Журнал «Почки» Том 9, №1, 2020

Вступ

Визначено, що первинна педіатрична інфекція сечової системи (ІСС) в Америці становить понад 1,5 мільйона відвідувань лікаря на рік та коштує системі охорони здоров’я до 180 мільйонів доларів [1]. За статистичними звітами Міністерства охорони здоров’я, поширеність мікробно-запальних захворювань органів сечової системи в дітей в Україні наближається до 8,0 %, причому серед звернень дітей за невідкладною допомогою випадки з приводу ІСС становлять до 14 % [2, 3].

Така поширеність ІСС актуалізує питання точної та своєчасної її діагностики в дітей для відповідного лікування, запобігання повторним епізодам, запобігання довготривалим ускладненням та формуванню хронічної ниркової недостатності [4, 5]. Обізнаність лікарями щодо особливостей поширення захворювання серед дітей різних вікових категорій з урахуванням гендерної приналежності має певний діагностичний сенс у плані стратифікації пацієнта групи ризику щодо її реалізації та рецидивного перебігу налаштовує пильність фахівця на предмет ранньої діагностики [6].

На сьогодні принаймні 2 % хлопчиків та 7 % дівчаток у перші 6 років життя хворіють на ІСС. До досягнення 2-річного віку — 2,2 % хлопців та 2,1 % дівчаток переносять ІСС. Причому близько в половини хлопчиків ІСС діагностують протягом перших 12 місяців життя, тоді як у 80 % дівчат — у більш пізньому віці [5, 7].

Ми розуміємо, що концепція щодо ІСС, її епідеміології не можуть бути сталим процесом. Ці питання потребують динамічного вивчення, а інколи і перегляду. Аналіз сприятливих чинників для ІСС у сучасних умовах життя дитини є актуальним як для нових можливих факторів ризику, так і для тих, що вже набули доказовості [8]. Отже, щоб адекватно розуміти реальну ситуацію розвитку ІСС у дитини, умови її прогресування, треба проводити моніторинг факторів ризику, у тому числі таких, як вік та стать пацієнта [6, 9].

Метою нашого дослідження стало вивчення сучасних особливостей поширеності ІСС, її нозологічного розподілу в дітей різних вікових категорій та статі і визначенням прогностичного ризику цих факторів.

Матеріали та методи

До дослідження увійшли 2658 дітей віком від 1 місяця до 18 років із ІСС, які були обстежені та проліковані на базі дитячого нефрологічного відділення ДМКЛ № 1 м. Києва за період 2009–2019 рр. Обстеження пацієнтів й оцінка отриманих даних проводились за інформованою згодою дітей, їх батьків й відповідно до Гельсінської декларації прав людини. За характером дослідження було клінічним, рандомізованим, частково ретроспективним. Верифікація діагнозів та застосована терапія проводилися в рамках уніфікованого клінічного протоколу Міністерства охорони здоров’я України № 627 від 03.11.2008 р. «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом». Були застосовані стандартні методи діагностики (загальний аналіз крові та сечі, печінкові та ниркові проби з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації, протеїнограма, визначення С-реактивного білка, аналіз сечі за Нечипоренком та Зимницьким, бактеріальний посів сечі для визначення збудника та його чутливості диско-дисперсійним методом, ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура, мікційна цистограма, екскреторна урографія).

За дизайном дослідження контингент пацієнтів був розподіленим за статтю та віком на 10 груп. Розподіл за віком мав такі градації: < 1 року, 1–3 роки, 4–6 років, 7–12 років та 13–18 років.

Оцінка розподілу показників у групах, що мав характеристики нормального, проводилася за критерієм c² Пірсона. Для кількісної оцінки тісноти зв’язку між ІСС та такими факторами, як стать пацієнта, його вік, здійснювалися математичні розрахунки показника відношення шансів (OR) із визначенням стандартної похибки (S). При OR > 1 шанс виявити фактор ризику вважався більшим у групі з наявністю події. Тобто між фактором та ймовірністю події підтверджувався прямий зв’язок. При OR < 1 шанс виявити фактор ризику був більшим у групі порівняння. Тобто фактор мав обернений зв’язок з імовірністю події. При OR = 1 шанси виявити фактор ризику в групах порівняння були однаковими. Тобто фактор не впливав на ймовірність події [10].

Для оцінки статистичної значимості (р) показника OR розраховувались границі 95% довірчого інтервалу (ДІ). Чим менше було значення 95% ДІ, тим більш істотною була виявлена залежність. Нами також був розрахований та статистично оцінений відносний ризик події (RR) — відношення ризику події в пацієнтів, які підпали під дію фактора, до контрольної групи. При RR = 1 залежність події від фактора відхилялась. Пороговим значенням для оцінки рівня статистичної значущості досліджуваних параметрів було прийнято р ≤ 0,05.

