Газета «Новости медицины и фармации» 7(240) 2008

Головной мозг, интегративная деятельность которого обеспечивает целенаправленное поведение человека, в нейрофизиологии схематически делится на новую кору (неокортекс) и лимбическую систему. При осуществлении поведенческих реакций неокортекс отвечает за формально-логическое мышление и стереогностические способности, управляет преимущественно пространственно-временными взаимоотношениями организма с окружающей средой, то есть выполняет функции ориентировки и предвидения, опережения того, что должно происходить и происходит. «Здесь и сейчас» связано с тем, что было и что будет. Лимбическая же система обусловливает главным образом эмоциональный настрой человека и побуждения к действию (то есть мотивации и эмоции), а также процессы научения и памяти. Во всяком проявлении жизни ведущей стороной является получение удовольствия, или гедония. Предвидение приятного создает эмоцию радости, которая превращается в мотивацию, определяющую целенаправленную деятельность в направлении предвкушаемого удовольствия. Предвидение опасности или встреча с ней являются также предвидением потери радости и удовольствия, что создает эмоцию страха, которая обусловливает поведение, направленное на избавление от страдания или избегание потенциально неприятного. В нейрофизиологии под эмоциями понимают чувства и настроения, проявляющиеся в поведении и реакциях со стороны вегетативной и эндокринной систем. То есть сгенерированная ситуацией или предчувствием ситуации определенная эмоция порождает поведенческую реакцию, для осуществления которой необходимо соответствующее вегетативное и эндокринное обеспечение. Эмоциональное поведение человека, возможно, служит аналогом видоспецифического поведения животного. Если рассматривать эмоцию страха как защитную реакцию самосохранения, приводящую к поведенческим реакциям бегства или нападения, логичным является повышение тонуса симпатической части вегетативной нервной системы, обеспечивающей выживание организма в экстремальной (или, иначе говоря, стрессовой) ситуации. К проявлениям симпатоадреналового преобладания относятся тахикардия, увеличение сердечного выброса, повышение агрегации тромбоцитов и утолщение эндотелия сосудистой стенки на случай кровотечения, повышенное потоотделение, участвующее в терморегуляции, учащение дыхания, выброс надпочечниками катехоламинов и глюкокортикоидов, участвующих в метаболических реакциях глюконеогенеза, гликогенолиза, липолиза для обеспечения жизненно важных органов и мышц легкоусвояемой глюкозой и жирными кислотами и др. Как и у животных, у человека эти механизмы являются универсальными и включаются в любых ситуациях, требующих повышенного напряжения и приспособления к новым, изменившимся условиям.

Особенность страха в традиционном, классическом философском смысле — его предметная направленность. Мы боимся чего-то определенного, испытываем неприятные эмоции в связи с переживанием чего-то нежелательного, мучительно хотим, чтобы чего-то не было. У животных это единственная форма страха. У человека, однако, есть и другое состояние: страх, беспокойство, состояние дискомфорта, не привязанное к какой-то определенной причине. Особенность этого состояния, присущего только человеку, — отсутствие предметной отнесенности. Это состояние называется тревогой и не является патологическим. Тревога конструктивна. Она делает человека готовым к неожиданностям. Только благодаря тому, что я тревожусь, я вооружен. В каком-то смысле тревога — это инструмент взаимодействия с нашим будущим, настройка на него. Как говорил Гераклит, если ты не ожидаешь неожиданного, то не познаешь сокровенного. Это и есть тот самый страх и риск, который в каком-то смысле является общим содержанием всей нашей жизни. Сама по себе экзистенциальная тревога, по словам З. Фрейда, является врожденной способностью, проявлением инстинкта самосохранения и относится к числу условий человеческого существования. Слишком прочные ожидания и отсутствие тревоги приводят к тому, что ставят нас в положение неготовности к будущему.

Существование нормальной тревоги у взрослых людей нередко остается незамеченным, потому что это переживание обычно не столь интенсивно. Кроме того, нормальную тревогу можно конструктивно преодолеть, она не проявляется в реакции паники и ее главной чертой является адекватность реакции объективной опасности. В нормальных условиях человек может конструктивно использовать тревогу как обучающий опыт.

Если же человек не может справиться с конкретной опасностью, под угрозой оказывается уже более глубокий уровень личности, который мы называем ее сердцевиной или сущностью. Невротическая тревога возникает в ситуации, когда человек не способен справиться с опасностью не из-за объективного недостатка способностей, а из-за внутренних психологических процессов и конфликтов, которые мешают ему использовать свои способности.

