Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019
Вернуться к номеру
Вплив премедикації й знеболювання на стан тривоги і післяопераційної когнітивної функції при операціях на поперековому відділі хребта
Авторы: Лизогуб М.В.(1), Георгіянц М.А.(2), Лизогуб К.І.(2)
(1) — ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України», м. Харків, Україна
(2) — Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Актуальність. Операції на поперековому відділі хребта можуть виконуватися як в умовах загальної (ЗА), так і спінальної анестезії (СА) та з різним режимом періопераційного знеболювання. Вплив цих двох факторів на емоційний і когнітивний стан пацієнтів залишається невизначеним. Мета дослідження: оцінити вплив премедикації та анестезії на передопераційну тривогу та післяопераційну когнітивну функцію при операціях на хребті. Матеріали та методи. Дослідження проведене на 254 пацієнтах віком 18–70 років, ASA I–II, яким виконувались планові оперативні втручання на поперековому відділі хребта. Пацієнти отримували спінальну або загальну внутрішньовенну анестезію та стандартне знеболювання (СЗ) або періопераційну мультимодальну аналгезію (ММА). СЗ включало парацетамол 1 г тричі на добу та морфін за необхідності та премедикацію феназепамом 0,5 мг. Пацієнти з ММА отримували додатково прегабалін 75 мг per os напередодні та у перші 3 доби післяопераційного періоду та парекоксиб 40 мг двічі на добу. Для оцінки тривоги використовували шкалу APAIS-A (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale частина Anxiety) та для оцінки когнітивних функцій — тест зв’язування чисел (ТЗЧ). Результати. Премедикація феназепамом та прегабаліном однаково впливала на рівень тривожності. Вірогідних відмінностей за APAIS-A не знайдено у пацієнтів жодної групи. ТЗЧ перед операцією вірогідно не відрізнявся між групами. На 3-тю добу після операції час за ТЗЧ у пацієнтів обох груп, які отримували СЗ та премедикацію феназепамом, був більшим за передопераційний рівень (у групі СА-СЗ — 87,3 ± 27,2 с проти 63,1 ± 16,3 с, р < 0,05; у групі ЗА-СЗ — 92,1 ± 25,1 с проти 61,1 ± 18,5 с, р < 0,05), а також більшим за аналогічні показники пацієнтів відповідних підгруп ММА (87,3 ± 27,2 с проти 57,4 ± 23,8 с, р < 0,05, у групах спінальної анестезії та 92,1 ± 25,1 с проти 61,8 ± 19,8 с, р < 0,05, у групах тотальної внутрішньовенної анестезії). Висновки. Введення у склад ММА прегабаліну забезпечує не тільки знеболюючий, але й протитривожний ефект, співставний з таким у бензодіазепінів. На відміну від прегабаліну, феназепам викликає зниження уваги та концентрації (до 3-ї доби). Режим премедикації та знеболювання, а не метод анестезії впливає на розвиток когнітивних змін у післяопераційному періоді.
