Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 15, №1, 2020

Показники фізичного розвитку дітей, хворих на целіакію

Авторы: Сорокман Т.В., Попелюк Н.О., Колєснік Д.І., Сокольник І.С.
ВДНЗ України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. З огляду на клінічний поліморфізм целіакії захворювання нерідко протягом кількох років залишається недіагностованим, що призводить до розвитку серйозних змін нутритивного статусу та затримки росту. Мета дослідження: оцінити фізичний розвиток дітей і підлітків на підставі комплексного аналізу антропометричних показників у періоді клінічної маніфестації целіакії. Матеріали та методи. Проаналізовано результати обстеження 59 дітей і підлітків віком від 6 місяців до 18 років із верифікованим діагнозом «целіакія». Антропометричні виміри проводились вранці за загальноприйнятими методиками та оцінювались за регіональними стандартами. Розраховувалося відхилення показника довжини тіла відносно віку (SDS довжини тіла), маси тіла щодо довжини тіла (SDS маси тіла). Статистична обробка включала підрахунок середнього арифметичного значення кожного з показників (М), середнього квадратичного відхилення (σ) та середньої помилки середньоарифметичної (m), вірогідності відмінностей середніх величин за t-критерієм Стьюдента (р < 0,05). Результати. Показники фізичного розвитку дітей із целіакією суттєво різнилися залежно від віку верифікації діагнозу та тривалості латентного періоду захворювання. У структурі клінічних проявів у хворих у гострому періоді целіакії на першому місці знаходиться затримка фізичного розвитку — 84,7 % осіб. У 76,3 % дітей зареєстровано дефіцит маси тіла: I ступеня — у 71,1 %, II ступеня — у 22,2 % і III ступеня — у 6,7 % випадків. Затримка росту встановлена у 52,5 % дітей: соматогенний нанізм виявлений у 10,1 % хворих, а низькорослість — у 42,3 % дітей. Оцінка стадії атрофії відповідно до класифікації Marsh-Oberhuber показала, що у дітей із більш вираженою формою дефіциту маси тіла діагностовано тип Marsh 3C, тоді як при незначному відставанні показників маси тіла діагностовано типи Marsh 3A та Marsh 3В. Висновки. Антропометричні показники пацієнтів із целіакією знаходяться в оберненій залежності від тривалості латентного періоду і віку діагностики захворювання. У дітей раннього віку дефіцит маси тіла переважає над затримкою росту, тоді як у старших дітей відзначається уповільнення темпів росту з формуванням низькорослості і соматогенного нанізму.

Актуальность. Учитывая клинический полиморфизм целиакии, заболевание нередко в течение нескольких лет остается недиагностированным, что приводит к развитию серьезных изменений нутритивного статуса и задержки роста. Цель исследования: оценить физическое развитие детей и подростков на основании комплексного анализа антропометрических показателей в периоде клинической манифестации целиакии. Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования 59 детей и подростков в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с верифицированным диагнозом «целиакия». Антропометрические измерения проводились утром по общепринятым методикам. Данные антропометрических измерений детей оценивались по региональным стандартам. Рассчитывалось отклонение показателя длины тела относительно возраста (SDS длины тела), массы тела относительно длины тела (SDS массы тела). Статистическая обработка включала подсчет среднего арифметического значения каждого из показателей (М), среднего квадратичного отклонения (σ), средней ошибки среднеарифметической (m), достоверности различий средних величин по t-критерию Стьюдента (р < 0,05). Результаты. Показатели физического развития детей с целиакией существенно отличались в зависимости от возраста верификации диагноза и продолжительности латентного периода заболевания. В структуре клинических проявлений у больных в остром периоде целиакии на первом месте находится задержка физического развития — 84,7 % человек. При этом в 76,3 % детей зарегистрирован дефицит массы тела: I степени — у 71,1%, II степени — у 22,2% и III степени — у 6,7 % случаев. Задержка роста установлена у 52,35 % детей: соматогенный нанизм обнаружен у 10,1 % больных, а низкорослость — у 42,3 % детей. Оценка стадии атрофии в соответствии с классификацией Marsh-Oberhuber показала, что у детей с более выраженной формой дефицита массы тела диагностирован тип Marsh 3C, тогда как при незначительном отставании показателей массы тела диагностированы типы Marsh 3A и Marsh 3В. Выводы. Антропометрические показатели пациентов с целиакией находятся в обратной зависимости от длительности латентного периода и возраста диагностики заболевания. У детей раннего возраста дефицит массы тела преобладает над задержкой роста, тогда как у старших детей отмечается замедление темпов роста с формированием низкорослости и соматогенного нанизма.

