Вступ
Рекурентний (хронічний) тонзиліт (РТ) — це одне з найпоширеніших захворювань лімфаденоїдного глоткового кільця, що часто зустрічається в практиці дитячих отоларингологів, педіатрів і сімейних лікарів. В обґрунтуванні актуальності наукових робіт, присвячених проблемі РТ, протягом останніх десятиліть завжди переважало визнання значної поширеності цього захворювання (від 20 % у загальній популяції до 43 % — у групі дітей, які часто хворіють), а також загрози можливих ранніх ускладнень при несвоєчасному консервативному лікуванні [1, 2].
Виникненню РТ у дитячому віці сприяють порушення біологічних процесів у піднебінних мигдаликах (ПМ), де є сприятливі анатомо-топографічні передумови: глибокі, вузькі й густо розгалужені лакуни, щілиноподібні ходи, які густо пронизують всю товщу ПМ, що ускладнює дренаж із глибоких відділів лакун, а також рубцеві зміни після запальних процесів кровоносних і лімфатичних судин, реактивність фолікулів, стан рецепторного апарату [3].
Вікові анатомо-фізіологічні особливості будови, накопичення слизу з подальшим розвитком колоній мікроорганізмів у просвітах лакун ПМ сприяють місцевій і загальній сенсибілізації організму. Так ПМ стають місцем перманентної сенсибілізації уповільненого типу, частіше до антигенів стрептококів і стафілококів. За рахунок пошкодження епітеліального шару створюються сприятливі умови для проникнення бактерій у кровотік з утворенням спайок, що в подальшому ускладнює фізіологічне очищення лакун [4, 5].
Зміни в ПМ при РТ відображають імунореактивний стан, а тривала бактеріальна інфекція лімфаденоїдного глоткового кільця в цілому і ПМ зокрема є постійно діючим джерелом токсичного впливу, що порушує ендоекологію організму [6, 7].
Наукові докази, отримані в результаті численних досліджень активної участі ПМ у реакціях системного й місцевого імунітету, обґрунтовують безумовний пріоритет терапевтичних методів лікування над оперативними й пошук нових, більш ефективних можливостей консервативної терапії в дітей із РТ.
Одним з поширених методів комплексного консервативного лікування РТ серед отоларингологів є промивання лакун ПМ розчинами антисептиків, що поєднується з фізіотерапевтичними процедурами. Однак з огляду на те, що РТ є інфекційно-алергічним захворюванням, велике значення має використання засобів, які сприяють підвищенню природної резистентності організму й імунокорекції.
Саме такі властивості має препарат Кардонат: за рахунок компонентів, включених до його складу (коферменти вітамінів В1, В6, В12, L-карнітин і лізин), він чинить безпосередній вплив на метаболічні процеси (білковий, ліпідний і вуглеводний обмін) на тканинному й клітинному рівні, а також стимулює клітинний імунітет [8].
Метою даного клінічного дослідження було вивчення клініко-лабораторної ефективності використання препарату Кардонат (Спільне українсько-іспанське підприємство «Сперко Україна») у комплексному лікуванні дітей із РТ.
Матеріали та методи
Дизайн дослідження: відкрите порівняльне післяреєстраційне клінічне дослідження з оцінки можливостей оптимізації комплексного лікування РТ за допомогою лікарського препарату Кардонат.
Протягом 2019 року під клінічним спостереженням знаходилось 40 дітей із РТ, які перебували на амбулаторному лікуванні в лор-відділенні дитячої клінічної лікарні № 1 м. Києва, що є базою кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Хлопчиків було 21, дівчаток — 19, віковий діапазон становив від 5 до 12 років, середній вік дітей — 7,2 ± 0,3 року. Усі пацієнти шляхом рандомізації були розподілені на 2 групи.
В основній групі (n = 20) хворим призначали стандартну терапію і препарат Кардонат.
Пацієнти групи порівняння (n = 20) отримували загальноприйняту стандартну терапію без Кардонату.
