Журнал «Актуальная инфектология» Том 8, №4, 2020

Вступ

Проблема ВІЛ-інфекції все ще залишається пріоритетною для країн Східної Європи, у тому числі для України. Аналіз епідемічної ситуації з ВІЛ/СНІДу свідчить про те, що впродовж останніх 5 років в Україні спостерігається поступове зниження кількості виявлених ВІЛ-позитивних осіб — з 19 273 в 2014 р. до 15 749 у 2018 р.; дещо зменшилось число людей, які захворіли на СНІД, — з 9844 до 8839 відповідно, проте кількість смертей від хвороб, обумовлених СНІДом, не зазнала суттєвих змін — 3426 у 2014 р. і 3448 у 2018 р. Згідно з прийнятою ЮНЕЙДС (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS UNAIDS — Об’єднана програма ООН із ВІЛ/СНІДу) стратегією «Прискорення: припинення епідемії СНІДу до 2030 року» [1], основними завданнями якої в досягненні зазначеної мети стало виявлення й своєчасне лікування хворих на ВІЛ-інфекцію, в Україні антиретровірусну терапію (АРТ) отримує понад 100 000 хворих на ВІЛ-інфекцію. Ефективність лікування обумовлена насамперед пригніченням реплікації ВІЛ в організмі хворого й визначається рівнем вірусного навантаження в крові [2, 3]. Відомо, що ВІЛ належить до вірусів із високою мутагенною активністю, що швидко проявляється під тиском антиретровірусних препаратів (АРВП) унаслідок появи мутацій резистентності в гені протеази й зворотної транскриптази, що призводить до зниження чутливості вірусу до АРВП [4–7]. Накопичення мутацій резистентності в процесі АРТ може призвести до високого рівня стійкості ВІЛ до препаратів і становити терапевтичну й епідеміологічну небезпеку, а тому потребує постійного моніторингу за появою і циркуляцією резистентних штамів ВІЛ [8–11].

Метою роботи було провести аналіз частоти формування мутацій резистентності ВІЛ, асоційованих зі стійкістю до АРВП, в умовах масштабної антиретровірусної терапії в Україні.

Матеріали та методи

Секвенування геному ВІЛ проводили з використанням тест-системи ViroSeq^TM Genoty–ping System v.2.1 (фірма Abbott, США) згідно з інструкцією виробника [12, 13]. Аналіз мутацій і визначення їх зв’язку з розвитком резистентності досліджували з використанням кількох різних алгоритмів: GRADE — 04/2007, ANRS — 07/2006, HIVDB_4.3.0.2GA_V7.1.1 (http://www.hiv_ade.de/grade/deployed/grade.pl?program=hivalg) і програмного забезпечення ViroSeq Genotyping System Software v.2.6. Для цього отримані послідовності порівнювали з референсним штамом ВІЛ-1 HXB-2 [14].

Результати та обговорення

Нами був проведений ретроспективний аналіз результатів генотипування ВІЛ, отриманих при тестуванні зразків крові ВІЛ-інфікованих пацієнтів із вірусологічною неефективністю АРТ. У групу дослідження увійшла 801 особа — ВІЛ-інфіковані пацієнти, які протягом 2012–2014 років перебували під диспансерним наглядом у регіональних центрах профілактики й боротьби зі СНІДом і клініці ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», отримували АРТ і мали рівень вірусного навантаження ВІЛ понад 2000 РНК-копій/мл (тобто мала місце вірусологічна неефективність лікування). Зазначену групу хворих обстежили на наявність МР ВІЛ до АРВП. Отримані дані показали, що з 801 зразка крові ампліфікацію пройшли 656, з них у 176 осіб (21,97 ± 1,46 %) жодної МР ВІЛ до АРВП не виявлено, це означало, що рівень вірусного навантаження ВІЛ у пацієнтів зріс унаслідок порушення ними режиму прийому АРТ. Ще в 145 (18,10 ± 1,36 %) зразках сиквенси отримати не вдалося, оскільки результат тестування був негативним у полімеразній ланцюговій реакції, що може мати місце, коли рівень вірусного навантаження ВІЛ у зразку є меншим, ніж 2000 РНК-копій/мл, або зразок крові невідповідним чином відбирався, оброблявся чи зберігався. У решті зразків (59,92 ± 1,73 %) виявлено мутації резистентності ВІЛ до хоча б одного з антиретровірусних препаратів.