Background. Given the clinical polymorphism of celiac disease, it is often undiagnosed for several years that causes the development of serious changes in nutritional status, hormonal and metabolic restructuring, growth retardation, malnutrition and deficiency. The purpose of the study is to evaluate the physical development of children and adolescents based on a comprehensive analysis of the anthropometric parameters during the clinical manifestation of celiac disease. Materials and methods. The results of a survey of 59 children and adolescents aged 6 months to 18 years with a verified diagnosis of celiac disease were analysed. Anthropometric measurements were carried out in the morning by conventional methods. The data obtained from anthropometric measurements of children were estimated by regional standards. The deviation of the body length index relative to age (SDS body length), body weight relative to body length (SDS body weight) was calculated. Statistical processing included the calculation of the arithmetic mean of each of the indicators (M), the standard deviation (σ), mean error of the arithmetic mean (m), the probability of differences of the mean values by the Student t-test, p < 0.05. Results. Indicators of physical development of children with celiac disease varied significantly depending on the age of diagnosis verification and the duration of the latent period of the disease. In the structure of clinical manifestations in the patients in the acute period of celiac disease, the delay of physical development is in the first place — 84.7 % of people. In this case, 76.3 % of children have a reported body mass deficit, of which grade I body mass deficit is in 71.1 %, grade II body weight deficit is in 22.2 %, and grade III body weight deficit is in 6.7 % of cases. Growth retardation was found in 52.5 % of children: somatogenic dwarfism was detected in 10.1 % of patients and low growth in 42.3 % of children. Assessment of the atrophy stage according to the Marsh-Oberhuber classification showed that the children with a more severe form of body weight deficit were diagnosed with Marsh 3C type, whereas with a slight lag in body mass indicators, the types of Marsh 3A and Marsh 3B were diagnosed. Conclusions. Anthropometric parameters of patients with celiac disease are inversely dependent on the duration of the latent period and the age of the disease diagnosis. In young children, body weight deficit outweighs growth retardation, whereas older children experience a slowdown in growth with the formation of stunting and somatogenic dwarfism.

Ключевые слова

діти; целіакія; фізичний розвиток

дети; целиакия; физическое развитие

children; celiac disease; physical development

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.15.1.2020.196750

Вступ

Проблема целіакії заслуговує на особливу увагу перш за все тому, що частота захворюваності повсюдно дуже висока (1 % населення всієї земної кулі) [1]. Підходи і методи ранньої діагностики, вторинної профілактики та лікування хворих з цією патологією в Україні поки далекі від досконалості. Найбільш вживане визначення целіакії (глютенової ентеропатії) базується на твердженні, що це хронічне автоімунне захворювання, що вражає травний канал генетично схильних (HLA — DQ2, HLA — DQ8) осіб, які мають непереносимість основного білка злаків (глютену) [2]. Целіакія викликає хронічне запалення слизової оболонки тонкої кишки, що призводить до її атрофії, мальабсорбції і, як наслідок, виникнення різноманітної клінічної симптоматики з можливістю повного відновлення архітектоніки органа у відповідь на припинення контакту з глютеном [3]. Клінічні прояви целіакії досить поліморфні, а захворювання трапляється в різних формах — класичній, атиповій і латентній [4]. Типова (класична) форма розвивається в будь-якому віці, маніфестує тяжкою діареєю з поліфекалією, стеатореєю, анемією, синдромом мальабсорбції з порушенням обміну речовин, властивим синдрому порушеного всмоктування II–III ступеня тяжкості. Типова форма становить 10–30 % усіх випадків целіакії [5]. Атипова форма (найбільш часта) характеризується переважанням у клінічній картині захворювання позакишкових проявів (наприклад, геморагічного синдрому, анемій, ендокринних порушень) без клінічних проявів ураження шлунково-кишкового тракту або при слабкій їх вираженості; виявляється в осіб із асоційованою патологією, у групах ризику [6, 7]. Латентна форма діагностується випадково, перебігає субклінічно та становить 5–10 % усіх випадків захворювання. Ця форма характеризується відсутністю клінічних проявів захворювання при підвищених титрах специфічних для целіакії антитіл в осіб із відповідною генетичною схильністю [8]. З огляду на такий клінічний поліморфізмом захворювання нерідко протягом кількох років залишається недіагностованим, приводячи до розвитку серйозних змін нутритивного статусу, гормонально-метаболічної перебудови, затримки росту, формування недостатності харчування і дефіцитних станів [9–13].