Препарат Кардонат призначався згідно з інструкцією для медичного застосування: внутрішньо по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 30 днів.
Критеріями включення в дослідження були:
— встановлений отоларингологом діагноз РТ;
— вік хворих від 5 до 12 років;
— частота загострень РТ — 3–5 разів на рік;
— надана батьками/законними представниками дитини інформована згода на участь у дослідженні й виконання його вимог.
Критеріями виключення з дослідження були обтяжений алергологічний анамнез, інфекційні захворювання, прийом антибактеріальних препаратів.
Хворим дітям обох клінічних груп були проведені загальноклінічні обстеження згідно з локальними протоколами, а також бактеріологічне дослідження мазків з ПМ на мікрофлору і її чутливість до антибіотиків.
Ефективність терапії встановлювали за зміною показника сумарного балу загальних і окремих симптомів, типових для РТ. Загальні симптоми (зміна температури тіла, зниження апетиту, втомлюваність) оцінювалися за 4-бальною шкалою з підрахунком сумарного балу. Ступінь вираженості симптомів (наявність казеозного детриту або рідкого гною в лакунах, валикоподібне потовщення й застійна гіперемія країв піднебінних дужок, спайки, розрихлення або склерозування поверхні ПМ, рубцеві зміни паратонзилярної клітковини, регіонарний лімфаденіт) оцінювали за 5-бальною шкалою і проводили розрахунок середнього балу.
Статистична обробка отриманих результатів дослідження була проведена із застосуванням методу кутового перетворення за Фішером і непараметричного U-критерію Вілкоксона.
Результати та обговорення
Загальний стан пацієнтів обох груп, які були залучені до клінічного дослідження, переважно відповідав середньому ступеню тяжкості. Перед початком лікування діти скаржилися на періодичні болі в горлі при ковтанні й у стані спокою, мерзлякуватість, слабкість, відчуття стороннього предмета в горлі. Клінічними ознаками загострення РТ у дітей були гіперемія і набряклість передніх піднебінних дужок, гіперемія ПМ, наявність гнійних (казеозних) пробок або рідкого гною в лакунах ПМ, збільшення й помірна болючість защелепних лімфовузлів, субфебрилітет. Дані показники були оцінені в динаміці лікування в дітей обох груп спостереження.
За результатами проведеного курсу комплексного лікування була виявлена суттєва різниця щодо тривалості скарг у пацієнтів, які отримували стандартну терапію, і тих, які додатково отримували Кардонат. У пацієнтів основної групи, як видно з даних табл. 1, вірогідно швидше регресували такі клінічні симптоми: біль у горлі в спокої і при ковтанні, відчуття стороннього предмета в горлі (р < 0,05). При застосуванні стандартної базисної терапії суб’єктивні скарги залишалися майже в половини хворих дітей до 6–7-го дня лікування.
Пацієнти обох клінічних груп проходили динамічне спостереження з інтервалами 90 і 180 днів з метою фіксації в них частоти загострень РТ після проведеного курсу консервативного лікування. Вихідна частота загострень у хворих двох груп була однаковою (понад 4–5 разів за рік), і стільки ж разів дільничний педіатр призначав їм протизапальну місцеву терапію. Після проведеного курсу лікування до наступного візиту пацієнти протягом 6 міс. вели щоденник обліку загострень РТ, дані якого були враховані при повторному огляді (табл. 2).
Як видно з отриманих даних, у дітей основної групи частота загострень РТ протягом 6 міс. зменшувалася в 3 рази порівняно з пацієнтами контрольної групи, а кількість курсів лікування — у 5 разів (р < 0,05), також в основній групі була виявлена тенденція до скорочення тривалості загострень РТ (р > 0,05).
Клінічне спостереження за пацієнтами основної групи і групи порівняння здійснювалося протягом 6 міс. спільно з дитячими отоларингологами й педіатрами за місцем проживання.
Отримані дані спостереження за хворими протягом 6 міс. показали вірогідну позитивну динаміку загального стану дітей основної і контрольної груп (табл. 3).
