Газета «Новости медицины и фармации» №8 (726), 2020

Модераторами конференции были доктор медицинских наук, профессор Митченко Елена Ивановна — заведующая отделом дислипидемий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины» и доктор медицинских наук, профессор Колесникова Елена Вадимовна — заместитель директора по научной работе ГУ «Нацио–нальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», заведующая отделом изучения процессов старения и профилактики метаболически ассоциированных заболеваний.

Открыла конференцию профессор Митченко Елена Ивановна. Поприветствовала всех присутствующих и пожелала плодотворной работы. С приветственным словом выступила профессор Колесникова Елена Вадимовна, которая отметила, что Украинская липидная –школа существует уже 3 года и начинает свою работу, сохраняя добрые традиции, с города Харькова.

☼ С первым докладом — о новых рекомендациях ЕSС/ЕАS — 2019 по диагностике и лечению дислипидемий и путях их внедрения в Украине — –выступила профессор Е.И. Митченко

Она отметила, что прошлый год ознаменовался изданием новых Европейских рекомендаций по диагностике и лечению дислипидемий ESC/EAS — 2019, которые были презентованы на конгрессе ESC в Париже и на конгрессе Ассоциации кардиологов Украины в сентябре 2019 г., а также на ежегодном заседании УОА в г. Киеве. Ученые и клиницисты считают, что все изложенные в рекомендациях новации, бесспорно, следует внедрять в клиническую деятельность.

Докладчица отметила, что рекомендованные новые целевые уровни недосягаемы без широкого применения комбинированной гиполипидемической терапии с использованием статинов, эзетимиба (который недавно вернулся в Украину) и в первую очередь нового класса препаратов — ингибиторов пропротеинконвертазы субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9).

Особое внимание Елена Ивановна уделила препаратам РСSК 9, в частности, при остром коронарном синдроме

Она акцентировала внимание на том, что в лечении дислипидемий наиболее значимым изменением стало снижение целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) для всех категорий риска, за исключением низкого. Подобные изменения являются закономерным следствием ранее опубликованных рандомизированных исследований (FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES) и метаанализов, подтвердивших концепцию «чем ниже, тем лучше». В указанных рандомизированных исследованиях дополнительная липидснижающая терапия назначалась при недостижении целевого уровня ХС ЛПНП (на тот момент < 1,8 ммоль/л), тогда как концепция снижения ХС ЛПНП < 1,4 ммоль/л специально не тестировалась.

Подводя итог вышесказанному, профессор Е.И. Митченко отметила, что ключевым в новых рекомендациях явля–ется акцент на выделении пациентов очень высокого риска и назначении агрессивной липидснижающей терапии этой подгруппе больных. А абсолютное снижение сердечно-сосудистого риска зависит от величины исходного риска и интенсивности снижения ХС ЛПНП.

 ☼ Проблемам расширения возможностей клинических решений в лечении неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с дислипидемией было посвящено выступ–ление профессора Е.В. Колес–никовой.

Елена Вадимовна рассказала о том, что данное заболевание клинически не проявляется, а выявляется врачом чаще случайно при ультразвуковом исследовании за счет увеличения эхогенности в ткани печени. В настоящее время НАЖБП выходит на лидирующие позиции среди всех заболеваний печени. К тому же НАЖБП увеличивает частоту кардиоваскулярных событий и потому привлекает внимание не только гепатологов, гастроэнтерологов, но и кардиологов.

Связано это прежде всего с тем, что при данном заболевании вся жировая ткань, находясь в условиях персистирующего воспаления, синтезирует провоспалительные цитокины, адипоцитокины, в т.ч. адипонектин, обладающий антиатерогенными свойствами, концентрация которого снижена при НАЖБП. В то же время основным этиологическим фактором возникновения неалкогольного стеатоза признана инсулинорезистентность, которая может приводить к развитию сахарного диабета (СД) 2-го типа. При этом ожирение, в большинстве случаев встречающееся у пациентов c НАЖБП, относится также к факторам кардиоваскулярного риска. Следовательно, НАЖБП можно считать дополнительным независимым фактором риска развития сердечно-–сосудистых заболеваний (ССЗ). В усло–виях увеличивающегося количества больных с избыточной массой тела и ожирением осведомленность врачей разных специальностей о механизмах развития, диагностике, лечении и профилактике НАЖБП позволит не только избежать формирования у этой категории пациентов осложнений портальной гипертензии, но и предотвратить возникновение у них кардиоваскулярных заболеваний.