На сьогодні в літературі дуже суперечливі дані щодо закономірностей змін показників фізичного розвитку, частоти і структури дефіциту маси тіла у дітей, хворих на різні форми целіакії [14–19]. Зокрема, недостатньо висвітлені дані про взаємозв’язок між статтю, віком введення глютену, сезоном народження, тривалістю симптомів захворювання й антропометричними показниками у дітей і підлітків із целіакію [20–25].

Мета дослідження: оцінити фізичний розвиток дітей і підлітків на підставі комплексного аналізу антропометричних показників у періоді клінічної маніфестації целіакії.

Матеріали та методи

Проаналізовано результати обстеження 59 дітей і підлітків віком від 6 місяців до 18 років (середній вік — 5,70 ± 0,29 року) із верифікованим діагнозом «целіакія». Методи діагностики целіакії включали три послідовних етапи [26]. На першому етапі проводили серологічні тести [27, 28], що включають визначення в сироватці крові імуноферментним аналізом антигліадинових антитіл (ATA) IgA та IgG (норма 0–12 U/ml), антитіл до тканинної трансглутаматпептидази (анти-ТТГ) IgA та IgG (норма < 10 U/ml) наборами фірми «Вектор-Бест» (Новосибірськ, Росія) та Euroimmune (Німеччина), антитіл до ендомізію (АЕМ) IgA та IgG (норма до 1 : 2,5) наборами фірми IMMCO Diagnostics (США). Другий етап включав проведення ендоскопічного дослідження дванадцятипалої і тонкої кишки зі взяттям біопсії слизової оболонки дванадцятипалої кишки та/або тонкої кишки з наступним гістологічним дослідженням за Marsh з модифікаціями Oberhuber [29].

Антропометричні виміри проводились вранці. Дітей до 3 років зважували на спеціальних чашкових терезах з максимально допустимим навантаженням до 20 кг. Точність терезів до 10 г. Зріст дітей на першому році життя вимірювали за допомогою горизонтального зростоміра з точністю ± 0,5 см.

Визначення маси тіла у старших дітей проводилось на стандартній медичній вазі, збалансованість якої перевірялась на початку та в кінці обстеження. Одержана маса тіла з точністю до 100 грамів округлювалась до найближчих 0,5 кг. Зріст вимірювався стандартним медичним стадіометром. Усі виміри проводились без взуття у тонких бавовняних шкарпетках. Діти були одягнені в спортивну форму, середня вага якої після зважування віднімалась від одержаного результату. Дитина стояла струнко, торкаючись трьома точками вертикальної планки, п’ятки разом, плечі розслаблені. Вимірювання проводилось при затримці дихання на глибокому вдиху, що сприяє максимальному випрямленню. Голова знаходилась у позиції «погляд вдалину» — розріз очей на рівні з верхнім краєм вух. Волосся на голові прибиралося так, щоб горизонтальна планка торкалась шкіри. Вимірювальна планка вільно опускалась на голову. Одержаний результат округлювався до найближчих 0,5 см. Одержані дані антропометричного вимірювання дітей оцінювались за регіональними стандартами. Розраховувалося відхилення показника довжини тіла відносно віку (SDS довжини тіла), маси тіла щодо довжини тіла (SDS маси тіла). При оцінці довжини тіла показники в межах ±1,0 SDS вважалися варіантом норми, від –1,0 до –2,0 SDS — затримкою росту, а відставання в рості на 2,0 SDS і більше позначали терміном «соматогенний нанізм». Дефіцит маси тіла розраховувався у відсотках від належної маси: при I ступені — 10–20 %, при II ступені — 20–30 %, при III ступені — понад 30 %.

