Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (239) 2008 (тематический номер)

Термін «дисбіоз кишечника» прийшов на зміну терміну «дисбактеріоз кишечника». Інколи аналогічний зміст укладають у термін «синдром надмірного зростання бактерій». Часто ці терміни ототожнюються, що не є правильним, оскільки синдром надмірного зростання бактерій — це перш за все зміна складу мікрофлори тонкої кишки.

Раніше дисбактеріоз кишечника розглядався як окрема нозологічна форма, однак з упровадженням МКХ-10 даний термін або не використовується зовсім, або розглядається як ускладнення інших захворювань внутрішніх органів.

Деякі автори порушення бактеріальної мікрофлори товстої кишки позначають терміном «дисбактеріоз», а дисбаланс всіх представників мікробіоценозу (мікроби, віруси, гриби та ін.) — терміном «дисбіоз».

Дисбіоз кишечника — це зміна якісного складу та кількісного співвідношення мікрофлори кишечника, що виникає під впливом екзо- й ендогенних чинників і може бути етіологічним фактором та патогенетичним механізмом багатьох патологічних станів [11].

Нормальну мікрофлору кишечника слід розглядати як біологічний комплекс, який обволікає кишкову стінку своєрідною мікроплівкою з великою кількістю різноманітних мікроорганізмів.

Нормальна мікрофлора кишечника сприяє:

— нормальному травленню в кишечнику;

— імунному захисту та адаптації організму;

— детоксикації.

Біфідо- і лактобактерії, які є основними складовими нормальної мікрофлори:

— виділяють біологічно активні речовини, що сприяють активному засвоєнню організмом вітамінів (К, РР, групи пантотенової та фолієвої кислот);

— виділяють активні ферменти, які стимулюють і регулюють процес травлення в кишечнику;

— продукують аналогічні імунокомпетентним клітинам людини фактори захисту — інтерферон, інтерлейкін-1;

— виділяють антибіотикоподібні речовини, що стримують розмноження шкідливих мікроорганізмів;

— підтримують кисле середовище слизової оболонки, створюючи несприятливі умови для патогенної мікрофлори;

— синтезують амінокислоти, гормони, беруть участь у рециркуляції жирних кислот, холестерину, стероїдних гормонів та інших біологічно активних речовин;

— справляють протиалергічну та антитоксичну дію.

У здорових людей у проксимальному відділі тонкої кишки наявна флора, представлена невеликою чисельністю мікроорганізмів, а саме: лактобацилами, стрепто- і стафілококами, аеробними бактеріями та грибами. Середній відділ тонкої кишки або не містить мікроорганізмів, або там наявні невеликі популяції грампозитивних факультативних аеробів, анаеробів, дріжджів та грибів. У дистальному відділі відзначається збільшення мікроорганізмів, аналогічних тим, що містяться в товстій кишці. Це загалом 17 родин, 45 родів і близько 400 видів. Облігатних анаеробів (переважно біфідобактерій) міститься в 10 разів більше, ніж аеробів. З анаеробів також наявні бактероїди, ентерококи, клостридії та еубактерії. З аеробів у товстій кишці визначаються кишкова паличка, ентерокок, лактобацили та в значно меншій кількості стафіло- і стрептококи, клебсієли, протей та ін. Усі ці мікроорганізми складають своєрідний мікробний пейзаж, вони існують у певних співвідношеннях та за нормальних умов функціонування і взаємодії відіграють позитивну роль.

Однак при порушенні чисельності мікроорганізмів чи їх видового складу виникає своєрідний дисбаланс, що і є кишковим дисбіозом.

В умовах зниженого імунного захисту, порушених механізмів адаптації створюються передумови для прориву захисного механізму, яким є біоплівка, і відбувається транслокація мікроорганізмів, зокрема, у нирки.

Упродовж минулого століття неодноразово змінювалися погляди на характер захворювання та особливості діагностики і лікування хронічного пієлонефриту. Переважна більшість учених і клініцистів дотримуються традиційного погляду на пієлонефрит як на неспецифічний інфекційно-запальний процес у чашково-мисковій системі та її тубулоінтерстиціальній зоні [3, 5].