Актуальность. Операции на поясничном отделе позвоночника могут выполняться как в условиях общей (ОА), так и спинальной анестезии (СА) и с различным режимом периоперационного обезболивания. Влияние этих двух факторов на эмоциональное и когнитивное состояние пациентов остается неустановленным. Цель исследования: оценить влияние премедикации и анестезии на предоперационную тревогу и послеоперационную когнитивную функцию при операциях на позвоночнике. Материалы и методы. Исследование проведено на 254 пациентах в возрасте 18–70 лет, ASA I–II, которым выполнялись плановые оперативные вмешательства на поясничном отделе позвоночника. Пациенты получали спинальную или общую внутривенную анестезию и стандартное обезболивание (СО) или периоперационную мультимодальную аналгезию (ММА). СО включало парацетамол 1 г три раза в сутки и морфин при необходимости и премедикацию феназепамом 0,5 мг. Пациенты с ММА получали дополнительно прегабалин 75 мг per os накануне и в первые 3 суток послеоперационного периода и парекоксиб 40 мг дважды в сутки. Для оценки тревоги использовали шкалу APAIS-A (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale часть Anxiety) и для оценки когнитивных функций — тест связывания чисел (ТСЧ). Результаты. Премедикация феназепамом и прегабалином одинаково влияла на уровень тревожности. Достоверных различий по APAIS-A не найдено у пациентов любой группы. ТСЧ перед операцией достоверно не отличался между группами. На 3-и сутки после операции время ТСЧ у пациентов обеих групп, получавших СО и премедикацию феназепамом, было больше, чем предоперационный уровень (в группе СА-СО — 87,3 ± 27,2 с против 63,1 ± 16,3 с, р < 0,05; в группе ОА-СО — 92,1 ± 25,1 с против 61,1 ± 18,5 с, р < 0,05), а также больше аналогичных показателей пациентов соответствующих подгрупп ММА (87,3 ± 27,2 с против 57,4 ± 23,8 с, р < 0,05, в группах спинальной анестезии и 92,1 ± 25,1 с против 61,8 ± 19,8 с, р < 0,05, в группах тотальной внутривенной анестезии). Выводы. Введение в состав ММА прегабалина обеспечивает не только обезболивающий, но и противотревожный эффект, сопоставимый с таковым у бензодиазепинов. В отличие от прегабалина феназепам вызывает снижение внимания и концентрации (до 3-х суток). Режим премедикации и обезболивания, а не метод анестезии влияет на развитие когнитивных изменений в послеоперационном периоде.
Background. Lumbar spine surgery may be performed under general (GA) or spinal (SA) anaesthesia with different postoperative analgesia regimen. The influence of these two factors is not fully studied. The study aimed to determine the influence of premedication and anaesthesia on preoperative agitation and postoperative cognitive function during lumbar spine surgery. Material and methods. We examined 254 ASA I–II patients aged 18–70 years undergone lumbar spine surgery. The patients were operated under SA or GA and obtained either standard postoperative analgesia (StA) or multimodal analgesia (MMA). StA included intravenous paracetamol 1.0 g 3 times per day and morphine by requirement. Those patients were premedicated with phenazepam 0.5 mg. MMA patients obtained additionally pregabalin 75 mg orally twice a day with preoperative start and parecoxib 40 mg twice a day. Agitation was assessed with APAIS-A scale and cognitive functions — with Connect-the-Numbers Test (CNT). Results. Premedication with phenazepam and pregabalin had an equal influence on the level of preoperative agitation. We could not find any statistical difference between the groups in the level of APAIS-A scale. CNT did not differ between the groups before surgery. On postoperative day 3, in patients who received StA and phenazepam premedication, CNT was higher than the preoperative level (in group SA-StA 87.3 ± 27,2 sec vs 63.1 ± 16.3 sec, р < 0.05; in group GA-StA 92.1 ± 25.1 sec vs 61.1 ± 18.5 sec, р < 0.05), and it was higher than in patients of MMA groups (87.3 ± 27.2 sec vs 57.4 ± 23.8 sec, р < 0.05, in spinal anesthesia groups and 92.1 ± 25.1 sec vs 61.8 ± 19.8 sec, р < 0.05 in general anesthesia groups). Conclusions. Pregabalin used for MMA has an anxiolytic effect, that is equal to benzodiazepines. Unlike pregabalin, phenazepam lowers the dexterity and the ability to combine tasks up to 3 days after surgery. Premedication and postoperative analgesia, but not anaesthesia type, influence the postoperative cognitive function.
