Журнал «Актуальная инфектология» Том 8, №3, 2020
Вернуться к номеру
Складності діагностики та лікування Лайм-бореліозу, що виник на фоні імунодепресії
Авторы: Савченко Я.Б., Гусєва С.А., Осоьодло Г.В., Гончаров Я.П., Білоус Н.І.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна
Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь» МО України, м. Київ, Україна
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Лайм-бореліоз (ЛБ) — інфекційне трансмісивне природньовогнищеве захворювання, що характеризуєтся переважним ураженням шкіри, опорно-рухового апарату, серця, нервової системи.
Актуальність ЛБ в Україні пов’язана з ростом цього захворювання. Так, показник захворюваності у 2000–2010 роках підвищився у 29 разів. У 2012–2014 роках в Україні зареєстровано 5264 випадки ЛБ, із них у Києві — 441 випадок захворювання ЛБ. У 2015 році на ЛБ захворіли 3413 осіб. За чотири місяці 2016 року діагностовано 140 випадків ЛБ, ріст захворюваності порівняно з аналогічним періодом 2015 року становив 24 %. У 2017–2018 роках в Україні зареєстровано 9404 випадки захворювання, тобто ріст захворюваності на ЛБ становив більше ніж на 35,9 %.
Мета роботи: представити особливості діагностики та лікування Лайм-бореліозу, який виник на фоні імуносупресії.
Опис клінічного випадку. Пацієнтка Г., 1954 року народження, діагноз неходжкінської В-клітинної лімфоми (В-НЗЛ) встановлено у 2005 році. Загалом було проведено 22 курси поліхіміотерапії та підтримуючу терапію (ритуксимаб) потягом 2017–2019 рр.
У вересні 2018 році пацієнтка звернулась за медичною допомогою зі скаргами на швидку втомлюваність, загальну слабкість, недомагання, головний біль, нудоту, порушення сну, роздратування, підвищення температури тіла до 37,5 °С, біль у кістках та м’язах, наявність висипань на правій нижній кінцівці.
Висипання на шкірі появились через 3 тижні після укусу комахи (анамнетично).
При огляді: на правій нижній кінцівці еритема кільцеподібного, яскраво-рожевого забарвлення, що не підвищувалась над поверхнею шкіри.
У даній клінічній ситуації наші діагностичні заходи були направлені на підтвердження або виключення рецидиву НЗЛ. При дослідженні периферичної крові, клітинного складу та імунофенотипування клітин кісткового мозку нами не було виявлено жодних патологічних змін.
В умовах НВМКЦ «Головний військовий клінічний госпіталь» було виконано біопсію шкіри в ділянці середньої третини правого стегна з наявним висипанням. Матеріал направлено на гістологічне дослідження, за результатами котрого запідозрено Лайм-бореліоз.
Обговорення. Протягом наступних кількох місяців, за рекомендаціями лікарів-інфекціоністів Головного військового клінічного госпіталю пацієнтці Г. чотириразово були проведені серологічні дослідження крові з метою виявлення IgM-АТ та IgG-АТ до Borrelia burgdorferi та ПЛР-дослідження на виявлення ДНК борелій. Отримані результати були негативні.
За рекомендаціями ВООЗ (1995), первинний афект розміром 2–5 см на фоні негативних у динаміці результатів специфічної діагностики ЛБ розцінюється як алергічна реакція на укус кліща. Критерієм для встановлення діагнозу ЛБ, навіть без лабораторного дослідження, є наявність типової мігруючої еритеми > 5 см у діаметрі.
У лютому 2019 році лікарем-інфекціоністом Головного військового клінічного госпіталю встановлено діагноз: хвороба Лайма, мігруюча кільцеподібна еритема, хронічний перебіг, серонегативна форма. Шкірні прояви ЛБ необхідно диференціювати з алергічним дерматитом, вузловою багатоформною еритемою, порушенням кровопостачання, системною склеродермією. Нами була проведена диференціальна діагностика з цими захворюваннями.
Аналізуючи клінічні особливості даного випадку (пацієнтка Г.), ми припустили, що труднощі серологічної діагностики, відсутність відповіді на антибіотикотерапію пов’язані з тим, що дана пацієнтка отримала велику кількість циклів імунохіміотерапії, до складу яких входив ритуксимаб (анти-CD-20-АТ).
На сьогодні встановлено, що анти-CD-20-терапія направлена на знищення В-лімфоцитів, що експресують CD-20-антигени. Механізм дії ритуксимабу, спрямований на руйнування B-клітин, опосередковано через пряму цитотоксичність, комплементзалежну цитотоксичність й антитілозалежну клітинну цитотоксичність.
Ритуксимаб сприяє виснаженню пулу не тільки пухлинних, але й нормальних В-лімфоцитів. Доказано, що період зниження кількості В-клітин коливається від 6 до 9 місяців при застосуванні ритуксимабу у вигляді монотерапії і від 18 до 24 місяців при застосуванні ритуксимабу в комбінації з хіміотерапією, що є причиною виникнення частих інфекційних захворювань.
З огляду на ці дані ми дійшли висновку, що інфікування нашої пацієнтки бореліями відбулося в період вираженого виснаження В-лімфоцитів як основних антитілопродуцентів. Саме зниження концентрації АТ було причиною складності діагностики ЛБ (серонегативний варіант) і відсутності очікуваної відповіді на антибіотикотерапію. Дані імунограми пацієнтки Г. підтвердили наші припущення (табл. 1).
Порівняно з отриманими результатами 20 здорових осіб концентрація імуноглобулінів пацієнтки Г. показала значне зниження рівня IgG (від 08.10.19 р.) до початку антибіотикотерапії (табл. 1) — практично у 2 рази.
/82.jpg)
З урахування вираженого імунодефіциту IgG із метою утворення пасивного імунітету для покращання результатів лікування інфекційних ускладнень після застосування ритуксимабу пацієнтці Г. було призначено імуноглобулін для внутрішньовенного введення (ІГВВ) (октагам, компанія «Амакса», виробник «Октафарма») у дозуванні 0,4 г/кг протягом 5 днів. Після проведення лікування рівень IgG (від 22.10.19 р.) виявився вищим від вихідних даних (від 08.10.19 р) (табл. 1) практично у 2,5 раза. Окрім того, через три дні після введення ІГВВ нормалізувались температура тіла, рівень сегментоядерних нейтрофілів у загальному аналізі крові. Через тиждень після завершення введення ІГВВ повністю регресували шкірні прояви (еритема). На сьогодні в пацієнтки Г. діагностовано ремісію основного захворювання, самопочуття задовільне, проявів ЛБ не виявлено. Таким чином, дані літератури та власний досвід свідчать, що після застосування ритуксимабвмісних режимів терапії НЗЛ розвиваєтся виражений дефіцит гуморальної ланки імунітету, наслідком чого є гіпогаммаглобулінемія, на фоні якої виникають труднощі серологічної діагностики та лікування ЛБ.