Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(15) 2008

Введение

Известно, что у части пациентов с заболеваниями головного мозга, включая его тяжелые травматические повреждения, а также после некоторых хирургических вмешательств развивается первичное или вторичное повреждение стволовых структур, приводящее к развитию острого диэнцефально-катаболического синдрома (ОДКС) (он же острый гипоталамический синдром, верхнестволовой, острый мезэнцефалогипоталамический синдром, диэнцефальная форма поражения) [1, 2]. Клиническая картина ОДКС развивается на фоне расстройств сознания различной степени (как правило, больные находятся в состоянии комы). У пациентов имеют место отчетливые признаки гиперактивации симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются упорная тахикардия, стойкая артериальная гипертензия, тахипноэ при спонтанном дыхании или серьезное сопротивление респиратору при проведении ИВЛ, упорная, плохо поддающаяся коррекции гипертермия. Ближайшими последствиями бывают быстрая потеря массы тела, гипопротеинемия, гипертоническая дегидратация с метаболическим ацидозом и лактацидемией, снижение сократительной способности миокарда, нарушения функции почек, присоединение гнойно-септических осложнений. Бурно прогрессирующий синдром гиперкатаболизма быстро приводит к формированию у больных полиорганной недостаточности [2–4].

Лечение ОДКС у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) представляет значительные трудности. Больные нуждаются в проведении глубокой нейровегетативной блокады с применением средств для внутривенной анестезии, а также в ИВЛ, мониторинге и постоянной коррекции показателей гемодинамики, напряжения газов в крови, кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена, полноценной нутритивной поддержке, нормализации температуры тела. Ликвидация упорной гипертермии требует особых усилий. Для ее устранения используются наркотические анальгетики, нейроплегия, локальная и общая гипотермия. Различные методы нейровегетативной защиты, включающие назначение нейролептиков, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов, методы гипотермии, к сожалению, вызывают ряд отрицательных эффектов. К последним относятся плохая управляемость и нестабильность гемодинамики, угнетение сознания. Указанные обстоятельства обусловливают необходимость дальнейшего усовершенствования оказания помощи пациентам с ОДКС [2, 4, 5].

На начальном этапе лечения, как правило, применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наиболее часто в клинической практике используют ацелизин, аспизол, анальгин, кетанов. Накопленный опыт показывает, что данный этап терапии скоро оказывается несостоятельным. Вышеупомянутые НПВС у пострадавших с ТЧМТ, осложненной ОДКС, снижают температуру тела непродолжительно, приводят к развитию гастропатии, острых желудочно-кишечных кровотечений, к нарушениям агрегации тромбоцитов и снижают свертываемость крови, вызывают аллергические реакции, могут быть причиной агранулоцитоза. Однако многие данные экспериментальных исследований показывают, что НПВС остаются необходимым компонентом интенсивной терапии синдрома гипертермии. Основной механизм защитного действия НПВС на организм заключается в угнетении образования медиаторов воспаления — эйкозаноидов — тромбоксанов, простагландинов и простациклина в воспаленных тканях. Эффект достигается благодаря торможению активности циклооксигеназы (ЦОГ, прежде всего ЦОГ-2) — ключевого фермента в метаболизме арахидоновой кислоты. Другим механизмом защиты, который используется при ОДКС, является воздействие на центры гипоталамуса без угнетения сознания пациента путем создания гипнотического эффекта или снижением психического порога восприятия боли [2, 4, 6].

В настоящее время начал обсуждаться еще один аспект реализации эффектов НПВС. У них обнаружены свойства связывать свободные радикалы и повышать активность антиоксидантной защиты клетки. Свободнорадикальные промежуточные продукты — гидроперекиси — способны влиять на преимущественное образование тех или иных эйкозаноидов, изменять активность их синтеза. Сами же эйкозаноиды также регулируют образование продуктов перекисного окисления липидов [7]. Поскольку доказано, что чрезмерная активация свободнорадикального окисления представляет один из механизмов повреждения нейронов у больных с ТЧМТ, следует ожидать, что ограничение активации перекисного окисления липидов с помощью НПВС может улучшать течение посттравматического периода [8–10].

К группе НПВС относятся более 70 лекарственных средств с разной химической структурой. Одним из наиболее эффективных и часто применяемых НПВС является Кетонал (кетопрофен). Этот препарат относится к группе производных пропионовой кислоты и обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим и антипиретическим действием. Кроме основного механизма действия (ингибирование ЦОГ), Кетоналу свойственна способность тормозить синтез лейкотриенов и активность брадикинина, стабилизировать лизосомальные мембраны. Его антипиретическая активность связана с действием на центр терморегуляции в гипоталамусе. Кетонал обладает также антиагрегантными свойствами. Серьезные побочные эффекты со стороны ЖКТ встречаются менее чем в 1 % случаев, а использование Кетонала на фоне антацидов и ингибиторов протонной помпы еще больше снижает риск этих осложнений.

