Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Оцінка ефективності спинномозкової анестезії при операціях на нижніх кінцівках хворих працездатного віку

Авторы: Коробко Е.Ю., Георгіянц М.А., Кривобок В.І.
Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Останнім часом питанням періопераційного знеболювання при травмах нижніх кінцівок приділяється багато уваги. Остаточно не встановлено найбільш ефективного та безпечного методу анестезії при цих операціях. Більшість науковців та практикуючих лікарів вважає, що провідникові та нейроаксіальні методи анестезії найбільш відповідають цим вимогам, однак для остаточного рішення цього питання потребуються додаткові дослідження. Мета: дослідити клінічну ефективність методик спинномозкової анестезії та при її поєднанні із седацією при оперативних втручаннях на нижніх кінцівках у травматології за даними показників адекватності анестезії, інтенсивності болю та вивчення тривожності пацієнтів. Матеріали та методи. У дослідження були включені 35 хворих віком від 18 до 59 років, яким проводились операції металоостеосинтезу на нижніх кінцівках. Хворі були розподілені на групи: І (n = 17) — хворі, які прооперовані в умовах спинномозкової анестезії, ІІ — пацієнти (n = 18), які прооперовані в умовах спинномозкової анестезії з подальшою седацією 1% пропофолом. Хворі обох груп не відрізнялися за віком та антропометричними даними. Інтенсивність болю оцінювали за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) до та на 1-шу добу після операції, рівень особистісної та ситуативної тривожності за Спілбергером — Ханіним визначали також на цих етапах. Критерій Спірмена використовувався для виявлення взаємозв’язків між ВАШ та тривожністю. Результати. Установлено, що при поєднанні спинномозкової анестезії з внутрішньовенною седацією пропофолом у хворих зменшується інтенсивність больового синдрому після операції. У пацієнтів обох груп до операції був виявлений кореляційний зв’язок між показником ВАШ та ситуаційною тривожністю (r = 0,50; p < 0,05). У пацієнтів з ізольованою спинномозковою анестезією був виявлений взаємозв’язок між ВАШ після операції та ситуативною тривожністю до операції, що становив r = 0,51; p < 0,05; кореляційний зв’язок між ВАШ після операції та ситуативною тривожністю після операції — r = 0,53; p < 0,05. У хворих при проведенні спинномозкової анестезії з додатковою седацією кореляції між ВАШ після операції та особистісною і ситуативною тривожністю не виявлено. Висновки. Виконане дослідження дало можливість рекомендувати спинномозкову анестезію в поєднанні з внутрішньовенною седацією як метод вибору при травмах нижніх кінцівок, особливо в пацієнтів із підвищеною тривожністю.

Актуальность. В последнее время вопросам периоперационного обезболивания при травмах нижних конечностей уделяется много внимания. Окончательно не установлен наиболее эффективный и безопасный метод анестезии при данных операциях. Большинство ученых и практикующих врачей считает, что проводниковые и нейроаксиальные методы анестезии наиболее соответствуют этим требованиям, однако для окончательного решения данного вопроса требуются дополнительные исследования. Цель: исследовать клиническую эффективность методик спинномозговой анестезии и при ее сочетании с седацией при оперативных вмешательствах на нижних конечностях в травматологии по данным показателей адекватности анестезии, интенсивности боли и данным изучения тревожности пациентов. Материалы и методы. В исследование были включены 35 пациентов в возрасте от 18 до 59 лет, которым проводились операции металлоостеосинтеза на нижних конечностях. Больные были разделены на две группы: I (n = 17) — больные, которые прооперированы в условиях спинномозговой анестезии, II (n = 18) — пациенты, которые прооперированы в условиях спинномозговой анестезии с последующей седацией 1% пропофолом. Больные обеих групп не отличались по возрасту и антропометрическим данным. Интенсивность боли оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) до и в 1-е сутки после операции, уровень личностной и ситуативной тревожности по Спилбергеру — Ханину определяли также на этих этапах. Критерий Спирмена использовался для выявления взаимосвязей между ВАШ и тревожностью. Результаты. Установлено, что при сочетании спинномозговой анестезии с внутривенной седацией пропофолом у больных снижался показатель интенсивности боли после операции. У пациентов обеих групп до операции была выявлена корреляционная связь между показателем ВАШ и ситуационной тревожностью (r = 0,50; p < 0,05). У пациентов с изолированной спинномозговой анестезией была выявлена взаимосвязь между ВАШ после операции и ситуативной тревожностью до операции, которая составила r = 0,51; p < 0,05; корреляционная связь между ВАШ после операции и ситуативной тревожностью после операции — r = 0,53; p < 0,05. У больных при проведении спинномозговой анестезии с дополнительной седацией корреляция между ВАШ после операции и личностной и ситуативной тревожностью не выявлена. Выводы. Проведенное исследование позволило рекомендовать спинномозговую анестезию в сочетании с внутривенной седацией как метод выбора при травмах нижних конечностей, особенно у пациентов с повышенной тревожностью.

