Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 21, №4, 2020

Больові синдроми при різних видах нестабільності у поперековому відділі хребта

Авторы: Вітковський А.М., Фіщенко Я.В.
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Подано результати обстеження та лікування 57 хворих із больовими синдромами на тлі нестабільності хребта у поперековому відділі. Пацієнти з 2016 по 2018 рік перебували на стаціонарному лікуванні у відділі хірургії хребта ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» (Київ). Мета дослідження: визначити прояви больових синдромів при різних видах нестабільності у поперековому відділі хребта. Матеріали та методи. Дослідження ґрунтується на аналізі результатів обстеження та лікування 57 хворих із больовим синдромом при нестабільності у поперековому відділі хребта. Обстеження включало збір анамнезу, огляд хворих, оглядову спондилографію у функціональному положенні у двох проєкціях, функціональну спондилографію. Результати. Хворі відбирались за такими критеріями: наявність вертеброгенних больових синдромів, що виражені у сенсорних та рухових порушеннях, обумовлених нестабільністю у хребтово-рухових сегментах поперекового відділу хребта. Для дискогенної нестабільності (19 (33,3 %) хворих) характерні рефлекторні синдроми, сильний біль на рівні хребтово-рухового сегмента, напруження м’язів спини, обмеження рухів на рівні ушкодженого та прилеглих до нього сегментів. При дискартрогенній нестабільності (29 (50,9 %) хворих) відмічаються корінцеві синдроми, місцевий помірний біль (люмбаго, люмбалгія), який посилюється при рухах, зміні положення тулуба; обмеження рухів; ранкова скутість; зниження сили м’язів ніг; порушення функції тазових органів. При дискартроостеогенній нестабільності (9 (15,8 %) хворих) клінічно — локальний біль, порушується рухова функція сегмента, тенденція до зміщення хребців або руйнування елементів хребта з симптомами стенозу хребтового каналу, корінцеві та медулярно-судинні порушення, деформація хребта. Висновки. Різні види нестабільності рухового сегмента хребта у поперековому відділі пов’язані із особливостями структурних змін у міжхребцевих дисках, дуговідросткових суглобах та міжсуглобовій частині дужки хребця. Неврологічні розлади залежать від рівня локалізації та ступеня нестабільності у поперековому відділі хребта. При дискостеогенному виді нестабільності переважають корінцеві синдроми (радикулопатії) (29 (50,9 %) хворих), рефлекторні синдроми — при дискогенному виді нестабільності: люмбаго при гострому або хронічному перебігу захворювання і люмбалгія при підгострому та хронічному перебігу (19 (33,3 %) пацієнтів). При дискартроостеогенному виді нестабільності у 9 (15,8 %) пацієнтів відмічали виникнення компресійного синдрому (корінцево-судинного) з розвитком радикулопатії та нейрогенної переміжної кульгавості.

Актуальность. Представлены результаты обследования и лечения 57 больных с болевым синдромом на фоне нестабильности позвоночника в поясничном отделе. Пациенты с 2016 по 2018 год находились на стационарном лечении в отделе хирургии позвоночника ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» (г. Киев). Цель исследования: определить проявления болевых синдромов при разных видах нестабильности в поясничном отделе позвоночника. Материалы и методы. Исследование основывается на анализе результатов обследования и лечения 57 больных с болевым синдромом при нестабильности в поясничном отделе позвоночника. Обследование включало сбор анамнеза, осмотр больных, обзорную спондилографию в функциональном положении, функциональную спондилографию. Результаты. Больные отбирались по следующим критериям: наличие вертеброгенных болевых неврологических синдромов, которые выражены в сенсорных и двигательных нарушениях, обусловленных нестабильностью в позвоночно-двигательных сегментах поясничного отдела позвоночника. Для дискогенной нестабильности (19 (33,3 %) пациентов) характерны сильная боль на уровне позвоночно-двигательного сегмента, напряжение мышц спины, ограничение движений на уровне поврежденного и предлегающих к нему сегментов. При дискартрогенной нестабильности (29 (50,9 %) пациентов) отмечаются местная умеренная боль (люмбаго), которая усиливается при движениях, изменении положения туловища; ограничение движений, утренняя скованность; снижение силы мышц ног; нарушения функции тазовых органов. При дискартроостеогенной нестабильности (9 (15,8 %) пациентов) клинически — локальная боль, нарушение двигательной функции сегмента, тенденция к смещению позвонков или разрушение элементов позвоночника с симптомами стеноза позвоночного канала, корешковые и медуллярно-сосудистые нарушения, деформация позвоночника. Выводы. Виды нестабильности двигательного сегмента позвоночника в поясничном отделе связаны с особенностями структурных изменений в межпозвоночных дисках, дугоотростчатых суставах и межсуставной части дужки позвонка. Неврологические проявления зависят от локализации и степени нестабильности в поясничном отделе позвоночника. При дискостеогенном виде нестабильности преобладают корешковые синдромы (радикулопатии) (29 (50,9 %) больных), рефлекторные синдромы — при дискогенном виде нестабильности: люмбаго при остром или хроническом течении и люмбалгия — при подостром и хроническом течении (19 (33,3 %) больных). При дискартроостеогенном виде нестабильности у 9 (15,8 %) больных отмечали возникновение компрессионного синдрома (корешково-сосудистого) с развитием радикулопатии и нейрогенной перемежающейся хромоты.