поперековий відділ хребта; хірургічне лікування; когнітивна дисфункція; анестезія
поясничный отдел позвоночника; хирургическое лечение; когнитивная дисфункция; анестезия
lumbar spine surgery; surgical treatment; cognitive function; anesthesia
Вступ
Щороку зростає кількість операцій з приводу дегенеративних захворювань хребта: з 2004 по 2015 рік — на 62,3 % [1]. Передопераційна тривога є одним з найбільш хвилюючих моментів для пацієнта у періопераційному періоді, який до того ж негативно впливає на післяопераційні ускладнення та летальність. Крім того, вона є незалежним предиктором сильного післяопераційного болю [2]. Проте седативні препарати, що використовуються для профілактики (наприклад, бензодіазепіни), можуть впливати на післяопераційні когнітивні процеси, особливо у пацієнтів похилого віку. Так, післяопераційна когнітивна дисфункція (ПОКД) є одним із факторів, що ускладнює післяопераційний період та сповільнює одужання, частота якого може досягати 40 % у пацієнтів після великих некардіохірургічних оперативних втручань [3]. Факторами ризику із високим рівнем доказовості є вік пацієнтів, алкогольна залежність, низький освітній рівень. На сьогодні немає одностайності щодо безпосереднього впливу методу анестезії на розвиток ПОКД. Не виявлено вірогідної різниці між розвитком ПОКД при загальній та регіонарній анестезії за даними метааналізу [4]. Останні дані вказують на безпечність включення кетаміну до складу загальної анестезії, в той же час на потенціальний ризик інгаляційних анестетиків для когнітивної функції [5].
Загалом, на основі експериментальних і клінічних даних, вважається, що анестезія має менший вплив на когнітивну функцію, ніж сама хірургічна травма. Остання через каскад запальних реакцій стимулює нейрозапальний процес із подальшою нейрональною та синаптичною деструкцією, що має наслідком зниження когнітивного резерву [6].
Мета дослідження: оцінити вплив премедикації та анестезії на передопераційну тривогу та післяопераційну когнітивну функцію при оперативних втручаннях на хребті.
Матеріали та методи
Дослідження проведене у ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України» у 2015–2019 роках, обстежено 254 пацієнти віком 18–70 років, ASA I–II, яким виконувались планові оперативні втручання на поперековому відділі хребта. Дослідження проведене після узгодження із локальним етичним комітетом, пацієнти були інформовані та залучені добровільно. З метою виявлення оптимальної схеми післяопераційного знеболювання пацієнти були рандомізовані на 4 групи. Пацієнти групи СА-СЗ (n = 72) оперовані в умовах спінальної анестезії (СА) та отримували стандартне знеболювання (СЗ), пацієнти групи ЗА-СЗ (n = 55) оперовані в умовах загальної анестезії (ЗА) (пропофол та фентаніл) та отримували стандартне знеболювання. Стандартне післяопераційне знеболювання включало: парацетамол 1 г внутрішньовенно 3 рази на добу та наркотичний анальгетик морфін за наявності больового синдрому більше 4 балів за візуальною аналоговою шкалою. Як премедикацію пацієнти підгруп СЗ отримували феназепам 0,5 мг напередодні операції ввечері. Пацієнти групи СА-ММА (n = 72) оперовані в умовах спінальної анестезії та мультимодальної аналгезії (ММА) та групи ЗА-ММА (n = 55) — загальна анестезія та мультимодальна аналгезія. Ці пацієнти отримували додатково прегабалін 75 мг per os напередодні операції ввечері та у перші 3 доби післяопераційного періоду та парекоксиб натрію внутрішньовенно 40 мг двічі на добу у першу післяопераційну добу. Враховуючи седативний ефект прегабаліну, пацієнти підгруп ММА бензодіазепіни у передопераційному періоді не отримували. Для дослідження рівня передопераційної тривоги використовували шкалу APAIS-A. Шкала APAIS-A (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale, частина Anxiety) на сьогодні вважається найбільш валідною як для дослідницьких робіт, так і для клінічної практики. Вона включає 4 твердження з варіантами відповіді від 1 до 5:
1. Я нервую з приводу анестезії.
2. Я постійно думаю про анестезію.
3. Я нервую з приводу операції.
4. Я постійно думаю про операцію.
Таким чином, сума балів може досягати від 4 до 20 [7]. Рівень 10 балів та вище дозволяє припустити сильний рівень передопераційної тривоги. Рівень тривожності визначали зранку перед надходженням пацієнта до операційної.
