Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 16, №2, 2020

Вернуться к номеру

Прогностические признаки неблагоприятного течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа

Прогностические признаки неблагоприятного течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа

Авторы: Урманова Ю.М.(1), Мухтарова Ш.Ш.(1), Гроссман А.Б.(2), Мухтарова М.З.(3), Тригулова Р.Х.(4)
(1) — Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан
(2) — Green-Templeton College at the University of Oxford, UK
(3) — Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Республика Узбекистан
(4) — Республиканский специализированный научно-практический центр кардиологии
МЗ Республики Узбекистан, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Попри успішний розвиток медичних технологій у діагностиці ішемічної хвороби серця (ІХС), смертність від серцево-судинних захворювань у популяції хворих на цукровий діабет (ЦД) не знижується. Розробка алгоритму ранньої діагностики ІХС та шляхів її корекції є актуальною проблемою кардіології та ендокринології. Мета — визначення прогностичних ознак несприятливого перебігу ішемічної хвороби серця для посилення ефективності стратифікації ризику у хворих на ЦД 2-го типу. Матеріали та методи. Під наглядом протягом 2017–2019 рр. перебувало 40 хворих (16 чоловіків і 24 жінки) на ЦД 2-го типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця. Брали до уваги наявність гострого інфаркту міокарда, гострих порушень мозкового кровообігу, повторні оперативні втручання (черезшкірне коронарне втручання, аортокоронарне шунтування) за поточні 3 роки. Середній вік хворих становив 65,5 року. Результати. Як можливі предиктори несприятливого прогнозу проаналізовано 119 ознак, зареєстрованих у перші три дні від моменту надходження хворого. Аналізували предиктори розвитку ІХС, зокрема параметри, що вказували на найбільшу частоту в групі хворих із несприятливим перебігом ЦД та ІХС. Патогномонічними предикторами прогресування ІХС у хворих на ЦД 2-го типу були систолічна дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду < 40 %), систолічний АТ > 160 мм рт.ст. або діастолічний АТ вище 100 мм рт.ст., ЕКГ-ознаки ішемії міокарда, що зберігаються при виписці зі стаціонару. Висновки. Факторами, що негативно впливають на віддалений прогноз перебігу ІХС у хворих на ЦД 2-го типу, є декомпенсація ЦД, зокрема високий рівень глікемії натще (> 13 ммоль/л), а також підвищення рівня загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів низької щільності.

Актуальность. Несмотря на успешное развитие медицинских технологий в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в популяции больных сахарным диабетом (СД) не снижается. Разработка алгоритма ранней диагностики ИБС и путей ее коррекции является актуальной проблемой кардиологии и эндокринологии. Цель — определение прогностических признаков неблагоприятного течения ишемической болезни сердца и разработка таблицы тестовых вероятностей для усиления эффективности стратификации риска у больных СД 2-го типа. Материалы и методы. Под наблюдением на протяжении 2017–2019 гг. находилось 40 больных (16 мужчин и 24 женщины) с СД 2-го типа в сочетании с ИБС. Учитывали наличие острого инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения, повторные оперативные вмешательства (чрескожное коронарное вмешательство, аортокоронарное шунтирование) за текущие 3 года. Средний возраст больных составил 65,5 года. Результаты. Всего в качестве возможных предикторов неблагоприятного прогноза проанализировано 119 признаков, зарегистрированных в первые три дня от момента поступления больного. В качестве маркеров ИБС приняты параметры, которые демонстрировали наиболее высокую частоту встречаемости в группе больных с неблагоприятным течением СД и ИБС. Наиболее патогномоничными предикторами прогрессирования ИБС у больных с СД 2-го типа явились: систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 40 %), систолическое АД > 160 мм рт.ст. или диастолическое АД выше 100 мм рт.ст., ЭКГ-признаки ишемии миокарда, сохраняющиеся при выписке из стационара. Выводы. Факторами, негативно влияющими на отдаленный исход ИБС у больных с СД 2-го типа, являются декомпенсация СД, в частности высокий уровень тощаковой гликемии (> 13 ммоль/л), а также повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности.