Історії хвороб 474 пацієнтів із мутаціями резистентності ВІЛ було проаналізовано за статтю та віком. Виявилося, що більшість (437 осіб — 92,19 ± 1,23 %) становили пацієнти віком 25–49 років. Привернув увагу той факт, що вірогідно більше (р ≤ 0,05) було чоловіків з МР ВІЛ (59,7 ± 2,33%), ніж жінок (40,3 ± 2,33 %). Пацієнти віком понад 50 років становили значно меншу групу — 31 особа (6,54 ± 1,13 %), з них чоловіків 17 (54,8 %); жінок — 14 (45,2 %). Пацієнтів віком 18–24 років було тільки 6 (1,26 ± 0,51 %), із них 5 жінок. За літературними даними відомо, що чоловіки, які живуть із ВІЛ, є більш вразливими, ніж жінки, не тільки щодо захворювання на СНІД і смерті від СНІДу, але й щодо формування МР ВІЛ на тлі АРТ.

Усі пацієнти знаходилися на схемах АРТ, які складалися з 2 нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ) та 1 ненуклеозидного інгібітору зворотної транскриптази (ННІЗТ) або 2 НІЗТ та одного інгібітору протеази (ІП).

Тобто схеми АРТ мали однакову НІЗТ-основу, проте відрізнялися за так званими ключовими компонентами (ННІЗТ або ІП). Як ННІЗТ застосовувалися ефавіренз (EFV) або невірапін (NVP) — препарати першого покоління, що характеризуються низьким генетичним бар’єром (ГБ); ІП було представлено препаратом Lpv/rtv — із високим ГБ.

Генетичний бар’єр антиретровірусних препаратів, визначений як число вірусних мутацій ВІЛ, необхідних для подолання селективного тиску лікарського засобу, є важливою характеристикою різних класів АРВП. Відомо, що препарати класу ІП мають високий генетичний бар’єр, тобто вимагають накопичення декількох мутацій резистентності МР ВІЛ, перш ніж вірус стане нечутливим до АРВП [15–17]. І навпаки, ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази мають низький генетичний бар’єр, і розвиток стійкості ВІЛ може відбутися дуже швидко, за умови формування лише однієї МР ВІЛ.

За тривалістю прийому АРТ усі пацієнти були поділені на 4 групи (рис. 1):

1) пацієнти, які отримували АРТ протягом від 6 місяців до 1 року, — 164 (34,59 ± 2,18 %) особи;

2) від 1 до 2 років — 158 (33,33 ± 2,16 %) осіб;

3) від 2 до 3 років — 56 (11,81 ± 1,48 %) осіб;

4) понад 3 роки — 96 (20,25 ± 1,84 %) осіб.

У кожній групі більшість пацієнтів мали в анамнезі дані щодо лікування за схемами з ННІЗТ: у 1-й групі — це 95,3 %; у другій — 91,5%; у 3-й — 81,8 %; у 4-й — 71,0 % (загалом 86,5%). Зі збільшенням тривалості прийому АРТ кількість схем із ННІЗТ дещо знижувалася за рахунок збільшення частки схем з ІП (рис. 2).

У кожній з груп значний відсоток випадків призначення схем з ННІЗТ супроводжувався формуванням мутацій резистентності вірусу до вказаного класу препаратів (рис. 3). Так, навіть при нетривалому лікуванні (до 1 року) у пацієнтів з вірусологічною неефективністю лікування МР ВІЛ до ННІЗТ виявлено в 100 % випадків (у всіх 162 пацієнтів); при тривалості АРТ до 2 років — у 98,7 % випадків (149 з 151); до 3 років — в 96,3 % (у 52 з 54); понад 3 роки — у 94,6 % (у 88 з 93). Загалом із 460 випадків вірусологічної неефективності АРТ на тлі прийому препаратів класу ННІЗТ тільки в 9 (1,96 %) не знайдено МР ВІЛ. Детальний аналіз цих 9 випадків показав, що майже всі пацієнти (8 з 9) мали в анамнезі неодноразову заміну схем терапії і на момент тестування вже тривалий час (від 11 місяців до 8 років) не приймали ННІЗТ, а знаходилися на схемах з ІП.