Background. The issues of perioperative analgesia for injuries of the lower limbs have received much attention recently. The most effective and safe method of anaesthesia during these operations has not been conclusively established. Most scientists and practitioners believe that conduction and neuraxial anaesthesia methods are most consistent with these requirements, however, additional research is required to finally resolve this issue. The study aimed to identify the clinical effectiveness of spinal anaesthesia techniques separately and in combination with sedation during surgical interventions on the lower limbs in traumatology according to the indicators of anaesthesia adequacy, pain intensity and the study of patient anxiety. Materials and methods. The study included 35 patients aged 18–59 years, who underwent metallic osteosynthesis of the lower limbs. The patients were divided into two groups: group I (n = 17) included the patients operated under spinal anaesthesia and group II involved the patients (n = 18), who were operated under spinal anaesthesia followed by sedation with 1% propofol. The patients of both groups matched in age and anthropometric data. The pain intensity was evaluated using a Visual Analogue Scale (VAS) before and on the first day after the operation, the level of personal and situational anxiety according to Spielberger-Khanin anxiety inventory was also determined at these stages. Spearman’s test was used to identify the relationship between VAS parameters and anxiety level. Results. The spinal anaesthesia combined with intravenous sedation with propofol was associated with the decrease of the pain intensity after surgery in patients. In patients of both groups, a correlation was found between the VAS indicator and situational anxiety before surgery (r = 0.50; p < 0.05). In patients with isolated spinal anaesthesia, the VAS indicators after surgery and situational anxiety for the operation correlated (r = 0.51; p < 0.05); the VAS scores after surgery and situational anxiety level after surgery correlated (r = 0.53; p < 0.05). In patients with spinal anaesthesia with additional sedation, there was no correlation between VAS after surgery and personal and situational anxiety. Conclusions. The study made it possible to recommend spinal anaesthesia in combination with intravenous sedation as a method of choice for injuries of the lower limbs, especially in patients with increased anxiety.

Ключевые слова

травми нижніх кінцівок; спинномозкова анестезія; психоемоційний стан; больовий синдром

травмы нижних конечностей; спинномозговая анестезия; психоэмоциональное состояние; болевой синдром

injuries of the lower limbs; spinal anaesthesia; psychoemotional status; pain syndrome

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.8.103.2019.192382

Вступ

Травми нижніх кінцівок в осіб працєздатного віку є однією з актуальних проблем сучасної медицини. Дані травми є одними з найпоширеніших ушкоджень, що виникають у побуті, на виробництві, внаслідок дорожньо-транспортних пригод і т.п., та становлять 54 % від загального травматизму. Близько 80 % травмованих — саме особи працєздатного віку (20–59 років), що вказує на те, що ця проблема не є суто медичною, але значною мірою й соціальною [1, 2]. Внаслідок багатьох причин, насамперед такої, як формування хронічного больового синдрому, тромботичних та інфекційних ускладнень, завжди існує ймовірність післяопераційних ускладнень та інвалідизації пацієнтів [3, 4].

