Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Вступ

Прееклампсія (ПЕ) — це специфічний для вагітності мультиорганний розлад, який характеризується гіпертензією та протеїнурією, що виникають протягом другого або третього триместру вагітності. На сьогодні летальність при виникненні цього ускладнення у розвинутих країнах світу становить 7,5 випадку на 1 мільйон вагітностей і є другою за частотою причиною материнської смертності. Прееклампсія часто супроводжується такими критичними станами, як еклампсія, HELLP-синдром, ниркова недостатність, набряк мозку та ін. Для плода основними ускладненнями, пов’язаними з ПЕ, є обмеження росту, що призводить до зниження ваги при народженні (1/3 випадків), недоношеності та смерті плода. У жінок, які перенесли ПЕ, після вагітності підвищується ризик розвитку артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, формування метаболічного синдрому, що в кінцевому підсумку призводить до підвищення частоти інвалідизації [9].

Нині залишається проблемою не тільки акушерський супровід перебігу вагітності в умовах розвитку ПЕ, але й анестезіологічне забезпечення процесу завершення вагітності [9]. Застосування регіонарної анестезії дозволяє уникнути таких грізних ускладнень, як тяжка інтубація трахеї, артеріальна гіпертензія під час розродження, а також покращує неонатальний результат і матково-плацентарний кровотік [1, 2]. Проте застосування цього методу має певні застереження за наявності ознак гіпокоагуляції, зокрема при тромбоцитопенії [3, 5].

Матеріали та методи

В основу цієї статті нами покладено опис анестезіологічного забезпечення розродження вагітної, яка надійшла у Комунальне некомерційне підприємство «Пологовий клінічний будинок № 1 м. Львова», що є базовим відділенням кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Результати та обговорення

Прееклампсія є мультифакторною патологією, пусковим механізмом розвитку якої є ендотеліальна дисфункція. Саме ендотеліальна дисфункція обумовлює патогенетичні механізми розвитку прееклампсії, перший з яких — генералізований спазм артеріол та підвищення периферичного судинного опору, що призводить до порушення мікроциркуляції у вигляді стазу крові та підвищення судинної проникності. Існує твердження, що ПЕ — це захворювання, пов’язане з порушенням адаптації організму жінки до вагітності. Це досить вдале твердження, яке відповідає загальним уявленням про етіологію цього захворювання [6, 9].

При нормальній вагітності матковий кровообіг становить близько 10 % (500–600 мл/хв) серцевого викиду, причому 80 % маткового кровотоку нормально кровопостачає плаценту, а решта 20 % постачає міометрій [9]. За умови розвитку прееклампсії спостерігається аномальна трофобластна інвазія материнських спіральних артерій з порушенням матково-плацентарної перфузії. Існує вивільнення вазоактивних факторів у материнському кровообігу, що призводить до ендотеліальної дисфункції, вазоконстрикції та гіпертензії [5–7].

Розродження при ПЕ може бути проведено під різними видами анестезії. Застосування загальної анестезії у вагітних з ПЕ може призвести до підвищеної серцево-судинної реакції на інтубацію, посилення набряку головного мозку [7]. Підвищена реакція на інтубацію може збільшити концентрацію катехоламінів у плазмі крові, що, в свою чергу, погіршує матково-плацентарний кровотік [6–8].

Епідуральна аналгезія та анестезія рекомендовані для більшості жінок із прееклампсією впродовж пологів з метою контролю за підвищенням артеріального тиску (АТ) внаслідок болю [2]. Кількість тромбоцитів менше 70 тис. клітин є протипоказанням до регіонарних методів знеболювання. За умови, що кількість тромбоцитів знаходиться у діапазоні між 70 і 100 тис. клітин, рішення про вид анестезії повинно прийматись найдосвідченішим анестезіологом шляхом зважування переваг та ризиків індивідуально для кожної пацієнтки. З цією ж метою слід виконати стандартні тести системи згортання крові [2, 3]. Катетеризація епідурального простору відбувається за стандартною схемою, але слід уникати надмірного волемічного навантаження [2, 6]. Перевагою епідурального методу знеболювання пологів є те, що за необхідності можна швидко (протягом 5–10 хвилин) досягти хірургічного рівня аналгезії за умови виникнення показань до термінового розродження шляхом кесарського розтину [3, 5, 6].