В связи с этим все больные с НАЖБП должны проходить скрининг по методике SCORЕ для выявления факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний.

Очень немногие врачи в повседневной практике используют шкалу SCORЕ. А Общество гепатологов еще в 2009 году рекомендовало всем больным с НАЖБП обследоваться на наличие сердечно-сосудистых рисков 1–2 раза в год. Проведенные исследования показали, что больные НАЖБП с ССЗ составляют около 40 % популяции. Сердечно-сосудистые осложнения часто обусловлены наличием НАЖБП, а больные умирают от сердечно-сосудистых событий на стадии НАЖБП без фиброза и цирроза.

В 2018 г. в последних рекомендациях по диагностике и лечению НАЖБП сказано, что все пациенты должны обязательно обследоваться на наличие ФР ССЗ. Елена Вадимовна отметила, что крайне необходимо проведение скрининга пациентов по SCORЕ, что будет способствовать модификации образа жизни пациента.

Докладчик подчеркнула, что если у пациента с НАЖБП высокий кардиоваскулярный риск, то врачу необходимо способствовать снижению ФР ССЗ, бороться с дислипидемией и назначать статины. В настоящее время статины являются предметом дискуссии: вредны ли статины для печени? Всем известно, что статины относятся к препаратам первичной и вторичной профилактики. Отмечен их плейотропный эффект на функцию печени, портальный кровоток и инсулинорезистентность, а также на фибро- и ангиогенез. Под действием препаратов происходит снижение эволюции цирроза и его декомпенсация. Поэтому статины могут быть с уверенностью использованы для снижения холестерина липопротеидов низкой плотности и предотвращения сердечно-сосудистых рисков. Наличие хронических заболеваний печени и цирроза Child’s A не следует считать противопоказанием для применения статинов. И пациенты с НАЖБП могут использовать статины при высоком кардиоваскулярном риске. Докладчик обратила внимание на то, что пациенты в возрасте старше 50 лет с фамильной историей СД, ожирением, признаками метаболического синдрома, дислипидемией нуждаются в применении статинотерапии и цитопротекторов. На стадии стеатоза печени необходимо проводить профилактику кардиометаболических рисков с помощью цитопротекторов, а на стадии стеатогепатита наряду с модификацией образа жизни для профилактики сердечно-сосудистых осложнений важным является назначение статинов. Также в докладе было уделено внимание новому классу препаратов — ингибиторам РСSК9.

☼ Работу Украинской липидной школы продолжил доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической фармакологии и фармакогенетики неинфекционных заболеваний ГУ «Нацио–нальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Рудык Юрий Степанович. В своем докладе он отразил современные взгляды на менеджмент пациентов высокого сердечно-сосудистого риска и на улучшение прогноза у них.

Выступающий отметил, что, по данным Всемирной организации здраво–охранения, Украина опережает другие европейские страны по уровню смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Украинская популяция регистра REACH отличается большим числом больных ишемической болезнью сердца (ИБС), высокой частотой нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе. Несмотря на то что украинские пациенты с ИБС принимали кардиопротекторные препараты (бета-адреноблокаторы, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ацетилсалициловая кислота, статины) лишь немногим реже, чем в Евро–пе, терапия оказалась недостаточной для достижения целевых значений основных факторов кардиоваскулярного риска. Это свидетельствует о более низком комплайенсе между пациентами и медработниками в Украине, чем в Евро–пе, неэффективном подборе доз препаратов для должного эффекта, а также недостаточном применении комбинированной кардиопротекторной терапии у больных ИБС в Украине.