У сучасній травматології використовують все більш складні методики хірургічного лікування пошкоджень нижніх кінцівок, що вимагає постійного вдосконалення методів їх анестезіологічного забезпечення. Зараз відсутні однозначні рекомендації щодо знеболювання пацієнтів із травмами нижніх кінцівок. На практиці можуть бути застосовані як методи загальної (внутрішньовенна та інгаляційна), так і регіонарної (нейроаксіальні та блоки нервів) анестезії [5–7]. Кожен із цих методів має загальновідомі переваги та недоліки. Дослідження ефективності методів анестезії не виявили суттєвих відмінностей при застосуванні загальної чи регіонарної анестезії, у той же час існує обгрунтована думка щодо переваги регіонарних методів з огляду на легеневі та тромбоемболічні ускладненя та лікування післяопераційного больового синдрому [8, 9]. Саме тому у вітчизняній практиці при знеболюванні перед операцією на нижніх кінцівках віддають перевагу методам регіонарної анестезії. Одним із найпоширеніших із них є спинномозкова анестезія, яка має такі очевидні переваги, як простота та швидкість виконання, надійне знеболювання [10, 11].

Слід зазначити, що, незважаючи на те, що традиційно загальна анестезія та регіонарна анестезія розглядались як взаємовиключні, у сучасній анестезіології спостерігається тенденція до їх поєднання, що дає змогу максимально скористатися їх ефектами. Методами загальної анестезії досягається насамперед виключення свідомості (перцепції), у той час як регіонарна анестезія забезпечує аналгезію та м’язову релаксацію. Поки що в доступній літературі бракує даних щодо клінічної ефективності поєднаних методів знеболювання, особливо в пацієнтів із психоемоційним напруженням, яке часто спостерігається у хворих травматологічного профілю в періопераційному періоді [12–14].

Мета: дослідити клінічну ефективність методик спинномозкової анестезії та при її поєднанні із седацією при оперативних втручаннях на нижніх кінцівках у травматології за даними показників адекватності анестезії, інтенсивності болю та вивчення тривожності пацієнтів.

Матеріали та методи

Обстеження та анкетування проводились на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії КНП ХОР «Областна клінічна травматологічна лікарня», було досліджено 35 хворих, яким проводились операції металоостеосинтезу з приводу травм нижніх кінцівок.

Критеріями включення до дослідження були: вік 18–59 років, планові оперативні втручання на нижніх кінцівках, пов’язані з травмами, тривалість оперативного втручання більше 60 хвилин, вид знеболювання: спинномозкова анестезія, спинномозкова анестезія із седацією, анестезіологічний ризик за ASA І–ІІ, поінформована згода на участь у дослідженні та розуміння змісту психометричних методик та візуально-аналогової шкали (ВАШ).

Критеріями виключення з дослідження були: цукровий діабет, інфаркт міокарда, неврологічні порушення, захворювання дихальної системи, порушення зору та слуху, повторне оперативне втручання, вживання транквілізаторів, антидепресантів, ноотропів, алкоголізм, наркотична залежність, больовий синдром, не пов’язаний із травмою й операцією.

Залежно від методу анестезії хворі були розподілені на 2 групи: I (n = 17) — пацієнти, які були прооперовані в умовах спинномозкової анестезії (середній вік — 44,6 ± 3,7 року); II (n = 18) — пацієнти, які були прооперовані в умовах спинномозкової анестезії з подальшою седацією 1% пропофолом за цільовою концентрацією 2 мг/кг/год (середній вік — 41,4 ± 3,2 року).

Індекс маси тіла (ІМТ) у хворих І групи становив 26,4 ± 0,9 кг/м² та ІІ групи — 25,9 ± 0,8 кг/м². Хворі обох груп не відрізнялись між собою за антропометричними показниками (p > 0,05).

Усім хворим проведені комплексне клініко-лабораторне обстеження та передопераційна підготовка.

Перед операцією хворі отримували стандартну профілактичну премедикацію на ніч: per os сібазон 10 мг.

