Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Вступ

Хімічні речовини можуть завдавати значної шкоди здоров’ю населення та середовищу життєдіяльності завдяки відносній дешевизні і простоті виготовлення, великому поширенню в різних сферах промисловості і господарства багатьох країн. Тому використання хімічних агентів при здійсненні терористичних актів або під час військових дій є реальною загрозою сучасного світу.

З початком гібридної війни на Донбасі, що охопила території потужних промислових підприємств, хімічна терористична загроза в Україні стала реальністю, що вплинуло на визнання України серед країн Європейського Союзу (ЄС) як держави з максимальним рівнем небезпеки виникнення техногенних ситуацій за участю речовин військової та промислової хімії.

Формат гібридної війни в Україні змінив класичні поняття фронту і тилу, впритул наблизивши «червоні» зони до мирного населення. За таких умов військова дисципліна «токсикологія, радіологія та медичний захист» з малопомітної на перший погляд теоретичної дисципліни перетворилася в науково-практичний напрямок, що об’єднав актуальні питання профілактичної і клінічної медицини.

На сьогодні неможливо відокремити теоретичні аспекти військової токсикології від практичних, що знаходяться, зокрема, в сфері компетенції таких спеціальностей, як «екстрена медична допомога» й «анестезіологія». Сучасна система організації медичного забезпечення поранених і постраждалого мирного населення на територіях Донецької та Луганської областей, де медична допомога з самого початку гібридної війни надавалася установами Міністерства охорони здоров’я України (бригадами екстреної медичної допомоги, працівниками районних та обласних лікарень) спільно з медичною службою Збройних сил України (хірургами, терапевтами, анестезіологами, токсикологами та ін.), вимагає від лікарів багатьох спеціальностей оновлення знань у сфері військової медицини, зокрема у військовій токсикології, радіології та медичному захисті.

Необхідність розширення знань у сфері сучасної військової токсикології для лікарів різних клінічних спеціальностей обумовила розробку нової програми тематичного удосконалення за напрямком «Медичний захист від хімічних агентів під час терористичних атак».

Мета дослідження: обґрунтувати актуальність післядипломної підготовки лікарів на циклі тематичного вдосконалення «Медичний захист від хімічних агентів під час терористичних атак» в межах навчальної дисципліни «військова токсикологія, радіологія та медичний захист».

Матеріали та методи

Проведено аналіз джерел наукової інформації з питань медичного забезпечення при ураженні засобами військової хімії та високотоксичними промисловими токсикантами, що застосовуються при сучасних військових конфліктах та під час терористичних актів. Розглянуто рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Агентства зі скорочення військової загрози міністерства оборони США (DTRA), Організації з заборони хімічної зброї (OPCW), Національного центру біотехнологічної інформації США (NCBI) з цих питань [1–4]. Застосовані методи дослідження: системного підходу, історичний, бібліосемантичний, контент-аналізу.

Результати та обговорення

Підвищення рівня підготовленості фахівців різних спеціальностей у сфері військової токсикології на сьогодні необхідно здійснювати у двох напрямках: теоретичному і практичному.

Розглядаючи можливості розширення теоретичного спектра знань, слід зазначити, що у вітчизняних підручниках з дисципліни «військова токсикологія, радіологія та медичний захист» міститься досить стисла інформація щодо фізико-хімічних властивостей обмеженого переліку бойових отруйних речовин і промислових токсикантів [5–10]. Більш розгорнуті характеристики хімічних агентів та їх впливу на людину і біосистему містяться у підручниках і посібниках для фахівців інших галузей (хіміків, біологів, екологів, інженерів та ін.). Однак такі джерела у своїй більшості недоступні для практичних лікарів, тому, щоб зрозуміти особливості різноманітного спектра клінічних ефектів дії сучасних засобів військової хімії і промислових хімічних агентів, дізнатися про методи клінічної та лабораторної діагностики стану постраждалих, лікарям доводиться самостійно шукати інформацію, переважно у відкритому доступі в мережі Internet.

Проблема вдосконалення практичних навичок лікарів з питань військової токсикології і хімічного тероризму полягає в тому, що в структурі Міністерства охорони здоров’я України (МОЗ України) та Державної служби України з надзвичайних ситуацій (ДСНС) відсутні спеціальні медичні підрозділи для надання медичної допомоги в умовах хімічного вогнища. ДСНС, що забезпечує першочергові заходи захисту при хімічних інцидентах, не містить в своєму складі спеціальні медичні підрозділи, що належним чином (теоретично, практично, технічно і матеріально) підготовлені для надання екстреної медичної допомоги в «червоній» (англ. Care Under Fire), «жовтій» (англ. Tactical Field Care) і «зеленій» (англ. Tactical Evacuation Care) зонах.

Система організації медичної допомоги в Україні у разі виникнення терористичного хімічного інциденту переважно покладається на ресурс бригад екстреної медичної допомоги, що можуть забезпечити екстрену допомогу та евакуацію до територіальних закладів охорони здоров’я, укомплектованих цивільним медичним персоналом. Разом з тим після короткотривалого етапу надання первинної медичної допомоги та транспортування до лікарні настає етап стаціонарного лікування. Такий етап забезпечується лікарями відділень інтенсивної терапії (ВІТ) районних, міських і обласних лікарень.