У післяпологовому періоді перед видаленням епідурального катетера необхідно перевірити кількість тромбоцитів, якщо минув тривалий час після останнього визначення. Це особливо важливо, якщо кількість тромбоцитів була низькою чи знизилась раптово. Для видалення епідурального катетера слід орієнтуватись на таку ж кількість тромбоцитів, як і для його встановлення. У разі занадто низької кількості тромбоцитів для безпечного видалення катетера слід провести трансфузію тромбоцитарної маси, якщо видалення катетера неможливо відкласти [2, 6].

Вагітна М., 24 роки, 24.04.2019 р. надійшла у приймальне відділення пологового будинку з I вагітністю у терміні 38 тижнів зі скаргами на загальну слабкість, підвищення АТ до 150/100 мм рт.ст. Ps — 92/хв. Вагітність мала перебіг без особливостей до 38-го тижня, коли вперше було відзначено підвищення АТ до 140/90 мм рт.ст., через що рекомендовано прийом допегіту по 250 мг тричі на добу. З огляду на відсутність ефекту від призначеної терапії та підвищений ризик виникнення акушерських ускладнень пацієнтка була госпіталізована у відділення патології вагітності з діагнозом «вагітність 38 тижнів, прееклампсія середнього ступеня тяжкості». Розпочато комплексну корекцію прееклампсії: допегіт по 2 табл. 4 рази на день, ніфедипін 5 мг 2 рази на добу, седативна терапія — валеріана по 1 табл. 3 рази на добу. Клініко-лабораторні показники подано в табл. 1 і 2 [11]. Протягом доби терапевтичного ефекту від проведеної терапії не настало.

Вирішено здійснити розродження цієї пацієнтки через природні пологові шляхи, попередньо провівши індукцію введенням простагландинів (препідил гель) інтрацервікально та із застосуванням епідуральної аналгезії низькоконцентрованими дозами місцевих анестетиків під час пологів [8, 9].

Вагітну було переведено до пологового залу через 8 годин після введення препідилу з регулярними переймами. Шийка матки на момент огляду згладжена, відкриття 2 см, проведено амніотомію [10]. Катетеризовано периферичну вену; моніторинг АТ, SpO₂.

Здійснено катетеризацію епідурального простору за стандартною схемою на рівні L2-L3, катетер було заведено на 6 см. Уведено тест-дозу — 3,0 мл 2% розчину лідокаїну, зафіксовано асептичну пов’язку. Через 7 хв уведено основну дозу — 10,0 мл 0,125% розчину ропівакаїну. Аналгезія розвинулася на 15-й хвилині. Наступне додавання анестетика по епідуральному катетеру відбувалось кожні 1,5 години по 10,0 мл 0,125% розчину ропівакаїну [6–8].

Через 4 години перебування у пологовому залі було проведено внутрішнє акушерське обстеження пацієнтки, на момент огляду розкриття шийки матки становило 7 см. За словами пацієнтки, відзначалися періодичні переймоподібні відчуття внизу живота. Було повторно додано 10,0 мл 0,125% розчину ропівакаїну. Оцінка болю проводилась за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) [6, 8].

Через півтори години, у зв’язку зі скаргами на дискомфортні переймоподібні та розпираючі відчуття, за ВАШ у 5–6 балів було проведено внутрішнє вагінальне дослідження щодо розкриття шийки матки: на момент огляду було повне відкриття [10].

Другий період пологів тривав 40 хвилин. Після народження дитини було додатково введено 10,0 мл 0,25% розчину ропівакаїну по епідуральному катетеру з метою комфортного перебігу третього періоду пологів [2, 5, 10].

Після відходження посліду було проведено інструментальний огляд пологових шляхів, за словами пацієнтки, оцінка за ВАШ у 1–2 бали. Забрано епідуральний катетер, залишено асептичну пов’язку [2, 3, 5, 10].

Породілля продовжила вживати допегіт по 2 табл. 4 рази на день протягом стаціонарного спостереження. За відсутності ефекту призначено 5 мг ніфедипіну 2 рази на добу, седативну терапію (валеріана по 1 табл. 3 рази на добу), консультацію терапевта [11].

У стаціонарі протягом триденного спостереження в післяпологовому періоді було проведено визначення гемодинамічних показників кожні шість годин (табл. 3).

Лабораторне обстеження було проведено на третю добу (табл. 4).

Висновки

У вагітних із прееклампсією середнього ступеня тяжкості (за відсутності ознак гіпокоагуляції і тромбоцитопенії) епідуральна аналгезія низькоконцентрованими дозами місцевих анестетиків допустимо знижує гемодинамічні показники під час пологів та може бути методом вибору анестезіологічного забезпечення розродження у такої категорії вагітних.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.