Это может быть угроза не только физическому существованию (угроза смерти), но и существованию психологическому (потеря свободы, положения, престижа, взаимности в любви; опасения, что желания будут заблокированы недостатком способностей или случайностями, опасениями бессмысленности существования). Невротическая тревога неразрывно связана с внутренним конфликтом. В свою очередь, тревога порождает чувство беспомощности и бессилия, а также парализует способность действовать, что еще более усиливает психологический конфликт. Когда человек теряет способность полагаться на свои силы, каждая новая ситуация, которая требует от него самостоятельного поступка, несет в себе опасность.

Появление и усиление личностного конфликта можно рассмотреть в ситуации, когда не происходит развития одного из двух диалектических полюсов — свободы и зависимости, а начинают действовать внутренние механизмы, которые увеличивают конфликт и усиливают тревогу. Если человек развивает только свою независимость, а не взаимоотношения с другими, в нем появляется враждебное отношение к тем людям, которые, по его мнению, являются причиной его одиночества и отчужденности. Если же человек живет в симбиотической зависимости, в нем появляются враждебные чувства по отношению к тем, кто, как ему кажется, подавляет его способности и ограничивает свободу. В обоих случаях агрессивные чувства усиливают конфликт, а следовательно, и тревогу.

Тут вступает в действие еще один механизм — вытеснение. Нереализованные способности и неудовлетворенные потребности не исчезают, а вытесняются из сознания: независимый бунтарь, отчужденный от окружающих, вытесняет потребность и желание установить конструктивные взаимоотношения с другими людьми, а человек, живущий в симбиотической зависимости, вытесняет потребность и желание действовать самостоятельно. Понятно, что само действие механизма вытеснения снижает самостоятельность, увеличивает ощущение беспомощности и усиливает конфликт.

Еще одна сущностная черта личности — стремление к успеху, достижение которого сулит получение удовольствия. Стремление к успеху в соревновании возникло в эпоху Возрождения, когда стала цениться сила отдельной личности, противостоящей окружающим. Успех в социальном соревновании повышает ощущение самоценности человека, а также повышает его ценность в глазах других людей. Поэтому все, что угрожает достижению успеха, вызывает у человека нашей культуры сильную тревогу, поскольку ставит под угрозу ценности, жизненно важные для существования личности: потребность в признании, чувство собственного достоинства и самоуважения.

Важную роль в трансформации нормальной тревоги в патологическую играют такие факторы, как конституция, переживания детства и другие значимые события прошлого, природа и интенсивность непосредственной угрозы, а также влияние культуры. По мнению Кардинера, конфликты, вызывающие тревогу у человека западной культуры, объясняются тем, что ребенку на достаточно ранних этапах развития прививают культурные табу и это блокирует способность получать удовольствие.

Тревога, являясь, по сути, тем же страхом, только не конкретизированным, согласно законам физиологии, включает те же универсальные механизмы повышения симпатоадреналовой и эндокринной (глюкокортикоидной, тиреоидной) активности, которые в созидательной ситуации носят приспособительный характер, обеспечивая соматические и когнитивные потребности в предстоящей деятельности. Когда появление тревоги не адекватно ситуации, когда реальной угрозы уже нет (стрессовая ситуация завершилась) или ее не было вовсе, а существует неосознаваемый личностный конфликт, те же вегетативно-эндокринные механизмы по законам физиологии вступают в строй и, длительно функционируя, могут приводить к болезненным состояниям, начиная с формирования психовегетативного синдрома и заканчивая такими заболеваниями, как инфаркты, инсульты, деменция, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь.

Стрессом для организма является не только внешняя экстремальная ситуация, но и внутренняя, к которой можно отнести различные соматические заболевания, особенно протекающие с пароксизмами (стенокардия, мигрень, бронхиальная астма, головокружение и др.). В этой ситуации соматическое заболевание является причиной тревожного расстройства, что обусловлено опасением больного за здоровье, страхом оказаться беспомощным, а тревога, в свою очередь, отягощает уже существующую болезнь.

Проявления вегетативной дисфункции при психовегетативном синдроме, являющемся ядром клинической картины большинства тревожных расстройств, зачастую маскируют психопатологическую суть проблемы и могут ошибочно расцениваться как синдром вегето-сосудистой дистонии, что приводит к назначению вегетотропных и седативных препаратов, лишь на время скрывающих проявления болезни, являющиеся верхушкой айсберга, в основании которого лежит тревожное расстройство. Вегетативная дисфункция с проявлениями со стороны внутренних органов нередко приводит больного к специалистам узкого профиля: кардиологу — при появлении тахикардии, экстрасистолии, колебаний артериального давления, кардиалгии; пульмонологу — при затруднении дыхания, одышке, чувстве удушья; отоларингологу — при ощущении кома в горле; эндокринологу — при повышенной потливости, гипертермии, тахикардии; гастроэнтерологу — при появлении тошноты, рвоты, сухости во рту, болей и неприятных ощущений в животе. Головокружение как симптом, сопровождающий тревогу примерно в 80 % случаев, может озадачить невропатолога в отношении выявления вестибулярной дисфункции, а такие проявления, как нарушение сна, раздражительность, чувство постоянной усталости, нарушение внимания, изменение аппетита, могут быть расценены как астеническое состояние с последующим назначением седативных или психостимулирующих средств.

