Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Вступ

Згідно з визначенням, внутрішньо переміщені особи (ВПО) — це «особи або групи осіб, які були змушені покинути місце свого проживання, щоб уникнути наслідків збройного конфлікту, ситуацій генералізованого насильства, порушень прав людини, і які не перетнули міжнародно визнаний державний кордон країни» [1]. У 2016 році, за даними Департаменту досліджень миру і конфліктів в Університеті Упсали, у всьому світі було зареєстровано 51 триваюче збройне зіткнення [2]. Глобальна кількість вимушених переселенців істотно зросла з 43,3 млн у 2009 році до 70,8 млн у 2018 році, досягнувши рекордно високого рівня [3]. У всьому світі число ВПО перевищує кількість біженців. Cтаном на кінець 2018 року в результаті конфлікту й насильства внутрішньо переміщеними були 41,3 млн осіб, що є найвищим показником за всю історію, збройні конфлікти стали причиною 4,9 млн внутрішніх переміщень [4].

Загроза переривання вагітності (ЗПВ) — найпоширеніше ускладнення вагітності, що виникає в 15–20 % випадків триваючої вагітності й пов’язане з передчасними пологами і низькою вагою при народженні, прееклампсією, передчасним розривом плодових оболонок, відшаруванням плаценти [5, 6]. Передчасні пологи в короткостроковій перспективі є основною причиною смерті новонароджених і другою причиною смертності дітей віком до 5 років [7]. Загроза викидня в першому триместрі пов’язана зі збільшенням частоти числа кесаревого розтину, несприятливих наслідків для матері й плода [8]. Незважаючи на успіхи у вивченні етіології, патогенезу, розробці різних методів діагностики й лікування загрози переривання вагітності, частота невиношування залишається стабільною.

Вивчаються материнські фактори, що можуть впливати на ризик виникнення невиношування вагітності. З них деякі є немодифікованими, такі як невиношування в анамнезі, материнський вік < 19 і > 35 років, багатоплідна вагітність, коротка довжина шийки матки, дилатація/вишкрібання, етнічна приналежність і сімейний анамнез, генетичні фактори [10–13]. Деякі фактори розглядаються як модифіковані, наприклад харчування, низький соціально-економічний статус, низький індекс маси тіла, ожиріння, куріння, зловживання психоактивними речовинами, короткий інтервал між вагітностями, бактеріальний вагіноз, нелікована антенатальна депресія і використання допоміжних репродуктивних технологій [14]. У цьому контексті вивчаються поживні й біоактивні речовини в складі раціону харчування матері [15]. Виявлено, що вегетаріанська або переважно рослинна дієта пов’язана з низьким вмістом вітаміну B₁₂, вітаміну D, цинку й підвищеним ризиком невиношування вагітності [16]. Визначено, що дефіцит цинку змінює циркулюючі рівні низки гормонів, таких як прогестерон і пролактин [17, 18]. Показано, що дефіцит магнію під час вагітності пов’язаний з більш високим ризиком прееклампсії, плацентарної дисфункції, гестаційного діабету, затримки внутрішньоутробного розвитку й передчасних пологів [19, 20]. Наявні дані не дозволяють зробити висновки щодо ефективності кальцію, заліза, фолієвої кислоти в зниженні ризику виникнення передчасних пологів [21].

Дефіцит вітаміну D є важливою проблемою громадської охорони здоров’я у світі у всіх вікових групах. Нещодавній систематичний огляд літератури (за 1959–2014 рр.), проведений Saraf і колегами, показав, що у всьому світі 54 % вагітних жінок і 75 % новонароджених мали дефіцит вітаміну D [22]. Визначено, що низький рівень вітаміну D у матері під час вагітності є чинником ризику виникнення різних несприятливих наслідків вагітності, включно з матково-плацентарною дисфункцією, прееклампсією, гестаційним діабетом, передчасними пологами, низькою масою тіла при народженні [23–26]. Також повідомлялося про негативні наслідки для плода, що включають низьку масу тіла при народженні й змінену сприйнятливість до хвороб у більш пізньому віці [27, 28].

Нещодавно проведений економічний аналіз тягаря дефіциту вітаміну D у вагітних жінок у Великій Британії виявив, що дефіцит вітаміну D у вагітних жінок пов’язаний з 14,04% ризиком розвитку прееклампсії. Автори дійшли висновку, що розв’язання проблеми адекватного забезпечення вітаміном D вагітних жінок в Англії та Уельсі дозволить скоротити число випадків прееклампсії на 4126 і призведе до чистої економії в розмірі 18,6 млн фунтів стерлінгів, тому вирішення проблеми дефіциту вітаміну D у вагітних і новонароджених має стати глобальним пріоритетом [29].