Відомим фактом є те, що після відміни АРВП мутантні штами ВІЛ можуть бути витіснені так званим диким штамом і нараховувати в популяції не більше ніж 20 %, що проблематично визначити існуючими тест-системами. Саме це, як правило, стає причиною відсутності МР ВІЛ до ННІЗТ у зразках крові пацієнтів, які протягом тривалого часу вже не прий–мають АРВП вказаного класу.

Що стосується ІП, то на тлі нетривалого їх прийому формування МР ВІЛ зареєстровано в поодиноких випадках (від 1 до 4). Зі збільшенням тривалості терапії понад 3 роки кількість МР до ІП зросла до 9 випадків (23,68 ± 6,89 %) із 38.

Слід відзначити, що 316 (66,66 ± 2,16 %) пацієнтів мали в анамнезі тільки одну схему терапії, ще 128 пацієнтів (27,0 ± 2,03 %) схему терапії змінювали від 2 до 6 разів. Невелика кількість пацієнтів мали перерви в лікуванні. Так, 6 (1,26 ± 0,51 %) осіб розпочали АРТ, потім перервали самостійно терапію і знову повернулися на ту саму схему; 12 (2,53 ± 0,72 %) осіб мали дві схеми АРТ в анамнезі й перерву між схемами; ще в 6 (1,26 ± 0,51 %) пацієнтів зафіксовано три схеми в анамнезі та перерву в лікуванні, і ще в 6 (1,26 ± 0,51 %) випадках зареєстровано 4 або 5 схем в анамнезі та декілька перерв у лікуванні.

Ключовим компонентом більшості схем АРТ були препарати, що належать до класу ННІЗТ. Вказані препарати мають відносно низьку вартість, тому більшість пацієнтів починають АРТ саме з них. Частота випадків формування МР ВІЛ до ННІЗТ була високою (у середньому в 98,04 ± 0,64 % випадків) і не залежала від кількості схем терапії в анамнезі пацієнта. Що стосується іншого класу АРВП, то частота випадків формування МР ВІЛ на тлі прийому ІП була відносно низькою (у середньому в 20,83 ± 4,79 % випадків) і також не залежала від кількості замін схем лікування пацієнта.

Встановлено, що вірусологічна неефективність АРТ у 59,92 ± 1,73 % випадків обумовлена формуванням мутацій резистентності ВІЛ хоча б до одного з антиретровірусних препаратів.

Серед мутацій резистентності ВІЛ до ННІЗТ найбільш поширеними були G190S (75,8 %); K101E (72,7 %); Y181C (68,1 %); K103N (38,8 %). Серед МР до НІЗТ переважали: M184V (69 %), K65R (61 %), D67N (20 %), T215F (18 %), K70R (17 %). Серед мутацій резистентності ВІЛ до ІП у поодиноких випадках зустрічалися: M46I (n = 2); V82A/V (n = 1); I54V (n = 1).

 Нами визначено, що МР до ННІЗТ стають причиною вірусологічної неефективності лікування в 5,3 % випадків; МР до ІП — в 1,1 % випадків.

Висновки

Встановлено, що тривалість АРТ і кількість замін у схемах лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів суттєвого впливу на частоту формування мутацій резистентності ВІЛ не мали. Вагомим фактором залишався генетичний бар’єр АРВП: на тлі прийому препаратів класу ННІЗТ з низьким генетичним бар’єром частота формування МР ВІЛ становила 5,3 %. Прийом препаратів класу ІП з високим генетичним бар’єром супроводжувався формуванням МР ВІЛ значно рідше — в 1,1 % випадків. Отримані дані обґрунтовують необхідність системного моніторингу за формуванням мутацій резистентності в популяції ВІЛ, що циркулює в Україні.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.