Аналізуючи отримані дані проведеного клінічного дослідження, можна відмітити, що в обох групах дітей, хворих на РТ, показник сумарного балу загальних симптомів під час лікування вірогідно відрізнявся від вихідного, проте в основній групі через 6 міс. він був у 3 рази нижчий, ніж у групі порівняння.
Починаючи з 3 міс. спостереження у хворих основної групи на тлі комплексного лікування із застосуванням препарату Кардонат сумарний бал знижувався в 2 рази (р < 0,05), тоді як у групі порівняння динаміка зниження показника була менш інтенсивною.
У процесі спостереження зменшення загальних симптомів у дітей групи порівняння практично не відзначалося (були присутні скарги на втомлюваність, зниження апетиту, періодично — субфебрильна температура тіла), тоді як в основній групі реєстрували вірогідне зниження сумарного балу оцінки загальних симптомів у 2 рази (p < 0,05).
Частота наявності симптому підвищеної втомлюваності в групах на момент скринінгу була практично однаковою: у дітей основної групи — 80 %, у дітей групи порівняння — 85 %. У день закінчення дослідження даний симптом спостерігався лише у 2 пацієнтів основної групи й практично в кожної другої дитини групи порівняння. Покращання апетиту в основній групі було відзначено в 75 % випадків проти 30 % у групі порівняння.
Це дозволило зробити висновок, що лікування РТ у дітей повинно розглядатися не тільки як санація ПМ, але й як метод оздоровлення й зміцнення організму пацієнта загалом.
Позитивна динаміка загального стану, особливо в дітей основної групи, які приймали Кардонат, реалізувалася також і через нормалізацію локального статусу ПМ. Сумарний бал оцінки наявності казеозного детриту на момент закінчення дослідження був вірогідно меншим в основній групі пацієнтів, що відображено в табл. 4.
Отримані результати лікування РТ у дітей, подані вище, наочно демонструють вірогідні терапевтичні переваги комплексної терапії із застосуванням препарату Кардонат протягом 30 днів в основній групі пацієнтів.
Крім оцінки клінічних симптомів перебігу захворювання були проведені також і бактеріологічні дослідження стану мікробіоценозу ПМ у дітей з РТ обох клінічних груп, які визначили, що в них патогенні мікроорганізми у вигляді монокультур практично не висівалися. Виявлення комбінованої патогенної мікрофлори в пацієнтів груп спостереження вказувало на порушення стану колонізаційної резистентності в ПМ.
Отримані результати бактеріологічного дослідження ПМ у хворих основної й контрольної груп відображені в табл. 5.
Як видно з отриманих даних, вірогідної різниці за частотою виявлення бактерій і грибів у обох групах спостереження не відмічалося (р > 0,05).
Застосування комплексного лікування з включенням препарату Кардонат у хворих основної групи сприяло суттєвому покращанню мікробіоценозу ПМ, причому це стосувалося не лише бактерій Staphylococcus aureus, але й грибів роду Candida. Проте за результатами проведеного спостереження протягом 180 днів у пацієнтів групи порівняння не відбувалося суттєвих змін у мікробіоценозі ПМ, за винятком вірогідного зростання частоти виявлення грибів роду Candida (р < 0,05) (табл. 6).
Висновки
1. Вивчення клініко-лабораторної ефективності використання препарату Кардонат у комплексному лікуванні дітей із РТ показало вірогідну перевагу даного лікувально-профілактичного комплексу.
2. Використання запропонованої схеми імунореабілітації в дітей, хворих на РТ, сприяло зменшенню частоти загострень РТ протягом 6 міс. у 3 рази й потреби в повторних курсах лікування — у 5 разів, а також супроводжувалося зменшенням частоти колонізації ПМ патогенними бактеріями.
3. Застосування препарату Кардонат у складі комплексної терапії — перспективний спосіб лікування РТ у дітей, що сприяє формуванню пролонгованого оздоровчого ефекту, який проявляється в зниженні частоти епізодів захворювання, скороченні тривалості гострої фази (або загострення), що дозволяє також прискорити одужання дітей та уникнути ранніх рецидивів.