Пацієнтам обох груп виконували спинномозкову анестезію. Люмбальну пункцію проводили в асептичних умовах лежачи на боці або в положенні сидячи на рівні L2–L3 або L3–L4 серединним або парамедіальним доступом голкою Квінкі (G22). Після отримання ліквору вводили 15 мг ізобаричного 0,5% розчину місцевого анестетику бупівакаїну в дозі 15 мг (3,0).

Післяопераційне знеболювання проводили нестероїдним протизапальним засобом (декскетопрофеном за вимогою пацієнтів).

Проводився моніторинг, що включав контроль артеріального систолічного (АТс), діастолічного тиску (АТд), частоту серцевих скорочень (ЧСС), електрокардіографію та насичення артеріальної крові киснем (SpO₂) за допомогою монітору G3L (Heaco, Велика Британія), середній артеріальний тиск (САТ) визначали за формулою: 2(АТд) + АТс)/3, показники фіксували до операції, на травматичному етапі та на 1-шу добу після операції.

Інтенсивність болю оцінювали за ВАШ, рівнем особистісної тривожності, що характеризує стійку схильність сприймати велике коло ситуацій як загрозливих, реагувати на такі ситуації станом тривоги та ситуаційної тривожності, що характеризується напругою, занепокоєнням, нервозністю, ситуативна тривожність викликає порушення уваги, іноді порушення тонкої координації, ці дані оцінювали за Спілбергером — Ханіним, які визначали в передопераційному періоді та на 1-шу добу після операції [15, 16].

Показники рівня глюкози оцінювались глюкозо-оксидазним методом за допомогою набору реагентів «Глюкоза СпайнЛаб», Україна.

ІМТ визначали за формулою: m/h², де m — маса тіла (кг), h — зріст (м²).

Статистичний аналіз результатів дослідження проведений із застосуванням параметричних і непараметричних методів статистики. Застосовували критерій Стьюдента та критерій Манна — Уїтні. Для оцінки зв’язків між показниками ВАШ та особистісною і ситуативною тривожністю проведено кореляційний аналіз із використанням критерію Спірмена.

Результати та обговорення

Гемодинамічні показники в пацієнтів обох груп знаходились у межах вікової норми, оскільки в них не відзначалось істотної супутньої кардіальної, судинної патології, ознак дегідратації та крововтрати (табл. 1). На інтраопераційному етапі в пацієнтів обох груп відзначено зниження АТ порівняно з вихідними показниками, що пояснюється симпатичною блокадою при розвитку спинномозкової анестезії. Однак ці зміни були помірними та не потребували корекції вазопресорами. По мірі закінчення спинномозкового блоку показники гемодинаміки мали тенденцію до зростання, але залишались дещо нижчими за вихідні.

Рівень глікемії, що характеризує метаболічну відповідь організму на стресову ситуацію та біль, був стабільним в обох групах пацієнтів. У вихідному стані концентрація глюкози у хворих I групи дорівнювала 5,2 ± 0,6 ммоль/л, на інтраопераційному — 5,8 ± 0,6 ммоль/л, через 3 години після операції — 5,9 ± 0,4 ммоль/л, відмінностей на етапах оперативного втручання за рівнем глікемії не було (p > 0,05). У хворих II групи отримані схожі результати без відмінностей на всіх етапах — 5,9 ± 1,0, 6,0 ± 0,5 та 5,3 ± 0,5 ммоль/л відповідно (p > 0,05). Стабільність рівня глікемії та гемодинаміки вказує на адекватність знеболювання у хворих обох груп, що забезпечувалось блокадою ноцицептивної імпульсації при виконанні спинномозкової анестезії.

Інтенсивність больового синдрому за ВАШ перед операцією у хворих І групи становила 7,1 ± 1,3 бала, у хворих ІІ групи — 6,7 ± 0,5 бала (p > 0,05), що характеризувало існування сильного болю в цих хворих. Це було обумовлено наявністю травматичного ушкодження кісток, набряком тканин, порушенням регіонарного кровообігу. Також не слід забувати про той факт, що оцінювання за ВАШ завжди суб’єктивне, на оцінку значно впливає психоемоційний стан пацієнта. У післяопераційному періоді показники інтенсивності болю за ВАШ мали тенденцію до зниження у хворих обох груп і становили 5,9 ± 1,3 бала у хворих І групи та 4,5 ± 0,7 бала в пацієнтів ІІ групи, причому у хворих ІІ групи ці зміни були статистично вірогідними порівняно з вихідними значеннями (р < 0,05).

