Резюме
Актуальність. Лійкоподібна деформація грудної клітки є найчастішою з усіх уроджених аномалій грудної клітки. Ступінь і характер деформації грудної клітки у дітей та дорослих визначається за допомогою методу торакометрії, який дає уявлення щодо глибини деформації та ширини грудної клітки, її косих розмірів, торакального індексу, а також дозволяє простежити ці показники у динаміці. Мета дослідження: провести аналіз результатів хірургічного лікування лійкоподібної деформації грудної клітки за методикою Nuss і визначити шляхи оптимізації лікування за допомогою торакометрії. Матеріали та методи. У дослідженні подано результати обстеження та лікування 85 хворих із лійкоподібною деформацією грудної клітки, з яких 58 пацієнтам проведено операцію за методикою Nuss (у 2017–2019 рр.), 27 пацієнтам — вилучення фіксаторів із грудини (оперованих за методикою Nuss у 2016 р.). Результати. Із 27 хворих, яким була проведена корекція лійкоподібної деформації за методикою Nuss у 2016 році, у 24 (89,9 %) хворих результат був позитивним: різниця при вдиху та видиху за сагітальним та косим розмірами грудної клітки не перевищувала 1 см та відповідала фізіологічній нормі. Індекс J. Gizicka у післяопераційному періоді відмічався у межах 0,82–1,0, що свідчить про добру корекцію форми грудної клітки. У 3 (11,1 %) пацієнтів спостерігався негативний результат: у 2 пацієнтів відбувся рецидив лійкоподібної деформації, що потребувало повторного оперативного втручання, в 1 хворого спостерігалось утворення кілеподібної деформації. Серед 58 хворих, оперованих первинно у 2017–2019 роках, у 55 (94,8 %) отримано добрий результат та у 3 (5,2 %) пацієнтів — незадовільний результат, який проявлявся у провороті фіксатора. Висновки. Проведення торакометричного дослідження у хворих з лійкоподібною деформацією дозволяє оцінити результати хірургічного лікування у різні строки після операції, визначити ступінь втрати корекції деформації порівняно із станом відразу після операції.
Актуальность. Воронкообразная деформация грудной клетки является наиболее частой из всех врожденных аномалий грудной клетки. Степень и характер деформации грудной клетки у детей и взрослых определяется с помощью метода торакометрии, который дает представление о глубине деформации и ширине грудной клетки, ее косых размерах, торакальном индексе, а также позволяет проследить эти показатели в динамике. Цель исследования: провести анализ результатов хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки по методике Nuss и определить пути оптимизации лечения с помощью торакометрии. Материалы и методы. В исследовании представлены результаты обследования и лечения 85 больных с воронкообразной деформацией грудной клетки, среди которых 58 пациентам выполнена операция по методике Nuss (в 2017–2019 гг.), 27 пациентам — изъятие фиксаторов из грудины (оперированных по методике Nuss в 2016 г.). Результаты. Среди 27 больных, которым была проведена коррекция воронкообразной деформации по методике Nuss в 2016 году, у 24 (89,9 %) больных результат был положительным: разница при вдохе и выдохе по сагиттальным и косым размерам
грудной клетки не превышала 1 см и отвечала физиологической норме. Индекс J. Gizicka в послеоперационном периоде отмечался в пределах 0,82–1,0, что свидетельствует о хорошей коррекции формы грудной клетки. У 3 (11,1 %) пациентов наблюдался отрицательный результат: у 2 пациентов произошел рецидив воронкообразной деформации, что требовало проведения повторного оперативного вмешательства, у 1 больного наблюдалось образование килевидной деформации. Среди 58 больных, оперированных первично в 2017–2019 годах, у 55 (94,8 %) получен хороший результат и у 3 (5,2 %) пациентов — неудовлетворительный результат, который проявлялся в провороте фиксатора. Выводы. Проведение торакометричного исследования у больных с воронкообразной деформацией позволяет оценить результаты хирургического лечения в разные сроки после операции, определить степень потери коррекции деформации по сравнению с состоянием сразу после операции.