Самым ярким проявлением психовегетативного синдрома в структуре тревожных расстройств, относящегося к паническому расстройству, является паническая атака (которую зачастую по-прежнему называют вегетативным кризом, суживая истинное понятие этого состояния). Это внезапно развивающийся, не связанный с заметным напряжением или проявлением опасности и угрозы жизни непродолжительный (до 10 минут) эпизод интенсивной тревоги с бурными вегетативными проявлениями, эмоционально переживаемый больным как катастрофа для здоровья и жизни. Среди вегетативных проявлений — различные сочетания в виде сердцебиения, потливости, дрожи, сухости во рту, чувства удушья, тошноты, боли и дискомфорта в груди или животе. Из симптомов, относящихся к психическому состоянию, — чувство головокружения, обморочности, страх потери контроля, наступающей смерти. Первый приступ таит в себе опасность ожидания следующего, и больной оказывается полностью поглощенным этим ожиданием, что в последующем приводит к фобическому избеганию и коренному изменению привычного образа жизни, который оказывается подчинен тревожному расстройству.

Следующим этапом развития тревожного расстройства может стать формирование соматического заболевания. Симпатоадреналовая активация приводит к вазоспазмам, снижению вариабельности сердечного ритма, гиперактивации и гиперагрегации тромбоцитов, артериальной гипертензии; повышенный уровень кортизола ускоряет атеросклеротические процессы, что является значительным риском развития кардио- и цереброваскулярных заболеваний. Например, только риск инсульта при наличии тревожного расстройства, по данным многочисленных исследований, повышается в 2 раза.

В классификации МКБ-10 тревожные расстройства относятся к рубрике F40–F48 — невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Отдельно выделяются:

— F40 — тревожно-фобические расстройства;

— F41 — другие тревожные расстройства, которые объединяют паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанные тревожные и депрессивные расстройства;

— F42 — обсессивно-компульсивные расстройства;

— F43 — реакция на тяжелый стресс и расстройство адаптации, куда относят посттравматическое стрессорное расстройство.

Каждая нозология имеет свои опознавательные пункты, подробно изложенные в классификации, которой следует пользоваться при постановке диагноза. Но для всех тревожных расстройств характерны общие признаки:

— тревожные симптомы возникают в ситуациях, потенциально не опасных;

— независимо от того, присутствуют ли приступы в клинической картине (панические атаки являются опознавательной чертой только панического расстройства), для всех тревожных расстройств характерно тревожное ожидание или предчувствие, являющееся еще более мучительным состоянием, чем сама паническая атака;

— появление избегающего поведения (или фобического избегания);

— тревожные расстройства приводят к нарушениям в профессиональной, социальной и семейной сферах жизни больного.

Симптомы тревоги не всегда присутствуют в клинической картине, а преобладающими являются множественные соматические жалобы, не имеющие объективного подкрепления. Когда человек в течение продолжительного времени переживает ситуацию неразрешимого на уровне сознания конфликта, обычно появляются разнообразные соматические симптомы. Они представляют собой своеобразный «язык тела». Можно сказать, что болезненный симптом со стороны внутренних органов является защитой от ситуации, провоцирующей тревогу. Обычно симптом свидетельствует о том, что пациент не сумел справиться со своей тревогой и теперь симптом защищает его от тревоги. Огромный интерес представляет тот факт, что при появлении симптомов органического заболевания тревога, как правило, исчезает, а когда отступают соматические симптомы, тревога может вернуться.