В умовах гібридної війни медичну допомогу має надавати персонал з високим рівнем підготовки в питаннях медичного сортування, визначення й оцінки тяжкості специфічних токсидромів (англ. toxidrom), екстреного реагування за необхідності проведення реанімаційних заходів, заходів протихімічного захисту тощо. Однак на сьогодні ми стикаємося з багатьма прикладами формального підходу до підготовки лікарів із зазначених питань.

Непоодинокі випадки, коли курси тематичного вдосконалення або інформування з питань військової токсикології, радіології та медичного захисту пропонуються кафедрами науково-практичних та освітніх установ, де відсутні компетентні викладачі. Заняття з питань військової токсикології проводять хірурги, терапевти, анестезіологи та інші спеціалісти, які не мають практичного досвіду роботи в цій сфері та наукового ступеня за відповідним напрямком. Нерідко навчальний матеріал, що пропонується, або застарілий, або запозичений з неперевірених джерел, або недостатньо структурований і методологічно опрацьований.

У даній роботі ми хочемо зосередити увагу на основних проблемних питаннях, що можуть виникнути під час лікування постраждалих від хімічних агентів в умовах відділень екстреної медичної допомоги і відділень інтенсивної терапії звичайних районних і міських лікарень.

Ми навмисно не розглядаємо фізико-хімічні і токсичні характеристики небезпечних хімічних агентів, не надаємо протоколів етапного лікування, тому що зазвичай при виникненні масштабного хімічного інциденту постраждалі починають потрапляти до лікарів ще задовго то того часу, коли ситуація з’ясовується. Найчастіше вірогідна інформація щодо характеру загрози і характеристики хімічного вогнища, що утворюється в результаті терористичного інциденту, з’являється не раніше ніж через декілька годин. Тому своєчасне забезпечення потерпілих медичною допомогою, а медичний персонал — засобами протихімічного захисту є ключовими завданнями як для персоналу бригад екстреної медичної допомоги, так і для лікарів приймальних відділень і ВІТ лікарень, що першими починають надавати стаціонарну медичну допомогу.

Спочатку пропонуємо розглянути ключові принципи діагностики та лікування постраждалих внаслідок актів хімічного тероризму.

Ми навмисно не робимо акцент на роль і місце антидотів у лікуванні хімічних уражень з багатьох причин.

По-перше, переліки антидотів і засобів фармакологічної корекції при отруєннях дуже поширені в підручниках, наукових публікаціях і відкритих електронних джерелах. По-друге, більша частина рекомендованих антидотів сьогодні недоступна з причини їх відсутності в Україні, як в лікарнях, так і в табельному оснащенні військових підрозділів і частин Збройних сил України. Тому головний акцент ми хочемо зробити на заходах інтенсивної терапії, що можуть бути здійснені в відділенні інтенсивної терапії будь-якої лікарні.

В першу чергу необхідно зазначити ключові умови, що можуть допомогти зберегти життя постраждалому, насамперед у випадках, коли токсичний агент не може бути вчасно ідентифікований.

Досвід багатьох країн в питаннях одночасного лікування великої кількості постраждалих доводить, що своєчасна підтримка життєвих функцій, навіть за відсутності антидотів, може допомогти збереженню життя та сприяти одужанню після вкрай тяжкого токсичного ураження. Також важливо враховувати, що працювати лікарям доводиться в складних умовах максимальної інтенсифікації праці, цілодобово, з великою кількістю постраждалих різного ступеня тяжкості та в умовах критичного дефіциту матеріальних ресурсів (нестачі розчинів, антидотів, компонентів крові, дихального обладнання, засобів оперативного зв’язку, необхідної інформації тощо).

Незважаючи на зусилля Організації із заборони хімічної зброї (ОЗХЗ), у сучасному світі не припиняються науково-практичні розробки нових видів і засобів хімічної зброї. Так, останніми десятиріччями багатьма країнами світу проводяться дослідження в напрямку удосконалення «несмертельної» хімічної зброї, яка за певних умов може спричиняти смертельні наслідки (іританти, інкапаситанти, біологічні токсини). Однак лідерами серед засобів військової хімії залишаються речовини нервово-паралітичної дії. Тому у випадку хімічного терористичного нападу цілком імовірно, що саме лікарі екстреної медичної допомоги й інтенсивної терапії відіграватимуть ключову роль у роботі з постраждалими [11–15].

Хімічні агенти нерідко викликають (серед інших) пошкодження дихальних шляхів, набряк легенів, бронхоспазм, ацидоз, кому, судоми і шок, що потребує медичної допомоги в умовах ВІТ. Досвід хімічних терактів і катастроф доводить, що ступінь ураження буде залежати від агента і його характеристик, особливостей середовища, експозиції, відстані, концентрації і багатьох інших факторів. Безумовно, не всі пацієнти будуть вимагати реанімаційних заходів та тривалої інтенсивної терапії, однак у більшості хімічних інцидентів з великою кількістю постраждалих до 35 % пацієнтів, які госпіталізуються, потребують допомоги в умовах ВІТ [16–18].

По-перше, лікар, який надає невідкладну медичну допомогу, має бути ознайомленим з переліком сучасних хімічних агентів та їх небезпечними характеристиками. Окрім специфічних характеристик хімічних агентів слід враховувати особливості процесу організації інтенсивної терапії постраждалим.