Для оцінки особливостей психоемоційного стану хворих було проаналізовано ступінь їх тривожності за шкалою Спілбергера — Ханіна (табл. 2). Як відомо, перевагою цієї шкали є те, що вона дає можливість оцінки як особистісної тривожності (тобто характеризує схильність людини до виникнення тривоги), так і ситуативної (реакція на стресову ситуацію). У вихідному стані пацієнти обох груп мали підвищені рівні як особистісної, так і ситуативної тривожності, що було обумовлено як емоційними особливостями певної кількості хворих, так і наявністю передопераційного психологічного стресу внаслідок болю й очікування оперативного втручання. У післяопераційному періоді виявлено зниження цих показників в обох групах пацієнтів.

Для встановлення взаємозв’язку показників тривожності пацієнтів та інтенсивності больового синдрому за ВАШ було проведено аналіз кореляції цих показників за критерієм Спірмена. Так, у пацієнтів обох груп до операції був виявлений зв’язок одинакової сили (r = 0,50; p < 0,05) між показником ВАШ та ситуативною тривожністю. У хворих І групи виявлено кореляційний зв’язок «ВАШ після операції — ситуативна тривожність до операції» (r = 0,51; p < 0,05), а також виявлений взаємозв’язок ВАШ після операції та ситуативною тривожністю після операції (r = 0,53 p < 0,05). У хворих ІІ групи статистично значущої кореляції між показниками ВАШ після операції та особистісною і ситуативною тривожністю не встановлено. Відстутність суттєвого зв’язку між показниками інтенсивності болю та тривожності у хворих ІІ групи може бути пояснена, на нашу думку, більшою ефективністю аналгоседації порівняно з ізольованою аналгезією щодо лікування больового синдрому. Механізми центрального аналізу ноцицептивної інформації (перцепція), які виключаються при застосуванні внутрішньовенної седації, мають важливе значення в реалізації багатьох стресових реакцій організму, тому їх блокада має велике значення при проведенні знеболювання. Важливими також є психологічні моменти «присутності» хворого під час операції, що в емоціонально лабільних пацієнтів може спровокувати больові відчуття навіть при адекватній регіонарній анестезії.

Висновки

1. Усім хворим при призначенні премедикації та виборі методу анестезії бажано оцінювати психологічний статус, насамперед показники тривожності за шкалою Спілбергера — Ханіна.

2. Спинномозкова анестезія забезпечує адекватне знеболювання при травматологічних операціях на нижніх кінцівках у пацієнтів працездатного віку, що підтверджується клініко-лабораторними показниками адекватності анестезії.

3. Поєднання спинномозкової анестезії з внутрішньовенною седацією дає можливість знизити показники інтенсивності болю в пацієнтів і може бути рекомендоване для всіх хворих, особливо за наявності психоемоційного напруження та підвищенної тривожності.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Григор’єва Н.В., Власенко Р.О. Епідеміологія та фактори ризику переломів кісток нижньої кінцівки (огляд літератури). Боль. Суставы. Позвоночник. 2017. Т. 7. № 3. С. 127-138.

2. Masoud Tarbiat, Morteza Majidi, Nahid Manouchehrian. Frequent spinal anesthesia in a patient with traumatic lower extremity injury: a case report. Anesth. Pain Med. 2019, Mar 12. 9(2). e88595. doi: 10.5812/aapm.88595. [PubMed: 31341827]. [PubMed Central: PMC6614781].

3. Кучин Ю.Л. Проблеми знеболення травматологічних та ортопедичних хворих у післяопераційному періоді, яким проводиться тромбопрофілактика: безпечність одночасного призначення нестероїдних протизапальних лікарських засобів та низькомолекулярних гепаринів. Травма. 2014. Т. 15. № 5. С. 104-108.

