Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (239) 2008 (тематический номер)

Жоден імуностимулятор не в змозі «нагодувати» імунні клітини та дати матеріал для утворення імунних факторів.

Г.А. Анохіна

Спосіб життя та харчування справляють визначальний вплив на перебіг багатьох з ахворювань, у тому числі викликаних вірусами. Хронічні вірусні гепатити у більшості випадків характеризуються тривалою наявністю вірусів в організмі хворого, що створює навантаження на імунну систему, викликає формування імунної недостатності із зниженням інтерферонпродукуючої здатності лімфоцитів та інші небажані зсуви захисних сил організму. На відміну від медикаментів їжа містить велику кількість різноманітних біологічно активних речовин, що мають поліфункціональну дію та є безпечними для організму. Велика кількість експериментальних досліджень та даних к лінічних спостережень свідчать, що за допомогою харчування можна здійснювати ефективну профілактику більшості захворювань органів травлення, уповільнювати їх розвиток, впливати на перебіг.

В останні десятиліття спостерігається інтенсивне вивчення окремих інгредієнтів харчових продуктів з метою їх застосування як лікувальних засобів. Давно використовуються в медицині препарати метаболічної дії: макроергічні сполуки та їх компоненти (АТФ, аденозин, інозин, креатинфосфат); субстрати циклу трикарбонових кислот (препарати янтарної, малонової, α-кетоглутарової, фумарової кислот та їх метаболіти); ферменти енергетичного обміну (нікотинамід); компоненти дихального ланцюга (цитохром С, убіхінон, рибофлавін, нікотинамід); субстрати та модулятори ліпідного обміну (фосфоліпіди, жирні кислоти, карнітин); середники корекції білкового обміну (амінокислоти, дипептиди та їх похідні, модулятори NО-синтази, ГАМК та її похідні); вітаміни, мінерали, харчові антиоксиданти. Зазначені речовини є компонентами їжі або речовинами, що утворюються в процесі обміну харчових інгредієнтів. Розуміння цього дає можливість ефективно коригувати не тільки обмін речовин, але й велику кількість процесів в організмі, включаючи імунний захист та запалення.

З метою з'ясування ролі харчування при вірусних гепатитах слід керуватись тим фактом, що взаємовідношення між організмом людини та вірусом можуть бути різними. Особливостями вірусної інфекції є те, що при інфікуванні тканин вона може не викликати запальних реакцій, і через це деякі вірусні гепатити, особливо вірусний гепатит С, діагностуються випадково. Віруси можуть тривалий час реплікуватися в клітинах, навіть протягом усього життя, не пошкоджуючи їх, інколи порушуючи специфічні функції клітин, не викликаючи порушення цілісного організму. У деяких випадках віруси можуть викликати пошкодження тканин, а потім повністю зникати з організму.

У взаємовідношеннях між вірусом та організмом людини важливе значення має адекватна реакція імунної системи, яку можна охарактеризувати так: слабка реакція — погано, висока — теж, оскільки може бути причиною автоімунного ураження. Вищезазначене ускладнює проведення специфічного лікування вірусних гепатитів. Неадекватне втручання у взаємовідношення між вірусом та організмом людини може завдати інколи більшої шкоди, ніж невтручання. Отже, що робити з вірусами — найкраще знає власна імунна система, тому лікування повинно бути спрямованим не на стимуляцію, а на модуляцію імунної системи до збалансованого стану. Імуномодуляція є найбільш безпечним методом у лікуванні хронічних вірусних гепатитів.

Імуномодуляція — це система заходів збалансування імунної системи, що включає вилучення несприятливих впливів на печінку та імунну систему. Це уникнення: алкогольних напоїв, куріння, вживання без потреб медикаментів, харчових та побутових токсинів, надмірних виснажливих фізичних навантажень, підвищеної інсоляції ультрафіолетових променів, кишкового дисбіозу та запорів, психоемоційних перевантажень, недостатнього сну, голодування, незбалансованого високо- або низькоенергетичного харчування, гельмінтозів.

Стан імунної системи значною мірою залежить від забезпечення організму нутрієнтами. Дефіцит харчових речовин є основною причиною вторинного імунодефіциту. Встановлено, що тривалий дефіцит навіть одного харчового фактора може викликати зниження імунного захисту організму. Проведені дослідження з вивчення причин високої смертності дітей у деяких країнах Африки від кору — дитячої вірусної інфекції, від якої рідко вмирають діти в розвинених країнах, виявили, що додавання до раціону вітаміну А (у результаті низького споживання продуктів тваринного походження у населення цих країн має місце дефіцит вітаміну А) різко знизило смертність дітей від кору.

