Серед сучасних медико-соціальних проблем однією з найактуальніших залишається патологія щитоподібної залози (ЩЗ). Тиреоїдні розлади поліетіологічні, пов’язані з нестачею йоду в довкіллі, аномалією розвитку, автоімунною патологією, запальним процесом у тканині залози, природженим дефектом ферментних систем, медикаментозною терапією, дефіцитом мікроелементів й іншими причинами.
Тиреотоксикоз — синдром, при якому спостерігаються прояви постійного надмірного вмісту тиреоїдних гормонів у крові незалежно від причини підвищення їх рівня. Гіпертиреоз — одна з форм тиреотоксикозу внаслідок підвищеного синтезу й секреції гормонів ЩЗ [1]. Поширеність тиреотоксикозу становить 0,8 % у Європі і 1,3 % — у США [2] з перевагою серед жінок. Частота явних форм гіпертиреозу перебуває в межах від 0,5 до 0,8 % у Європі і 0,5 % — у США [3], в Україні (за даними МОЗ, 2016) — 0,12 %. Захворюваність на тиреотоксикоз вища в йододефіцитних регіонах і зменшується за умов усунення йодної недостатності [4].
Тиреотоксикоз із дифузним зобом (хвороба Грейвса, дифузний токсичний зоб, ДТЗ) — автоімунне захворювання, що розвивається внаслідок вироблення антитіл до рецептора тиреотропного гормону (ТТГ), клінічно проявляється ураженням ЩЗ із розвитком синдрому тиреотоксикозу в поєднанні з екстратиреоїдною патологією (ендокринна офтальмопатія, претибіальна мікседема, акропатія). У більшості випадків найбільше клінічне значення при тиреотоксикозі з дифузним зобом має ураження ЩЗ. Використання ширшого терміна «хвороба», а не просто «токсичний зоб», виправдане, оскільки більшою мірою підкреслює системність автоімунного процесу [5].
Стадії тиреотоксикозу: субклінічний тиреотоксикоз (нормальні рівні вільного тироксину і трийодтироніну при зниженому рівні ТТГ гіпофіза); маніфестний (явний) тиреотоксикоз (підвищені рівні вільного тироксину і трийодтироніну при зниженому рівні ТТГ гіпофіза).
Пацієнти з маніфестним тиреотоксикозом унаслідок ДТЗ отримують один з таких варіантів лікування: тиреостатичні препарати, тиреоїдектомію, терапію радіоактивним йодом [5].
Тиреотоксикоз залишається найбільш драматичною сторінкою клінічної тиреоїдології, адже гіперфункція ЩЗ більш небезпечна і складніше контролюється, аніж гіпотиреоз. До того ж лікувальна тактика при захворюваннях ЩЗ за останні десятиліття не зазнала принципових змін. Та й загалом ДТЗ майже через два століття після його опису приховує багато нез’ясованих питань, адже практично відсутні методи лікування цієї патології, які б могли претендувати на етіотропність.
Термін «субклінічний тиреотоксикоз» почав широко використовуватися в клінічній ендокринології упродовж останнього десятиліття. Цей стан визначається при субнормальному (нижче від нижньої границі норми) або «пригніченому» рівні ТТГ у сироватці крові при нормальній концентрації вільних трийодтироніну і тироксину. Тому встановлення діагнозу субклінічного гіпертиреозу ґрунтується лише на лабораторних, а не на клінічних даних. Поширеність субклінічного тиреотоксикозу становить від 0,7 до 6 %. При цьому будь-які специфічні симптоми відсутні або вкрай неспецифічні.
Визначення рівня ТТГ використовується для оцінки тяжкості субклінічного тиреотоксикозу і його градації:
— перший ступінь (ТТГ 0,1–0,39 мМО/л);
— другий ступінь (ТТГ < 0,1 мМО/л).
При зниженому чи гранично низькому ТТГ його рівень слід повторно оцінити через 2–3 місяці, оскільки субклінічний гіпертиреоз визначається як стійке зниження ТТГ.
Питання про доцільність і схеми лікування субклінічного тиреотоксикозу залишається відкритим, адже дотепер відсутні великі й тривалі рандомізовані дослідження, присвячені цій проблемі. У той же час встановлено, що субклінічний тиреотоксикоз пов’язаний із підвищеним ризиком смертності від ішемічної хвороби серця, розвитком фібриляцій передсердь, миготливої аритмії, переломів і підвищенням рівня смертності в пацієнтів із рівнем ТТГ < 0,1 мМО/л.