4. Chadi G. Abdallah, Paul Geha. Chronic Pain and Chronic Stress: Two Sides of the Same Coin? Chronic Stress (Thousand Oaks). 2017 Feb. 1. PMCID: PMC5546756. PMID: 28795169. doi: 10.1177/2470547017704763.

5. Кохан З.В., Брухнов А.В., Печерский В.Г., Марочков А.В. Сравнительная оценка состояния гемодинамики у пациентов при блокадах периферических нервов и спинномозговой анестезии во время операций на нижних конечностях. Регионарная анестезия и лечение боли. 2014. Т. VIII. № 3. С. 21-25.

6. Role of Regional Anesthesia in Orthopedic Trauma. Available from: https://www.anesthesiology.theclinics.com/article/S1932-2275(14)00103-7/fulltext. Accessed: December 2014. Vol. 32. Is. 4. Р. 789-808. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anclin.2014.08.002.

7. Ewan St. John Smith. Advances in understanding nociception and neuropathic pain. J. Neurol. 2018. 265(2). Р. 231-238. PMCID: PMC5808094. PMID: 29032407. doi: 10.1007/s00415-017-8641-6.

8. Rahimzadeh P., Faiz S.H.R., Imani F., Derakhshan P., Amniati S. Comparative addition of dexmedetomidine and fentanyl to intrathecal bupivacaine in orthopedic procedure in lower limbs. BMC Anesthesiol. 2018. 18(1). Р. 62. doi: 10.1186/s12871-018-0531-7. [PubMed: 29875020]. [PubMed Central: PMC5991430].

9. Loncaric-Katusin M., Miskovic P., Lavrnja-Skolan V., Katusin J., Bakota B., Zunic J. General versus spinal anaesthesia in proximal femoral fracture surgery-treatment outcomes. Injury. 2017 Nov. 48, Suppl 5. Р. 51-55. PMID: 29122123. doi: 10.1016/S0020-1383(17)30740-4.

10. Purohit S., Ejjapuredi S., Badami R.N. Positioning for regional anesthesia in femur fracture surgeries: how effective is femoral nerve block? a randomised control study. Int. J. Res. Med. Sci. 2017 Aug. 5(8). Р. 3590-3595. DOI: http://dx.doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20173568.

11. Коломаченко В.І., Фесенко В.С. Системна запальна відповідь після операцій на кульшовому суглобі: порівняння спінальної анестезії та комбінації спінальної анестезії з паравертебральною блокадою. Медицина неотложных состояний. 2016. № 8(79). С. 114-117.

12. Rosiek A., Kornatowski T., Rosiek-Kryszewska A., Leksowski Ł., Leksowski K. Evaluation of Stress Intensity and Anxiety Level in Preoperative Period of Cardiac Patients. Biomed. Res. Int. 2016. 1248396. PMCID: PMC4793098. PMID: 27042655. doi: 10.1155/2016/1248396.

13. Prisca Bradshaw Seetharaman Hariharan and Deryk Chen. Does preoperative psychological status of patients affect postoperative pain? A prospective study from the Caribbean. British Journal of Pain. 2016. Vol. 10(2). Р. 108-115. DOI: 10.1177/2049463716635680.

14. Astramskaitė I., Juodžbalys G. Scales used to rate adult patients’ psycho-emotional status in tooth extraction procedures: a systematic review. International Journal of Oral and Mexillofacial Surgery. 2017. Vol. 47(7). Р. 886-898. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijom.2017.03.015.

15. Коробко Е.Ю., Георгіянц М.А. Клінічна ефективність анестезії під час операцій на нижніх кінцівках. Проблеми безперервної медичної освіти та науки. 2019. № 1(33). С. 35-39.

16. Toth Z.E., Zelena D., Mergl Z. et al. Chronic repeated restraint stress increases prolactin-releasing peptide/tyrosine-hydroxylase ratio with gender-related differences in the rat brain. J. Neurochem. 2008. Vol. 104. № 3. P. 653-666. doi: 10.1111/j.1471-4159.2007.05069.x.