Розвиток імунної відповіді на віруси здійснюється завдяки процесам проліферації та диференціювання. Вказані процеси вимагають великих енергетичних витрат та високого білкового забезпечення. Початковий процес активації імунної системи за наявності інфекції супроводжується 7–15-разовим збільшенням трансмембранного потоку амінокислот, нуклеозидів та інших речовин із крові. Зростання кінетики включення амінокислот обумовлено підвищенням інтенсивності синтезу білків у клітині. Антигензалежна активація лімфоцитів характеризується високим рівнем метаболічної активності лімфоцитів із необхідністю безперервного енергетичного та субстратного забезпечення на більш високому рівні порівняно з відсутністю інфекції.

Після процесу антигензалежної активації лімфоцитів настає стан динамічної рівноваги, що вимагає адекватного енергетичного та субстратного забезпечення на тривалий час. Нутрієнти, що використовують імунні клітини, надходять із крові, їх рівень підтримується за рахунок екзогенного надходження. З огляду на той факт, що хронічні вірусні гепатити — це захворювання з тривалою персистенцією вірусу, для підтримки адекватного стану імунної системи необхідне надходження нутрієнтів за рахунок повноцінного харчування практично протягом усього життя.

Окреме місце для забезпечення адекватності імунної системи займає наявність у раціоні необхідної кількості амінокислот, особливо незамінних.

В останні роки інтенсивно вивчається вплив амінокислот на імунну систему та можливості їх використання для лікування вірусних інфекцій. У дослідженнях встановлено, що аргінін є однією з амінокислот із вираженим імунотропним ефектом. При додатковому введенні аргініну спостерігається збільшення маси тимусу, кількості Т-лімфоцитів та покращується імунна відповідь, підвищується кінетика інтерлейкіну — ІЛ-2. У клініці виявлений позитивний вплив, що виявлявся зменшенням бактеріальних ускладнень, у хворих із опіковою хворобою, після холецистектомії, при сепсисі, стресі.

Аргінін також здійснює сприятливий вплив на детоксикаційну функцію печінки, оскільки є проміжним метаболітом в орнітиновому циклі знешкодження аміаку. Важливою є роль аргініну і в утворенні NО. Відомо, що молекули NО — це головні регулятори ендотелію судин, що викликають їх розширення. NО також є важливим для функції макрофагів.

При вірусних інфекціях зростають потреби в енергетичних субстратах. В останні роки доведено, що головний носій енергії — глюкоза є абсолютно необхідною для еритроцитів та клітин мозку. Деякі клітини мають інші енергетичні джерела і для них глюкоза може виступати лише як допоміжне джерело енергії. До таких клітин належать клітини шлунково-кишкового тракту, імунна система, м'язи. Основною амінокислотою, яку імунні клітини використовують як джерело енергії, є глутамін.

Глутамін — амінокислота, що в найбільшій кількості є в організмі. Вона використовується як пластичний та енергетичний матеріал, а також як нейромедіатор для синтезу гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), для передачі сигналів у деяких відділах мозку. Глутамін сприяє збільшенню гормону росту та використовується для нарощування м'язової маси тіла, бере участь у детоксикації аміаку.

Позитивний вплив глутаміну на організм людини постійно підтверджується медичною практикою. Ця амінокислота найбільш широко використовується для парентерального харчування в реанімаційних відділеннях. Доведено, що використання глутаміну після операцій виступає в ролі цитопротектора та захищає слизову оболонку травного каналу від руйнування, зменшує бактеріальну транслокацію з кишечника. Глутамін має імуномодулюючий вплив, підсилюючи бактеріоцидну функцію нейтрофілів, збільшує фагоцитоз та цитотоксичність макрофагів, оскільки є незамінним нутрієнтом для клітин, що швидко діляться.

Багато глутаміну міститься в м'ясних продуктах, особливо в бульйоні, де він не вимагає попереднього розщеплення і буквально за хвилини легко всмоктується та дає швидкий ефект. Цей ефект відчуває кожний, хто вживає свіжий та правильно приготовлений курячий бульйон. Дія бульйону виявляється відчуттям задоволення, приємним загальним заспокоєнням та зменшенням слабкості. Недаремно цю страву найчастіше рекомендують для годування післяопераційних та ослаблених хворих. Викликає здивування звичка гастроентерологів та терапевтів виключати бульйони із раціонів більшості хворих з огяду на застарілі дієтологічні стандарти.

Ще однією амінокислотою, роль якої як лікувального фактора при вірусних інфекціях доведена, є лізин. Він належить до основних лімітуючих амінокислот, що визначають повноцінність харчового продукту за амінокислотним складом. Ця амінокислота є незамінною і дуже важливою складовою всіх білків в організмі.