Рассматривая патофизиологию и философию тревожных расстройств, нельзя не отметить, что почти в 95 % случаев тревожные расстройства коморбидны с депрессией. Они имеют единый патогенез, ключевым моментом которого является симпатоадреналовая и связанная с ней гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая гиперреактивность с повышением концентрации АКТГ и кортизола, что приводит к снижению мозгового нейротрофического фактора (BDNF), его регулирующего влияния на нейромедиаторные системы, преимущественно серотониновую, обеспечивающую вместе с норадреналиновой и дофаминовой системами адекватное эмоциональное реагирование организма. Подтверждая патогенетическую общность тревожных и депрессивных расстройств, можно обратить внимание на общность многих симптомов тревоги и депрессии, таких как страх, предчувствие, хроническая боль, беспокойство, трудности концентрации внимания, инсомния и т.д. Но самым главным свидетельством единства этих болезненных состояний является эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) как при депрессивных, так и при тревожных расстройствах. Знание клинических проявлений депрессии необходимо для выявления самой депрессии. Кроме того, при лечении пациентов с тревожными расстройствами, когда доминирующими являются тревога и ее психовегетативные сопровождающие, и в процессе лечения, когда мучительные тревожные симптомы отступают, может «обнажиться» депрессия, которая при несвоевременном выявлении будет продолжать нарушать качество жизни больного. Опознавательными признаками депрессивного расстройства являются: снижение интересов и удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного, в том числе пищи, сна, сексуальных контактов, что приводит к снижению аппетита, веса, нарушению сна и либидо; резкое снижение энергичности и активности, изменения в когнитивной сфере в виде снижения способности к сосредоточению и вниманию, замедленность мыслительных процессов; пессимистическое видение будущего и как итог — мысли о самоубийстве. К этим симптомам могут присоединяться многие соматические жалобы, нередко являющиеся «масками» депрессии.

Согласно международным рекомендациям по лечению тревожных и фобических расстройств, препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), имеющие патогенетическую лечебную направленность. Их назначение начинают с половины стартовой дозы с постепенным повышением дозировки через неделю до стандартной дозы. При лечении тревожных расстройств СИОЗС для достижения полной ремиссии требуется, как правило, 9–12 месяцев лечения. Признаком полной ремиссии является полное разрешение симптомов в рамках опознавательных пунктов, сохраняющееся на протяжении как минимум 3 месяцев.

Назначение транквилизаторов является оправданным при купировании панической атаки при паническом расстройстве, а также на протяжении максимум 2 недель при инициации лечения вместе с СИОЗС для избежания усиления тревоги на протяжении первой недели назначения СИОЗС. Длительный прием бензодиазепиновых транквилизаторов не оправдан из-за возможности формирования лекарственной зависимости, кроме того, после отмены препаратов этой группы происходит возвращение болезненных симптомов, так как не разрешаются основные патофизиологические механизмы, связанные с нарушением серотониновой медиации.

При лечении депрессивного расстройства тактика назначения СИОЗС похожа — лечение проводится на протяжении нескольких лет: 6–12 недель активной терапии для получения ответа на назначенный препарат, 4–9 мес. — для предотвращения обострения депрессивной симптоматики и 1 год и более — для предупреждения повторного эпизода.

При выборе СИОЗС в первую очередь следует обращать внимание на спектр побочных эффектов, связанных, как правило, не только с активацией серотониновой системы, но и с дополнительными норадренергическим (тахикардия, тремор), дофаминергическим (психомоторное возбуждение, ажитация, экстрапирамидные нарушения), гистаминергическим (сонливость), антихолинергическим (ухудшение зрения, снижение памяти и других когнитивных функций, сухость во рту, запоры, синусовая тахикардия) эффектами.

Несмотря на положительные тенденции, наблюдаемые в правовых аспектах оказания психиатрической помощи врачами соматического профиля, в обучении и привлечении этих специалистов к лечению тревожных и депрессивных расстройств, не следует забывать, что существует целый ряд ситуаций, когда врачи общего профиля обязаны направить больного к психиатру: при неэффективности терапии, при появлении суицидальных мыслей, появлении психотической симптоматики. Кроме того, планируя лечение больного, мы должны помнить о такой причине возникновения этих расстройств, как личностный конфликт, и в этой ситуации лекарственную терапию обязательно следует сочетать с психотерапией, которую должны проводить высококвалифицированные специалисты.

Среди всей палитры СИОЗС, в равной степени эффективных при тревожных и депрессивных расстройствах, имеющих патогенетическую направленность действия и поэтому способных привести к стойкому лечебному эффекту и предотвратить развитие многих соматических и неврологических заболеваний, причиной которых являются тревога и депрессия, препаратом выбора может быть Феварин, обладающий выраженным анксиолитическим и вегетостабилизирующим эффектом, возникающим на протяжении первой недели от начала лечения, что дает основания к его назначению при любых тревожных расстройствах, в том числе панических. Он обладает выраженной антидепрессивной, а также сбалансированной психотропной активностью, не влияя на способность к вождению автомобиля. Феварин имееет минимальный спектр побочных эффектов, так как относится к числу СИОЗС, наиболее селективно влияющих на серотониновую медиаторную систему; практически не вызывает синдром отмены и в минимальной степени влияет на половую дисфункцию, что является общим побочным эффектом у всех препаратов группы СИОЗС.