Журнал "Гастроэнтерология" Том 54, №2, 2020

Комментарий специалиста

Несмотря на достижения современной медицины, диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) представляют собой серьезную медико-социальную проблему. На конгрессе ЕССО-2020 особое внимание уделялось не только диагностике и терапии ВЗК, но и факторам, которые в определенной степени могут играть роль в индуцировании начала заболевания. У румынских и бельгийских пациентов с ВЗК были проанализированы особенности пищевого поведения и доказано, что западная диета с повышенным потреблением сладостей, полуфабрикатов, мяса с высоким содержанием жира, жареной пищи, соли, маргарина, закусок, мороженого и майонеза, по-видимому, является фактором риска развития ВЗК. В то же время употребление в пищу семян, орехов и йогурта может стать защитным фактором. Ранняя диагностика ВЗК не только во многом предопределяет врачебную тактику, но и может повлиять на отдаленный прогноз развития заболевания. Поэтому особое внимание уделяется именно раннему выявлению и постановке диагноза ВЗК. Ретроспективно были проанализированы гастроинтестинальные симптомы у пациентов с ВЗК за 10 и более лет до постановки диагноза и показано, что значительное количество больных испытывают симптомы поражения кишечника за много лет до этого. Синдром раздраженного кишечника и депрессия являются факторами риска для отсроченной консультации у специалиста-гастроэнтеролога и, следовательно, затрудняют раннюю диагностику ВЗК. Для подтверждения диагноза ВЗК на ранних этапах дифференциально-диагностического поиска, равно как и при мониторинге течения заболевания, целесообразно использовать малоинвазивные методы исследования. Безусловно, колоноскопия с гистологической оценкой выраженности воспаления является золотым стандартом диагностики ВЗК, однако применение ультразвукового исследования (УЗИ) кишечника может помочь в раннем выявлении этой патологии. Было проведено сравнительное исследование кишечной эндоскопии и УЗИ кишечника, которое продемонстрировало высокую клиническую эффективность и диагностическую значимость ультразвукового исследования у этих пациентов. После постановки и подтверждения диагноза возникают определенные сложности при выборе терапии больных ВЗК. На сегодняшний день иммунобиологическое лечение пациентов с ВЗК все более активно входит в нашу жизнь, поэтому выбор биологического препарата первой линии является крайне важным. Ретроспективное сравнение терапии ведолизумабом и группой препаратов анти-ФНО у пациентов с неспецифическим язвенным колитом показало, что применение ведолизумаба связано с более высокой приверженностью к терапии, меньшей вероятностью обострений, а также с более благоприятным профилем безопасности. В то же время продолжаются дискуссии о новых нестандартных направлениях терапии больных ВЗК, в частности об эффективности применения гипербарической оксигенации. Было проведено исследование с применением гипербарической оксигенации у больных с перианальной фистулизирующей формой болезни Крона, которое продемонстрировало достаточно высокую эффективность такого вида терапии у этих больных.

Дорофеев А.Э., д.м.н., профессор,

НМАПО имени П.Л. Шупика,

г. Киев, Украина

---

 

C.M. Preda

Department of Gastroenterology, Department of Digestive Diseases and Liver Transplantation, Clinical Institute Fundeni, Bucharest, Romania

 

Влияние различных диетических факторов на этиопатогенез воспалительных заболеваний кишечника: ретроспективное исследование типа «случай — контроль»1

 

Актуальность. Развитие воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) связано с некоторыми внешними факторами, среди которых ключевую роль может играть пищевой рацион, вероятно, в связи с вестернизацией образа жизни. Тем не менее его влияние на патогенез ВЗК трудно доказать. Целью данного исследования был анализ состава рациона пациентов с ВЗК в Румынии и Бельгии.

Материалы и методы. Мы провели наблюдательное ретроспективное сравнительное исследование с использованием двух европейских когорт пациентов (румынской и бельгийской). Группа лечения включала 76 румынских и 53 бельгийских пациента с диагнозом ВЗК, контрольная группа включала 56 здоровых индивидуумов (35 румын и 21 бельгийца). Со всеми участниками было проведено интервью, каждый также заполнил анкету для оценки пищевого рациона.