Кількість досліджень, присвячених вивченню й ранній ідентифікації факторів ризику передчасного переривання вагітності, а також розробці ефективних профілактичних втручань, останніми роками збільшується. Проте в доступній літературі ми не знайшли досліджень вмісту макро- і мікроелементів і рівня вітаміну D у вагітних жінок із загрозою переривання вагітності, які зазнали впливу збройного конфлікту і мають статус ВПО. Вищевикладене зумовило визначення пріоритету наших досліджень.

Мета дослідження — вивчити особливості електролітного статусу й рівня вітаміну 25(ОН)D у вагітних із загрозливим перериванням вагітності в I і II триместрах, які проживають у Луганській області й мають статус внутрішньо переміщених осіб, для удосконалення лікувально-профілактичних заходів і профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у таких жінок.

Матеріали та методи

Було обстежено 27 вагітних у I і II триместрах вагітності, які мали статус ВПО і перебували на стаціонарному лікуванні з приводу загрозливого переривання вагітності в лікарнях Луганської області у 2015–2017 роках (група I). Контрольну групу (група II) становили 30 вагітних жінок з необтяженим анамнезом із фізіологічним перебігом вагітності аналогічного гестаційного терміну. Критеріями включення в основну групу були наявність симптомів загрозливого переривання вагітності, терміни гестації, що відповідали I і II триместрам вагітності.

Перед початком обстеження кожна досліджувана підписала інформовану згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування й обробку персональних даних. Дослідження проведені з дотриманням основних біоетичних норм і вимог Гельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації, Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1977 р.), відповідного положення ВООЗ, Міжнародної ради медичних наукових товариств, Міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) і Наказу МОЗ України № 690 від 23.09.2009. Спостереження й клінічне обстеження жінок проводилося відповідно до рекомендацій, викладених у Наказі МОЗ України від 15.07.2011 № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні», і клінічного протоколу «Невиношування вагітності», затвердженого Наказом МОЗ від 03.11.2008 № 624. Усім вагітнім було проведено комплексне клініко-лабораторне (збір анамнезу, клініко-акушерське обстеження, клінічне, біохімічне дослідження крові, коагулограма, визначення вмісту вітаміну 25(ОН)D і концентрації мікроелементів Na⁺, K⁺, Cl⁺, Ca²⁺, P, Mg, Zn у сироватці крові, загальний аналіз сечі, мікроскопічне, бактеріологічне дослідження вагінальних і цервікальних виділень) та інструментальне обстеження.

Статистична обробка даних проводилася з використанням програми SPSS 17.0 і Microsoft Excel for Windows (2013). Нормальність розподілу даних кількісного типу визначали за допомогою критерію Шапіро — Уїлка. Оцінювалися вірогідні відмінності за допомогою непараметричного тесту Манна — Уїтні для незалежних вибірок, проводився аналіз рангових кореляцій за Спірменом. Дані наводилися у вигляді Me (Q1–Q3), де Me — медіана, Q1 — 25-й квартиль, Q3 — 75-й квартиль. Критичний рівень значущості при перевірці статистичних гіпотез приймали як такий, що дорівнює 0,05.

Результати та обговорення

Середній вік жінок групи I становив 30,00 (24,00–34,00) року, групи II — 26,50 (24,00–31,25) року (р = 0,184). Найбільшою була частка пацієнток віком 20–30 років (17 (62,96 %) і 22 (73,33 %) особи відповідно), тобто тих, які належали до активної та працездатної частини населення. 25 (92,59 %) вагітних основної групи були переміщеними з окупованої території Луганської області, 2 (7,41 %) — з Донецької області. Переважна більшість жінок перебувала в зареєстрованому шлюбі — 22 (81,48 %) і 25 (83,33 %) відповідно.

Індекс маси тіла становив 21,87 (20,55–24,68) і 21,45 (19,53–25,82) відповідно (р = 0,598). Середній вік менархе в групі I становив 13,00 (12,00–14,00) року, у групі II — 13,00 (12,00–14,00) року. Соматична захворюваність вагітних: хвороби дихальних шляхів — 3 (11,11 %) і 1 (3,33 %) відповідно, сечовивідних шляхів — 2 (7,41 %) і 1 (3,33 %) відповідно, гіперплазію щитоподібної залози I–II ступеня, еутиреоз відмічали 3 (11,11 %) і 1 (3,33 %) пацієнтка відповідно.

Вагітність була першою в 15 (55,56 %) і 15 (50,00 %) жінок відповідно. Штучні аборти в анамнезі були в 7 (25,93 %) і 7 (23,33 %) осіб відповідно, мимовільні аборти — у 3 (11,11 %) і 1 (3,33 %), аборт, що не відбувся — у 4 (14,82 %) і 1 (3,33 %). Із перенесених гінекологічних захворювань найбільш частими були ектопія циліндричного епітелію шийки матки — 8 (29,63 %) і 7 (23,33 %), запальні захворювання жіночих статевих органів — 7 (25,93 %) і 3 (10,00 %) жінки відповідно.