Численними експериментальними та клінічними дослідженнями встановлена протигерпетична активність лізину. Як препарат він використовується для лікування герпетичної інфекції. Лізин має властивості підвищувати активність нейтрофілів. На даний час вивчається можливість застосування лізину не тільки при герпетичній інфекції, але й проти вірусів гепатитів та СНІДу, при синдромі хронічної втоми.

Серед нутрієнтів, що за своєю дією є імунопротекторами, особливе місце посідає аскорбінова кислота — вітамін С, який захищає імунокомпетентні клітини від пошкодження, виступаючи в ролі антиоксиданту. Слід зауважити, що лише в комплексі з біофлавоноїдами вітамін С виявляє антиоксидантні властивості. Синтезована аскорбінова кислота у високих доза виступає як антиоксидант. Доведено, що вітамін С:

— нормалізує фагоцитарну активність нейтрофілів та макрофагів, їх антимікробні властивості;

— активує синтез антитіл, особливо імуноглобулінів А та М;

— активує синтез С 3 -компонента комплементу;

— активує синтез інтерферону;

— сприяє фагоцитозу;

— підсилює процеси міграції та хемотаксису поліморфноядерних лейкоцитів, відновлює їх функцію, що пригнічується при вірусних інфекціях;

— пригнічує запальні та алергічні процеси шляхом інактивації гістаміну.

Про велике значення вітаміну С для імунної системи свідчить той факт, що в нормі концентрація аскорбінової кислоти в нейтрофілах у 150 разів вища порівняно з плазмою крові.

Доведена важлива роль для імунної системи вітаміну А та каротиноїдів, що беруть участь:

— у нормалізації диференціювання клітин шляхом зміни експресії генів головного комплексу гістосумісності;

— підвищенні синтезу ДНК;

— пригніченні проліферації, що попереджує ріст та метастазування пухлин;

— підвищенні стійкості слизових та шкіри до дії інфекції;

— нормалізації синтезу імуноглобулінів, у т.ч. секреторного імуноглобуліну А;

— імунопротекції ряду факторів специфічного та неспецифічного захисту (інтерферони, лізоцим);

— активації лізосом у фагоцитах, що необхідно для перетравлювання захоплених мікроорганізмів.

Вітамін А та каротиноїди є протекторами ділення імунокомпетентних клітин.

Вітамін Е також виявляє імунотропні властивості шляхом антиоксидантного захисту імунокомпетентних клітин. Крім того, вітамін Е:

— активує синтез білка, у тому числі імуноглобулінів;

— підвищує рівень ендогенного інтерферону.

Виражені властивості проявляти імунотропну дію виявлені у селену та цинку. Селен входить до складу понад 100 протеїнів. Селен-протеїни містять також віруси. Наприклад, препарат селену ебселен використовується в лікуванні вірусних захворювань, у тому числі СНІДу, завдяки здатності проникати в кодуючий регіон клітини. Дефіцит селену в організмі не тільки порушує антиоксидантний захист, але й збільшує небезпеку зараження вірусними інфекціями, їх новими модифікаціями.

Роль цинку для імунної системи надзвичайно важлива. Виявлено, що дефіцит цинку викликає:

— інволюцію тимусу, зменшення кількості тимоцитів та зниження їх функції;

— зниження рівня тимуліну в сироватці крові (для його активації потрібен цинк);

— зниження гіперчутливості сповільненого типу;

— зменшення кількості периферичних Т-лімфоцитів;

— зменшення проліферації Т-лімфоцитів під впливом ФГА;

— зниження цитотоксичної активності Т-лімфоцитів;

— зниження функції Т-лімфоцитів-хелперів;

— зниження активності ЕК-клітин;

— зниження функції макрофагів (фагоцитоз та внутрышньо клітинний кіллінг);

— зниження функції нейтрофілів (фагоцитоз, хемотаксис);

— зменшення продукції антитіл.

При нормалізації вмісту цинку в організмі спостерігаються такі ефекти:

— збільшення кількості тимуліну;

— відновлення порушених імунологічних функцій;

— збільшення кількості СД⁴⁺-лімфоцитів у хворих на СНІД;

— зменшення опуртуністичних інфекцій у хворих на СНІД;

— підсилення продукції інтерферону α, γ; інтерлейкінів — ІЛ-1, -6; фактора некрозу пухлини α;

— підсилення експресії рецептора до ІЛ-2.