Під час аналітико-математичної обробки даних було використано програмне забезпечення Microsoft Excel (Microsoft Office 2013 Professional Plus, ліцензійна угода EULAID:O15_RTM_VL.1_RTM_RU) та STATISTICA 13.0 (StatSoft Inc., серійний номер ZZS9990000099100363DEMO-L).

Результати та обговорення

Із загальної кількості пацієнтів, хворих на ІСС, дівчатка становили переважну більшість — 96,3 % (2560/2658), хлопчики — лише 3,7 % (98/2658). Розподіл дітей за статтю за різними віковими категоріями наведений у табл. 1.

Як видно з табл. 1, захворюваність на ІСС серед дівчаток порівняно з хлопцями переважала в абсолютній більшості в усіх вікових категоріях, причому максимальний розрив у співвідношенні хлопчиків до дівчаток спостерігався у віковому інтервалі 1–3 роки і становив 1 : 31,2 (р < 0,001). У відносній більшості захворюваність на ІСС серед хлопчиків переважала таку серед дівчаток лише у віковій категорії < 1 року — 18,5 % (20/98) проти 10 % (256/2560) відповідно (р < 0,001). Якщо розглядати показник захворюваності на ІСС окремо в кожній гендерній групі, то серед хлопчиків максимально часто ІСС реєструвалася у віці 1–3 роки — 25,9 % (25/98), мінімально — у віці 13–18 років — 14,8 % (14/98). У групі дівчаток від ІСС частіше страждали пацієнтки також віком 1–3 роки — 30,4 % (780/2560) та рідше — віком < 1 року — 10 % (256/2560).

Оцінку ризику ІСС залежно від віку пацієнта (OR) у гендерних групах та відносного ризику події залежно від віку та статі (RR) наведено в табл. 2.

За аналізом даних табл. 2 видно, що серед хлопчиків найбільший шанс події ІСС припадає на вік < 1 року (OR = 0,095 ± 0,230 (0,061; 0,149), р < 0,05) та найменший шанс спостерігався у віці 13–18 років (OR = 0,071 ± 0,270 (0,041; 0,120), р < 0,05). У дівчаток найбільший шанс реалізувати ІСС припадав на вік 1–3 роки (OR = 1,901 ± 0,050 (1,718; 2,103), р < 0,05) із майже однаковими можливостями в інші вікові періоди життя.

Результати аналізу показників відносного ризику ІСС показали, що хлопці віком < 1 року мали ризик ІСС у 2,3 раза більший від дівчаток (RR = 2,318 ± 0,261 (1,395; 3,852) vs 0,433 ± 0,260 (0,260; 0,717), р < 0,05). Дівчатка мали переваги у відносному ризику ІСС, починаючи з 2-го року життя, та в підлітковому віці відносний ризик ІСС у дівчаток та хлопчиків був близько 1,0, тобто майже однаковим.

Слід також зазначити, що числові значення показників відношення шансу (OR) у дівчат в усі вікові періоди були вищі від таких у хлопців, тоді як значення відносного ризику (RR) були вищими у дівчаток із 2-го року життя.

Розподіл частоти ІСС за нозологічним визначенням у гендерних групах та статистична оцінка зв’язку між ними приведені в табл. 3.

Як видно з табл. 3, у групі хлопців частіше реєструвались гострий та хронічний пієлонефрит (46 % (45/98) та 29,5 % (29/98) відповідно). Причому імовірність події (OR, р > 0,05) та відносний ризик (RR, р < 0,05) гострого пієлонефриту були меншими за відповідні в дівчаток. Тоді як відносний ризик хронічного пієлонефриту в хлопчиків був вірогідно вищим у 2,4 раза (OR 0,42 ± 0,26 (0,251; 0,704) vs 0,173 ± 0,060 (0,153; 0,196) та RR 2,426 ± 0,230 (1,551; 3,795) vs 0,412 ± 0,230 (0,264; 0,645)). У хлопчиків також вірогідно частіше виникали питання з діагностики топіки ураження сечового тракту порівняно з дівчатками (OR 0,225 ± 0,290 (0,120; 0,403) vs 0,150 ± 0,070 (0,132; 0,170) та RR 1,50 ± 0,27 (0,888; 2,533) vs 0,667 ± 0,270 (0,395; 1,126)).

У дівчаток у 2,2 раза був вищим відносний ризик хронічного циститу (OR 0,143 ± 0,070 (0,126; 0,163) vs 0,065 ± 0,450 (0,027; 0,156), p < 0,05; RR 2,190 ± 0,430 (0,951; 5,044) vs 0,457 ± 0,43 (0,198; 1,051), p > 0,05) та в 1,7 раза — гострого пієлонефриту (OR 1,481 ± 0,050 (1,345; 1,630), p < 0,05 vs 1,047 ± 0,260 (0,633; 1,731) та RR 1,744 ± 0,210 (1,163; 2,615) vs 0,573 ± 0,210 (0,382; 0,860), p < 0,05).

У нашому дослідженні 48 % (47/98) хлопців мали рекурентний перебіг ІСС, дівчатка — у 37,7 % (964/2560) випадків. Результати аналізу ймовірності та відносного ризику ІСС, її рекурентного перебігу залежно від статі пацієнта подано в табл. 4.