У першій половині ХХ століття домінуючою була точка зору, що уриногенне поширення інфекції з сечового міхура разом із гематогенним надходженням з екстрауринарних запальних вогнищ може бути альтернативним шляхом інфікування нирок.

Навпаки, у 50–60-х рр. ХХ століття гематогенний шлях протиставлявся уриногенному. Ставилась під сумнів сама можливість поширення інфекції проти потоку сечі. А вже в 70–80-х рр. ХХ століття була доведена можливість уриногенного інфікування нирок нарівні з гематогенним. Що стосується розвитку хронічного пієлонефриту, то переважають погляди, згідно з якими бактерії частіше потрапляють до нирок рефлюксогенним шляхом із нижче розташованих відділів сечової системи. При цьому більшість учених вважають, що розподіл пієлонефриту на первинний і вторинний є досить умовним. Висловлюється думка, що лише обмеженість сучасних методів діагностики не дозволяє встановити передумови виникнення інфекційного процесу в нирках при первинному пієлонефриті.

Пієлонефрит в осіб похилого віку має свої особливості. Серед збудників пієлонефриту в осіб похилого і старечого віку найчастіше виявляють E.coli (50–75 %), Enterobacter (13–19 %), Proteus (13–19 %), Staphylococcus (13–19 %), Ps.аeruginosa (10–17 %). Приблизно в 20 % випадків спостерігаються мікробні асоціації, особливо в госпіталізованих хворих та пацієнтів з постійним дренуванням сечових шляхів. Найчастіше зустрічається поєднання кишкової палички та ентерококу. Характерною особливістю хронічного патологічного процесу в зазначеної категорії хворих є неодноразова зміна мікробного пейзажу сечі впродовж захворювання. При цьому, як правило, із сечі виділяють полірезистентні форми інфекційних збудників.

Резервуаром уропатогенних бактерій вважають пряму кишку, промежину та уретру. За допомогою генетичних методів доведено, що більшість випадків рецидивного характеру хронічного пієлонефриту пов'язана з тими самими штамами E.coli, що колонізують пряму кишку, промежину та уретру. При обстеженні хворих із неускладненим пієлонефритом було встановлено однакову частоту нефрогенних штамів E.coli у ректальному мазку та урокультурі.

Обтяжуючими факторами в патогенезі хронічної хвороби нирок — пієлонефриту можуть стати інволютивний дисбіоз кишечника, гормональний дисбаланс, а у жінок похилого віку ще і підвищення рН вагінального середовища. Доведено, що передумовою інфікування сечових шляхів у похилому і старечому віці може стати зміна мікробного пейзажу промежини та сечовивідного каналу, коли дифтероїди, стафілококи та стрептококи, які у нормі колонізують ці ділянки, поступаються своїм місцем грамнегативній флорі кишкової групи, переважно факультативній [19].

Реалізація патогенного впливу кишкового дисбіозу на розвиток хронічного пієлонефриту відбувається за таких умов:

— зниження колонізаційної резистентності макроорганізму й формування в кишечнику ендогенного джерела потенційно уропатогенних бактерій;

— транслокація бактерій з кишечника у лімфокровоносну систему макроорганізму, розвиток бактеріємії та інфікування нирок;

— наявність факторів, що забезпечують фіксацію уропатогенів у нирках і сприяють колонізації ниркової паренхіми й чашково-мискової системи;

— наявність механізмів, що сприяють розвитку інфекційно-запального процесу в нирках і модифікують його;

— зниження ефективності механізмів санації органів сечової системи і створення умов для персистенції уропатогенів у нирках.

У публікаціях останніх років усе частіше висловлюється думка відносно можливої ролі бактеріальної транслокації в патогенезі пієлонефриту [6, 9, 13, 16].