Статистична обробка включала підрахунок середнього арифметичного значення кожного з показників (М), середнього квадратичного відхилення (σ). Оцінка вірогідності результатів передбачала визначення середньої помилки середньоарифметичної (m), вірогідності відмінностей середніх величин за t-критерієм Стьюдента. Для статистичної обробки використана комп’ютерна програма «Біостат». Відмінності між групами пацієнтів вважалися вірогідними при р < 0,05.

Результати та обговорення

У віковому аспекті поширеність целіакії була такою: віком від 0 до 4 років — 0,3 на 1000 дітей, від 5 до 9 років — 0,5 на 1000 дітей, від 10 до 14 років — 0,8 на 1000 дітей, від 15 до 18 років — 0,3 на 1000 дітей. Рівне число хворих з типовою та атиповою формами захворювання, на відміну від даних літератури, і максимальна частота у дітей підліткового віку свідчать про відсутність настороженості педіатрів щодо даного захворювання в групах ризику.

Маніфестація захворювання у більшості хворих відзначалася на першому році життя — у 35 (59,3 %) випадках, у 13 (22 %) пацієнтів — віком від 1 до 3 років життя і лише в 11 (18,6 %) дітей — після 3 років життя. Середній вік появи скарг у дітей із целіакією наведений на рис. 1.

Закономірно, що у дітей із типовою формою захворювання він становив 1,1 ± 0,1 року, а з атиповою — 8,4 ± 0,9 року (р < 0,001). Відповідно, і вік верифікації діагнозу у них кардинально різниться. При типовій формі він становить 2,4 ± 0,3 року, а при атиповій — 10,1 ± 1,2 року (р < 0,001).

Враховуючи дані літератури щодо превалювання позакишкових симптомів у пацієнтів, хворих на целіакію [9, 10], нами проведена оцінка фізичного розвитку (табл. 1).

Аналіз антропометричних показників демонструє, що діти раннього віку в першу чергу втрачають масу тіла на тлі незначної затримки росту, майже у половини хворих показники довжини тіла знаходяться в межах середніх величин. У дошкільнят стає помітним уповільнення темпів швидкості росту з паралельним поглибленням дефіциту маси тіла, при цьому діагностується максимальний дефіцит маси тіла. А у пацієнтів шкільного віку превалює затримка росту, що досягає ступеня соматогенного нанізму, на тлі якої показники маси тіла щодо довжини тіла стабілізуються.

Показники фізичного розвитку дітей із целіакією суттєво різнилися залежно від віку верифікації діагнозу та тривалості латентного періоду захворювання (табл. 2). У структурі клінічних проявів у хворих в гострому періоді целіакії на першому місці знаходиться затримка фізичного розвитку — 84,7 % осіб. При цьому у 76,3 % дітей зареєстровано дефіцит маси тіла, з яких дефіцит маси тіла I ступеня — у 71,1 %, дефіцит маси тіла II ступеня — у 22,2 % і дефіцит маси тіла III ступеня — у 6,7 % випадків. Затримка росту встановлена у 52,5 % дітей: соматогенний нанізм виявлений у 10,1 % хворих, а низькорослість — у 42,3 % дітей.

Встановлено залежність показників фізичного розвитку пацієнтів із целіакією від глибини гістологічних змін слизової оболонки тонкого кишечника. Так, оцінка стадії атрофії відповідно до класифікації Marsh-Oberhuber показала, що у дітей із більш вираженою формою дефіциту маси тіла діагностовано тип Marsh 3C, тоді як при незначному відставанні показників маси тіла діагностовано типи Marsh 3A та Marsh 3В.

Патогенез невисокого зросту, асоційованого з целіакією, досі незрозумілий. Морфологічні зміни в слизовій оболонці тонкої кишки, які характеризуються атрофією ворсинок і гіперплазією крипт із втратою більшої частини високодиференційованих ентероцитів, що мають максимальну абсорбційну здатність, закономірно призводять до порушення всмоктування більшості макро- і мікронутрієнтів, що є причиною відставання дитини в масі та рості від здорових дітей. Безглютенова дієта зазвичай призводить до швидкого прискорення росту і нормалізації функції гіпофіза. Крім залучення осі гормон росту/інсуліноподібний фактор росту-1, недавно була запропонована роль греліну.