Когнітивну функцію оцінювали за допомогою швидкого тесту з’єднання чисел (ТЗЧ), який є валідним для оцінки післяопераційної когнітивної дисфункції [3]. Оцінка проводилась напередодні операції та на 3-тю добу післяопераційного періоду.
Статистичний аналіз робили за допомогою MS Excel. Розраховували середнє та стандартне відхилення. Для порівняння груп використовували Т-критерій Стьюдента з поправкою Бонферроні для множинних порівнянь. Відмінності вважали вірогідними при р < 0,05.
Результати
Премедикація феназепамом та прегабаліном однаково впливала на рівень тривожності. Рівень тривоги за APAIS-А у пацієнтів груп спінальної анестезії дорівнював 8,2 ± 2,9 бала та 7,9 ± 2,6 бала, а у пацієнтів груп тотальної внутрішньовенної анестезії — 7,8 ± 2,1 бала та 8,1 ± 2,5 бала, р > 0,05 (табл. 1). Сильний рівень тривоги спостерігався у 5 (6,9 %) пацієнтів групи СА-СЗ, у 6 (8,3 %) пацієнтів групи СА-ММА, у 4 (7,3 %) пацієнтів групи ЗА-СЗ та у 5 (9,0 %) — групи ЗА-ММА без вірогідної різниці між групами.
/107-1.jpg)
Тест зв’язування чисел перед операцією вірогідно не відрізнявся між групами. На 3-тю добу після операції час за ТЗЧ у пацієнтів обох груп, які отримували стандартне знеболювання та премедикацію феназепамом, був більшим за передопераційний рівень (у групі СА-СЗ — 87,3 ± 27,2 с проти 63,1 ± 16,3 с (р < 0,05), у групі ЗА-СЗ — 92,1 ± 25,1 с проти 61,1 ± 18,5 с (р < 0,05)), а також більшим за аналогічні показники пацієнтів відповідних підгруп ММА (87,3 ± 27,2 с проти 57,4 ± 23,8 с (р < 0,05) у групах спінальної анестезії та 92,1 ± 25,1 с проти 61,8 ± 19,8 с (р < 0,05) у групах тотальної внутрішньовенної анестезії). Таким чином, можна стверджувати, що вид анестезії не впливає на когнітивні функції пацієнтів.
Обговорення
У дослідженні [8] був оцінений ефект премедикації прегабаліном у дозі 150 мг за 60 хвилин до індукції загальної анестезії. Автори вірогідно показали зниження рівня тривоги порівняно із плацебо та меншу гемодинамічну відповідь на інтубацію у групі прегабаліну. Передопераційна тривожність є важливою складовою вазовагальних реакцій. Анксіолітична премедикація (мідазолам 1–2 мг внутрішньовенно) вірогідно знижує ризик артеріальної гіпотензії при спінальній анестезії [9]. Проте премедикація лоразепамом перед загальною анестезією не виявила зниження рівня тривожності, а виявила збільшення часу до екстубації та ранні когнітивні порушення [10]. У той же час введення у склад премедикації феназепаму негативно позначається на когнітивних функціях на 3-тю добу після операції. Негативний вплив феназепаму на концентрацію уваги показаний також у роботі [11]. Заміну феназепаму прегабаліном, який у той же час входить до складу мультимодальної аналгезії, а також показаний при нейропатичному болі, можна вважати цілком обґрунтованою.
Вплив методу анестезії на післяопераційну когнітивну функцію також залишається суперечливим. Одні автори не виявлять суттєвої різниці у ПОКД після загальної та регіонарної анестезії [12], інші вказують на високий ризик саме у пацієнтів після загальної анестезії [13]. Так, у роботі [14] автори виявили, що загальна анестезія порівняно із регіонарною несе більший ризик ранніх посляопераційних когнітивних дисфункцій, проте після 7-ї доби різниці не було виявлено. Крім того, аналгезія з мінімізацією використання опіоїдів також зменшує ризик когнітивної дисфункції. Аналогічні дані стосовно впливу післяопераційного знеболювання продемонстровані й у дослідженні [15]. Отримані нами результати вказують на вплив режиму премедикації та знеболювання, а не методу анестезії на розвиток когнітивних змін у післяопераційному періоді.