Результаты. Рис. 1 иллюстрирует потребление разных продуктов питания в группах румынских и бельгийских пациентов с ВЗК до начала заболевания в сравнении со здоровыми участниками контрольной группы (переменные сравнивались с использованием точного критерия Фишера). Во всей когорте пациентов с ВЗК (румын и бельгийцев) мы обнаружили значительное увеличение потребления сладостей (ОР (отношение рисков) 3,36 [95% ДИ 1,6; 7]), жирного мяса и мяса, подвергшегося технологической обработке (ОР 2,5 [1,4; 4,7]), жареной пищи (ОР 9,5 [3,8; 23,6]), соли (ОР 2,8 [1,5; 5,3]), мороженого (ОР 3,25 [1,1; 9,8]), майонеза (ОР 3,49 [1,1; 10,3]), маргарина (ОР 5,63 [1,64; 19,33]), чипсов/начос/других закусок (ОР 2,3 [0,97; 5,73]) по сравнению с контрольной группой здоровых. В группе пациентов с ВЗК потребление семян, орехов (ОР 0,26 [0,14; 0,52]) и йогурта (ОР 0,44 [0,23; 0,83]) было ниже, чем в контрольной группе.

Выводы. У румынских и бельгийских пациентов с ВЗК вестернизированная диета с повышенным потреблением сладостей, полуфабрикатов, мяса с высоким содержанием жира, жареной пищи, соли, маргарина, закусок, мороженого и майонеза, по-видимому, является фактором риска развития ВЗК. Употребление в пищу семян, орехов и йогурта может быть защитным фактором.

---

 

J. Blackwell

St George’s University of London, Gastroenterology, London, UK

 

Распространенность и продолжительность симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта за 10 лет до постановки диагноза воспалительного заболевания кишечника: национальное когортное исследование2

 

Актуальность. Симптомы воспалительных заболеваний кишечника могут оставаться нераспознанными, что может привести к задержке постановки диагноза.

Цели: определить частоту и продолжительность симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в период времени — десять лет до постановки диагноза болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК), а также выявить факторы риска более поздней консультации специалиста.

Материалы и методы. Мы использовали Clinic Practice Research Datalink, национальную репрезентативную базу данных клинических исследований, для выявления случаев БК и ЯК, диагностированных в период с 1998 по 2016 г. Сравнительные когорты лиц без ВЗК были подобраны в соотношении 4 : 1 к пациентам с ВЗК и были сопоставимы с последними по возрасту и полу, у них в качестве даты псевдодиагноза была принята дата постановки диагноза ВЗК у сопоставимых пациентов с ВЗК. Мы сравнили распространенность симптомов со стороны ЖКТ в когортах пациентов с ВЗК и когортах сравнения за 10 лет до постановки диагноза ВЗК. Идентифицировали лиц с хроническими желудочно-кишечными симптомами продолжительностью более 6 недель и оценили период времени до получения консультации гастроэнтеролога, детского гастроэнтеролога или колоректального хирурга. Определили факторы риска более поздней консультации специалиста после развития хронических симптомов.

Результаты. Нами обнаружено 5874 случая впервые выявленной БК, 13 681 случай впервые выявленного ЯК; численность когорты сравнения составила 78 114 человек. 10 % пациентов с БК и ЯК обращались за консультацией в связи с симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта за 5 лет до постановки диагноза ВЗК. Менее 50 % пациентов получили консультацию специалиста в течение 18 месяцев с момента сообщения лечащему врачу о хронических симптомах со стороны желудочно-кишечного тракта. Пациенты с предшествующим диагнозом синдрома раздраженного кишечника (СРК) или депрессии с меньшей вероятностью получали своевременную консультацию специалиста (СРК: ОР 0,77, 95% ДИ 0,60–0,99, депрессия: ОР 0,77, 95% ДИ 0,60–0,98). 

Выводы. У значительного количества людей симптомы со стороны ЖКТ возникают за много лет до постановки диагноза ВЗК. СРК и депрессия являются факторами риска более поздней консультации специалиста. Существует необходимость разработки процедур быстрой диагностики с целью снижения диагностической задержки при ВЗК.

---

 

F. Sævik

University of Bergen, Department of Clinical Medicine, Bergen, Norway

 

УЗИ желудочно-кишечного тракта — точный маркер эндоскопической активности болезни Крона3

 

Актуальность. Цели лечения болезни Крона (БК) перешли с контроля симптомов к достижению объективных конечных точек, предпочтительно эндоскопической ремиссии. Однако, поскольку относительная инвазивность илеоколоноскопии ограничивает повторные обследования, необходим суррогатный маркер эндоскопической ремиссии. УЗИ желудочно-кишечного тракта является точным методом обнаружения БК, и мы изучили способность данного метода дифференцировать пациентов с активным заболеванием и пациентов с ремиссией.