4. Упровадження даної методики в практичну діяльність лікарів сприятиме оптимізації схем лікувально-профілактичної допомоги дітям із рецидивуючими захворюваннями лімфаденоїдного глоткового кільця з розширенням органозберігаючих методів консервативної терапії хвороб лор-органів.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
1. Duarte V.M., McGrath C.L., Shapiro N.L., Bhattacharrya N. Healthcare costs of acute and chronic tonsillar conditions in the pediatric population in the United States. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2015. Jun. 79(6). Р. 921-925.
2. Abazi B., Shaqiri B., Ajvazi H., Lutaj P. Clinical Impact of Chronic Tonsillitis on Weight and Height Parameters. Med. Arch. 2015. Oct. 69 (5). Р. 323-326.
3. Лайко А.А., Косаковський А.Л., Заболотна Д.Д. та ін. Дитяча оториноларингологія. Київ: Логос, 2013. 575 с.
4. Гавриленко Ю.В., Лайко А.А., Головня О.М. Мікробіоценоз піднебінних мигдаликів у дітей, хворих на цукровий діабет 1 типу з наявністю хронічного тонзиліту. Журн. вушних, носових і горлових хвороб. 2014. № 5. С. 49-54.
5. Лайко А.А., Гавриленко Ю.В., Волгина И.Е. Функциональное состояние небных миндалин у детей, больных сахарным диабетом 1 типа. SciencRise. 2016. Т. 1. № 1/3(18). С. 71-76.
6. Мельников О.Ф., Пелешенко Н.А., Заболотна Д.Д., Рыльская О.Г. Иммуномодуляция фитопрепаратами в терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Киев, 2013. 108 с.
7. Avramović V., Petrović V., Jović M., Vlahović P. Quantification of cells expressing markers of proliferation and apoptosis in chronic tonsillitis. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2015. Oct, 35(4). Р. 277-284.
8. Асташкин Е.И., Глезер М.Г. Влияние L-карнитина на оксидативный стресс. Медицинский совет. 2016. 10. 104-110.
1. Duarte V.M., McGrath C.L., Shapiro N.L., Bhattacharrya N. Healthcare costs of acute and chronic tonsillar conditions in the pediatric population in the United States. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2015. Jun. 79(6). Р. 921-925.
2. Abazi B., Shaqiri B., Ajvazi H., Lutaj P. Clinical Impact of Chronic Tonsillitis on Weight and Height Parameters. Med. Arch. 2015. Oct. 69 (5). Р. 323-326.
3. Лайко А.А., Косаковський А.Л., Заболотна Д.Д. та ін. Дитяча оториноларингологія. Київ: Логос, 2013. 575 с.
4. Гавриленко Ю.В., Лайко А.А., Головня О.М. Мікробіоценоз піднебінних мигдаликів у дітей, хворих на цукровий діабет 1 типу з наявністю хронічного тонзиліту. Журн. вушних, носових і горлових хвороб. 2014. № 5. С. 49-54.
5. Лайко А.А., Гавриленко Ю.В., Волгина И.Е. Функциональное состояние небных миндалин у детей, больных сахарным диабетом 1 типа. SciencRise. 2016. Т. 1. № 1/3(18). С. 71-76.
6. Мельников О.Ф., Пелешенко Н.А., Заболотна Д.Д., Рыльская О.Г. Иммуномодуляция фитопрепаратами в терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Киев, 2013. 108 с.
7. Avramović V., Petrović V., Jović M., Vlahović P. Quantification of cells expressing markers of proliferation and apoptosis in chronic tonsillitis. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2015. Oct, 35(4). Р. 277-284.
8. Асташкин Е.И., Глезер М.Г. Влияние L-карнитина на оксидативный стресс. Медицинский совет. 2016. 10. 104-110.
/16.jpg)
/17.jpg)