаліз — видалення низькомолекулярних речовин із розчинів колоїдних і високомолекулярних речовин, що ґрунтується на властивості напівпроникних мембран пропускати низькомолекулярні речовини й іони, що відповідають їх розмірам і порам, і затримувати колоїдні частинки й макромолекули. Рідину, яку піддають діалізу, потрібно відділити від чистого розчинника (діалізуючого розчину) відповідною мембраною, через яку невеликі молекули й іони дифундують за законами загальної дифузії в розчинник і при досить частій його заміні майже повністю видаляються з рідини, що діалізується [15].

Гемодіаліз, який здійснюють у ранній токсикогенній фазі гострих отруєнь з метою виведення з організму токсичних речовин, що призвели до гострого отруєння, називають раннім гемодіалізом. У клінічній практиці ранній гемодіаліз використовують при тяжких отруєннях барбітуратами, сполуками важких металів і миш’яку, дихлоретаном, метиловим спиртом, етиленгліколем, фосфорорганічними сполуками (ФОС), хініном і низкою інших водорозчинних токсичних речовин, що мають низьку й середню молекулярну масу. Застосування гемодіалізу в першу добу приводить до одужання 75 % хворих, а в більш пізні терміни — лише 25 %.

При опитуванні членів міжнародних товариств через мережу Інтернет (із січня 2014 р. по березень 2015 р.) J. Bouchard і співавтори встановили, що найбільш ефективним екстракорпоральним методом детоксикації є переривчастий гемодіаліз (96,9 %) із подальшим терапевтичним обміном плазми (68,3 %), безперервною нирковою замісною терапією (62,9 %), перитонеальним діалізом (44,8 %), гемосорбцією (30,9 %), а також використання пристроїв для підтримки функції печінки [16].

Встановлена залежність між динамікою клінічних даних і концентрацією токсикантів у крові. Позитивна клінічна динаміка корелює з вираженим зниженням концентрації токсиканта у крові, що пов’язане зі ступенем очищення організму. Необхідною умовою ефективності такого очищення є проведення раннього гемодіалізу — у перші 2–3 години від моменту отруєння. У разі позитивної динаміки клінічних проявів, що не супроводжується зниженням концентрації токсиканта або навіть відзначається підвищенням його концентрації в крові, слід думати про те, що в травному тракті триває всмоктування токсиканта. Така ситуація може бути пов’язана із запізнілим проведенням гемодіалізу (через 4–6 год після надходження токсиканта в організм) і вимагає повторного проведення гемодіалізу до повного виведення токсиканта. І можливий третій варіант перебігу ситуації, коли концентрація токсиканта помітно знижується в крові без суттєвого регресу клінічних проявів. Такі ускладнення виникають при запізнілому надходженні хворих і початку гемодіалізу в терміни понад 20 год після прийому токсиканта.

Отримані переконливі дані щодо ефективності раннього гемодіалізу в перші 4–6 год при отруєннях ФОС. Так, кліренс карбофосу становить близько 35 мл/хв, хлорофосу — 48 мл/хв, метафосу — 30 мл/хв. Гемодіаліз дає позитивний ефект і при більш пізньому його застосуванні — через 2–3 доби після прийому токсичної речовини при низькій активності холінестераз. Це може бути пов’язане з можливістю виведення токсичних метаболітів ФОС. Крім перерахованих вище токсичних сполук, ранній гемодіаліз показаний при гострих отруєннях іншими токсичними речовинами й лікарськими засобами: сурогатами алкоголю, ізоніазидом, саліцилатами, сульфаніламідами, сполуками важких металів, сполуками арсену.

Важливим методом штучної детоксикації при будь-яких гострих екзогенних отруєннях залишається перитонеальний діаліз. Він дозволяє ефективно, без ускладнень (при дотриманні правил асептики та антисептики й контролі іонограми, насамперед рівня калію) лікувати тяжкі гострі отруєння психофармакологічними засобами, хлорованими вуглеводнями, сурогатами алкоголю, сполуками важких металів.

Ще у 1924 році Ganter довів можливість видалення токсичних речовин з крові шляхом промивання черевної порожнини, і незабаром цей метод набув поширення в клінічній практиці (Heusser та співавт., 1927). Проте небезпека розвитку перитоніту, відзначена багатьма дослідниками, відстрочила його поширення. Після 1950-х років із впровадженням антибіотиків метод почали застосовувати в клінічній практиці. Розрізняють два види перитонеального діалізу, які відрізняються технікою виконання: безперервний і переривчастий. У першому випадку діаліз проводять через два катетери, які уведені в черевну порожнину: через один рідину вводять, через інший — виводять. Переривчастий метод полягає в періодичному заповненні черевної порожнини спеціальним розчином об’ємом біля двох літрів, який після експозиції відразу видаляють. Перитонеальний діаліз ґрунтується на тому, що очеревина має велику площу поверхні (близько 20 000 см²). Найбільш вивченим і ефективним є використання перитонеального діалізу при отруєннях психофармакологічними засобами (барбітурати, снодійні інших груп, фенотіазини, бензодіазепіни, хлоровані вуглеводні, саліцилати, метгемоглобіноутворювачі, ФОС, метиловий спирт).

Гемосорбція. У 1970-х роках був розроблений метод екстракорпоральної штучної детоксикації — адсорбції токсичних речовин на поверхні сорбенту (активоване вугілля, іонообмінні смоли). Цей метод моделює процес адсорбції отруйних речовин на поверхні макромолекул організму. Кров хворого прокачують через спеціальну колонку із сорбентом: токсичні речовини адсорбуються, а очищену кров повертають у вену пацієнта [16]. Вперше детоксикаційну гемосорбцію здійснив H. Yazidis зі співавторами у 1965 р. Було продемонстровано, що колонки, наповнені активованим вугіллям, при перфузії крові сорбували значну кількість барбітуратів, що дозволило вивести хворих із коматозного стану. Висока ефективність гемосорбції встановлена при гострих отруєннях різними психофармакологічними засобами (барбітурати, фенотіазіни тощо), препаратами кардіотоксичної дії (трициклічні антидепресанти, бета-блокатори, серцеві глікозиди), саліцилатами, хініном, теофіліном, ізоніазидом, колхіцином; при отруєннях грибами гепатонефротоксичної дії, ФОС, дихлоретаном та ін.

Отже, методи штучної детоксикації при гострих отруєннях є важливим компонентом комплексної терапії пацієнтів із гострими отруєннями.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.