На першому етапі, який можна визначити як преморбідний, відбувається накопичення в організмі потенціальних збудників інфекції. Цей період поєднується з формуванням і прогресуванням кишкового дисбіозу, він може бути досить тривалим, а за низької імунної резистентності організму, навіть за умови інфікування нирок, маніфестні прояви пієлонефриту тривалий час можуть бути відсутніми.

Суть транслокації уропатогенів із кишечника в нирки полягає в подоланні мікроорганізмами імунологічних бар'єрів, прориві мікрофлори в лімфатичне та кровоносне русло, її дисемінації та інфікуванні ниркової тканини.

Загалом бактеріальна транслокація з кишечника на низькому рівні може постійно відбуватись у практично здорових людей, імовірно, її несприятливі наслідки у вигляді інфікування чашково-мискового апарату нирки відзначаються при інтенсифікації цього процесу й залученні до нього уропатогенних мікроорганізмів.

Вважають, що дисемінації ниркових уропатогенів передує відбір бактеріальних клонів, стійких до імунних механізмів захисту господаря, тобто відбувається своєрідна передадаптація збудників до подальшого їх перебування в тканині нирки.

У подальшому відбувається колонізація нирки уропатогенами, що відзначається фіксацією патогенних збудників у нирковій тканині, у тому числі шляхом їх адгезії на канальцевому і чашково-мисковому уроепітелії. Цей процес може продовжуватись протягом тривалого проміжку часу, інколи, за відсутності відповідних умов (наприклад, порушень внутрішньониркової уродинаміки) або коригуючої терапії, можлива санація нирки, що запобігає розвитку і прогресуванню пієлонефриту.

Подальша міжклітинна взаємодія мікробного агента й людського організму визначається продукцією бактеріями ушкоджуючих факторів (цитотоксини, ферменти, метаболіти) та ступенем адаптивної реакції організму на уропатогени. Рівень і характер цієї реакції впливають на ступінь вираженості запальної реакції в нирках і клінічної маніфестації пієлонефриту. Саме цей етап визначає клінічні прояви захворювання — латентний, маломаніфестний або маніфестний перебіг.

При своєчасній і ефективній терапії можлива санація, під час якої відбувається елімінація уропатогенів з органів сечової системи і спостерігається інволюція клінічної симптоматики захворювання.

Однак у ряді випадків взаємодія уропатогенів за умов порушеного мікробіоценозу може трансформуватись у тривале їх перебування в нирках (персистенція мікроорганізмів) з мінімальними клініко-лабораторними проявами пієлонефриту. Такий стан, як правило, виникає, коли фактори протиінфекційного захисту організму не здатні елімінувати збудника, імунорезистетність якого забезпечується комплексом морфо-функціональних механізмів персистенції. Персистенція збудників у нирках небезпечна не лише через можливість рецидивування захворювання, але й через ризик субклінічного розвитку нефросклерозу з хронічною нирковою недостатністю.

Адгезія бактерій кишкової групи до уротелію на фоні зниження місцевого імунітету може стати причиною розвитку інфекційного запального процесу в нирках [1, 17]. З огляду на те, що в переважної більшості осіб похилого і старечого віку, особливо прикутих до ліжка, функція кишечника порушена, можна припустити, що саме шлунково-кишковий тракт може стати для них резервуаром збудників пієлонефриту [13, 14]. Низкою досліджень останніх років доведено, що успішне лікування хронічного пієлонефриту неможливе без комплексу заходів, спрямованих на профілактику транслокації бактерій з кишечника. Важливе місце серед цих заходів посідає регуляція функції та нормалізація мікробіоценозу шлунково-кишкового тракту [7]. Деякі вчені [8, 18, 20] підкреслюють, що тривале і безпідставне застосування антибіотиків порушує природний мікробіоценоз організму й викликає розвиток дисбіозу. Асоційовані з використанням антибіотиків дисбіотичні порушення супроводжуються зниженням колонізаційної резистентності організму та формуванням вторинних імунодефіцитів, створюють сприятливі умови не лише для інфікування хворого екзогенними нозокоміальними штамами, але й для підвищення вірулентності умовно-патогенних представників аутофлори [15].

