Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 21, №2, 2020

Лікування діафізарних переломів кісток нижньої кінцівки методом БІОС при політравмі

Авторы: Дунай О.Г.(1), Пашков Ю.А.(2), Гузенко В.А.(2), Мороз В.С.(2), Дедов А.А.(2), Богатирьов Н.Б.(2), Оксенюк В.Л.(2)
(1) — ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
(2) — КЗ «Криворізька клінічна міська лікарня № 2» КМР, м. Кривий Ріг, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Переломи діафізів великогомілкової та стегнової кісток досить поширені. Їх частка серед травм опорно-рухового апарату при політравматичних пошкодженнях становить до 15,3 %. Лікування хворих з політравмою потребує застосування малоінвазивних методів стабілізації кісткових уламків з метою ранньої активізації потерпілих і забезпечення зручності проведення додаткових обстежень у разі потреби. Мета дослідження: провести аналіз результатів оперативного лікування діафізарних переломів великогомілкової та стегнової кісток у потерпілих з політравматичними пошкодженнями методом блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу. Матеріали та методи. Проведено аналіз результатів лікування 51 хворого з переломами стегнової та великогомілкової кісток методом блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу. Переломи стегнової кістки отримали 25, а переломи великогомілкової кістки — 26 постраждалих. Середній вік пацієнтів становив 34 роки. Згідно з класифікацією АО, переломи стегнової кістки типу А були в 5 постраждалих, типу В — у 15, а переломи типу С — у 5. Переломів великогомілкової кістки типу А було 6, типу В — 16, типу С — 4. Відкритих переломів не було. Оперативне втручання методом блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу проводили в термін від 1 до 7 діб після травми, керуючись принципами damage control. Всі операції виконували за допомогою ЕОП фірми Philips. Застосовували антеградний спосіб уведення інтрамедулярного фіксатора. Зовнішню іммобілізацію після операції не застосовували. Активізацію (тобто активні рухи в ліжку, хода за допомогою милиць) хворих з переломами стегнової кістки розпочинали з 4–7-ї доби, а при переломах великогомілкової кістки — на 2-гу — 3-тю добу після операції. Повне навантаження дозволили через 10–12 тижнів після операції. Видалення металевих конструкцій здійснювали не раніше 14–18 місяців після операції при наявності рентгенологічних ознак консолідації перелому. Результати. Критеріями оцінювання результатів лікування були: своєчасна консолідація перелому, деформація сегмента, укорочення сегмента, перелом або міграція металоконструкції, обмеження рухів у суглобах, нейротрофічні розлади, інфекційні ускладнення. За результатами лікування спостерігали до 24 місяців після операції. У 47 пацієнтів вдалося досягти добрих результатів. У 5 пацієнтів результат лікування був розцінений як задовільний. У 3 пацієнтів результат лікування був розцінений як незадовільний. Після зміни методів лікування на черезкістковий остеосинтез за методикою Г.А. Ілізарова вдалося досягти консолідації перелому, усунути деформацію сегмента. Гнійно-інфекційне ускладнення вдалося ліквідувати після видалення металоконструкції та проведення фістулонекректомії. Висновки. Використання блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу дає можливість почати більш ранню активізацію пацієнтів під час лікування в умовах відділення політравми, що є зручним у проведенні додаткових обстежень у разі потреби, скорочує термін реабілітації.