Background. Pectus excavatum is the most common of all congenital chest anomalies. The degree and nature of chest deformity in children and adults is determined using the method of thoracometry, which gives an idea of the depth of deformation and the width of the chest, its oblique sizes, thoracic index, and also allows you to monitor these indicators in dynamics. The purpose of the study was to analyze the results of surgical treatment for pectus excavatum using the Nuss procedure and to determine ways to optimize treatment using thoracometry. Materials and methods. The study presents the results of the examination and treatment of 85 patients with pectus excavatum, among which 58 individuals underwent surgery according to the Nuss method (in 2017–2019) and 27 patients underwent removal of fixation devices from the sternum (operated using the Nuss procedure in 2016). Results. Among 27 patients who underwent correction of pectus excavatum according to the Nuss method in 2016, the result was positive in 24 (89.9 %) people: the difference during inspiration and expiration in terms of the sagittal and oblique sizes of the chest did not exceed 1 cm, and corresponded to the physiological norm. I. Gizycka index in the postoperative period was observed in the range of 0.82–1.0, which indicates a good correction of the shape of the chest. Three (11.1 %) patients reported a negative result: in 2 cases, pectus excavatum recurred, which required repeated surgery, and one patient had pectus carinatum. Among 58 patients operated primarily in 2017–2019, in 55 (94.8 %) individuals a good result was obtained, and 3 (5.2 %) patients had an unsatisfactory result, which manifested itself in a twist of the fixation device. Conclusions. Thoracometric examination in patients with pectus excavatum allows evaluating the results of surgical treatment at different times after surgery, to determine the degree of loss of deformity correction in comparison with the state immediately after surgery.
Вступ
Лійкоподібна деформація грудної клітки, або pectus excavatum, — це різновид уродженої деформації грудної клітки, який проявляється різними за формою та глибиною викривленнями до середини грудини та передніх відділів ребер, викликає функціональні порушення з боку дихальної та серцево-судинної системи, а також є причиною різних за тяжкістю косметичних дефектів. Цей вид деформації найчастіший (до 87–90 %) з усіх уроджених аномалій грудної клітки [1, 2].
Клінічна картина лійкоподібної деформації характеризується западанням грудини та прилеглої частини ребер. Діти відстають у фізичному розвитку, схильні до запальних захворювань дихальних шляхів, при цьому відзначається підвищена стомлюваність, задишка та тахікардія під час фізичного навантаження [3–5].
Ступінь і характер деформації грудної клітки у дітей та дорослих визначається за допомогою торакометрії, яка дає уявлення щодо глибини деформації та ширини грудної клітки, її косих розмірів, торакального індексу, а також дозволяє простежити ці показники у динаміці. Завдяки торакометрії можна визначити характер деформації грудної клітки та відобразити її контури у горизонтальній площині на різних рівнях. Проведення торакометричного дослідження хворих з можливістю порівняльного аналізу у динаміці до операції та після дозволяє оцінити результати хірургічного лікування у різні строки після операції, визначити ступінь втрати корекції деформації порівняно із станом відразу після операції [6, 7, 10].
За формою розрізняють симетричні, асиметричні та плоскі лійкоподібні деформації грудної клітки (Ravitch) [2, 3]. При визначенні ступеня деформації враховують глибину западини та зміщення серця, об’єм лійки (Баіров Г.А.), індекс співвідношення висоти ретростернального простору (індекс Giziсka, який визначають співвідношенням від ділення найменшої висоти ретростернального простору на найбільшу висоту за бічною рентгенограмою) [4, 5, 11].
За даними М.І. Кондрашина, лійкоподібна деформація є наслідком дисплазії реберних хрящів, яка розвивається через ферментативні порушення. Через це грудина западає, що призводить до зменшення об’єму грудної порожнини, зміщення та ротації серця, викривлення хребта та порушенню функції органів грудної порожнини [8].
Причиною розвитку диспластичних порушень на першому місці є генетичний чинник. Підтвердження цього — наявність уродженої лійкоподібної деформації у родичів. Генетична схильність пороку була відмічена Coulson ще в 1820 р. [9].