Порушення темпів фізичного розвитку, які проявляються в періоді клінічної маніфестації типової целіакії дефіцитом маси тіла, а у випадках пізньої діагностики — і затримкою росту, що досягає у значної кількості хворих соматогенного нанізму, можна вважати патогномонічною клінічною ознакою захворювання. Токсична дія злакової клейковини не обмежується розвитком патології кишечника, а впливає й на фізичний розвиток та значно погіршує якість життя дитини та його родини [30]. Тому дуже важливо вчасно виявляти глютеніндуковані захворювання серед дитячого населення та регулярно проводити оцінку фізичного розвитку.

Висновки

Антропометричні показники пацієнтів із целіакією знаходяться в оберненій залежності від тривалості латентного періоду і віку діагностики захворювання. У дітей раннього віку дефіцит маси тіла переважає над затримкою росту, тоді як у старших дітей відзначається уповільнення темпів росту з формуванням низькорослості і соматогенного нанізму.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Gidrewicz D., Potter K., Trevenen C.L., Lyon M., Butzner J.D. Evaluation of the ESPGHAN Celiac Guidelines in a North American Pediatric Population. Am. J. Gastroenterol. 2015 May. 110(5). 760-7. doi: 10.1038/ajg.2015.87.

2. Husby S., Murray J.A., Katzka D.A. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Monitoring of Celiac Disease-Changing Utility of Serology and Histologic Measures: Expert Review. Gastroenterology. 2019 Mar. 156(4). 885-889. doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.010.

3. Meis M., Adamiak T. Pediatric Celiac Disease — A Review. SD Med. 2018 Dec. 71(12). 559-564. PMID: 30835989.

4. Green P.H., Jabri B. Celiac disease. Lancet. 2003. 362. 383-391. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14027-5.

5. Ermarth A., Bryce M., Woodward S., Stoddard G., Book L., Jensen M.K. Identification of Pediatric Patients With Celiac Disease Based on Serology and a Classification and Regression Tree Analysis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2017 Mar. 15(3). 396-402. doi: 10.1016/j.cgh.2016.10.035.

6. Semwal P., Gupta R.K., Sharma R., Garg K. Comparison of Endoscopic and Histological Findings between Typical and Atypical Celiac Disease in Children. Pediatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutr. 2018 Apr. 21(2). 86-92. doi: 10.5223/pghn.2018.21.2.86.

7. Majsiak E., Cichoż-Lach H., Gubska O., Cukrowska B. Celiac disease — disease of children and adults: symptoms, disease complications, risk groups and comorbidities. Pol. Merkur. Lekarski. 2018 Jan 23. 44(259). 31-35. PMID: 29374421.

8. Popp A., Mäki M. Gluten-Induced Extra-Intestinal Manifestations in Potential Celiac Disease-Celiac Trait. Nutrients. 2019 Feb 1. 11(2). E320. doi: 10.3390/nu11020320.

9. Бельмер С.В., Семенова Е.В., Сметанина Н.С. Гематологические проявления целиакии. Целиакия у детей. М.: Медпрактика-М, 2013. 261-274.

10. Frühauf P., Nabil El-Lababidi N., Szitányi P. Celiac disease in children and adolescents. Cas. Lek. Cesk. Summer. 2018. 157(3). 117-121. PMID: 30441940.

11. Saeed A., Assiri A., Assiri H., Ullah A., Rashid M. Celiac disease in Saudi children. Evaluation of clinical features and diagnosis. Saudi Med. J. 2017 Sep. 38(9). 895-899. doi: 10.15537/smj.2017.9.20808.

12. Oliveira G.N., Mohan R., Fagbemi A. Review of celiac disease presentation in a pediatric tertiary centre. Arq. Gastroenterol. 2018 Jan-Mar. 55(1). 86-93. doi: 10.1590/S0004-2803.201800000-17.

13. Reilly N.R., Hammer M.L., Ludvigsson J.F., Green P.H. Frequency and Predictors of Successful Transition of Care for Young Adults With Childhood Celiac Disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2020 Feb. 70(2). 190-194. doi: 10.1097/MPG.0000000000002568.