Субклінічний тиреотоксикоз може перебігати з наявністю таких же симптомів, які трапляються при станах, зумовлених надмірним вмістом тиреоїдних гормонів у крові, але ці ознаки виражені меншою мірою, однак вони негативно впливають на якість життя. Субклінічний тиреотоксикоз також іноді проявляється скаргами на напади серцебиття, погану переносимість підвищеної температури довкілля, погану концентрацію уваги, дратівливість, невмотивоване відчуття страху. Як показало Роттердамське дослідження (2000), наявність субклінічного гіпертиреозу є високим фактором ризику розвитку недоумства і хвороби Альцгеймера.
Тому лікування субклінічного тиреотоксикозу показано пацієнтам віком понад 65 років для профілактики прогресування серцево-судинних захворювань і підвищення ризику судинних катастроф, переломів і можливого ризику зменшення прогресування хвороби до маніфестного тиреотоксикозу.
З огляду на потенційний ризик серцево-судинних ускладнень лікування субклінічного тиреотоксикозу людям віком понад 65 років також рекомендується за наявності супутніх захворювань серця, цукрового діабету, інсульту й транзиторних ішемічних атак в анамнезі, а також факторів ризику інсульту, серцевої недостатності, патології периферичних артерій.
Наявність субклінічного тиреотоксикозу супроводжується зниженням щільності кісткової тканини в жінок у постклімактеричному періоді й підвищенням в них ризику розвитку переломів, збільшенням вмісту маркерів у крові і сечі, що вказують на прискорені процеси ремоделювання кісткової тканини, залежні від ступеня інгібування секреції ТТГ. Зміни кісткової тканини, що виявляються при субклінічному тиреотоксикозі, мають оборотний характер при адекватному лікуванні.
У випадку розвитку ендогенного субклінічного гіпертиреозу, особливо у хворих похилого віку, слід позитивно розв’язувати питання про призначення таким пацієнтам тиреостатичної терапії для запобігання переходу захворювання в клінічно явний гіпертиреоз, а також для усунення ознак, зумовлених надлишком тиреоїдних гормонів. У клінічних рекомендаціях з діагностики й лікування субклінічної патології ЩЗ, розроблених американськими експертами, зазначається, що лікування ендогенного субклінічного гіпертиреозу слід розпочинати у хворих віком понад 60 років, у яких виявляють низький рівень ТТГ у сироватці крові (нижче від 0,1 мМО/л), і у хворих з підвищеним ризиком серцево-судинної патології, остеопенії або остеопорозу [1].
Фітотерапія — метод вибору в лікуванні субклінічного тиреотоксикозу, оскільки вона може знижувати можливий ризик прогресування в маніфестну форму тиреотоксикозу. Своєчасне призначення адекватної фітотерапії забезпечує нормалізацію показників функції ЩЗ у пацієнтів похилого віку із субклінічним тиреотоксикозом, що особливо важливо за наявності як супутньої кардіальної патології, так і чинників ризику остеопорозу, а часто й за наявності самого остеопорозу у цієї категорії хворих.
Тому цілком виправданим є інтерес дослідників до пошуку нових засобів корекції тиреоїдної дисфункції ЩЗ [6]. Механізм регулюючого впливу на функцію ЩЗ різних рослин різноманітний і до кінця не вивчений. За таких умов зростає роль лікарських рослин, що чинять багатогранний коригуючий вплив на організм. Такі властивості, зокрема, мають рослини роду перстач, серед них і перстач білий (Potentilla alba L.). Різноманітні хімічні речовини, що містяться в рослинах роду перстач, зумовлюють широкий діапазон фармакологічних ефектів [7]. Цю рослину українці називають п’ятипалом, п’ятилисником, п’ятиперсником завдяки особливому листочку, який складається з п’яти темно-зелених частин, що нагадують формою пальці. Його латинська назва походить від слова potents, що означає «сильний», «могутній».
Перші експериментальні випробування перстачу білого проведені українськими дослідниками в сімдесятих роках минулого століття [8]. Наприкінці 90-х років уперше були опубліковані дані про позитивний вплив перстачу білого у хворих із патологією ЩЗ [9]. Перстач білий містить марганець, цинк, мідь, селен, кобальт, залізо, алюміній, а також елементарний йод та інші мікроелементи. Основні діючі речовини перстачу білого чинять потужний антиоксидантний, протизапальний, цитостатичний і седативний вплив, покращують мікроциркуляцію крові в тканинах, а також мають імуномодулюючий ефект [10, 11].