На сьогодні загальноприйнятим методом лікування деформацій грудної клітки є хірургічний, оскільки консервативні методи (лікувальна фізкультура, масаж) к суттєвим змінам конфігурації грудної клітки не призводять. Першу спробу хірургічної корекції деформації провів L. Meyer в 1911 році. Основною метою операції при цій патології є корекція деформації, що досягається шляхом торакопластики (резекція деформованих хрящів, розтин грудини, усунення деформації) і фіксації грудино-реберного комплексу із застосуванням зовнішньої тракції (шини) або внутрішніх металевих стрижнів [6, 10].
В 1998 р. з’явилась праця D. Nuss із застосуванням мініінвазивної техніки корекції даного пороку за індивідуальним підходом залежно від виду та ступеня деформації грудної клітки. Метод D. Nuss є одним із найменш травматичних способів хірургічної корекції лійкоподібної деформації і на даний час застосовується практично в усіх провідних клініках світу [3, 5, 9].
Мета дослідження: провести аналіз результатів хірургічного лікування лійкоподібної деформації грудної клітки за методикою Nuss та визначити шляхи оптимізації лікування за допомогою торакометрії.
Для досягнення мети був застосований алгоритм обстеження з дотриманням таких умов:
— проведення торакометрії при лійкоподібній деформації грудної клітки виконувалось до та після хірургічного лікування;
— застосовано торакометричні параметри при виборі методики хірургічного лікування різних форм лійкоподібної деформації грудної клітки.
Матеріали та методи
У дослідженні подано результати обстеження та лікування 85 хворих із лійкоподібною деформацією грудної клітки, з яких 58 пацієнтам проведено операцію за методикою Nuss (у 2017–2019 рр.) та 27 пацієнтам — вилучення фіксаторів із грудини (оперованих за методикою Nuss у 2016 р.). Усі пацієнти знаходились на стаціонарному лікуванні у відділі хірургії хребта ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України».
Для оцінки ступеня та характеру деформації використовували торакометрію та різноманітні індекси, що визначались з урахуванням об’єму западання в ділянці грудини, еластичності грудної клітки та її ширини. З метою уточнення даних торакометрії виконувалась рентгенографія грудної клітки у двох проекціях та комп’ютерна томографія органів грудної порожнини.
Серед усіх обстежених 74 (87 %) пацієнти були чоловічої статі та 11 (13 %) — жіночої. За віковими параметрами більша кількість пацієнтів з лійкоподібною деформацією знаходились у віковому діапазоні 13–17 років (27 пацієнтів (31,8 %)) (табл. 1).
Серед 58 первинно оперованих хворих із лійкоподібною деформацією грудної клітки за методикою Nuss (у 2017–2019 рр.) переважали хворі 13–17 років, серед них 19 чоловіків (31,1 %) (табл. 2).
Іншій групі із 27 хворих було проведено вилучення фіксаторів із грудини з урахуванням строків фіксації (оперовані за методикою Nuss у 2016 р.) та результатом оперативного втручання (табл. 3).
Результати
У відділі хірургії хребта ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» з метою покращення діагностики лійкоподібної деформації грудної клітки був запропонований винахід — торакометр для встановлення торакометрічних характеристик, зокрема передньозадніх і косих розмірів грудної клітки, що має важливе значення для встановлення параметрів фізіо-логічної норми та різного роду відхилень від норми. Визначення динамічних характеристик (дихальних рухів) грудної клітки у сагітальній і горизонтальній площинах є одним із методів об’єктивізації результатів досліджень і наслідків лікування. Торакометр був використаний у 58 пацієнтів з лійкоподібною деформацією грудної клітки до оперативного лікування та у 27 пацієнтів — як віддалений результат через 3 роки після операції.
Усім 58 пацієнтам для визначення ступеня деформації перед операцією був проведений розрахунок індексу J. Gizicka (Гіжицької): частка від ділення ретростернального розміру при видиху на розмір при вдиху по бічних рентгенограмах. Значення 0,7 та більше — I ступінь, 0,7–0,5 — II ступінь, 0,5 та менше — III ступінь деформації (табл. 4).