Докладчиком был представлен клинический случай пациентки 72 лет очень высокого сердечно-сосудистого риска. У больной при поступлении была клиника стабильной стенокардии. Из анамнеза известно о наличии артериальной гипертензии с повышением артериального давления до 180/100 мм рт.ст. Курит. Около 15 лет у пациентки сахарный диабет 2-го типа, который в настоящее время компенсирован приемом гипогликемических препаратов. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание снижение скорости клубочковой фильтрации до 56 мл/мин/1,73 м² и недостижение целевого значения ХС ЛПНП, несмотря на прием статинов.

При оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у данной пациентки было подчеркнуто, что он очень высокий и определяется наличием атеросклеротического поражения в коронарном и брахиоцефальном бассейнах, артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронической болезни почек 3а стадии, недостижением целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности и артериального давления.

Для снижения сердечно-сосудистого риска был сделан акцент на комбинированной антитромботической терапии у пациентки, а также усилении гиполипидемического и антигипертензивного лечения.

В завершение клинического разбора было подчеркнуто, что в последних европейских рекомендациях 2019 г. по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома отмечается актуальность не только усиления антитромботической терапии, но и оптимизации контроля за модифицируемыми факторами риска с обязательным достижением их целевых значений. Важна также модификация стиля жизни с активизацией физической активности и отказом от курения. При этом пациентка должна быть информирована врачом о важности выполнения рекомендаций. Для нашей пациентки важным представляется достижение целевых значений АД, холестерина ЛПНП, уровня глюкозы крови.

☼ С докладом «Сахарный диабет и дислипидемии: проблемы коррекции» выступил доктор медицинских наук, заведующий отделом ишемической болезни сердца и метаболических нарушений ГУ «Нацио–нальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Серик Сергей Андреевич.

Он отметил, что СД 2-го типа свойственно формирование характерного комплекса метаболически связанных липидных нарушений, которые получили название «диабетическая дислипидемия». Два основных компонента этой атерогенной дислипидемии — умеренное повышение уровня триглицеридов и низкий холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). К другим особенностям относятся повышение аполипопротеина В, нормальный или незначительно повышенный уровень ХС ЛПНП с небольшими плотными частицами ЛПНП, уменьшение апо–липопротеина А. При контролируемом СД 1-го типа уровни ХС ЛПНП, триглицеридов и ХС ЛПВП находятся в пределах нормы, хотя в составе частиц ЛПНП и ЛПВП отмечаются потенциально атерогенные изменения. Первичной мишенью липидснижающей терапии при диабете является ХС ЛПНП, клиническая польза уменьшения которого доказана при диабете и 1-го, и 2-го типа. Препаратами первого ряда для снижения ХС ЛПНП и уменьшения сердечно-сосудистого риска при диабете являются статины. Их назначение пациентам с диабетом 1-го и 2-го типа основывается на профиле сердечно-сосудистого риска и рекомендованном целевом уровне ХС ЛПНП. К пациентам очень высокого сердечно-сосудистого риска (10-летний риск сердечно-сосудистой смерти 10 %) относятся следующие 4 категории больных: 1) пациенты с установленным диагнозом атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний; 2) пациенты без сердечно-сосудистых заболеваний, но с поражением органа-мишени (с протеинурией, скоростью клубочковой фильтрации ≤ 30 мл/мин/