Background. Despite the successful development of medical technologies in the diagnosis of coronary heart disease, mortality due to cardiovascular diseases in the population of patients with diabetes mellitus (DM) is not reduced. The development of an algorithm for the early diagnosis of coronary heart di­sease and ways to correct it is a topical problem of cardiology and endocrinology. The purpose is to determine prognostic signs for an unfavorable course of coronary heart disease and develop a table of test probabilities in order to enhance the effectiveness of risk stratification in patients with type 2 DM. Materials and methods. During 2017–2019, there were observed 40 patients (16 men and 24 women) with type 2 DM in combination with coronary heart disease. We took into account the presence of acute myocardial infarction, acute cerebrovascular accidents (stroke), repeated surgical interventions (percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass grafting) for the last 3 years. The average age of patients was 65.5 years. Results. In total, 119 signs recorded in the first three days from the moment of patient’s admission were analyzed as possible predictors of an unfavorable prognosis. As markers of coronary heart disease, parameters were adopted that showed the highest occurrence in the group of patients with adverse course of DM and coronary heart disease. The most patho­gnomonic predictors of coronary heart disease progression in patients with type 2 DM were left ventricular systolic dysfunction (ejection fraction < 40 %), systolic blood pressure > 160 mmHg or diastolic blood pressure above 100 mmHg, electrocardiographic signs of myocardial ischemia, persisting upon discharge from the hospital. Conclusions. Criteria that negatively affect the long-term outcome of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes are decompensation of DM, in particular, a high level of fasting glycemia (> 13 mmol/l), as well as an increase in total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol.


Ключевые слова

цукровий діабет 2-го типу; ішемічна хвороба серця; фактори ризику

сахарный диабет 2-го типа; ишемическая болезнь сердца, факторы риска

type 2 diabetes mellitus; coronary heart disease; risk factors

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.16.2.2020.201293

Введение

В настоящее время в рутинной клинической практике остается актуальной проблема недостаточно ранней инициации терапии сахарного диабета (СД) 2-го типа и, как следствие, высокой частоты микро- и макрососудистых осложнений у пациентов [1, 2]. Наиболее значимым осложнением СД 2-го типа является сердечно-сосудистая патология (в частности, сердечная недостаточность). Сердечная недостаточность (СН) представляет собой одну из ранних и наиболее частых манифестных форм сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при СД 2-го типа, при этом на каждый 1 % повышения уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) риск развития СН увеличивается на 15 % [3]. 
По данным систематического обзора 2018 г., распространенность СН среди пациентов с СД 2-го типа составляла около 15 % [4]. По данным регистра REACH, наличие у пациентов с СД 2-го типа СН увеличивало риск сердечно-сосудистой смерти примерно в 2,5 раза, а риск госпитализации по поводу СН — примерно в 5 раз [5]. Наличие СН у пациентов с СД 2-го типа сопряжено с плохим прогнозом и средней выживаемостью около четырех лет от момента постановки диагноза [6]. Это указывает на необходимость использования таких схем лечения, которые предотвращают прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, включая СН, у пациентов с СД 2-го типа. 
Несмотря на успешное развитие медицинских технологий в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), смертность от ССЗ в популяции больных СД не снижается. Острый коронарный синдром у лиц с СД 2-го типа часто развивается в отсутствие значимого стеноза артерий сердца [7]. Поэтому выявление коронарной недостаточности на доклинической стадии ИБС у больных СД приобретает особое социальное значение [8]. В настоящее время СД 2-го типа рассматривается как эквивалент ИБС в отношении риска последующих сердечно-сосудистых событий [9]. 
Высокая частота смерти от ССЗ среди пациентов с СД обусловлена прежде всего объективными трудностями ранней диагностики ИБС [10]. Бессимптомный характер ишемии миокарда при наличии доказанной ИБС регистрируется более чем у 1/3 пациентов: по данным разных исследователей — от 30 до 48 % [11, 12]. A частое развитие кардиальной формы автономной нейропатии приводит к невозможности точного использования стандартного критерия достижения диагностического уровня стресс-теста по уровню частоты сердечных сокращений, рекомендованного Американской ассоциацией сердца и Американской коллегией кардиологов (ACC/AHA, 2013). 
В последние годы особое внимание направлено на улучшение методов оценки риска ИБС индивидуально у каждого пациента с CД с целью выявления лиц, нуждающихся в более интенсивной терапии [3, 13]. Разработка алгоритма ранней диагностики ИБС и путей ее коррекции является актуальной проблемой кардиологии и эндокринологии. Все вышесказанное послужило причиной для проведения настоящего исследования.
Цель исследования — определение прогностических признаков неблагополучного течения ишемической болезни сердца и разработка таблицы тестовых вероятностей для усиления эффективности стратификации риска у больных сахарным диабетом 2-го типа. 