Материалы и методы. В исследование было включено сто сорок пять пациентов с БК, которым назначили илеоколоноскопию. Эндоскопическую активность заболевания определяли количественно с использованием шкалы Simple Endoscopic Score for Crohn’s disease (SES-CD), эндоскопическая ремиссия определялась как SES-CD = 0. Ремиссия по данным УЗИ определялась как толщина стенки < 3 мм (< 4 мм в прямой кишке). Кроме того, SES-CD сравнивали с данными цветного допплера, индексом Харви Брэдшоу (HBI), C-реактивным белком (СРБ) и кальпротектином. Двадцать три пациента были обследованы двумя исследователями для оценки среди наблюдателей.

Результаты. У 102 пациентов было активное заболевание, у 43 — ремиссия. УЗИ ЖКТ обладало чувствительностью 92,2 % и специфичностью 86 % для толщины стенок и чувствительностью 66,7 % и специфичностью 97,7 % для цветного допплера. Чувствительность к HBI составила 34,3 %, а специфичность — 88,4 %, чувствительность СРБ — 35,7 %, специфичность — 82,9 %, чувствительность кальпротектина — 55,9 %, а специфичность — 82,1 %. Результаты различных исследователей показали высокую согласованность (κ = 0,90).

Выводы. УЗИ ЖКТ обладает высокой чувствительностью, но меньшей специфичностью для выявления эндоскопической активности. В когорте пациентов с болезнью Крона число инвазивных процедур может быть уменьшено путем резервирования илеоколоноскопии для пациентов с нормальными данными ультразвукового исследования для выявления пациентов с ремиссией.

---

 

G. Mantzaris

Department of Gastroenterology, Evangelismos Hospital, Athens, Greece

 

Сравнение эффективности и безопасности раннего лечения с применением ведолизумаба и анти-ФНО-терапии в качестве биологической терапии первой линии при язвенном колите в условиях клинической практики: результаты исследования EVOLVE4

 

Актуальность. Существующие данные свидетельствуют о том, что раннее использование биологических препаратов при болезни Крона улучшает отдаленные клинические результаты. При этом данные, касающиеся язвенного колита, ограниченны, что обусловливает необходимость получения результатов сравнения раннего использования препаратов биологической терапии первой линии ведолизумаба (VDZ) и ингибиторов фактора некроза опухоли (анти-ФНО-терапии) в условиях клинической практики. В данном исследовании мы сравнили клиническую эффективность и безопасность применения VDZ или анти-ФНО-терапии в качестве биологической терапии первой линии в течение 2 лет после постановки диагноза ЯК.

Материалы и методы. Исследование представляло собой ретроспективный анализ медицинских карт, проведенный в Канаде, Греции и США, где пациенты с ЯК, ранее не получавшие биологическую терапию (в возрасте от 18 лет), получали VDZ или ингибитор ФНО (адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб) в условиях клинической практики в течение 2 лет после постановки диагноза (в период с мая 2014 по март 2018 г.). Данные по клинической эффективности и безопасности были собраны в период от начала терапии до даты анализа медицинской карты, смерти или через 6 месяцев после прекращения терапии (только данные из Канады), в зависимости от того, что наступало раньше. Приверженность к терапии (соблюдение требований к продолжительности лечения) определяли как применение препарата в период времени от начала до прекращения лечения. Анализ совокупных показателей приверженности к терапии, клинического ответа, клинической ремиссии и заживления слизистой оболочки в течение 24 месяцев проводили с использованием метода Каплана — Мейера. Клинический ответ, ремиссию и заживление слизистой оболочки оценивали с использованием заранее определенных иерархических алгоритмов стандартных показателей активности заболевания, указанных в медицинских картах. Был проведен анализ показателей частоты (на 100 пациенто-лет) обострений, хирургических операций, серьезных нежелательных явлений (СНЯ) и серьезных инфекций (СИ). 

Результаты. Этот анализ включал 176 пациентов с ЯК (VDZ: 86; анти-ФНО: 90) из 37 центров. На момент индексной даты средний возраст составил 41,4 (± 18,9) и 36,8 (± 15,6) года в группах VDZ и анти-ФНО-терапии соответственно (p = 0,20). Количество участников мужского пола составило 58,1 и 56,7 % в группах VDZ и анти-ФНО-терапии соответственно (p = 0,84). Через 12 месяцев 72,9 и 58,1 % пациентов продолжали получать VDZ и анти-ФНО-терапию соответственно (p = 0,03) (рис. 1А). Хотя между группами VDZ и анти-ФНО-терапии не было отмечено различий в показателях клинического ответа, клинической ремиссии или заживления слизистой, у пациентов, которые получали VDZ, значительно реже возникали обострения заболевания (ОР = 0,47 [95% ДИ 0,32–0,69]) и СНЯ (ОР = 0,37 [95% ДИ 0,19–0,72]) (рис. 2). Скорректированные результаты (рис. 1C, 1D и 2B) были аналогичны нескорректированным.