Актуальность. Переломы диафизов большеберцовой и бедренной костей достаточно распространены. Их доля среди травм опорно-двигательного аппарата при политравматических повреждениях достигает 15,3 %. Лечение больных с политравмой требует применения малоинвазивных методов стабилизации костных отломков с целью ранней активизации пострадавших и обеспечения удобства в проведении дополнительных обследований в случае необходимости. Цель исследования: провести анализ результатов оперативного лечения диафизарных переломов большеберцовой и бедренной костей у пострадавших с политравматическими повреждениями методом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 51 больного с переломами бедренной и большеберцовой костей методом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Переломы бедренной кости получили 25, а переломы большеберцовой кости — 26 пострадавших. Средний возраст пациентов составил 34 года. Согласно классификации АО, переломы бедренной кости типа А были у 5 пострадавших, типа В — у 15, а переломы типа С — у 5. Переломов большеберцовой кости типа А было 6, типа В — 16, типа С — 4. Открытых переломов не было. Оперативное вмешательство методом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза проводили в срок от 1 до 7 суток после травмы, руководствуясь принципами damage control. Все операции выполняли с помощью ЭОП фирмы Philips. Использовали антеградный способ введения интрамедуллярного фиксатора. Внешнюю иммобилизацию после операции не применяли. Активизацию (то есть активные движения в постели, ходьба при помощи костылей) больных с переломами бедренной кости начинали с 4–7-х суток, а при переломах большеберцовой кости — на 2-е — 3-и сутки после операции. Полную нагрузку позволили через 10–12 недель после операции. Удаление металлических конструкций осуществляли не ранее 14–18 месяцев после операции при наличии рентгенологических признаков консолидации перелома. Результаты. Критериями оценки результатов лечения были: своевременная консолидация перелома, деформация сегмента, укорочение сегмента, перелом или миграция металлоконструкции, ограничение движений в суставах, нейротрофические расстройства, инфекционные осложнения. За результатами лечения наблюдали до 24 месяцев после операции. У 47 пациентов удалось достичь хороших результатов. У 5 пациентов результат лечения был расценен как удовлетворительный. У 3 пациентов результат лечения был расценен как неудовлетворительный. После замены методов лечения на чрескостный остеосинтез по методике Г.А. Илизарова удалось достичь консолидации перелома, устранить деформацию сегмента. Гнойно-инфекционное осложнение удалось ликвидировать после удаления металлоконструкции и проведения фистулонекрэктомии. Выводы. Использование блокирующего интрамедуллярного остео-синтеза дает возможность начать более раннюю активизацию пациентов во время лечения в отделении политравмы, что удобно в проведении дополнительных исследований в случае необходимости, сокращает сроки реабилитации.

Background. Fractures of the diaphysis of the tibia and femur are quite common. Their share reaches 15.3 % among injuries of the musculoskeletal system with polytrauma. Treatment of patients with polytrauma requires the use of minimally invasive methods for stabilization of bone fragments with the aim of early activation of the victims and the creation of convenience in conducting additional examinations if it necessary. The purposе was to study the results of surgical treatment for diaphyseal fractures of the tibia and femur in patients with polytrauma by using blocking intramedullary osteosynthesis. Materials and methods. Analysis of treatment outcomes was performed in 51 patients with fractures of the femur and tibia when using blocking intramedullary osteosynthesis. Femoral fractures were detected in 25 people, tibial fractures — in 26. The average age of patients was 34 years. According to the AO classification, 5 individuals had type A femoral fractures, 15 — type B, and 5 — type C. Type A tibial fractures were detected in 6 patients, type B — in 16, type C — in 4. Surgery using blocking intramedullary osteosynthesis was carried out in the period from 1 to 7 days after the injury and was guided by damage control. All operations were performed using Philips image intensifier. Antegrade method of introducing an intramedullary rod was used. External immobilization was not used after surgery. Activation of patients with femoral fractures was started from days 4–7, and with tibial fracture — on days 2–3 after surgery. Full load has been allowed 10–12 weeks after surgery. Removal of metal structures was carried out no earlier than 14–18 months after surgery in the presence of X-ray signs of fracture consolidation. Results. The criteria for evaluating treatment outcomes were: timely fracture healing, segment deformation, segment shortening, fracture or migration of metal structures, limitation of joint movements, neurotrophic disorders, infectious complications. Treatment results had been observed up to 24 months after surgery. Good results were obtained in 47 patients. In 5 individuals, the treatment outcomes were considered satisfactory. In 3 patients, the results of treatment were unsatisfactory. Changing the methods of treatment for transosseous osteosynthesis by G.A. Ilizarov technique made it possible to achieve fracture healing, to eliminate the deformation of the segment. The purulent-infectious complications were eliminated after removal of the metal structure and fistulonecrectomy. Conclusions. Using the method of blocking intramedullary osteosynthesis allows optimizing the timing of the rehabilitation of patients with polytrauma and achieving good and satisfactory results in up to 94 % of cases.

Ключевые слова

перелом великогомілкової кістки; перелом стегнової кістки; блокуючий інтрамедулярний остеосинтез

перелом большеберцовой кости; перелом бедренной кости; блокирующий интрамедуллярный остеосинтез

tibial fracture; femoral fracture; blocking intramedullary osteosynthesis

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.2.21.2020.202232

Вступ

Переломи діафізів великогомілкової та стегнової кісток досить поширені. Серед травм опорно-рухового апарату їх частка становить від 1,4 до 15,3 % [1–3]. Такі пошкодження найчастіше виникають при політравмі внаслідок ДТП або аварій на виробництві. Лише за останні 9 місяців 2018 року на Криворіжжі зафіксовано 1285 ДТП, в яких 361 людина отримала травматичні пошкодження. Внаслідок виробничих травм за 2018 рік на підприємствах міста Кривий Ріг постраждали 200 осіб. Це на 11 % менше, ніж за минулий рік, але кількість летальних випадків збільшилась на 28 %. У переважної більшості переломи кісток нижньої кінцівки були не ізольованими, а входили до складу політравматичних пошкоджень (у поєднанні з травмами ЦНС, торакальною травмою, травмою органів черевної порожнини). Більшість постраждалих — це люди працездатнього віку, від 18 до 62 років.