1,73 м², гипертрофией левого желудочка, ретинопатией); или 3) по меньшей мере с тремя основными факторами риска (гипер–тония, дислипидемия, курение, ожирение, возраст); или 4) с ранним началом СД 1-го типа большой продолжительности (более 20 лет). Для достижения целей, установленных для конкретного уровня риска, рекомендуется назначать высокоинтенсивную статинотерапию до максимально переносимой дозы. Снизить ХС ЛПНП на 50 % и более можно только с использованием аторвастатина в дозе 40–80 мг, розувастатина в дозе 20–40 мг. Если целевые уровни ХС ЛПНП не достигаются на максимально переносимых дозах статинов, необходимо рассматривать комбинацию статинов с эзетимибом или ингибиторов PCSK9, эффективность в подгруппах больных диабетом была доказана в исследованиях IMPROVE-IT, FOURIER, ODYSSEY. Лечение больных СД необходимо начинать с модификации образа жизни (снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления алкоголя, моно- и дисахаридов) и улучшения контроля гликемии. Медикаментозную терапию следует рассматривать у пациентов высокого/очень высокого риска с уровнем триглицеридов ≥ 2,3 ммоль/л, который не может быть снижен за счет коррекции образа жизни. Препаратами первого ряда у пациентов высокого/очень высокого риска с уровнем триглицеридов ≥ 2,3 ммоль/л являются статины. Аторвастатин и розувастатин в высоких дозах снижают уровни триглицеридов более чем на 25 %, причем аторвастатин оказывает более выраженный эффект. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, а именно эйкозапентаеновая и докозагексаеновая — еще один класс препаратов, существенно снижающих содержание триглицеридов. Рекомендуемая суммарная доза эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот составляет 2–4 грамма в сутки. Было подчеркнуто, что омега-3 жирные кислоты в дозе 1 грамм в сутки не оказывают заметного влияния на липиды крови. В заключение докладчик сказал, что статины являются краеугольным камнем медикаментозной терапии липидных нарушений при диабете для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний. Другие гиполипидемические препараты в настоящее время рассматриваются в качестве дополнительных средств. В случае недостаточного снижения ХС ЛПНП на максимально переносимых дозах статинов статины комбинируют с эзетимибом или ингибиторами PCSK9. Если на фоне статинотерапии остаются высокими уровни триглицеридов, к статинам можно добавлять фибраты или высокие дозы омега-3 жирной кислоты эйкозапентетила (высоко–очищенного этилового эфира эйко–запентаеновой кислоты).

☼ Доктор медицинских наук, заведующая отделом комплексного снижения риска хронических неинфекционных заболеваний ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» Исаева Анна Сергеевна представила слушателям доклад о роли гипертриглицеридемии в формировании сердечно-сосудистого риска и современных возможностях фармакологической коррекции высокого уровня триглицеридов.