Як бачимо, дівчатка мали дуже високу імовірність ІСС порівняно з хлопцями (OR 18,151 ± 0,105 (14,764; 22,315) vs 0,055 ± 0,105 (0,045; 0,068), p < 0,05), так само як і відносний ризик (RR 682,382 ± 0,146 (513,003; 907,69) vs 0,001 ± 0,146 (0,001; 0,002), p < 0,05). Хлопчики же мали невірогідно вищу ймовірність реінфекції (OR 0,922 ± 0,248 (0,567; 1,497) vs 0,371 ± 0,047 (0,339; 0,407), p > 0,05) та вірогідно вищий (у 1,5 раза) відносний ризик повторної ІСС (RR 1,526 ± 0,210 (1,018; 2,286) vs 0,655 ± 0,206 (0,437; 0,982), p < 0,05).

Отримані нами дані не суперечать існуючим літературним, наприклад, щодо того, що дівчатка більш схильні до ІСС та ранній вік для хлопчика є фактором ризику [3, 5]. Але ми звернули увагу на те, що в нашому дослідженні дівчатка з ІСС мали абсолютну більшість в усі вікові періоди, а в хлопчиків у підлітковому віці відносний ризик ІСС зростав й майже дорівнював такому у дівчаток. Крім того, нами було показано, що хлопці мали більшу схильність до рекурентного й ускладненого перебігу ІСС, частіше стикалися з діагностичними труднощами в плані рівня локалізації запального процесу.

Дівчатка ж, маючи більші шанси на ІСС, відносно рідше мали реінфекцію та ускладнений перебіг ІСС, як, наприклад, частіше формували хронічний цистит, ніж хронічний пієлонефрит. Вік 1–3 роки виявився однаково значущим як для дівчат, так і для хлопців у плані найвищої абсолютної захворюваності на ІСС порівняно з іншими віковими періодами.

Отже, стать та вік дитини вірогідно впливали на ймовірність та відносний ризик ІСС. Крім того, ми вважаємо перспективним подальше вивчення прогностичного значення цих факторів та можливих інших в їх сукупній дії в ініціації ІСС у дітей, впливі на характер перебігу. Чітко означений перелік та градація факторів ризику ІСС дозволять лікарю-педіатру, лікарю-нефрологу підвищити терапевтичну та профілактичну ефективність моніторингу захворювання.

Висновки

1. Стать та вік дитини мали прогностичне значення щодо ймовірності та відносного ризику ІСС та характеру її перебігу.

2. Відносний ризик ІСС у хлопчиків віком < 1 року у 2,3 раза був більшим від такого в дівчаток (RR 2,318 ± 0,261 (1,395; 3,852) vs 0,433 ± 0,260 (0,260; 0,717), р < 0,05).

3. У підлітковому віці відносний ризик ІСС у дівчат та хлопців був майже однаковим (RR 1,108 ± 0,290 (0,623; 1,970) vs 0,903 ± 0,290 (0,508; 1,605), p > 0,05).

4. Відносний ризик хронічного пієлонефриту в хлопців був вірогідно вищим — у 2,4 раза (RR 2,426 ± 0,230 (1,551; 3,795) vs 0,412 ± 0,230 (0,264; 0,645),
р < 0,05).

5. У дівчаток у 2,2 раза був вищим відносний ризик хронічного циститу (RR 2,190 ± 0,430 (0,951; 5,044) vs 0,457 ± 0,430 (0,198; 1,051), p > 0,05) та в 1,70 раза — гострого пієлонефриту (RR 1,744 ± 0,210 (1,163; 2,615) vs 0,573 ± 0,210 (0,382; 0,860), p < 0,05).

6. Дівчата мали в сотні разів вищий відносний ризик ІСС (RR 682,382 ± 0,146 (513,003; 907,690) vs 0,001 ± 0,146 (0,001; 0,002), p < 0,05).

7. Хлопці мали в 1,5 раза вищий відносний ризик рекурентної ІСС (RR 1,526 ± 0,210 (1,018; 2,286) vs 0,655 ± 0,206 (0,437; 0,982), p < 0,05).

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Фінансування. Робота виконана у рамках НДР кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика «Удосконалити та розробити методи лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок», 0114U002216, термін виконання — 2013–2018 рр. та «Вивчення впливу гіпоурикемічної терапії у пацієнтів із хронічною хворобою нирок та обґрунтування оптимальної терапії», термін виконання — 2019–2023 рр.

Подяки. Автор висловлює подяку завідуючій дитячим нефрологічним відділенням ДМКЛ № 1 м. Києва Мордовець Єлизаветі Михайлівні та лікарям відділення: Тихоненко Наталії Олександрівні, Гороховській Тетяні Олександрівні, Виноградовій Тетяні Миколаївні та Маркотенко Ользі Олегівні за допомогу в обстеженні та курації пацієнтів.