14. Singh P., Sharma P.K., Agnihotri A., Jyotsna V.P., Das P., Gupta S.D., Makharia G.K., Khadgawat R. Coeliac disease in patients with short stature: A tertiary care centre experience. Natl. Med. J. India. 2015 Jul-Aug. 28(4). 176-80. PMID: 27132724.

15. Pooni P.A., Chhina R.S., Jaina B.K., Singh D., Gautam A. Clinical and anthropometric profile of children with celiac disease in Punjab (North India). J. Trop. Pediatr. 2006 Feb. 52(1). 30-3. doi: 10.1093/tropej/fmi054.

16. Saadah O.I. Short children with impaired growth hormone secretion. Do they have celiac disease? Saudi Med. J. 2020 Jan. 41(1). 68-72. doi: 10.15537/smj.2020.1.24785.

17. Meazza C., Pagani S., Laarej K., Cantoni F., Civallero P., Boncimino A., Bozzola M. Short stature in children with coeliac disease. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2009 Jun. 6(4). 457-63. PMID: 19550380.

18. Troncone R., Kosova R. Short stature and catch-up growth in celiac disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. 51(3). S137-S138. doi: 10.1097/MPG.0b013e3181f1dd66.

19. Caio G., Volta U., Sapone A., Leffler D.A., De Giorgio R., Catassi C. et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Med. 2019. 17. 142. doi: 10.1186/s12916-019-1380-z.

20. Nenna R., Mosca A., Mennini M., Papa R.E., Petrarca L., Mercurio R. et al. Coeliac disease screening among a large cohort of overweight/obese children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015 Mar. 60(3). 405-7. doi: 10.1097/MPG.0000000000000656.

21. Guandalini S., Assiri A. Celiac disease: a review. JAMA Pediatr. 2014. 168. 272-278. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.3858.

22. Nenna R., Tiberti C., Petrarca L., Lucantoni F., Mennini M., Luparia R.P. et al. The celiac iceberg: characterization of the disease in primary schoolchildren. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. 56. 416-421. doi: 10.1097/MPG.0b013e31827b7f64.

23. Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Стоян М.В., Кулешова O.K., Кашпков B.C. Частота и структура форм недостаточности питания у детей с целиакией. Вопросы детской диетологии. 2012. 10(2). 71-71.

24. Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Стоян М.В., Кулешова O.K., Кашников B.C., Герасименко Е.С. и др. Антропометрические показатели детей в периоде клинической манифестации целиакии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013. 1. 55-59.

25. Курьянинова В.А., Алавердян Л.С., Герасименко Е.С., Бобрышев Д.В., Кузнецова И.В., Дикова С.П. и др. Современные взгляды на патогенез целиакии: взаимосвязь дигестивных и гормонально-метаболических нарушений. Вестник молодого ученого. 2013. 3–4. 25-31.

26. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabo I., Kurppa K., Mearin M.L., Ribes-Koninckx C. et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2019. 10. doi: 10.1097/MPG.0000000000002497.

27. Werkstetter K.J., Korponay-Szabó I.R., Popp A., Villanacci V., Salemme M., Heilig G., Lillevang S.T. et al. Accuracy in Diagnosis of Celiac Disease Without Biopsies in Clinical Practice. Gastroenterology. 2017 Oct. 153(4). 924-935. doi: 10.1053/j.gastro.2017.06.002.

28. Popp A., Kivelä L., Fuchs V., Kurppa K. Diagnosing Celiac Disease: Towards Wide-Scale Screening and Serology-Based Criteria? Gastroenterol. Res. Pract. 2019. 2019. 2916024. doi: 10.1155/2019/2916024.

29. Marsh M.N., Johnson M.W., Rostami K. Rebutting Oberhuber Again. Gastroenterol. Hepatol. Bed. Bench. 2015. 8. 303-305. PMID: 26468353.

30. Abreu Paiva L.M., Gandolfi L., Pratesi R., Harumi Uenishi R., Puppin Zandonadi R., Nakano E.Y., Pratesi C.B. Measuring Quality of Life in Parents or Caregivers of Children and Adolescents with Celiac Disease: Development and Content Validation of the Questionnaire. Nutrients. 2019 Sep 27. 11(10). E2302. doi: 10.3390/nu11102302.