У проведених дослідженнях встановлено позитивний ефект перстачу білого на структуру й функціональний стан ЩЗ. У 2005 році з екстракту підземної частини перстачу виділено біологічно активну сполуку альбінін. Альбінін проявляє тиреотропну й гонадотропну активність шляхом впливу на продукцію ТТГ, який за механізмом зворотного зв’язку регулює синтез гормонів ЩЗ. Кореневище перстачу білого містить елементарний йод і аніон йодистої кислоти, є природним концентратом мікро- і макроелементів (марганець, мідь, цинк, селен, кобальт, залізо тощо), біологічно активних компонентів, таких як флавоноїди, фенолкарбонові кислоти і сапоніни, які нормалізують обмінні процеси в організмі, регулюють гормональний баланс і є необхідними для нормального функціонування ЩЗ.
Наявність біофлавоноїду кверцетину з його вираженою антиоксидантною і мембраностабілізуючою активністю забезпечує ефект стабілізації мембран тиреоцитів. Таким чином регулюється проникність клітин ЩЗ, здійснюється захист тиреоцитів від шкідливої дії автоантитіл і вільних радикалів, відновлюється рецепторна і гормоновидільна функції [12–14].
Слід підкреслити, що тиреотропну активність мають тільки кореневища й корінь перстачу білого. Ефективність застосування кореня перстачу білого доведена численними дослідженнями, а ось трава перстачу не справляє тиреотропної дії і недоцільна при лікуванні захворювань ЩЗ [13–15].
У літературі активно обговорюється роль окремих макро- і мікроелементів як чинників регуляції функціональної активності органів і систем і зниження ризику розвитку низки захворювань, у тому числі захворювань ЩЗ. Дослідження останніх років підтверджують, що йододефіцитна патологія ЩЗ значною мірою посилюється дефіцитом інших есенціальних мікроелементів, насамперед дефіцитом селену, заліза, цинку як основних молекулярних синергістів йоду, необхідних для реалізації біологічних ефектів тиреоїдних гормонів [16]. При цьому вагоме значення належить селену. Відомо, що йод використовується як матеріал, з якого утворюються основні гормони ЩЗ (трийодтиронін і тетрайодтиронін). Селеноцистеїн входить до складу ферменту йодтиронін-5'-дейодинази, що забезпечує периферичну активацію тиреоїдних гормонів.
Потреба в селені на 90 % задовольняється вживанням харчових продуктів і на 10 % — питною водою. Основна причина селенодефіцитних станів полягає в недостатньому надходженні цього мікроелемента з їжею внаслідок його низького вмісту в ґрунті сільськогосподарських угідь. При цьому проблема дефіциту селену, як і йоду, властива територіям, віддаленим від світового океану, що пов’язано з вимиванням цих мікроелементів із верхніх шарів ґрунту під час танення льодовиків. Недостатнє забезпечення селеном зареєстроване практично в усіх регіонах України [16].
Утворення адекватних кількостей тиреоїдних гормонів забезпечують певні групи селенопротеїнів: глутатіонпероксидази (GPx), дейодинази (D), тіоредоксинредуктази (TrxRs) і селенопротеїн Р [17]. Глутатіонпероксидази (6 типів) — ферменти, що захищають організм від окиснювального пошкодження. Так, GPx 1–3-го типів каталізують відновлення Н2О2 та органічних гідропероксидів, а GPx 4-го типу відновлює фосфоліпідні й холестеролові гідропероксиди. У той же час для утворення гормонів ЩЗ необхідне йодування тирео–глобуліну в апікальній ділянці порожнини фолікулів за умов впливу тиреоїдної пероксидази й присутності Н2О2. ТТГ регулює синтез Н2О2 (потенційно небезпечного для тиреоцитів) через складну систему вторинних месенджерів. Тиреоцити захищає ефективна антипероксидантна система. Зокрема, у ЩЗ людини ідентифіковано 3 типи GPx [16].
Інша група селенопротеїнів — ферменти родини дейодиназ — також відіграють важливу роль у тиреоїдному гомеостазі. Вони забезпечують процес послідовної деградації молекули тироксину через каскадний шлях утворення його похідних і руйнування кон’югатів тиреоїдних гормонів із залишками сірчаної й глюкуронової кислот, а також продуктів окиснювального дезамінування й декарбоксилювання тиреоїдних гормонів [17].