Она сообщила, что c 2000 года наблюдается постоянный высокий интерес фарминдустрии к разработке препаратов, которые могут не только снижать уровень триглицеридов, но и существенно модифицировать риск сердечно-сосудистых событий у больных гипертриглицеридемией. Триглицериды благодаря большим размерам не могут самостоятельно проникать через эндотелий сосудов и прямым путем участвовать в формировании атеросклеротической бляшки, но остаются значительным депо холестерина липопротеидов низкой плотности. Кроме того, высокий уровень триглицеридов сопровождает высокий уровень индекса массы тела и низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности. Также гипертриглицеридемия является одной из основных составляющих сердечно-сосудистого риска. Окончательный сердечно-сосудистый риск определяется как риск сердечно-сосудистых событий, который существует у людей, несмотря на достижение терапевтических целей для ХС ЛПНП, АО и уровня глюкозы в крови в соответствии с современными требованиями терапии. По данным G. Borge Nordestgaard et al. (2018), повышение ремнантного холестерина на 1 ммоль/л ассоциировано с более высоким риском сердечно-сосуди–стых –событий, чем аналогичное повышение ХС ЛПНП. Ремнантный холестерин может быть легко рассчитан по формуле: общий холестерин – ХС ЛПНП – ХС ЛПВП. К наиболее частым причинам возникновения гипертриглицеридемии относят употребление алкоголя и сахарный диабет. К частым причинам гипертриглицеридемии также относят беременность, гипотиреоидизм, ВИЧ, болезни почек, аnorexia nervosa, синдром Кушинга, состояния после трансплантации органов, саркоидоз, системную красную волчанку, –миеломную болезнь. Редкими причинами этого состояния являются заболевания Von Gierke, синдром Nelson, заболевания Weber-Christian. Кроме того, ряд медицинских препаратов может приводить к повышению уровня триглицеридов: антиретровирусная терапия, глюкокортикостероиды, эстрогены, тамоксифен, циклофосфамид, изотретиноин, гидро–хлортиазид, неселективные бета-блокаторы, клозепин. К основным группам медицинских препаратов, которые снижают уровень триглицеридов, относят статины, фибраты, омега-3 ненасыщенные жирные кислоты. Первой линией терапии гипертриглицеридемии являются статины. Доказано, что омега-3 ненасыщенные жирные кислоты способны снижать триглицериды и улучшать прогноз у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одним из достаточно интересных препаратов для лечения гипертриглицеридемии является фенофибрат. Препарат действует на PPARa, активируя липопротеинлипазу и снижая уровень апобелков CIII. Это проявляется нормализацией липидного обмена и снижением содержания фракций липидов, которые вызывают атеросклероз (липопротеиды низкой и очень низкой плотности), наряду с этим повышаются уровни антиатерогенных ЛПВП. Кроме того, фенофибрат имеет ряд плейотропных эффектов. Так, стимулируя рецепторы в клетках сосудов, фенофибрат снижает микрососудистые осложнения диабета: ретинопатию, полинейропатию, нефропатию. Снижает содержание мочевой кислоты, маркеры воспаления и риск тромбообразования. В основе положительного влияния на микрососуды лежит антагонистический эффект сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), который стимулирует рост кровеносных сосудов. Исследование ACCORD-EYE показало, что добавление фенофибрата к стандартной терапии значительно замедляет прогрессирование диабетической ретинопатии (ДР) у пациентов с СД 2-го типа. В исследовании ACCORD EYE фенофибрат достоверно снизил прогрессирование ДР на 40 % в общей популяции пациентов. Вторым исследованием продемонстрировано положительное влияние фенофибрата на диабетическую ретинопатию. Это было исследование FIELD. Оба исследования — FIELD и ACCORD EYE — были однородными и показали общее 60% снижение риска прогрессирования ДР (отношение шансов 0,40; 95% ДИ 0,26–0,61) при применении фенофибрата у больных СД 2-го типа. В заключение было отмечено, что гипертриглицеридемия является важной составляющей сердечно-сосудистого риска и требует медикаментозной коррекции.

Во второй части конференции-заседания Украинской липидной школы был проведен мастер-класс.

С докладами выступили:

► профессор Е.И. Митченко (г. Киев), которая рассказала о семейной гиперхолестеринемии в Украине, диагностике и лечении семейных и рефрактерных вторичных дислипидемий;

► кандидат медицинских наук В.Ю. Романов (г. Киев), осветивший вопросы роли и места комбинированной гиполипидемической терапии в лечении гиперхолестеринемии у больных высокого сердечно-сосудистого риска; он детально остановился на вопросах о рациональности применения комбинированной антигипертензивной терапии у больных высокого сердечно-сосудистого риска;

► кандидат медицинских наук О.Л. Рековец (г. Киев), которая в своем выступлении уделила внимание вопросам статинотерапии больных с резистентной и рефрактерной артериальной гипертензией, дала четкое определение резистентной и рефрактерной гипертензии, подчеркнула, что таким больным необходимо обязательно проводить суточное мониторирование, предложила схемы их лечения;

► кандидат медицинских наук А.В. Жадан (г. Харьков), сделавший сообщение об оценке кардиоваскулярного риска в клинической практике.

Закрывая конференцию-заседание Украинской липидной школы, профессор Е.И. Митченко отметила, что проведенная Украинская липидная школа вызвала большой интерес среди врачей практического здраво–охранения, а также что проведение таких школ позволит внедрять новые Европейские рекомендации ЕSС/ЕАS — 2019 по диагностике и лечению дислипопротеидемий в повседневную врачебную практику; также Елена Ивановна сообщила аудитории о проведении следующих циклов-школ: «Статины и печень» и «Статины и гастроэнтерологические заболевания».

Все присутствующие получили сертификаты.