Материалы и методы

На протяжении 2017–2019 гг. в Республиканском специализированном научно-практическом центре кардиологии МЗ Республики Узбекистан под наблюдением находилось 40 больных (16 мужчин и 24 женщины) с СД 2-го типа в сочетании с ИБС. Из этого числа больных у 38 установлено благоприятное течение СД и ИБС, у 8 — неблагоприятное течение: наличие острого инфаркта миокарда (ОИМ) — фатального, нефатального, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), повторные госпитализации вследствие ухудшения хронической сердечной недостаточности (снижение фракции выброса), повторные оперативные вмешательства (чрескожное коронарное вмешательство, аортокоронарное шунтирование) за текущие 3 года. Средний возраст больных составил 65,5 года. Критерии включения: ИБС с СД 2-го типа, СН IIA, IIB.
Критерии исключения: СД 1-го типа, ИМ с зубцом Q < 3 мес. давности, больные с ХСН III–IV функционального класса, тяжелыми нарушениями функции печени и почек, сложными нарушениями ритма сердца. 
20 здоровых лиц соответствующего пола и возраста составили группу контроля. 
Методы исследования: общеклинические и биохимические (гликемия натощак и постпрандиальная, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, коагулограмма, липидный профиль, С-реактивный белок, креатинин, определение скорости клубочковой фильтрации); инструментальные (состояние глазного дна, ЭКГ в динамике, УЗИ внутренних органов, суточное мониторирование ЭКГ и АД, коронарография — при необходимости).
Этическая экспертиза
Проведение исследования было одобрено локальным научным этическим комитетом Республиканского специализированного научно-практического центра кардиологии МЗ Республики Узбекистан (протокол заседания № 3 от 19 апреля 2019 г.). Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал письменное информированное согласие на участие.
Статистический анализ
К исследованию привлечены пациенты, соответствующие критериям включения и подписавшие информированное согласие в период набора в исследование. Статистический анализ проводился с использованием статистических программ R (версия 3.5.2). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента. При проведении статистической обработки данных использовали методы описательной, а также непараметрической статистики: достоверность различий средних значений определялась с помощью критерия Манна — Уитни, для зависимых выборок использовался критерий Вилкоксона. Значимыми считались различия между группами при р < 0,05. При сравнении номинальных данных использовали критерий χ2 Пирсона, дивергенцию Кульбака — Лейблера. 