Треба зауважити, що серед хворих, які знаходились на обстеженні та лікуванні у відділі хірургії хребта з лійкоподібною деформацією грудної клітки у 2017–2019 рр., більшу частину становили хворі із II ступенем деформації — 34 (60,7 %) пацієнти.
Показання до оперативного втручання лійкоподібної деформації: ступінь деформації, ознаки прогресування захворювання й обумовлені цим функціональні порушення.
Безумовні показання для проведення операції: деформація III ступеня, а також II ступеня в стадії декомпенсації та субкомпенсації; поєднання лійкоподібної деформації із синдромом плоскої спини або різко вираженим сколіозом; виражені порушення гемодинаміки у малому колі кровообігу із застійними явищами в легенях у вигляді серцево-легеневої недостатності.
Аналіз результатів торакометрії та зіставлення їх із індексом J. Gizicka (Гіжицької) дозволяли нам прийняти рішення щодо тактики лікування, місця введення фіксатора при операції за методикою Nuss. Усім 58 хворим, яким вперше була запроваджена корекція грудної клітки, проведена торакометрія з урахуванням індексу Гіжицької. Дані екскурсії грудної клітки у площинах наведені у табл. 5.
При проведенні сагітальних замірів при торакометрії треба відмітити, що різниця між відстанню при вдиху та видиху у пацієнтів із лійкоподібною деформацією II ступеня у 34 (58,6 %) хворих не перевищувала 2 см, а при деформації III ступеня у 24 (41,4 %) хворих різниця при вимірювані сагітальних розмірів сягала 4 см. Серед 58 хворих, які були прооперовані у 2017–2019 рр., у 3 (5,1 %) пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді відбувся проворот фіксатора.
Косі розміри при торакометрії дозволяли нам розрахувати місця вводу металевих фіксаторів при різноманітних варіантах лійкоподібної деформації грудної клітки та зробити розрахунок вигину дуги фіксатора.
При обстеженні 27 хворих, яким було проведено вилучення фіксаторів із грудини (оперованих за методикою Nuss у 2016 р.), торакометр був використаний для контролю ефективності лікування (табл. 6).
У табл. 6 наведені результати торакометрії, які отримані у 27 хворих після вилучення фіксаторів, встановлених при операції за методикою Nuss у 2016 році. При зовнішньому огляді деформації грудної клітки не виявлено. Різниця при вдиху та видиху, сагітальних та косих розмірах грудної клітки не перевищувала 1 см та відповідала фізіологічній нормі. Індекс J. Gizicka у післяопераційному періоді відзначався в межах 0,82–1,0, що свідчить про добре відновлення форми грудної клітки. В 1 (3,7 %) хворого у післяопераційному періоді розвинулась кілеподібна деформація грудної клітки. У 2 (7,4 %) пацієнтів відбувся рецидив лійкоподібної деформації, що потребувало повторного оперативного втручання.
Обговорення
При лійкоподібній деформації грудної клітки консервативні засоби показані тільки при I ступені деформації; при II та III ступенях необхідне хірургічне лікування. Хірургічне лікування хворих з лійкоподібною деформацією здійснюють за функціональними, ортопедичними (ступінь деформації) показаннями та косметичними показниками. Абсолютними показаннями для проведення операції є III ступінь деформації, а також прогресуючий II ступінь деформації грудної клітки. Оптимальним віковим діапазоном для проведення хірургічної корекції лійкоподібної деформації вважається вік від 13 до 17 років. Основна мета операції — це корекція деформації та фіксація грудино-реберного комплексу із застосуванням внутрішніх металевих фіксаторів (Ravitch, Nuss D.) [6, 9].
Серед 27 хворих, яким була виконана корекція лійкоподібної деформації за методикою Nuss у 2016 році, повторне торакометричне дослідження показало, що у 24 (89,9 %) хворих результат був позитивний, в 1 (3,7 %) хворого в післяопераційному періоді розвинулась кілеподібна деформація грудної клітки, у 2 (7,4 %) пацієнтів відбувся рецидив лійкоподібної деформації, що потребувало повторного оперативного втручання.