Існують особливості в наданні допомоги жертвам хімічного тероризму, про які лікарі ВІТ мають пам’ятати:

— усі пацієнти є потенційним джерелом забруднення, робота з ними потребує захисту медичного персоналу;

— пацієнти, доставлені з хімічного вогнища, можуть мати різноманітні причини порушення здоров’я, і легко можна пропустити інші медичні проблеми, списуючи все на результати хімічної атаки;

— хімічні ураження нерідко комбінуються з травматичними пошкодженнями, за таких умов контамінована відкрита рана є активним джерелом надходження отрути;

— існує висока ймовірність комбінації біологічних і хімічних агентів, і оскільки дія біологічних агентів, як правило, проявляється пізніше, це потенційно може призвести до помилкової діагностики;

— під час терористичних атак жертви можуть проявляти дуже різні симптоми ураження, через особливості хімічного агента, шляхи надходження, дозу та експозицію, супутні соматичні захворювання, стать, вік, вагітність тощо;

— слід враховувати відтерміновані токсичні ефекти, при надходженні до стаціонару, на ранній стадії отруєння постраждалі можуть здаватися стабільними, але з часом розвивається декомпенсація (особливо це характерно для легеневих агентів);

— в окремих випадках при надходженні до стаціонару постраждалі мають клінічну картину термінального (безнадійного) стану, що підтверджується ознаками тяжкої дисфункції органів і систем, але під дією антидотів і своєчасної комплексної терапії втрачені функції органів і систем можуть повністю відновлюватися; тому в усіх критичних випадках без виключення лікар відділення реанімації та інтенсивної терапії повинен бути готовий забезпечити постраждалому прохідність дихальних шляхів, інтубацію трахеї, оксигенацію й інфузійну підтримку;

— хімічні агенти можуть взаємодіяти з лікарськими засобами, що використовуються у ВІТ, і клініцист повинен пам’ятати про цю взаємодію (наприклад, несумісні: нервові агенти і нервово-м’язові блокатори, дихальні аналептики і наркотичні анальгетики; фторвуглецеві анестетики й адреноміметики та багато інших);

— слід пам’ятати, що в умовах алкалозу (на фоні масивного гемолізу, наприклад при отруєнні миш’яковистим воднем) або ацидозу (при отруєннях метгемоглобінутворювачами, наприклад солями азотистої кислоти, аліфатичними нітритами) суттєво змінюються ефекти багатьох лікарських засобів;

— для будь-якої країни акти хімічного тероризму є вкрай витратними подіями, що можуть швидко позбавити оперативних і резервних ресурсів та заблокувати роботу системи закладів охорони здоров’я в окремому регіоні, тому для ефективного планування ресурсів на випадок таких подій планові аварійно-навчальні заходи мають бути обов’язковими для проведення;

— окрім медичної допомоги обов’язковою є психологічна допомога.

Існує багато класифікацій хімічних агентів. Ми застосовувати військову класифікацію, що поділяє агенти на групи за назвою органа чи системи органів, на які вони діють: легеневі, кров’яні, нервові, шкірні (табл. 1).

Зазначена класифікація не є досконалою, тому що легеневі агенти можуть впливати на інші органи, а ураження дихальних шляхів може бути більш помітним, ніж ураження легень. Кров’яні агенти порушують киснево-транспортну функцію крові і викликають тканинну гіпоксію й ацидоз, не впливаючи на згортання крові та інші гематологічні функції. Шкірні отрути (везиканти) нерідко мають значні системні прояви, а нервові агенти — центральні та периферичні ефекти. Однак ця класифікація в невизначеній ситуації дозволяє лікарям швидко обирати лікувальну тактику, використовуючи головний патологічний синдром.

Розглянемо особливості інтенсивній терапії постраждалих від впливу хімічних агентів різних груп.

Кров’яні агенти (синильна кислота і хлорціан) є речовинами, що перешкоджають засвоєнню кисню клітинами. Ціаніди вважаються одними з найбільш імовірних агентів, що використовуються в терористичних хімічних атаках. Ціаніди широкодоступні, недорогі, їх застосування не потребує великих знань, але вони є смертельними отрутами. У засобах хімічної зброї ціаніди не знайшли широкого застосування у зв’язку з їх нестабільністю, що незручно у використанні на відкритому просторі, однак використання їх у замкненому просторі призводить до вражаючих результатів. Випадки масових отруєнь кров’яними агентами привертають особливу увагу кількістю жертв і масштабами події.

Вражаючим прикладом техногенної катастрофи за участю кров’яних агентів є вибух у Тяньцзіні (катастрофа у Тяньцзіні), що стався 12 серпня 2015 року у порту Тяньцзінь на Півночі Китаю. Внаслідок пожежі на портовому складі загорілося близько 3 тис. тонн небезпечних речовин, включаючи 700 тонн ціаніду натрію, 800 тонн нітрату амонію і 500 тонн нітрату калію. Людські втрати — 139 осіб, більше 700 отримали ураження і травми різного ступеня, 34 особи вважаються зниклими безвісти. Фінансові наслідки, за даними Міжнародного рейтингового агентства Fitch, для китайських страхових компаній були оцінені в 1–1,5 млрд дол., а корпорація Renault зазнала збитків на 33 млн дол. [19].