Тому недостатнє надходження селену в організм призводить до дефіциту низки ключових для нормального функціонування ЩЗ протеїнів, що створює передумови розвитку й прогресування тиреоїдних захворювань. Згідно з результатами багатьох досліджень, низький рівень селену в плазмі крові пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку автоімунних захворювань ЩЗ [17, 18]. Оптимальний рівень селену необхідний як для ініціювання імунної відповіді, так і для регулювання надмірної імунної відповіді, а також хронічного запалення. Селен модулює імунітет, чинить захисний вплив на цитоплазматичні мембрани, не допускаючи їх пошкодження [16–18]. Роль дефіциту йоду і селену у формуванні тиреоїдної патології відрізняється. Нестача йоду сприяє розвитку проліферативних і гіперпластичних процесів тканини ЩЗ (дифузний нетоксичний і вузловий зоб, токсична аденома, рак та ін.) [19]. Дефіцит селену супроводжується ризиком активації тиреоїдних автоімунних процесів. Селен у комплексному лікуванні сприяє зниженню рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази у хворих на автоімунний тиреоїдит, покращує якість життя пацієнтів з ендокринною офтальмопатією [19].
Роботами останніх років показана ефективність призначення селеновмісних препаратів при ДТЗ. Встановлено, що внаслідок застосування комбінованої терапії, яка включала селен, поряд із зростанням плазмової концентрації селену вірогідно більше підвищувалася еритроцитарна активність GPx порівняно з контрольною групою. Слід відзначити, що еутиреоїдний статус був досягнутий швидше в групі осіб, які отримували комбіновану терапію метимазолом і селеном [18]. Крім того, особливого значення набуває той факт, що в осіб із ДТЗ виявлена негативна кореляційна залежність між рівнем антитіл до рецептора ТТГ і плазмовою концентрацією селену [21]. Останнім часом опубліковані дані щодо ефективності препаратів селену в комплексному лікуванні хворих на ендокринну офтальмопатію. Зокрема, в рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні EUGOGO (Європейська група з офтальмопатії Грейвса) уже через 6 місяців від початку лікування у хворих, які додатково отримували селеніт натрію в дозі 200 мкг/добу, значно покращилась якість життя (у понад 70 % осіб проти 22 % пацієнтів контрольної групи), знизилось ураження очей (у 61 % проти 35 %) і значно сповільнилось прогресування офтальмопатії.
Інтенсивність метаболізму йоду також залежить від забезпечення організму цинком [20]. Дефіцит цього мікронутрієнта істотно порушує функціонування ЩЗ. Дефіцит цинку впливає на функцію ЩЗ, і навпаки, гормони ЩЗ впливають на метаболізм цинку [21]. Цинк регулює як синтез, так і механізм дії тиреоїдних гормонів. Концентрація цинку в сироватці крові також впливає на рівень Т3, Т4 і ТТГ у крові. Крім того, дослідження показали, що транспортери цинку наявні в гіпоталамусі, гіпофізі та ЩЗ, однак їх значення залишається нез’ясованим.
Оскільки цинк входить до складу понад двох тисяч різних білків, молекулярні механізми його впливу на ЩЗ досить різноманітні. При цьому слід підкреслити, що цинк входить до складу рецептора до трийодтироніну.
У структурі цього рецептора були виявлені так звані цинкові пальці — спеціалізовані фрагменти білка, що хелатують цинк [21]. Цинковмісний фермент супероксиддисмутаза забезпечує антиоксидантний захист ЩЗ, а зниження активності цього ферменту збільшує ризик її гіперплазії [22]. Отже, дефіцит селену і цинку посилюється на тлі хронічної йодної недостатності.
Адекватне надходження зазначених мікроелементів — важливий аспект профілактики й лікування захворювань ЩЗ. Вивчення тонких взаємозв’язків між метаболізмом йоду, функцією ЩЗ і певними мікронутрієнтами на підставі даних молекулярної біології, фізіології, біохімії, фармакології і доказової медицини необхідне з практичної точки зору для розробки більш ефективного комплексного підходу до ведення пацієнтів із синдромом тиреотоксикозу.
Тому використання рослин, здатних у значних кількостях накопичувати ті чи інші есенціальні мікроелементи, є перспективним методом лікування підвищеної функції ЩЗ. Доцільним слід вважати призначення дієтичної добавки Тиреофарм® PRO при стандартному веденні пацієнтів з гіперфункцією ЩЗ як додаткового джерела біологічно активних речовин, цинку і селену.
Завдяки збалансованому складу, мембраностабілізуючому впливу Тиреофарм® PRO доцільно рекомендувати при субклінічному тиреотоксикозі: як монотерапію — при першій стадії, в складі комплексної терапії — на тлі прийому тиреостатиків і зменшенні їх дози (відміні) при субклінічному тиреотоксикозі другої стадії. Препарат рекомендується у хворих на ДТЗ при досягненні компенсації тиреотоксикозу (передусім рівня вільних тироксину і трийодтироніну).
Тиреофарм® PRO містить в одній капсулі екстракт кореня перстачу білого — 250 мг, цинку оксид (еквівалентно Zn++ — 10 мг), селену оксид (еквівалентно Se++ — 55 мкг).
