Журнал «Здоровье ребенка» Том 15, №5, 2020

У рамках онлайн-конференції «COVID-19. Лікування дитячих хвороб в умовах пандемії. Що потрібно знати практикуючому лікарю», яка відбулася 18.06.2020, д.м.н., професором, завідувачем кафедри педіатрії та медичної генетики ДЗ «ДМА МОЗ України» О.Є. Абатуровим була зроблена доповідь «Застосування цефалоспоринів у педіатричній практиці: сучасні реалії».

За статистикою, антибіотики в медичній практиці є однією з груп препаратів, що призначаються найчастіше. Найбільш часто антибіотики застосовуються при бактеріально-асоційованих інфекціях дихальних шляхів. Професор зазначив, що в більшості випадків інфекційна патологія респіраторного тракту пов’язана з вірусами (коронавіруси, респіраторно-синцитіальний вірус, віруси грипу, парагрипу), але 20 % інфекційної патології дихальних шляхів асоціюється з бактеріальною інфекцією. Серед бактеріальних агентів лідирують Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. У структурі лор-патології перше місце посідає Haemophilus influenzae, в інших відділах респіраторного тракту на першому місці — Streptococcus pneumoniae.

Вибір антибактеріального препарату для лікування гострих інфекційних захворювань дихальних шляхів, асоційованих із бактеріальними агентами, ґрунтується на трьох основних критеріях:

— природна активність антибіотика in vitro проти основних збудників захворювання;

— рівень набутої резистентності збудників у популяції;

— клінічна ефективність антибіотика доведена в контрольованих порівняльних дослідженнях.

Серед призначень антибіотиків для лікування інфекцій дихальних шляхів в амбулаторній практиці педіатра, згідно з даними в Україні за 2016 рік, частота призначень була такою: азитроміцин, амоксицилін/клавуланат, амоксицилін, цефуроксим, цефподоксим, цефіксим, цефтріаксон, фуразидин, ко-тримоксозол. Але наскільки така частота призначень відповідає сучасним даним щодо ефективності антибактеріальних препаратів і резистентності мікроорганізмів до них?

При проведенні аналізу природної активності in vitro й набутої резистентності основних бактеріальних збудників респіраторних інфекційних захворювань встановлено, що Haemophilus influenzae має високий рівень резистентності до азитроміцину й доксицикліну, натомість спостерігається висока активність препаратів цефалоспоринового ряду без набутої стійкості в цього збудника інфекцій дихальних шляхів. Отже, згідно зі статистичними даними, препарат азитроміцин, який найчастіше призначається лікарями, у 50 % випадків буде неефективний.

Streptococcus pneumoniae, найчастіший збудник інфекцій нижніх дихальних шляхів, має високу частоту резистентності до багатьох антибактеріальних препаратів із найвищим рівнем резистентності до доксицикліну. Частота резистентності Streptococcus pneumaniae до азитроміцину становить 20 %, до цефіксиму, цефазоліну й амоксициліну/клавуланату — по 10 %. Найвищу активність щодо Streptococcus pneumoniae мають цефіксим та азітроміцин, але азитроміцин, згідно з актуальними протоколами лікування позалікарняних пневмоній, не використовується для їх лікування. До збудника Staphylococcus aureus зберігають високу активність цефіксим і цефазолін, щодо яких він не має  набутої резистентності. Азитроміцин і доксициклін також демонструють високу природну антимікобактеріальну активність, але Staphylococcus aureus має резистентність до цих двох препаратів у майже половині випадків. Природна активність цефіксиму щодо Klebsiella pneumoniae становить майже 70 %, а резистентність збудника до цього антибіотика — лише 10 %. У той же час активність амоксициліну/клавуланату, доксицикліну й азитроміцину є нижчою, а резистентність збудника — у понад 2 рази вищою. Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophyla pneumoniae високочутливі до лікування доксицикліном, азитроміцином, але мають резистентність до азитроміцину в майже 20 % випадків. Moraxella catarralis на сьогодні майже не має антибіотикорезистентності й високочутлива до лікування цефіксимом, амоксициліном/клавуланатом, менш чутлива до доксицикліну, азитроміцину, цефазоліну.

Відомий антибіотик широкого спектра дії з групи фторхінолонів — левофлоксацин високоактивний щодо всіх вищезгаданих бактеріальних збудників інфекцій респіраторного тракту, і ці збудники не мають поки що набутої резистентності до нього. Але лево–флоксацин застосовується лише в дорослих і не може бути рекомендований дітям із гострим бактеріальним захворюванням дихальних шляхів.

Згідно із рекомендаціями Clinical Practice Guidelines The Pediatric Infectious Diseases Society та The Infectious Diseases Society of America, бета-лактамні антибіотики є препаратами першого вибору як монотерапія первинно виявлених неускладнених бактеріальних бронхолегеневих захворювань. Першим препаратом вибору для лікування позалікарняних пневмоній у дітей із групи бета-лактамів є амінопеніциліни. Підвищення рівня резистентності до макролідів дозволяє припустити, що емпірична монотерапія макролідом може використовуватися тільки для лікування ретельно відібраних пацієнтів без факторів ризику ураження лікарсько-стійкими патогенами. Але така монотерапія не може бути рекомендована в звичайному порядку застосування при позалікарняній пневмонії.

За результатами метааналізів, високий рівень природної антимікробної активності проти основних збудників захворювань органів дихання та лор-органів у поєднанні з низьким рівнем резистентності мають цефалоспорини ІІІ покоління й фторхінолони. Отже, зміни в антибіотикочутливості мікроорганізмів, нові дані щодо активності антибіотиків потенціюють зміни в антибактеріальному лікуванні.