Із 58 хворих, прооперованих первинно у 2017–2019 роках, у 55 (94,8 %) пацієнтів отримано добрий результат та у 3 (5,2 %) хворих — незадовільний результат, оскільки стався проворот фіксатора.
Висновки
1. Лійкоподібна деформація грудної клітки, або pectus excavatum, викликає функціональні порушення з боку дихальної та серцево-судинної системи, а також різного ступеня косметичні дефекти. При лійкоподібній деформації грудної клітки консервативні засоби показані тільки при I ступені деформації; при II та III ступенях необхідне хірургічне лікування.
2. Використання торакометра для визначення торакометрічних характеристик, зокрема передньозадніх і косих розмірів грудної клітки, має важливе значення для встановлення параметрів фізіологічної норми і різного роду відхилень від норми. Визначення динамічних характеристик (дихальних рухів) грудної клітки у сагітальній та горизонтальній площинах є одним із методів об’єктивізації результатів досліджень і наслідків лікування.
3. Результати хірургічного лікування деформації грудної клітки 85 хворих із індивідуальним підходом залежно від ступеня деформації, за даними торакометрії, із використанням внутрішніх фіксаторів визначені як позитивні. Індекс J. Gizicka у післяопераційному періоді відповідав 0,82–1,0, що свідчить про добру корекцію форми грудної клітки у 79 (92,9 %) пацієнтів. У 3 (3,5 %) пацієнтів відбувся проворот фіксатора, у 2 (2,4 %) — рецидив деформації, в 1 (1,2 %) хворого утворилась кілеподібна деформація.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Інформація про внесок кожного автора. Вітковський А.М. — проведення досліджень, аналіз отриманих даних, написання тексту статті; Фіщенко Я.В. — редагування статті, аналіз отриманих даних; Кравчук Л.Д. — оформлення отриманих даних, оформлення таблиць та рисунків статті.
Список литературы
1. Watanabe A., Watanabe T., Obama T. The use of a lateral stabilizer increases the incidence of wound trouble following the Nuss procedure. Ann. Thorac. Surg. 2004. 77. 296-300.
2. Croitoru D.P., Kelly R.E., Goretsky M.J., Lawson M.L., Swoveland B., Nuss D. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients. J. Pediatr. Surg. 2002. 37. 437-45.
3. Ашхотов Э.Р. Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения деформаций грудной клетки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Нальчик, 2004. 19.
4. Баиров Г.А. Реконструктивно-пластические операции при врожденных деформациях грудной клетки у детей. Вопросы реконструктивно-восстановительной хирургии у детей. Л., 1969. 163.
5. Губа А.Д. Оперативное лечение воронкообразных деформаций грудной клетки у детей и подростков. Дис… канд. мед. наук. РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия». Курган, 2007. 185.
6. Ravitch M.M. The operative treatment of pectus excavatum. J. Pediatr. 1956. 48. 465-72.
7. Жила Н.Г. Роль антропометрии при моделирующей торакопластике у детей. Актуальные вопросы клинической медицины. Комсомольск н/А. 1998. 136.
8. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. 1983. 20.
9. Park H.J., Lee S.Y., Lee C.S., Youm W., Lee K.R. The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients. Ann. Thorac. Surg. 2004. 77. 289-95.
10. Чепурной Г.И., Шамик В.Б. Оптимизация торакометрии и контроля косметических результатов при врожденных деформациях грудной клетки у детей. Детская хирургия. 2002. 28.
11. Gizicka J. Ocena wakazan i metod leczenia operacynjnego lejkowatej bleatki piersiowej u dzici oraz analiza uzyskanych wynikow. Klin. Khirurgii dziecieceg A.M. w. Warszawie, kierownik Panst. zaki wyd-wo lekarskich. 1962. 9. 480-561.
/63.jpg)
/64.jpg)