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
1. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016. 26(10). 1343-1421.
2. Garmendia Madariaga A., Santos Palacios S., Guillén-Grima F., Galofré J.C. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014. 99. 923-31.
3. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D. et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. 87. 489-99.
4. Vejbjerg P., Knudsen N., Perrild H. et al. Lower prevalence of mild hyperthyroidism related to a higher iodine intake in the population: prospective study of a mandatory iodization programme. Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2009. 71. 440-45.
5. Biondi B., Bartalena L., Cooper D.S., Hegedüs L., Laurberg P., Kahaly G.J. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur. Thyroid J. 2015. 4(3). 149-63. doi: 10.1159/000438750.
6. Lee B.C., Kang S.I., Ahn Y.M., Doo H.K., Ahn S.Y. An alternative therapy for Graves’ disease: clinical effects and mechanisms of an herbal remedy. Biol. Pharm. Bull. 2008. 31(4). 583-7.
7. Бачук-Понич Н.В. Препарати перстачу в клінічній практиці. Фітотерапія. 2013. 4. 29-33.
8. Гриценко О.М., Смик Г.К. Фітохімічне дослідженя перстачу білого. Фарамацевтичний журнал. 1977. 1. 88.
9. Захарія А.В. Дослідження перстачу білого як перспективного засобу для лікування захворювань щитовидної залози. Львів, 1997. 18 с.
10. Семенова Е.Ф., Преснякова Е.В. Химический состав лапчатки белой и применение ее с лечебной целью. Химия и компьютерное моделирование. 2001. 5.
11. Shikov A.N., Lazukina M.A., Pozharitskaya O.N., Makarova M.N., Golubeva O.V., Makarov V.G., Djachuk G.I. Pharmacological evaluation of Potentilla alba L. in mice: adaptogenic and central nervous system effects. Pharm. Biol. 2011. 49(10). 1023-8. doi: 10.3109/13880209.2011.560162.
12. Кравчун Н.A., Казаков А.В., Чернявская И.В. Терапевтическая коррекция аутоиммунного тиреоидита с гипо- и гиперфункцией щитовидной железы. Проблемы эндокринологической патологии. 2010. 3. 36-40.
13. Каминский А.В., Киселева І.А., Теплая Е.В. Клиническое возможности применения лапчатки белой в профилактике и лечении патологи щитовидной железы. Лікарська справа. 2013. 8. 99-108.
14. Tomczyk M., Latte K.P. Potentilla — A review of its phytochemical and pharmacological profile. J. Ethnopharmacol. 2009. 122(2). 184-204.
15. Wiater A., Pleszczynska M., Szczodrak J. Anticariogenic activity of the crude ethanolic extract of Potentilla erecta (L.) Raeusch. Herba Polonica. 2008. 54(2). 41-45.
16. Pashkovska N.V. Selenium and autoimmune thyroid disorders. Міжнародний ендокринологічний журнал. 2017. 13(1). 51-56. DOI: 10.2214/2224-0721.13.1.2017.96753.
17. Трошина Е.А., Сенюшкина Е.С., Терехова М.А. Роль селена в патогенезе заболеваний щитовидной железы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2018. 14(4). 192-205.
18. Гончарова О.А., Ильина И.М. Селенодефицит и возрастзависимая патология (в фокусе дейодиназы). Міжнародний ендокринологічний журнал. 2015. 4(68). DOI: https://doi.org/ 10.22141/2224-0721.4.68.2015.75020.
19. Кваченюк А.Н., Кваченюк Е.Л. Использование фитотерапии в лечении заболеваний щитовидной железы. Лікарська справа. 2012. 3–4. 108-115.
20. Severo J.S., Morais J.B.S., de Freitas T.E.C., Andrade A.L.P., Feitosa M.M., Fontenelle L.C. et al. The Role of Zinc in Thyroid Hormones Metabolism. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2019. 89(1–2). 80-88. doi: 10.1024/0300-9831/a000262.
21. Jain R.B. Thyroid function and serum copper, selenium, and zinc in general U.S. population. Biol. Trace Elem. Res. 2014. 159 (1–3). 87-98. doi: 10.1007/s12011-014-9992-9.
22. Mahmoodianfard S., Vafa M., Golgiri F., Khoshniat M., Gohari M., Solati Z., Djalali M. Effects of Zinc and Selenium Supplementation on Thyroid Function in Overweight and Obese Hypothyroid Female Patients: A Randomized Double-Blind Controlled Trial. J. Am. Coll. Nutr. 2015. 34(5). 391-9. doi: 10.1080/07315724.2014.926161.
