Журнал «Травма» Том 21, №1, 2020

Вступ

Вагому медико-соціальну проблему становлять захворювання великих суглобів, зокрема плечового, що обумовлено рівнем витрат на їх лікування. Люди різного віку (45–64 роки — 21–55 %, 12–18 років — 12–57 %) страждають від болю в плечовому суглобі (Pribicevic М., 2012; Meislin R.J., Sperling J.W., Stitik T.P., 2005). Такі високі показники захворюваності обумовлені значною руховою активністю, складною анатомією плечового суглоба, а також складною стабілізуючою його системою.

Пошкодження плечового суглоба, за даними різних авторів, становлять від 16 до 55 % серед захворювань решти великих суглобів (Алі Бен Салем Шаях, 2004; Архипов С.В., 2009; Кавалерский Г.М., 2009, Тіхілов Р.М., 2007; Burkhard S.S., 2006), а пошкодження ротаторної манжети плеча (РМП) займають третє місце після захворювання хребта та колінного суглоба: 16, 23, 19 % відповідно (Архипов С.В., 2009; Urwin M., Symmons D., Allison T., 1998).

Пошкодження, а саме розриви РМП мають більшу частоту у людей, старших за 60 років (до 30 %), на відміну від молодших 60 років, у яких частота становить лише 6 % (Keyes E.L., 1933; Lehman C., Cuomo F., Kummer F.J., Zuckerman J.D., 1995). У літературі описана значна частота (16–40 %) розривів РМП внаслідок субакроміального конфлікту, при котрому пошкоджується сухожилок надостного м’яза (Бур’янов О.А., Самусенко І.В., 2009). У той же час пошкодженню сухожилка підлопаткового м’яза приділяють багато уваги, називаючи його hidden lesion, тобто прихованим пошкодженням (Julia Lee, 2018; Dave R. Shukla, 2018; Joaquin Sanchez Sotelo, 2018), що часто «пропускається» при МРТ-обстеженні. У 90 % пацієнтів віком 54–60 років пошкодження сухожилка підлопаткового м’яза поєднується із пошкодженням сухожилка надостного м’яза та у 73 % пацієнтів віком 44–60 років — із ротаторною артропатією (Tae Kyun Kim, 2003; Peter B. Rauh, 2003; Edward G. McFarland, 2003).

За даними низки авторів, сухожилок довгої головки біцепса (СДГБ) також відіграє неабияку роль в розвитку пошкоджень сухожилків РМП, оскільки його нестабільність призводить до пошкоджень ротаторної манжети плеча, зокрема надостного та підлопаткового м’язів. Такий стан виділяють в окремий тип імпінджмент-синдрому — передньоверхній тип (Habermeyer P., 2004; Gerber C., 2000; Struhl S., 2002). Проте в літературі не висвітлено роль нестабільності СДГБ в пошкодженні хряща та розвитку ротаторної артропатії.

Мета: вивчення ролі нестабільності СДГБ в пошкодженні хряща та розвитку ротаторної артропатії плечового суглоба.

Матеріали та методи

Для даного дослідження було проведено ретроспективний порівняльний аналіз результатів обстеження 49 пацієнтів, які страждали від больового синдрому в ділянці плечового суглоба. Результати отримані під час виконання МРТ та подальшого артроскопічного обстеження. МР-дослідження виконувалось на базі діагностичних центрів М24 за допомогою магнітно-резонансного томографа з напруженістю магнітного поля 1,5 T з використанням комбінації стандартних послідовностей (табл. 1) та спеціалізованої радіочастотної котушки в типовій укладці. При МРТ-дослідженні виконувалися зрізи у корональній, аксіальній та сагітальній площинах, що позиціонувалися взаємно перпендикулярно між собою.

Було взято до уваги локалізацію пошкодження волокон сухожилків надостного та підлопаткового м’язів. З цією метою в сухожилку надостного м’яза виділили передню, центральну та задню частини волокон; сухожилок підлопаткового м’яза розділили на верхню, проміжну та нижню частини (рис. 1).

Артроскопічне дослідження проводилось в умовах відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» та медичного центру МППФ «Реабілітація» перед виконанням планових реконструктивних оперативних втручань. Досліджувався стан сухожилків ротаційної манжети плеча, сухожилка довгої головки двоголового м’яза та його стабілізуючої системи, суглобового хряща. Ділянки пошкоджень суглобового хряща на западині лопатки та голівці плеча розподілялись на зони ушкоджень (рис. 2). Ступінь ушкодження хряща розподілялась відповідно до класифікації Outherbridge.