Результаты

Для определения прогностических признаков неблагоприятного течения ИБС у больных СД 2-го типа проанализированы результаты лечения 40 пациентов. Длительность наблюдения составила 3 года. 
Как видно из табл. 1, средняя длительность СД составила 5,2 года, у 16 пациентов наблюдался ОИМ в анамнезе (40 %), 20 больных (40 %) злоупотребляли курением, у 37 больных (93 %) отмечалась гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), у 24 (60 %) обнаружены стенозы общей сонной артерии.
В качестве возможных предикторов неблагоприятного прогноза проанализировано 119 признаков, зарегистрированных в первые три дня от момента поступления больного. Среди них были клинико-анамнестические (демография, вредные привычки, длительность СД и ССЗ, наличие постинфарктного кардиосклероза, артериальной гипертензии, болевого синдрома, ИМ, ОНМК или транзиторных ишемических атак), инструментальные (ЭКГ в день поступления и выписки, 9 категорий изменений ST/T и их комбинаций, холтеровское мониторирование ЭКГ, УЗИ сердца и сонных артерий, коронарография, велоэргометрия и др.), биохимические (липидный спектр крови, показатели углеводного обмена, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, С-реактивный белок, калий, натрий, тиреотропный гормон, свободный тироксин и др.). 
При анализе частоты ССЗ у больных СД 2-го типа установлено, что наиболее часто наблюдалась артериальная гипертензия (АГ) — у 95 %. СН зарегистрирована у 92,5 %, жалобы на боль в грудной клетке — у 90 %, атеросклероз — у 82,5 %, наличие ИМ — у 40 % и заболевания почек — у 32,5 % пациентов. 
На рис. 1 представлена динамика неблагоприятных событий за период наблюдения. Изучение анамнестических данных показало, что за последние 3–6 месяцев сочетание перенесенных ОНМК и ИМ отмечалось у 5 (12,5 %) больных, при этом один пациент умер за последние 12 месяцев. За 36 месяцев зарегистрирован один случай ИМ и 2 — ОНМК среди 5 больных (12,5 %).
На рис. 2 представлена частота клинико-функциональных и лабораторных признаков у больных СД 2-го типа с различными исходами ИБС.
В качестве маркеров ИБС нами выделен ряд параметров с соответствующими величинами, которые демонстрировали наиболее высокую частоту встречаемости в группе больных с неблагоприятным течением (нБТ) и наибольшую — в группе больных с благоприятным течением (БТ).
В табл. 2 приведена сравнительная характеристика частоты встречаемости факторов неблагоприятного течения у больных ИБС с благоприятным и неблагоприятным исходом.
Как видно из табл. 2, наиболее патогномоничными предикторами прогрессирования ИБС у больных с СД 2-го типа явились: систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса < 40 %), систолическое АД > 160 мм рт.ст. и/или диастолическое АД выше 100 мм рт.ст., гипертрофия ЛЖ и ЭКГ-признаки ишемии миокарда, сохраняющиеся при выписке из стационара, наличие ИМ в анамнезе.

Обсуждение

Распространенность СД 2-го типа растет во всем мире. В то время как заболеваемость СД в США и в Китае среди взрослого населения составляет 14 и 11 % соответственно, заболеваемость предиабетом, согласно имеющимся оценкам, достигает 38 и 36 % [14, 15]. 
СД 2-го типа ассоциирован с 2–4-кратным увеличением риска смерти и сердечно-сосудистых событий по сравнению с общей популяцией [16]. Особенно это касается стандартизированного по возрасту показателя заболеваемости впервые выявленной ИБС, который значительно выше у пациентов с СД 2-го типа по сравнению с пациентами без него [17]. В исследовании Tübingen Lifestyle Intervention Program (TULIP, Тюбингенская программа коррекции образа жизни) авторы изучали, могут ли фенотипы предиабета помочь в выявлении уникальных фенотипов группы риска у лиц с предиабетом, которые ассоциировались с отсутствием ответа на 9-месячную структурированную коррекцию образа жизни, направленную на восстановление нормальной регуляции содержания глюкозы (НРГ) в крови. Сначала была обнаружена большая вариабельность изменения концентрации глюкозы в крови у лиц с коррекцией образа жизни. Затем было установлено, что среди исходных параметров, которые могут прогнозировать возврат от предиабетического состояния к НРГ, таких как пол и непрерывные исходные характеристики — индекс массы тела, окружность запястья, содержание жира в печени, чувствительность к инсулину, концентрация глюкозы в крови через 2 ч после еды, концентрация глюкозы в крови натощак и секреция инсулина, только нарушенная секреция инсулина и инсулинорезистентная неалкогольная жировая болезнь печени прогнозировали низкий шанс восстановления НРГ [18]. 
В проведенном нами исследовании наиболее патогномоничными предикторами прогрессирования ИБС у больных с СД 2-го типа явились: систолическая дисфункция, уровень систолического АД > 160 мм рт.ст. и/или диастолического АД выше 100 мм рт.ст., гипертрофия ЛЖ и признаки ишемии миокарда, наличие ИМ в анамнезе.

Выводы

1. Клиническими маркерами неблагоприятного течения ИБС у больных с СД 2-го типа являются: неконтролируемая АГ (систолическое АД более 160 мм рт.ст. и/или диастолическое АД выше 100 мм рт.ст.), выявляемая в момент первого контакта с больным, наличие гипертрофии левого желудочка и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, сохраняющихся при выписке из стационара, наличие инфаркта миокарда в анамнезе. 
2. Факторами, негативно влияющими на отдаленный исход ИБС у больных с СД 2-го типа, являются: декомпенсация СД, в частности высокий уровень тощаковой гликемии (> 13 ммоль/л), а также повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.