Одним з найбільш упроваджуваних у практичну діяльність препаратів із групи цефалоспоринів є цефіксим (Сорцеф). Це перший цефалоспорин третього покоління для перорального застосування з високою терапевтичною ефективністю й безпечністю. Підходить для лікування інфекцій як в умовах стаціонару, так і амбулаторно. Цей препарат має модифіковану хімічну структуру, що забезпечує йому покращені фармакокінетичні характеристики, розширений спектр антибактеріальної дії, високу резистентність до бета-лактамазидів, високу резистентність до соляної кислоти (не змінює свою біодоступність при пероральному застосуванні), має достатній рівень проникності із шлунково-кишкового тракту в кров, має довгий період напіввиведення (прийом препарату 1 раз на добу) і у той же час — низьку частоту побічних ефектів.

Препарат має широкий антимікробний спектр дії:

— ефективний щодо грампозитивних мікроорганізмів — Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactialae;

— ефективний щодо грамнегативних мікроорганізмів — Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella Catarrhalis, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca, Esherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Neisseria gonorrheae, Shigella spp., Salmonella spp., Cerratia marcescens.

На відміну від макролідів, що діють на мікроорганізми бактеріостатично, цефіксим має бактерицидну дію. Терапевтично ефективна концентрація цефіксиму в крові після прийому таблетки 400 мг зберігається тривалий час і досягає мінімальної інгібуючої концентрації 90 майже для всіх клінічно вагомих патогенів, що викликають захворювання респіраторного тракту. Фармакокінетичні особливості препарату дозволяють приймати його лише 1 раз на добу. Максимальна концентрація препарату в крові досягається вже через 4 години. При цьому суспензія для перорального прийому всмоктується набагато краще, ніж таблетки, і забезпечує пік концентрації на 25–50 % вищий, ніж при прийомі таблетованої форми. 40–50 % препарату виводиться через нирки в незміненому стані, 50–60 % препарату виводиться через біліарний тракт.

Особливістю цефіксиму є те, що його активні молекули накопичуються саме в респіраторному тракті. Високі концентрації досягаються в palatinalni tonzili, синусах, середньому вусі, слині, легенях, нирках, плаценті.

Після введення в практику пневмококової вакцини відбулося зниження частоти виникнення інвазивної пневмококової інфекції, а при отитах найчастіше зустрічається як причинно-значущий збудник Haemophilus influenzae. На основі отриманих останнім часом даних можна зробити висновки, що в майбутньому антимікробна терапія у хворих з амбулаторними інфекціями верхніх дихальних шляхів повинна бути спрямована на пеніцилін-сприйнятливі патогени Streptococcus pneumoniae, бета-лактамаза-продукуючі бактерії Haemophilus influenzae, амоксицилін-стійкі Haemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis. У цих умовах пероральні цефалоспорини третього покоління, такі як цефіксим, можуть використовуватися для терапії інфекцій верхніх дихальних шляхів, що викликані бактеріальними агентами.

Ефективність цефіксиму в лікуванні бактеріальних інфекцій лор-органів і дихальних шляхів доведена в багатьох експериментальних і клінічних дослідженнях, і в даний час цефіксим широко застосовується в дітей.

У великому експериментальному дослідженні було встановлено, що всі ізоляти Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae чутливі до цефіксиму. За результатами іншого великомасштабного дослідження було доведено, що цефіксим може бути не тільки препаратом вибору, але й препаратом кінцевого лікування майже всіх позагоспітальних бактеріально-асоційованих респіраторних захворювань.

У роботі групи македонських авторів було показано, що лікування цефіксимом було успішним у 100 % пацієнтів, які страждають від гострого отиту, у 83,3 % пацієнтів із гострим синуситом, у 100 % пацієнтів із позалікарняною неускладненою пневмонією. Антибіотик добре переносився. За період дослідження було зафіксовано лише один випадок (1,3 %) із гострим гастроентеритом і два випадки (2,6 %) макулопапульозної висипки. Побічні ефекти були минущими й зникали після закінчення терапії в усіх трьох випадках.

У дослідженні 2007 року було встановлено, що майже при всіх бактеріальних запальних захворюваннях респіраторного тракту Сорцеф (цефіксим) приводить до значного покращення стану в більшості випадків:

— при тонзилітах — 88 %;

— при синуситах — 98 %;

— при середньому отиті — 93 %;

— при бронхіті — 92 %;

— при позалікарняній неускладненій пневмонії — 90 %.

Також у цьому дослідженні було продемонстровано високий профіль безпеки цефіксиму. З побічних ефектів найчастіше зустрічалась нудота (2,8 %), діарея (1,7 %), головний біль (1,3 %), висипання (1,2 %). Отже, терапія Сорцефом респіраторних бактеріальних інфекцій у дітей забезпечила високу клінічну ефективність і безпеку.

Метааналіз лікування тонзиліту в дітей показав, що лікування цефіксимом таке ж ефективне, як і лікування іншими пероральними препаратами цефалоспоринового ряду. Ефективність цефіксиму в цьому дослідженні становила 90–97 %.

У рандомізованому порівняльному дослідженні терапевтичної ефективності цефіксиму й пеніциліну в дітей і підлітків із стрептококовим фарингітом було встановлено, що при призначенні цефіксиму в дозі 8 мг/кг/добу його ефективність становить 94 % (а пеніциліну V — лише 74 %).

У дослідженні ефективності цефіксиму для лікування неускладнених позалікарняних пневмоній у дітей було показано, що цефіксим показав високу ефективність незалежно від виду бактеріального агента, який спричинив пневмонію.

Отже, цефіксим може бути препаратом вибору при лікуванні майже всіх позалікарняних бактеріально-асоційованих неускладнених респіраторних інфекцій у дітей.

Підготувала Тетяна Тлустова