Уся когорта пацієнтів мала наступний гендерний розподіл: чоловіків — 31 (63,3 %), жінок — 18 (36,7 %); вікова категорія — 20–73 роки (середній вік — 48,9 року); розподіл між правим і лівим плечовими суглобами становив 35 (71,4 %) і 14 (28,6 %) відповідно. Усі пацієнти пов’язували початок больових відчуттів із фізичним перевантаженням та не мали в анамнезі травми.

Результати та обговорення

Під час проведення обстежень виявлені 4 групи пацієнтів, у яких спостерігались різні пошкодження сухожилка надостного, підлопаткового м’язів та нестабільність СДГБ. Загальна характеристика груп наведена в табл. 2.

У пацієнтів 1-ї групи виявлено лише пошкодження стабілізуючої системи СДГБ (рulley lesion) [3], 2-ї — комбінація пошкодження сухожилка надостного м’яза з нестабільністю СДГБ; 3-ї — пошкодження сухожилка підлопаткового м’яза та нестабільність СДГБ; 4-ї — комбінація пошкодження сухожилків надостного, підлопаткового м’язів з нестабільністю СДГБ. Характеристика груп за показниками наведена в табл. 3.

Анатомічно рукав-утримувач сухожилка довгої головки біцепса складається із верхньої плечесуглобової та дзьобоплечової зв’язок, що переплітаються між собою. Крім того, окремі волокна сухожилків надостного та підлопаткового м’язів підсилюють вказані зв’язки, що особливо важливо на рівні кутової частини довгої головки біцепса (рис. 3).

Варто зазначити, що пошкодження сухожилка над–остного та підлопаткового м’язів у більшості пацієнтів (69,2–100 %) супроводжувалося теносиновітом довгої головки біцепса, що клінічно проявлялося відчуттям болю по передній поверхні плеча. В групах 2 та 4, де у пацієнтів відмічалася медіальна дислокація довгої головки біцепса, кількість пошкоджених волокон сухожилка надостного м’яза була більшою, ніж в групі 1, де медіальна дислокація довгої головки біцепса не спостерігалася і пацієнти відмічали не тільки відчуття болю, але і клацання в суглобі по його передній поверхні при певних рухах. У 1-й групі пацієнтів чітко визначалися МР-ознаки субакроміального імпінджменту (гачкоподібна або пласка форма акроміального відростка, потовщення дзьобоакроміальної зв’язки), в деяких випадках — зменшення субакроміального простору до 5 мм, що було свідченням зміщення головки плечової кістки вгору, проте не було виявлено хондромаляції. Також у 1-й групі відмічалося порушення цілісності центральних відділів волокон сухожилка (рис. 4), що було первинно спричинено субакроміальним конфліктом, на відміну від 2-ї групи, де спостерігалося переважно порушення цілісності передньої порції волокон, та 4-ї групи, де візуалізувалося порушення цілісності і передніх, і центральних відділів сухожилка надостного м’яза.

У 4-й групі зменшення субакроміального простору досягало 4,5 мм у 62 % пацієнтів, а також у 23 % пацієнтів відмічалося звуження суглобової щілини між головкою та западиною лопатки, що збільшувало ступінь артропатії до 4-го згідно з класифікацією Хамади. Також у 4-й групі виявлено значну площу та вищий ступінь ураження хряща, деконфігурацію суглобової щілини на відміну від попередніх груп пацієнтів (рис. 5).

У 2-й групі частковий розрив сухожилка надостного м’яза спостерігався на рівні передніх волокон (рис. 5), а також були відсутні ознаки субакроміального імпінджменту, відповідно, причиною пошкодження виступав сухожилок довгої головки біцепса.

У 3-й групі, де спостерігалися порушення цілісності лише сухожилка підлопаткового м’яза та нестабільність довгої головки біцепса, у всіх пацієнтів виявлена хондромаляція, що є дорентгенологічним проявом остеоартрозу (рис. 5).

Наявність пошкодження двох сухожилків РМП в поєднанні із нестабільністю сухожилка довгої головки біцепса супроводжувалася значним ураженням хряща, що є початком розвитку остеоартрозу плечового суглоба.

Висновки

1. Наявність ізольованої нестабільності сухожилка довгої головки біцепса є фактором, що сприяє розвитку синдрому субакроміального конфлікту.

2. Нестабільність СДГБ має самостійне значення в провокуванні розривів передньої порції надостного м’яза.

3. Нестабільність сухожилка довгої головки біцепса у поєднанні з пошкодженням навіть одного з сухожилків РМП супроводжується ураженням хрящової тканини суглоба і є несприятливим прогностичним фактором в розвитку ротаторної артропатії.

4. Нестабільність сухожилка довгої головки біцепса у поєднанні з комбінацією пошкоджень надостного і підлопаткового м’язів призводить до виникнення значних за площею та ступенем ураження ділянок хряща, деконфігурації суглобової щілини та прогресуючого розвитку артропатії.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.