Благодаря своим свойствам Кетонал находит применение в различных областях медицины. Антипиретические свойства Кетонала дают возможность его использования при лечении нейрохирургических больных, главным образом с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Цель исследования — изучить эффективность Кетонала для купирования гипертермического синдрома, нормализации вегетативного статуса и процессов свободнорадикального окисления в ЦНС у больных с ТЧМТ, осложненной ОДКС.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 18 больных, оперированных по поводу ТЧМТ, у которых в постагрессивном периоде был установлен диагноз ОДКС. У этих больных в качестве одного из компонентов лечения применяли Кетонал. Кетонал вводили при повышении температуры тела более 38,5 °С в дозе 200 мг на 100 мл физиологического раствора каждые 8 часов. Инфузия длилась 1 час. Оценку эффективности терапии Кетоналом проводили с помощью термометрии, математического анализа ритма сердца (МАРС, рассчитывали симпатовагальный баланс) и гликемии на следующих этапах: перед началом лечения Кетоналом, в конце 1, 2 и 3-х суток лечения. Активность свободнорадикальных процессов в ЦНС больных с ОДКС изучалась в 1-е и 2-е сутки лечения Кетоналом по данным индуцированной биохемилюминесценции (БХЛ) плазмы крови, оттекающей от головного мозга. Интенсивность сверхслабого свечения плазмы крови оценивалась по ускоренной методике. Кровь для исследования в количестве 5–6 мл забирали тонкой иглой из яремной вены на стороне поврежденной гемисферы головного мозга. Кровь центрифугировали в течение 45 минут при 2500 оборотах в минуту и затем отделяли от нее плазму. 0,2 мл плазмы крови разводили в тефлоновой пробирке 2 мл физиологического раствора натрия хлорида и после 30-минутной инкубации в термостате при температуре 37 °C помещали ее в счетную камеру хемилюминометра ХЛМ1Ц-01. При закрытой шторке счетчика фотонов определяли фон прибора. Затем вносили в пробу 0,5 мл 3% перекиси водорода и в течение 3 минут наблюдали за индуцированной хемилюминесценцией. Особое внимание уделяли значению показателей максимума индуцированной хемилюминесценции (Max), величине светосуммы индуцированного свечения за 180 с (S) и величине угла, образованного нарастанием и убыванием интенсивности индуцированной быстрой вспышки хемилюминесценции (Т). Показатели сверхслабого свечения плазмы крови из яремной вены больных с ТЧМТ также сравнивали с показателями индуцированной БХЛ плазмы крови из вен локтевого сгиба здоровых доноров. Средние показатели максимума индуцированного свечения у доноров составили 208 ± 44 имп./с, а светосумма за 180 с — 21526 ± 1358 имп. Значение величины угла Т, отражающего состоятельность антиоксидантных систем организма, у доноров колебалась в пределах 82–88°, стремясь к 90°. Уменьшение его величины говорит об истощении систем антиоксидантной защиты или значительном ускорении генерации свободных радикалов.

Результаты и их обсуждение

Значительное и достоверное снижение температуры тела отмечено уже в течение первых суток лечения, эффект был стойким (рис. 2).

Снижение ЧСС и симпатовагального баланса под влиянием Кетонала связано, по всей вероятности, со снижением напряженности гиперэргических стрессорных реакций, а также с его анальгетическими свойствами (рис. 3, 4). Снижение симпатовагального баланса, который является более точным показателем, чем ЧСС, происходило медленнее, но к концу 3-х суток его величина уменьшилась почти в 3 раза.

Динамика гликемии (рис. 5) в целом подтверждала снижение активности симпатоадреналовой системы, хотя на снижение уровня глюкозы влияют и другие многочисленные факторы, связанные в основном с проводимой интенсивной терапией.

При исследовании процессов свободнорадикального окисления в ЦНС мы получили следующие результаты. У пострадавших при первом исследовании Мax = 352 ± 68 имп /с; S = 30344 ± 1746 имп.; Т = 63 ± 5°. При втором исследовании получены следующие результаты: Мax = 286 ± 52 имп./с; S = 24654 ± 1414 имп., Т = 66 ± 4°. Таким образом, во всех случаях показатели БХЛ у пациентов с ОДКС на фоне ТЧМТ по критерию Стьюдента достоверно отличались от донорских. У больных обнаружены серьезные признаки наличия в ЦНС оксидантного стресса. В то же время уже через 1 сутки лечения Кетоналом показатель светосуммы у пострадавших достоверно уменьшился. По критерию знаков обнаружена положительная динамика и в максимальной величине индуцированной БХЛ. Положительная динамика показателя Max отмечена у 15 из 18 пациентов.

Это исследование позволяет предполагать наличие у Кетонала свойств антиоксидантов.

При использовании Кетонала нами не были отмечены побочные эффекты и осложнения, которые можно было бы связать с этим препаратом.

Наши наблюдения свидетельствуют, что Кетонал является эффективным и безопасным средством для купирования острого диэнцефально-катаболического синдрома у больных с ТЧМТ.