Список литературы

  1. Leon B.M., Maddox T.M. Diabetes and cardiovascular disease. Epidemiology, biological mechanisms, treatment recommendations and future research. World J. Diabetes. 2015. 6 (13). 1246-1258. doi: 10.4239/wjd.v6.i13.1246
  2. Matheus A.S., Tannus L.R., Cobas R.A., Palma C.C., Negrato C.A., Gomes M.B. Impact of diabetes on cardiovascular disease: an update. Int. J. Hypertens. 2013. 2013. 653789.
  3. Standl E. Heart failure in diabetes. from an increased risk to a treatment target. Diabetes Mellit. 2018. 21 (5). 399-403. doi: https://doi.org/10.14341/dm9846
  4. Einarson T.R., Acs A., Ludwig C., Panton U.H. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes. a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007–2017. Cardiovasc Diabetol. 2018. 17 (1). 83. doi: https://doi.org/10.1186/s12933-018-0728-6
  5. Cavender M.A., Steg P.G., Smith S.C. Jr. et al. Impact of diabetes mellitus on hospitalization for heart failure, cardiovascular events, and death. Circulation. 2015. 132 (10). 923-931. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014796
  6. Dei Cas A., Khan S.S., Butler J. et al. Impact of diabetes on epidemiology, treatment, and outcomes of patients with heart failure. JACC Hear Fail. 2015. 3 (2). 136-145. doi: https://doi.org/10.1016/j.jchf.2014.08.004
  7. Goff D.C. Jr., Lloyd-Jones D.M., Bennett G., Coady S., D’Agostino R.B., Gibbons R. et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk. a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014. 129 (25). 49-73.
  8. Kengne A.P., Batty G.D., Hamer M., Stamatakis E., Czernichow S. Association of C-reactive protein with cardiovascular disease mortality according to diabetes status. pooled analyses of 25,979 participants from four U.K. prospective cohort studies. Diabetes Care. 2012. 35 (2). 396-403.
  9. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V., Bailey C.J., Ceriello A., Delgado V. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal. 2020. 41 (2). 255-323. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486
  10. Rana J.S., Liu J.Y., Moffet H.H., Jaffe M., Karter A.J. Diabetes and prior coronary heart disease are not necessarily risk equivalent for future coronary heart disease events. J. Gen. Internal. Med. 2016. 31 (4). 387-393.
  11. Stone N.J., Robinson J., Lichtenstein A.H., Merz C.N., Blum C.B., Eckel R.H. et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013. 129. 1-45.
  12. Akazawa S., Tojikubo M., Nakano Y., Nakamura S., Tamai H., Yonemoto K. et al. Usefulness of carotid plaque (sum and maximum of plaque thickness) in combination with intima-media thickness for the detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with diabetes. J. Diabetes Invest. 2016. 7 (3). 396-403.
  13. Scirica B.M., Bhatt D.L., Braunwald E., Raz I., Cavender M.A., Im K. et al. Prognostic implications of biomarker assessments in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2016. 1. 989-998.
  14. Menke A., Casagrande S., Geiss L., Cowie C.C. Prevalence of and trends in diabetes among adults in the United States, 1988–2012. JAMA. 2015. 314 (10). 1021-1029. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2015.10029
  15. Wang L., Gao P., Zhang M. et al. Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013. JAMA. 2017. 317 (24). 2515-2523. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2017.7596
  16. Rawshani A., Rawshani A., Franzén S. et al. Mortality and cardiovascular disease in type 1 and type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2017. 376 (15). 1407-1418. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1608664
  17. Avogaro A., Giorda C., Maggini M. et al. Incidence of coronary heart disease in type 2 diabetic men and women. impact of microvascular complications, treatment, and geographic location. Diabetes Care. 2007. 30 (5). 1241-1247. doi: https://doi.org/10.2337/dc06-2558
  18. Stefan N., Staiger H., Wagner R. et al. A high-risk phenotype associates with reduced improvement in glycaemia during a lifestyle intervention in prediabetes. Diabetologia. 2015. 58 (12). 2877-2884. doi: https://doi.org/10.1007/s00125-015-3760-z

Вернуться к номеру