Причиною смерті при отруєнні ціанідами є центральне апное. Клінічна картина ураження залежить від багатьох факторів. У більшості випадків початкові симптоми ураження ціанідами не є специфічними, але постраждалі можуть відчувати холод в носі і верхніх дихальних шляхах, а також запах гіркого мигдалю, який відчувають лише 40 % населення (дані по США та ЄС). Неврологічні симптоми з’являються рано і проявляються головним болем, запамороченням і втратою свідомості. Згодом розвивається центральне апное, якому іноді передує гіперпное, потім кома, опістотонус, судоми. При тяжких отруєннях зупинка серця відбудеться приблизно через 5 хвилин, безумовно, надати ефективну медичну допомогу в таких випадках неможливо. Переважно медики стикаються з легкими або середньої тяжкості отруєннями, коли постраждалі вижили та були доставлені до ВІТ або вижили завдяки тому, що швидко отримали першу медичну допомогу та антидоти [20, 21].

Ціанід присутній у багатьох матеріалах, з яких виготовляються сучасні меблі, тому активно виділяється при пожежах в житлових будинках і виявляється в складі диму.

При обстеженні постраждалих після пожеж у багатьох відмічаються порушення серцевої діяльності, переважно у вигляді аритмій (надшлуночкової тахікардії), порушення провідності і реполяризації. Відсоток постраждалих, які пережили асистолію внаслідок ураження кров’яними агентами, не перевищує 3 %.

Типова жертва зовні рожева, почервоніла, тепла, характерним є клінічний проміжок без ознак гіпоксемії або шоку. Судини можуть виглядати яскраво-червоними, можна помітити, що венозна кров також має яскраво-червоний колір внаслідок гіпероксигенації. Однак слід обережно відноситися до таких ознак, як рожевість обличчя або ціаноз, тому що ці прояви можуть швидко зникати, що також є цінною діагностичною інформацією.

Обов’язково слід залучати додаткові лабораторні методи дослідження для підтвердження впливу ціанідів. Так, характерною лабораторною ознакою є виражений метаболічний ацидоз з підвищеним аніонним розривом. Рівень молочної кислоти також може бути підвищений, а концентрація кисню у венозній крові буде надзвичайно високою. Концентрація ціанідів вище за 2,5 мкг/мл супроводжується коматозним станом. На електрокардіографії реєструються надшлуночкові аритмії, порушення провідності та зміни реполяризації.

Потерпілим потрібна негайна інтубація при глибокому порушенні свідомості, періодичному апное або глибокому ацидозі, підтримуюча або автоматична вентиляція легень супроводжується оксигенацією кисню (до 100 % O₂). При станах, що супроводжуються судомами, призначаються протисудомні препарати (наприклад, діазепам внутрішньовенно).

Активоване вугілля слід застосовувати, якщо є потрапляння токсичного агента в шлунок. Слід обережно проводити евакуацію шлункового вмісту, щоб запобігти зараженню.

Корекцію ацидозу можна здійснювати за допомогою внутрішньовенного введення бікарбонату, але ефективне лікування можливе лише завдяки застосуванню антидотів (нітрит натрію і тіосульфат натрію, концентровані розчини глюкози).

Однак, використовуючи антидоти, потрібно бути обережними, тому що метгемоглобінемія може погіршити кисневу ємність крові.

Деякі експерти пропонують використовувати кисень і тіосульфат без нітритів у постраждалих від кров’яних агентів під час пожежі (отруєння після вдихання токсичного диму) через можливе підвищення рівня карбоксигемоглобіну. Також у багатьох країнах як антидот застосовується гідроксокобаламін [22].

Важливо зазначити, що великий відсоток постраждалих внаслідок дії кров’яних агентів при надходженні до стаціонару можуть мати критичні життєві показники (коматозний стан, тотальний ціаноз, апное, вкрай низький кров’яний тиск, критичні показники ацидозу), однак своєчасна інтубація, оксигенація чистим киснем і застосування антидотів досить швидко відновлюють втрачені функції і покращують загальний стан постраждалого (зазвичай функції відновлюються в період від 30 хвилин до 2 годин). Навіть за відсутності антидотів штучна вентиляція і симптоматична терапія дають позитивний результат, але трохи згодом (у період від 2 до 6 годин, або більше).

Легеневі агенти (хлор і фосген) є яскравими представниками засобів хімічного терору, і, незважаючи на той факт, що пройшло більше 100 років з моменту першого застосування газоподібного хлору німецькими військами, у світі продовжується використання хлору проти мирного населення. У сучасному світі хлор застосовувався під час хімічної атаки в сирійському місті Дума у квітні 2018 року. Доповідь за підсумками розслідування обставин газової атаки в Думі 7 квітня минулого року опублікувала ОЗХЗ на власній веб-сторінці. ВООЗ офіційно зазначила, що в результаті атаки в сирійському місті Дума 7 квітня 2018 року загинуло більше 70 осіб, 43 з них померли від впливу високотоксичних хімікатів, у 500 жителів Думи зафіксовані симптоми отруєння токсичними хімічними речовинами [23].