Выводы. EVOLVE — одно из первых исследований, в котором раннюю терапию с использованием VDZ сравнили с ранней анти-ФНО-терапией у пациентов с ЯК, ранее не получавших биологическую терапию. По результатам было установлено, что лечение VDZ характеризуется более высокой приверженностью, меньшей вероятностью возникновения обострений заболевания и более благоприятным профилем безопасности. Таким образом, на ранней стадии ЯК терапия с использованием VDZ может улучшить отдаленные клинические результаты. Ограниченность выборки в данном исследовании обосновывает дальнейшее изучение данного вопроса.

---

 

C. Lansdorp

Department of Anaesthesiology/Hyperbaric Medicine, Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands

 

Получатель гранта Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO): предварительные результаты исследования HOT-TOPIC (Hyperbaric Oxygen Therapy for the Treatment Of Perianal fistulas In Crohn’s disease, «Гипербарическая оксигенотерапия для лечения перианальных свищей при болезни Крона»)5

 

Актуальность. В предыдущих публикациях были описаны благоприятные эффекты гипербарической оксигенотерапии (ГБОТ) для лечения перианальных свищей у пациентов с перианальной болезнью Крона (пБК). Исследование HOT-TOPIC было создано для изучения осуществимости и терапевтической эффективности ГБОТ у 20 пациентов с пБК, резистентной к лечению. 

Материалы и методы. 17 пациентов с пБК, резистентной к традиционному лечению, в течение более 6 месяцев (фармакотерапии и/или хирургическим операциям) перенесли 40 сеансов ГБОТ (243–253 кПа, 110 минут на сеанс в течение 8 недель). Фармакотерапия не менялась с момента скрининга, дренажи были удалены после 30-го сеанса. Первичные конечные точки включали клинический ответ, измеренный по индексу активности перианальной болезни (PDAI), и улучшение на МРТ, оцененное по модифицированному индексу van Assche. Вторичными конечными точками были клинический ответ, определяемый по оценке дренажа свища (fistula drainage assessment — FDA), биохимический ответ и исходы, сообщаемые пациентами. Все результаты оценивались в начале исследования и через 2 месяца после ГБОТ.

Результаты. Лечение получили 17 пациентов (6 женщин, средний возраст 34 года, средняя продолжительность заболевания 13 лет). Средний балл по шкале PDAI снизился с 8 до 4 (p < 0,001), а показатель МРТ — с 9,4 до 7,3 (р = 0,001). После лечения у 11 из 17 пациентов было отмечено неактивное течение перианальной болезни Крона (показатель PDAI ≤ 4), в том числе  у 3 пациентов с преимущественным фиброзом по данным МРТ. После лечения из 45 наружных свищевых отверстий, дренируемых в начале исследования, 22 оказались клинически закрытыми (49 % по оценке FDA). У 4 пациентов (3 — с одним наружным свищевым отверстием и 1 — с пятью отверстиями в начале исследования) наружные свищевые отверстия зажили. Медианные уровни C-реактивного белка и фекального кальпротектина снизились с 5,0 и 416 до 2,3 и 31 (p = 0,002 и p = 0,003) соответственно. Медианные показатели по опроснику оценки воспалительного заболевания кишечника (IBDQ) возросли с 169 до 185 (p = 0,001), а показатели по ВАШ 5-уровневого европейского опросника оценки качества жизни увеличились с 65 до 75 (p = 0,07), более высокие показатели соответствуют лучшему качеству жизни. Средний показатель валидированной шкалы сожаления о решении пройти ГБОТ составил 12,5 (0–100, чем больше баллов, тем больше сожаление). В период наблюдения ни у одного из пациентов не возникало необходимости в добавлении к лечению новых (экспериментальных) лекарственных средств, повторных вмешательствах или стоме. Семь из 17 пациентов испытывали проблемы с выравниванием давления в среднем ухе во время ГБОТ, а у четырех пациентов по данным отоскопии наблюдались признаки баротравмы. Трем пациентам понадобилась тимпаностомия. Другие клинически значимые нежелательные явления (НЯ) отсутствовали, и ни одно из НЯ не привело к прекращению лечения.

Выводы. Исходя из предварительных данных, можно сделать вывод, что ГБОТ приводит к значительному улучшению при пБК, что подтверждается клиническими показателями и результатами МРТ.