Існує взаємозв'язок між обміном цинку та вітаміну А. При гіповітамінозі А наявна висока частота дефіциту цинку, тому їх доцільно вживати в комбінації. Те ж саме стосується і вітаміну С, що доцільно також приймати у комбінації з цинком. Велика кількість цинку міститься у м'ясі, печінці, рибі, яйцях. Дефіцит цинку можна передбачити у вегетаріанців.

Метою харчування при вірусних гепатитах є забезпечення організму хворих адекватною кількістю енергії, пластичним матеріалом та регуляторними факторами, створення сприятливих нутритивних умов для відновлення клітин печінки та імунної системи, синтезу імунних факторів відповідно до ситуації в організмі.

З метою енергетичного забезпечення організму хворим на вірусні гепатити необхідно призначати раціон з енергетичною цінністю, що відповідає їх фізіологічним потребам, у середньому 350–400 г вуглеводів на добу.

Перевагу слід надавати овочам (капуста, перець, морква, гарбуз, томати), фруктам, ягодам. Кількість зернових залежить від маси тіла пацієнта. При нормальній та особливо зниженій масі тіла рекомендовані страви з вівсяної, гречаної, пшоняної круп, бурого рису. Кількість виробів із муки помірна, а при підвищеній масі тіла — мінімальна. Як легкозасвоювані вуглеводи слід уживати фруктові та ягідні соки, свіжі фрукти, мед, невелику кількість цукру. Хворим рекомендують чай, особливо зелений, відвар шипшини, каву натуральну з молоком або вершками.

Жири також складають фізіологічну норму. При вірусному гепатиті не слід надавати перевагу рослинним оліям, особливо в стадії активації або реплікації вірусної інфекції. Жир пацієнт повинен отримувати із продуктів, кількість додаткового жиру має бути невеликою — рослинні олії не більше 1–2 столових ложок. Для поповнення потреб в омега-3-жирних кислотах рекомендовані страви з риби, горіхи.

В активній стадії захворювання квоту білка можна збільшити до 1,8–2,0 г на 1 кг маси тіла. Збільшення білка реалізується за рахунок продуктів тваринного походження з високою біологічною активністю — яєць, м'яса, печінки, риби, сиру, молочнокислих продуктів. Зазначені продукти містять необхідні для організму амінокислоти, жирні кислоти, вітаміни, крім вітаміну С та біофлавоноїдів. Для поповнення потреб організму вітаміном В та біофлановоїдами рекомендовано вживати свіжі листяні овочі, ягоди, цитрусові. У стадії активного процесу додатково необхідно призначати вітамінно-мінеральні комплекси, що містять цинк, селен, вітамін С та інші. При виборі гепатопротекторного середника перевагу слід надавати комплексним препаратам, що, крім позитивного впливу на печінку, мають імунопротекторні властивості. До таких середників можна віднести препарат лівонорм, до складу якого входить екстракт розторопші плямистої, α-ліпоєва кислота, вітаміни А, С, Е, мінерали — цинк, селен, амінокислота — N-ацетилцистеїн.

Враховуючи, що рекомендацій щодо харчування хворий має дотримуватися протягом усього життя, набір продуктів та спосіб кулінарного приготування не повинен значно обмежувати хворого у виборі страв. Протирання, подрібнення, що традиційно рекомендовано в дієтичному харчуванні, стосується тих випадків, коли хворий має супутню патологію інших органів травлення, скаржиться на біль, що підсилюється внаслідок прийому їжі, та призначається тільки на період загострення. Зважаючи на те, що хворі на хронічні вірусні гепатити — це люди переважно молодого та середнього віку, завжди постає питання щодо вживання алкогольних напоїв. Звісно, під час активації процесу від алкоголю слід відмовитися. При неактивних гепатитах, у тих випадках, коли хворий має бажання вживати алкогольні напої, можна дозволити невелику кількість червоного або білого вина відомих сортів, у рідких випадках — невелику кількість більш міцних напоїв.

Слід уникати різноманітних змішаних напоїв (джин-тонік, лікери, коктейлі), оскільки їх легко фальсифікувати та для їх виготовлення використовуються середники низької якості. Вживати алкогольні напої частіше як 1–2 рази на тиждень не бажано. Не слід вживати алкогольні напої хворим, у яких вірусний гепатит супроводжується стеатозом печінки. При поєднанні хронічного вірусного гепатиту зі стеатозом печінки в харчуванні слід обмежити вуглеводи та тваринні жири.

Акцент у харчуванні хворих на вірусні гепатити слід робити не на заборонах та обмеженнях, а на високій біологічній якісті продуктів та забезпеченні організму всіма необхідними компонентами в достатній кількості, особливо це стосується незамінних речовин.