Легеневі агенти можуть впливати на дихальні шляхи, механіку дихання, паренхіму легень, обмін легеневих газів і транспорт кисню, тому зазвичай вимагають негайного застосування реанімаційних заходів. Індивідуальні клінічні прояви залежать від виду агента, експозиції, концентрації, факторів навколишнього середовища та ін.

Враховуючи механізми токсичної дії легеневих агентів, слід розрізняти наявність центрального ураження (ротоглотка, гортань, голосові зв’язки, трахея) і периферичного (альвеоли) або змішаного. Пацієнти з центральним ураженням можуть потребувати ранньої інтубації трахеї та штучної вентиляції легень через швидку і неминучу обструкцію дихальних шляхів. Пацієнти з периферичним ураженням можуть виглядати компенсовано на ранній стадії отруєння, але після латентного періоду, що зазвичай триває 24 години, розвиватиметься виражена гіпоксемія з різким погіршенням стану постраждалого. Середній та тяжкий ступінь ураження може призвести до вираженого набряку легень менш ніж за 4 години через пошкодження альвеолярно-капілярного мембранного бар’єру. Загалом швидкорозчинні агенти (аміак) переважно впливають на центральні дихальні шляхи, тоді як менш розчинні агенти (фосген) — на периферичні.

Агенти, що викликають потенційно несмертельні ураження, такі як засоби боротьби із заворушеннями (наприклад, іританти: адамсит (DM), хлорацетофенон (CN), дибензоксазепін (CR), сльозогінний газ (CS), хлорпікрин (PS)), можуть викликати критичний стан в осіб із серцево-легеневими захворюваннями.

В цілому клінічна картина у постраждалих від дії легеневих агентів досить характерна, але час від моменту ураження до розвитку первинних симптомів змінюється залежно від характеристик хімічного агента і факторів навколишнього середовища [24, 25].

Швидкорозчинні агенти (хлор, аміак) викликають ранні симптоми, в той час як повільнорозчинні агенти (фосген) — відтерміновані. Центральні агенти викликають гострий назофарингеальний біль, кашель, чхання, ларингоспазм, хрипи, що візуально проявляється як еритема, набряки і десквамація епітелію верхніх дихальних шляхів. Осиплість голосу і стридорозне дихання наприкінці видиху свідчать про можливу обструкцію дихальних шляхів.

У випадках періодичної або повторної дії легеневі агенти спочатку можуть викликати слабкі симптоми, такі як подразнення очей, носа і горла, однак протягом 24–72 годин більшість постраждалих починають відчувати прогресуючу задишку, посилення кашлю з виділенням рясного пінистого мокротиння. Задишка, що збільшується при фізичних навантаженнях, є показанням до госпіталізації або спостереження при дотриманні суворого постільного режиму.

При ураженні хлором найбільш поширеними клінічними ознаками є тахіпное, тахікардія, задуха і хрипи. Гіпоксія в умовах кімнатного повітря може свідчити про розвиток гострого пошкодження легень і початок формування гострого респіраторного дистрес-синдрому легень (англ. ARDS). Пацієнти, які потрапляють до ВІТ після ураження легеневими токсикантами, майже завжди мають порушення показників газів крові та патологічні зміни на рентгенограмі органів грудної клітки.

Під час розгерметизації цистерн з хлором, що відбулася у 2005 році в США (штат Південна Кароліна, місто Гранитвіль), загинуло 9 осіб і госпіталізовано 250. При огляді в лікарні у 22 % хворих спостерігалися зміни газового складу крові, що свідчили про гострі пошкодження легень, а у 53 % постраждалих були виявлені симптоми гострого респіраторного дистрес-синдрому. В даному випадку візуальні зміни на рентгенограмі з’явилися через 24 години: підвищення щільності паренхіми легень, альвеолярна інфільтрація, ателектази, ознаки некардіогенного набряку легень [26].

Зазвичай при дії фосгену первинна рентгенографія органів грудної клітки не дає виражених результатів, але знімки через 6 та 12 годин зазвичай демонструють яскраву картину гострого респіраторного дистрес-синдрому. Функціонально відмічаються рестриктивні та обструктивні процеси, що супроводжуються гіпотонією, вираженою слабкістю та некардіогенним набряком легень. Слід зазначити, що кардіомегалія виявляється у більшості загиблих, однак патофізіологічний механізм цього явища до кінця не вивчений [27].

Загальна стратегія лікування постраждалих внаслідок легеневих агентів — підтримка функції дихання та циркуляції. Слід бути готовими до ранньої інтубації трахеї не тільки в тяжких випадках, але і при стані середньої тяжкості ураження, з метою запобігання обструкції дихальних шляхів мокротинням та аспірації шлункового вмісту.

Інфузійна терапія має бути достатньою, щоб компенсувати значні втрати рідини з перспірацією, мокротинням та транскапілярними втратами рідини (наприклад, при дії фосгену), гемоконцентрація є вкрай небажаною в даному випадку.

Штучна вентиляція легень забезпечується у високочастотному режимі, як при легеневій травмі або при респіраторному дистрес-синдромі легень. Профілактично антибіотики не потрібно призначати, але необхідно здійснювати ретельне спостереження за розвитком пневмонії, яка маніфестує на 3-тю — 5-ту добу. У лікуванні зазвичай використовують кортикостероїди, бронхолітики (бета-адреноміметики), симптоматичні засоби.