Лікування хворих з політравмою потребує застосування малотравматичних методів стабільної фіксації кісткових уламків з метою можливості активізації потерпілих і проведення додаткових обстежень у разі потреби.

Одними з найважливіших умов для консолідації переломів є репозиція, механічна стабільність уламків і малоінвазивність втручання з урахуванням тяжкості супутнього пошкодження м’яких тканин, що суттєво впливає на процеси репаративної регенерації. Використання блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу (БІОС) надає можливість забезпечити раннє навантаження на оперовану кінцівку при мінімальному ризику виникнення нестабільності в ділянці перелому та відновлення функції травмованої кінцівки в короткі терміни.

Мета дослідження: провести аналіз результатів оперативного лікування діафізарних переломів великогомілкової та стегнової кісток у потерпілих з політравматичними ушкодженнями методом блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу.

Матеріали та методи

Був проведений аналіз результатів лікування 51 хворого, у яких у структурі політравматичних ушкоджень (травма ЦНС, торакальна травма, травма органів черевної порожнини) мали місце переломи стегнової та великогомілкової кісток, які знаходились на лікуванні у відділенні політравми КП «Криворізька міська клінічна лікарня № 2» КМР у період із 2016 по 2018 рік.

Серед пролікованих були 33 (64,70 %) чоловіки, серед яких переломи великогомілкової кістки отримали 16 (48,5 %), а переломи стегнової кістки — 17 (51,5 %) пацієнтів.

Хворих жіночої статі проліковано 18 (35,29 %); серед них переломи великогомілкової кістки отримали 10 (55,5 %), а переломи стегнової кістки — 8 (44,5 %) постраждалих.

Середній вік пацієнтів становив 34 роки (від 18 до 68 років). Причинами травми постраждалих були: ДТП — 23 випадки (серед них пішоходи — 13 потерпілих), побутові падіння — 17 випадків, травми на виробництві — 11 потерпілих (серед яких 3 — внаслідок завалу породою, 2 — здавлення рухомим механізмом, 6 — падіння з висоти). За локалізацією переломи стегнової та великогомілкової кісток розподілялись так: переломи верхньої третини стегна — 5, гомілки — 6; переломи середньої третини стегна — 15, гомілки — 15; переломи нижньої третини стегна — 5, гомілки — 5.

Згідно з класифікацією АО, переломи стегнової кістки типу А були у 5 (20 %) постраждалих, типу В — у 15 (60 %), а переломи типу С — у 5 (20 %) постраждалих. Переломів великогомілкової кістки типу А було 6 (23,07 %), типу В — 16 (61,53 %), типу С — 4 (15,38 %).

Оперативне втручання хворим методом БІОС проводили в термін від 1 до 7 діб з моменту травми. Серед усіх оперованих лише в 4 випадках (7,84 %) виконувалась відкрита репозиція, показанням до якої була інтерпозиція м’яких тканин, що робила неможливою закриту репозицію стегнової кістки, особливо на початку освоєння даної методики. У всіх випадках використовувався антеградний спосіб введення інтрамедулярного фіксатора. Спосіб блокування обирався залежно від типу перелому за класифікацією АО. Переломи В2, В3, С мають тенденцію до ротаційної нестабільності та вкорочення на стрижні. Тому при остеосинтезі таких переломів виконували статичне блокування. У випадку відносно простих переломів типу А2, А3, В1, що не мають тенденції до вкорочення після інтрамедулярного остеосинтезу, роль блокуючих гвинтів зводиться до контролю ротаційної стабільності і виконувалось лише динамічне блокування. При проведенні оперативного лікування користувалися стандартними рекомендаціями щодо інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу [4].