Концентрація електролітів у сироватці крові обстежених пацієнток була в межах референтної норми, медіанні значення концентрацій магнію і цинку були біля нижньої межі норми (табл. 1). Як можна бачити з наведеної таблиці, медіанні значення концентрації магнію в досліджуваних групах вірогідно відрізнялися, у групі I відзначається тенденція до нижчого медіанного значення концентрації цинку, проте статистично це не підтверджено (р = 0,052). У групі I виявлено зменшення в сироватці крові нижче нижнього референтного значення концентрації магнію у 2 (7,4 %) вагітних і цинку — в 1 (3,7 %) жінки. Медіанні значення концентрацій іонізованого кальцію, фосфору, натрію, калію, хлору вірогідно не відрізнялися.

Медіанні значення концентрації вітаміну 25(ОН)D в обстежених групах подано на рис. 1.

Медіанне значення концентрації вітаміну 25(ОН)D Ме (Q1–Q3) у групі I було вірогідно нижчим від даних групи II: 26,85 (23,38–29,04) і 28,21 (25,85–29,15) нг/мл відповідно (р = 0,034). Необхідно відзначити, що в усіх жінок групи I рівень вітаміну 25(ОН)D був нижче нижнього референтного значення, в групі II — такі показники зафіксовані у 26 (86,67 %) вагітних.

У групі I було виявлено статистично значущі кореляційні зв’язки між показником концентрації вітаміну 25(ОН)D і концентрацією іонізованого кальцію (r = 0,445; р = 0,02), а також між концентрацією фосфору та індексом маси тіла (r = 0,456, р = 0,017). У групі II позитивний кореляційний зв’язок відзначено між концентрацією натрію і концентрацією хлору (r = 0,409; р = 0,025).

У нашому дослідженні ми виявили, що серед вагітних групи I концентрація магнію була нижчою порівняно з показниками контрольної групи, що збігається з даними J. Villar et al., S. Kamal et al. [21, 30]. Гіпомагніємія виявлена в 7,4 % вагітних групи I, що менше, ніж повідомили K.S. Okunade et al. [31]. Магнієвий гомеостаз регулюється кількома механізмами, дослідники виділяють дві основні причини дефіциту магнію у вагітних — низьке споживання магнію з їжею і високу екскрецію магнію із сечею [21]. Подібна ситуація в наших умовах може бути результатом прийому їжі з великим вмістом жирів і цукру, з малою кількістю цільнозернових продуктів, овочів і фруктів. При вагітності, стресі підвищується потреба в магнії, загрозливе переривання вагітності може розглядатися як стресогенна ситуація.

Цинк належить до есенціальних, тобто життєво необхідних, мікроелементів і відіграє важливу роль у метаболізмі нуклеїнових кислот і синтезі білка. Ми виявили тенденцію до зниження його рівня у жінок групи I, що співвідноситься з даними R.L. Wilson et al. [32].

Дефіцит вітаміну D став загальною проблемою здоров’я населення, при вагітності його дефіцит пов’язаний із високим ризиком прееклампсії, гестаційним діабетом та інфекційними захворюваннями в новонароджених. Концентрації 25(OH)D у матері й новонародженого корелюють, тому профілактику несприятливих наслідків дефіциту вітаміну D у дітей необхідно проводити під час вагітності [28]. Ми виявили в пацієнток із ЗПВ і статусом ВПО гіповітаміноз вітаміну 25(OH)D у 100 % випадків порівняно з даними групи II (86,67 %), його концентрація вірогідно нижче в групі I, що узгоджується з даними R. Saraf et al. і R.P. Urrutia et al. [22, 26], проте це нижче за показники в дослідженні М. Kiely et al. [33]. Можна припустити, що ускладнений перебіг вагітності в групі I обумовлений у тому числі й недостатністю вітаміну 25(OH)D з огляду на його метаболічні, імуномодулюючі й протизапальні ефекти.

Наші дані підтверджують думку про вагітних із ЗПВ і статусом ВПО як найбільш уразливу групу населення, зачепленого збройним конфліктом. Необхідна рання ідентифікація електролітного дисбалансу й недостатності вітаміну D, які можна віднести до модифікованих факторів ризику розвитку ускладнень вагітності, а також своєчасна розробка ефективних профілактичних і корекційних заходів.

Висновки

Вагітні із ЗПВ в I і II триместрах, які проживають у Луганській області й мають статус ВПО, характеризуються вірогідно нижчими показниками концентрації магнію і вітаміну 25(OH)D у сироватці крові. Виявлено позитивний кореляційний зв’язок між концентраціями вітаміну 25(ОН)D та іонізованого кальцію, між концентрацією фосфору й індексом маси тіла.

Антенатальне вивчення вмісту електролітів і вітаміну 25(ОН)D у сироватці крові вагітних із симптомами ЗПВ і статусом ВПО дозволить індивідуалізувати підхід до ведення й своєчасно розробити за потреби корегуючі й реабілітаційні заходи, які будуть сприяти благополучному завершенню вагітності й впливати на здоров’я матері та її потомства.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.