Шкірні агенти (іприт і люїзит) мають високу системну токсичність (наприклад, лише 10 % сірчистого іприту залишається в шкірі, решта всмоктується і формує системну дію). При кімнатній температурі іприт — це рідина, що легко випаровується та здатна швидко проникати крізь шкіру, слизові, рани, найбільше уражуються очі, кістковий мозок, епітелій кишечника.

У 2017 році бойовики ІДІЛ застосували іприт проти військових інструкторів з США та Австралії на території однієї з військових частин Іраку, внаслідок чого постраждало 25 осіб. Найбільш ймовірно, що бойовики ІДІЛ отримали іприт в Сирії, чий уряд підтвердив наявність великої кількості іприту в 2013 році [28].

Досвід застосування іприту під час війни в Іраку та Ірані демонструє, що найважливішою проблемою в разі теракту з використанням іприту є безсимптомний інтервал (до періоду формування везикул), що може призвести до несвоєчасної діагностики тяжкого ураження. У всіх досліджених випадках в іранських солдатів, які зазнали токсичного впливу іприту, симптоми ураження шкіри були відтерміновані на кілька годин.

Найбільш ранніми симптомами ураження іпритом є біль в очах та явища подразнення, що відчуваються протягом 2 годин після початку дії. Незабаром з’являються симптоми ураження верхніх дихальних шляхів, органів дихання, шлунково-кишкового тракту. Еритема шкіри розвивається протягом перших 2 годин у 10 % пацієнтів, але везикули з’являються в середньому на 4-ту годину і пізніше. Спочатку повіки стають набряклими, а кон’юнктива очей червоніє і набрякає, розвивається сильний блефароспазм, пізніше виникає інфекційний кон’юнктивіт, помутніння і ерозії рогівки.

На шкірі з’являються зони еритеми, що прогресують і формують везикули різного розміру, які переважно утворюються у вологих ділянках тіла (пахвові і пахові зони). Візуально везикули тонкостінні, заповнені прозорою жовтуватою рідиною, не мають ознак гіпо- або гіперпігментації, при одужанні завершуються формуванням келоїдного рубця. Слід зазначити, що не доведено пряму залежність між площею ураженої поверхні тіла і показниками летальності при ураженні іпритом. Тому навіть незначні за площею ураження потребують ретельного лікування та догляду.

Первинні ефекти ураження органів дихання — це подразнення дихальних шляхів, що спочатку проявляється ринореєю, кашлем, чханням і дисфонією. Надалі, при збільшенні дози агента, розвиваються трахеобронхіт і псевдомембранозний пульмоніт. Механічна обструкція від псевдомембранозних утворень або ларингоспазму може мати смертельні наслідки. Уражені зони в легенях швидко перетворюються в зони гнійного запального процесу.

Шлунково-кишковий епітелій також дуже чутливий до дії іприту, але первинні клінічні прояви зазвичай незначні. Найчастіше можуть виникати нудота, блювання та діарея, що обумовлено холінергічним ефектом люїзиту. Неврологічні ефекти дії іприту проявляються сонливістю, апатією, пригніченням.

Важливим токсичним ефектом шкірних агентів є мієлосупресія, що значно збільшує ризик розвитку вторинного інфікування, але знижує клінічні прояви інфекційного ускладнення.

Лабораторні показники значно змінюються залежно від тяжкості ураження. При тяжкому ураженні в перші доби виявляється різка лейкопенія, а лейкоцитоз буде виявлятися лише через 3 або 5 днів після періоду лейкопенії. Швидкість осідання еритроцитів підвищується по мірі прогресування захворювання.

Спочатку результат рентгенографії органів грудної клітки не виявляє патології, і в подальшому альвеолярні інфільтрати з’являються на фоні розвитку гнійної пневмонії.

Лікар ВІТ повинен пам’ятати, що постраждалі після ураження іпритом можуть мати тяжкі інфекційні ускладнення, що не підтверджуються відповідними змінами гематологічних показників. Додаткову допомогу в діагностиці ураження іпритом може надати лабораторний тест на наявність тіодигліколю в крові (сечовий метаболіт іприту).

Лікування постраждалих найчастіше починається з підтримки прохідності дихальних шляхів і штучної вентиляції легень. Стрімкий процес утворення псевдомембранозного запалення нерідко потребує накладення трахеостомії, регулярної санаційної і лікувальної бронхоскопії із застосуванням муколітиків, бронходилататорів, антибіотиків та інших засобів. Запальний процес набуває розвитку після 3-ї доби після ураження.

Лікування уражень шкіри і догляд за ранами є важливим компонентом інтенсивної терапії. Ураження іпритом досить болючі і зазвичай потребують використання наркотичних анальгетиків.

Везикули розміром до 2–3 см в діаметрі не потребують санації, тоді як великі ураження повинні бути відкриті. Такі зони ураження промиваються від 3 до 4 разів на день фізіологічним розчином та обробляються антибіотиками й протизапальними мазями. Хімічні опіки та механічні рани, уражені іпритом, загоюються значно повільніше, ніж звичайні опіки та рани. Масивні поверхні хімічних опіків викликають втрату рідини, що потребує адекватної корекції кристалоїдами для забезпечення нормоволемії і детоксикації.