Всі операції БІОС виконували за допомогою ЕОП фірми Philips. Під час виконання операції ми зіткнулися з деякими труднощами. Так, на початку опанування методикою БІОС ми мали проблеми з уведенням стрижня, найчастіше — через вузький канал кісток. Виконання на доопераційному етапі рентгенівських знімків з міткою дозволило позбавитись цих труднощів. Інколи при дистальному блокуванні виникала проблема з навігаційною системою, що ускладнювало введення гвинтів. Найчастіше ця проблема виникала при жорсткому введенні стрижня в канал, що, можливо, могло викликати його деформацію. Зовнішню іммобілізацію кінцівки в післяопераційному періоді не виконували. Активізація потерпілих з переломами стегнової кістки була розпочата з 3–7-го дня, при переломах великогомілкової кістки — на 2–5-й день. У випадку переломів обох кінцівок хода за допомогою милиць була рекомендована через 8–10 тижнів. Повне навантаження дозволяли з 14–16-го тижня з дня операції. Видалення металевих конструкцій після БІОС рекомендували не раніше 14–18 місяців з моменту оперативного втручання, з урахуванням рентгенологічних ознак консолідації перелому. У відділенні політравми за період з 2016 по 2018 рік було виконано видалення металоконструкцій із гомілки 5 пацієнтам, із стегна — 3 пацієнтам.

Результати та обговорення

Результати лікування оцінювались за такими критеріями: деформація сегмента, укорочення сегмента, обмеження обсягу рухів у суглобах, переломи та міграція металоконструкції, повільна консолідація, нейротрофічні порушення кінцівки, наявність інфекційних ускладнень.

Результати вважали добрими за умови повної своєчасної консолідації перелому, збереження обсягу рухів у суміжних суглобах, відсутності укорочення кінцівки та деформації, септичних і нейротрофічних розладів.

Результат вважали задовільним, коли на тлі зрощення перелому відзначали контрактури у суміжних суглобах. У прооперованих пацієнтів в 5 (10 %) випадках виникло зниження обсягу рухів у кульшовому суглобі, що було пов’язано з надмірним вистоянням стрижня. Після зрощення перелому та видалення стрижня обсяг рухів був відновлений майже повністю внаслідок завчасної реабілітації.

Незадовільними вважали результати, при яких відзначали повільне зрощення перелому — 1 випадок (1,96 %), деформацію сегмента — 1 випадок (1,96 %), розвиток гнійно-інфекційних ускладнень — 1 випадок (1,96 %). Виникнення псевдоартрозу, деформацій і стійких контрактур в суглобах, що потребували оперативного лікування, нейродистрофічних розладів у нашій практиці не було.

За результатами лікування спостерігали до 24 місяців після оперативного лікування. У більшості пролікованих паціентів були досягнуті добрі ранні та віддалені результати, а саме: відсутність контрактур, посттравматичних нейродистрофічних розладів, відновлення функції раніше від результатів рентгенологічних даних, добрі косметичні результати.

У 47 пацієнтів вдалося досягти добрих результатів, у 5 пацієнтів результат лікування був розцінений як задовільний, у 3 — як незадовільній. Після зміни методу лікування на черезкістковий компресійно-дистракційний остеосинтез вдалося досягти консолідації перелому та виправити деформацію сегмента після попереднього видалення стрижня. Гнійно-інфекційне ускладнення вдалося ліквідувати після видалення металоконструкції та проведення ФНЕ.

31 хворий (60,78 %) отримав 3-тю групу інвалідності терміном на 1 рік внаслідок супутніх пошкоджень.

Висновки

1. Використання блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу дає можливість почати більш ранню активізацію пацієнтів під час лікування в умовах відділення політравми, що є зручним у проведенні додаткових обстежень в разі потреби, скорочує термін реабілітації.

2. Використання БІОС довело свою високу ефективність при оперативному лікуванні потерпілих з діафізарними переломами стегнової та великогомілкової кісток і дозволило отримати у 92 % випадків добрі та задовільні результати.

Конфлікт інтересів. Автори повідомили про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Кривенко С.Н. Наша тактика лечения больных с множественными диафизарными переломами длинных костей конечностей. Украинский медицинский альманах. 2000. № 2. С. 83-84.

2. Кривенко С.М. Лікування потерпілих із множинними переломами довгих кісток кінцівок. I Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Політравма — сучасна концепція надання медичної допомоги». Київ, 16–17 травня 2002. С. 128.

3. Кривенко С.Н. Лечение открытых переломов костей конечностей при множественной травме. Сборник научных трудов XV Съезда ортопедов-травматологов Украины. Днепропетровск, 16–18 сентября 2010. — С. 336.

4. Охотский В.П., Сувалян Р.Г. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами. Москва: Медицина, 1988.