При всьому розмаїтті й видоспецифічності відомих факторів уропатогенності в бактерій більшість дослідників вважають, що для збудників інфекцій сечової системи важливими є їх стійкість до гуморальних і клітинних факторів імунного захисту (лізоцим, комплементопосередкована бактерицидність сироватки), адгезивність на уроепітелії, обумовлена неспецифічною і специфічною міжклітинною взаємодією, а також продукція ними гістоушкоджуючих субстанцій, які ініціюють і модифікують запальну реакцію організму. Асоційована наявність зазначених властивостей конкретного мікроорганізму забезпечує його агресивність і робить його потенціально здатним долати систему імунологічного захисту макроорганізму, колонізувати нирки, викликати альтерацію ниркової тканини, тобто формувати всі ланки патологічного процесу. З іншого боку, наявність таких мікроорганізмів в умовах кишкового дисбіозу, безумовно, необхідно розцінювати як фактор підвищеного ризику інфікування нирок із розвитком і прогресуванням пієлонефриту.

Не викликає сумніву, що для визначення особливостей перебігу пієлонефриту провідну роль відіграють місцева та загальна реактивність організму, біологічні властивості інфекційних збудників, що колонізують ниркову тканину, а також порушення уродинаміки та ниркової гемодинаміки [12]. Більшість учених є прихильниками погляду, згідно з яким бактерії потрапляють до нирок переважно рефлюксогенним шляхом із нижче розташованих відділів сечової системи. На користь такого погляду свідчать інволютивні зміни сечових шляхів, які з віком стають більш щільними, втрачають еластичність, зменшується скоротлива здатність м'язів унаслідок часткової атрофії та збільшення кількості сполучнотканинних елементів. Усе це порушує ритмічну діяльність сечовивідних шляхів та евакуацію сечі, спричиняючи виникнення рефлюксів [2] .

Інволютивні зміни реактивності організму характеризуються зростанням імунодефіциту, що створює умови для латентного перебігу та хронізації інфекційного запального процесу, поглиблюючи імунну недостатність. Це пов'язано, з одного боку, з персистенцією мікроорганізмів та пролонгованою антигенною дією, що призводить до зниження резервних можливостей імунної системи, а з іншого — з імуносупресивною дією тривалої антибактеріальної терапії [10].

Проведене нами бактеріологічне дослідження аутопсійного матеріалу, взятого в 10 осіб молодого і зрілого віку, 10 осіб середнього віку та 10 осіб похилого і старечого віку, показало, що бактеріальна мікрофлора, яка може виступати у ролі уропатогенів, виділена з нирок у 20 (66,7 %) суб'єктів дослідження. При цьому в 45,0 % випадків із нирок та кишечника виділена ідентична мікрофлора. Характерно, що в осіб віком 20–44 роки частота позитивних результатів бактеріологічного дослідження аутопсійного матеріалу нирки дорівнювала 40 %, 45–59 років — 60 %, а в осіб віком понад 60 років — 100 %. Вищезазначене дозволяє припустити не лише існування бактеріальної транслокації із кишечника як фізіологічного явища у практично здорових людей, а й посилення цього процесу з віком [4]. Враховуючи, що кишечник є істотним резервуаром уропатогенних бактерій, бактеріальна транслокація з кишечника може бути одним із шляхів інфікування нирок. Результати дослідження дають підстави зробити висновок, що з віком знижується бар'єрна функція кишечника і спостерігається більш виражена транслокація бактерій у кров'яне русло та внутрішні органи, у тому числі — у нирки.

Отже, кишковий дисбіоз варто розглядати не лише як клінічний синдром, пов'язаний з дисбалансом кишкової мікрофлори, але і як можливий причинний фактор і пусковий механізм запального процесу в нирках, а ефективна терапія хронічної хвороби нирок — пієлонефриту буде ефективною лише з одночасним відновленням нормального мікробіоценозу кишечника.