Лікування очей, уражених іпритом, — складний і тривалий процес, що потребує постійного контролю з боку офтальмолога. При надходженні постраждалих до відділення реанімації та інтенсивної терапії очі відразу зрошуються сольовим розчином і антихолінергічними засобами (атропін та аналоги), призначають протизапальні й антибактеріальні очні краплі та місцеві антибіотики. Рекомендують використовувати вазелін, накладаючи його на повіки в такій кількості, щоб запобігти їх змиканню.

До особливостей отруєнь шкірними агентами належить необхідність надання екстреної хірургічної допомоги одночасно з реанімаційними заходами. Постраждалі, які протягом 4–6 годин не отримують медичну допомогу, мають досить невтішний прогноз. Враховуючи високу токсичність шкірних агентів, хірургічна й анестезіологічна допомога повинна надаватися з урахуванням заходів захисту медичного персоналу.

При отруєннях люїзитом як антидот використовують тіосульфат натрію.

Хірургічні бригади в перев’язувальній та операційній повинні працювати в стерильних халатах, масках, фартухах і нарукавниках з поліхлорвінілу, і обов’язково в хірургічних рукавичках. Для безпеки роботи медичного персоналу уражені повинні надходити до операційної без пов’язок, які можуть містити значну кількість отруйної речовини. Пов’язки, що накладені на догоспітальному етапі, знімаються перед подачею постраждалого до операційної.

Рукавички під час операції слід періодично протирати (або обмивати в тазах) 5–10% спиртовим розчином хлораміну. При порушенні цілості рукавички її треба негайно зняти, руки обробити хлораміном, спиртом і надіти нові рукавички.

Усі маніпуляції, по можливості, слід проводити за допомогою хірургічних інструментів. До операції повинно бути підготовлено достатню кількість стерильних інструментів, щоб мати можливість часто змінювати їх під час операції. Щоб уникнути занесення отруйної речовини в глибину рани, використані хірургічні інструменти і шприці підлягають негайному знезараженню. Дегазацію інструментів проводять шляхом ретельного протирання тампонами, змоченими в бензині, кип’ятінням протягом 20–30 хвилин з 2% розчином двовуглекислої соди і подальшим обтиранням насухо стерильними марлевими серветками. Заражені хірургічні рукавички миють теплою водою з милом, потім занурюють на 20–30 хвилин у 5–10% розчин хлораміну, після чого кип’ятять у воді (без додавання соди) протягом 20–30 хвилин. Заражений перев’язувальний матеріал (пов’язки, марлю, вату) під час операції скидають у баки, що закриваються з дегазатором, а потім знищують шляхом спалювання.

Слід враховувати, що психологічні наслідки впливу шкірних агентів досить значні. Багатьма авторами підтверджується високий ризик розвитку поведінкових розладів у постраждалих, які потребують тривалого лікування антидепресантами і застосування різноманітних заходів реабілітації. Окремими дослідженнями вказується високий ризик розвитку злоякісних новоутворень після впливу шкірних агентів.

Нервові агенти (зарин, табун, зоман, VX, «новичок») знаходилися на озброєнні декількох армій світу з 30-х років минулого століття, але використовуватися під час конфліктів дані речовини почали на 50 років пізніше. Використання нервових агентів, можливо, стримував факт їх надзвичайної токсичності. Так, наприклад, VX є одним із найбільш токсичних агентів, відомих людству, одна крапля VX може знищити сотні людських життів.

Прикладом застосування нервових агентів у сучасному світі стала газова атака в Халабджі, де іракська влада 16–17 березня 1988 року застосувала хімічні агенти проти цивільного населення міста Халабджа, що було розташоване на території Іракського Курдистану та знаходилося у безпосередній близькості від кордону з Іраном. Авіація Іраку піддала місто хімічному бомбардуванню з використанням різних отруйних речовин: іприту, зарину, табуну, газу VX. Кількість жертв, що майже всі належали до мирного населення, становила, за різними оцінками, від декількох сотень до 7 тисяч чоловік. Більшістю інформаційних джерел наводяться цифри про 5 тисяч загиблих і 20 тис. постраждалих. Серед загиблих особливо великий був відсоток дітей, оскільки щільність використаних газів більша за густину повітря, отруйний газ стелився по землі. У квітні того ж року іракська армія чотири рази застосовувала зарин проти іранських військових у другій битві за півострів аль-Фау [29].

27 червня 1994 року японська релігійна секта «Аум Сінрікьо» здійснила терористичний акт у Мацумото (Японія, префектура Наґано), внаслідок чого загинуло 8, а всього постраждало понад 200 чоловік. 20 березня 1995 року стався теракт в токійському метро. Члени секти «Аум Сінрікьо» у п’ятьох місцях на трьох гілках токійського метрополітену під час години пік випустили нечисту форму зарину, внаслідок чого загинуло 12 чоловік [30].

Нервові агенти є рідинами, що при кімнатній температурі спонтанно випаровуються, викликаючи ефекти дії, що притаманні одночасно рідині і парі. Токсичність обумовлена здатністю інгібіції синаптичної активності холінестерази й індукції надмірної холінергічної активності. Отже, постраждалі мають як мускариновий, так і нікотиновий синдроми [31, 32].