Висновки
Введення до складу періопераційної мультимодальної аналгезії прегабаліну забезпечує не тільки знеболюючий, але й протитривожний ефект, співставний з таким у бензодіазепінів. На відміну від прегабаліну бензодіазепін феназепам викликає довгострокове (до 3-ї доби) зниження уваги та концентрації, що обмежує його використання у сучасній малоінвазивній хірургії, коли потрібна рання активізація хворих. Режим премедикації та знеболювання, а не метод анестезії впливає на розвиток когнітивних змін у післяопераційному періоді.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
1. Martin B., Mirza S., Spina N., Spiker W., Lawrence B., Brodke D. Trends in Lumbar Fusion Procedure Rates and Associated Hospital Costs for Degenerative Spinal Diseases in the United States, 2004–2015. Spine. 2018. Vol. 4. № 5. P. 369-376.
2. Aust H., Eberhart L., Sturm T., Schuster M., Nestoriuc Y., Brehm F., Rüsch D. A cross-sectional study on preoperative anxiety in adults. Journal of Psychosomatic Research. 2018. Vol. 111. P. 133-39.
3. Rundshagen I. Postoperative Cognitive Dysfunction. Dtsch. Arztebl. Int. 2014. Vol. 111(8). P. 119-25.
4. Guay J. General anaesthesia does not contribute to long-term post-operative cognitive dysfunction in adults: A meta-analysis. Indian J. Anaesth. 2011. Vol. 55(4). P. 358-63.
5. Bilotta F., Qeva E., Matot I. Anesthesia and cognitive disorders: a systematic review of the clinical evidence. Journal Expert Review of Neurotherapeutics. 2016. Vol. 16(11). P. 1311-1320.
6. Eckenhoff R., Laudansky K. Anesthesia, Surgery, Illness and Alzheimer’s Disease. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2013. Vol. 47. P. 162-166.
7. Moerman N., van Dam F., Muller M., Oosting H. The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS). Anesthesia & Analgesia. 1996. Vol. 82(3). P. 445-451.
8. Singh D., Yadav J., Jamuda B., Singh P. Oral Pregabalin as Premedication on Anxiolysis and Stress Response to Laryngoscopy and Endotracheal Intubation in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Double-Blind Study. Anesth. Essays Res. 2019. Vol. 13(1). P. 97-104.
9. Gebhardt V., Kiefer K., Weiss C., Schmittner M. Influence of anxiolytic premedication on vasovagal reactions and home readiness following outpatient intrathecal anaesthesia — A retrospective analysis. Acta Anaesthesiol. Scand. 2019. Vol. 63(4). P. 468-474.
10. Maurice-Szamburski A., Auquier P., Viarre-Oreal V., Cuvillon P., Carles M., Ripart J. et al. Effect of Sedative Premedication on Patient Experience After General Anesthesia. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015. Vol. 313(9). P. 916-925.
11. Stephenson J., Golz D., Brasher M. Phenazepam and its Effects on Driving. Journal of Analytical Toxicology. 2013. Vol. 37. P. 25-29.
12. Wu C., Hsu W., Richman J. Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia. Reg. Anesth. Pain Med. 2004. Vol. 29. P. 257-268.
13. Mason S., Noel-Storr A., Ritchie C. The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium: a systematic review with meta-analysis. J. Alzheimers. Dis. 2010. Vol. 22(Suppl. 3). P. 67-79.
14. Zywiel M., Prabhu A., Perruccio A., Gandhi R. The Influence of Anesthesia and Pain Management on Cognitive Dysfunction After Joint Arthroplasty: A Systematic Review. Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 472(5). P. 1453-1466.
15. Wei Yan, Huajie Mao, Ping Qiu. Effects of different analgesia regimens on early post-operative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing radical resection of cervical carcinoma. Exp. Ther. Med. 2019. Vol. 18(2). P. 1465-1469.