При проникненні зарину через слизові оболонки картина отруєння також набуває бурхливого розвитку, особливо несприятливо діють агенти на слизові оболонки очей, а також на поверхні ран. На ураженій поверхні рани чи опіку спостерігаються чіткі м’язові посмикування. У випадку, коли токсиканти проникають через слизові оболонки (за винятком слизових оболонок очей) чи ранову поверхню, міоз слабо виражений або зовсім відсутній. Однак це не виключає розладів зору, що розвиваються навіть при мідріазі (розширення зіниць).

Симптоми бронхоспазму можуть проявлятися різним ступенем вираженості. Для нервових агентів, які проникають через шкірні покриви, характерним є відносно тривалий прихований період (від декількох хвилин до декількох годин). Про ураження свідчать м’язові посіпування в місці контакту шкіри з агентом. Інші симптоми інтоксикації розвиваються пізніше. Тривалість прихованого періоду визначається насамперед дозою токсиканту, яка надійшла в організм. Якщо при значному ураженні шкірних покривів повна клінічна картина розвивається вже через декілька хвилин після початку дії агента, то прогноз для життя у цих випадках несприятливий. При дії менших доз характерний триваліший прихований період, що досягає 10–12 годин. Чим він довший, тим сприятливіший перебіг хвороби і тим вища ефективність лікування.

Наприкінці латентного періоду, коли в крові досить висока концентрація токсичної речовини, починає розвиватися звичайна картина інтоксикації. Для ураження через неушкоджену шкіру характерний хвилеподібний прояв інтоксикації, що пов’язано з поступовим надходженням із підшкірних депо накопичених токсикантів. Тому навіть при інтенсивному лікуванні періоди покращання стану ураженого змінюються періодами різкого погіршання. Не виключена поява рецидивів судом після періоду удаваного покращання, їх прояви можуть бути слабшими, ніж при інгаляційному ураженні. Міоз і бронхоспазм не належать до постійних симптомів. При надходженні через шлунково-кишковий тракт клінічна картина розвивається досить швидко. На перший план виступають симптоми, пов’язані з розладами функції травлення (сильний біль у животі, блювання, пронос). Надходження більших доз токсиканту паралізує м’язи шлунка, що призводить до затримки токсичної речовини в організмі. Надмірне виділення слини, яке не завжди зменшується при застосуванні антидотів, є поганою прогностичною ознакою. Стійке усунення салівації, як правило, свідчить про високу ефективність лікувальних заходів.

Діагноз отруєння нервовим агентом значною мірою клінічний. Лабораторне підтвердження проводиться шляхом вимірювання рівня холінестерази еритроцитів, але цей тест недоступний у переважній більшості лабораторій. Лактатацидоз, лейкоцитоз і підвищений рівень креатинфосфокінази (КФК) можуть додатково свідчити про характер ураження нервовими агентами.

Першочергові заходи полягають у забезпеченні адекватної вентиляції, усуненні бронхореї і бронхообструкції. Стан постраждалого значною мірою піддається корекції за допомогою атропінізації, дози атропіну призначаються індивідуально до появи симптомів легкої гіператропінізації. Однак атропін зменшує холінергічні прояви, але не знімає нервово-м’язові порушення.

В цілому фармакологічне забезпечення процесу лікування зводиться до своєчасного введення атропіну, реактиваторів ацетилхолінестерази (пралідоксим, алоксим, діетиксим, дипіроксим, ізонитрозин) і діазепаму.

Слід враховувати, що значна частина постраждалих може мати комбіновані і поєднані ураження. Комбінація механічних і хімічних травм вимагає своєчасного застосування екстреної хірургічної допомоги.

Хірургічна обробка заражених ран та інші хірургічні втручання у поранених, уражених хімічними агентами, можуть проводитися під місцевою або загальною анестезією. Показання до того чи іншого методу знеболювання слід визначати індивідуально з урахуванням загального стану пораненого, характеру і локалізації поранення, виду і ступеня хімічного ураження.

При великих оперативних втручаннях місцеву анестезію доцільно поєднувати з нейролептанальгезією. Вона має запобіжний протисудомний ефект, наприклад, при ураженні нервовими агентами. З інгаляційних наркотиків переважно застосовуються закис азоту і флюотан.

Висновки

Під час здійснення терористичних актів із застосуванням хімічних агентів значна частина постраждалих потрапляють до рук лікарів екстреної медичної допомоги та лікувальних закладів ще до того часу, коли визначається характер самого інциденту і з’ясовуються фізико-хімічні характеристики діючого хімічного агента. Переважна більшість постраждалих потрапляє до лікарень, що мають звичайні умови для надання інтенсивної терапії і лабораторного обстеження.

Досвід ліквідації наслідків хімічних інцидентів довів, що стандартні реанімаційні заходи і посиндромна інтенсивна терапія, навіть за відсутності антидотів, є запорукою збереження життя для переважної більшості постраждалих.

Тому підвищення обізнаності лікарів про особливості клінічної дії найбільш поширених хімічних агентів, що застосовуються у сучасному світі під час терористичних атак, є умовою надання своєчасної та ефективної медичної допомоги й збереження здоров’я медичного персоналу, що потенційно наражається на ризик хімічного ураження під час виконання професійної діяльності.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.