Background. The article deals with the data on the results of the study and treatment of 57 patients with pain syndrome in lumbar instability. Patients received the inpatient treatment in the Spine Surgery Department of SI “Institute of Orthopedics of the NAMS of Ukraine”, Kyiv, from 2016 to 2018. Materials and methods. The study is based on an analysis of the results of the study and treatment of 57 patients with pain syndrome in lumbar instability. The study analyzed the patients’ medical histories, examination, observational radiography of spine in functional position, functional radiography of spine. Results. Patients were selected according to the following criteria: the presence of vertebrogenous pain and neurological syndrome, which manifested itself in sensory and motor impairments due to instability in the lumbar functional spinal unit. The discogenic instability (13 (22. 8 %) patients) is associated with intense pain at the level of lumbar functional spine unit, back muscle tension, physical inactivation at the level of damaged segments and adherent segments. The sympathetic syndrome, intensive pain in the functional unit, the tension in back muscles, restrictions of motions at the level of damaged and adherent segments are common in the discogenic instability (19 (33.3 %) patients). In disk arthrosis associated instability, the patients (29 (50.9 %)) developed a radicular syndrome, a moderate local pain (lumbago, lumbodynia), which increases with movement, changes of torso positions, restriction of motions, morning stiffness, decreased muscular strength in lower extremities, dysfunction of the pelvic organs. The disk arthritis osteogenic instability (9 (15.8 %) patients) was associated with clinical local pain, impaired motor function of a segment, the tendency to dislocation of the vertebra, or damage of spine components with symptoms of stenosis of spinal canal, radicular and vascular abnormalities, spinal deformity. Conclusions. Types of the instability of the lumbar motor segment are relative with the specificity of structural changes in the intervertebral discs, facet joints, and the interarticular part of the vertebra. Neurological manifestations depend on localization and degree of instability in the lumbar spine. Among the pain syndromes, nerve root pains (29 patients (50.9 %)) and lumbago (19 patients (33.3 %)) prevail. Spinal instability is followed by reflex syndromes. Reflex syndromes include lumbago in case of the acute or chronic progression of an illness, lumbodynia in case of subacute and chronicity. Radiculopathy is the most common disease among nerve root syndromes, radiculopathy occurred in 9 (15.8 %) patients.

Ключевые слова

хребетно-руховий сегмент; нестабільність; больовий синдром; неврологічні розлади

позвоночно-двигательный сегмент; нестабильность; болевой синдром; неврологические проявления

functional motion unit; instability; pain syndrome; neurological disorders

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.4.21.2020.212534

Вступ

Особливий інтерес для ортопедів становить проблема функціональної неспроможності або нестабільності у хребтово-рухових сегментах (ХРС). Загальновідомо, що серед хворих, які страждають від хронічного больового синдрому у хребті, від 65 до 75 % становлять пацієнти із нестабільністю у поперековому відділі хребта. Радикулопатія, викликана нестабільністю у поперековому відділі хребта, рефлекторні та компресійно-вертеброгенні синдроми діагностуються у 23,7 % хворих [3, 4].

Виділяють три типи порушень у хребтово-руховому сегменті: 1) гіпермобільність; 2) гіпомобільність; 3) нестабільність.

Гіпермобільність проявляється при максимальному згинанні у хребтово-руховому сегменті: передні відділи суміжних хребців зближуються більше, ніж у сусідніх ХРС, або висота переднього відділу диска зменшується більше ніж на 1 см. У положенні максимального розгинання при гіпермобільності спостерігаються протилежні співвідношення.

Гіпомобільність проявляється зближенням хребців меншою мірою, ніж у сусідніх сегментах, або відсутністю змін висоти диска при згинанні або розгинанні — адинамія рухового сегмента хребта.

Нестабільність характеризується патологічною рухливістю хребців допереду, назад, убік, що непритаманне неушкодженому хребтово-руховому сегменту. При нестабільності виникає кутова деформація на рівні дисків за рахунок зміщення хребців. Це призводить до вторинного пошкодження спинного мозку та спинномозкових корінців на тлі розвитку деформацій хребта та хребтового каналу. Існує думка, що зміщення хребця в межах 2 мм є варіантом норми [3].

У хребті виділяють основну та допоміжну опорні системи. До основної відносяться тіла хребців та міжхребцеві диски із жовтою та клубовою зв’язками. До допоміжної системи відносяться елементи заднього комплексу: дужки хребців із відростками та зв’язками [4].

Залежно від того, яка складова частина хребтово-рухового сегмента ушкоджується, розрізняють три типи нестабільності.

Перший тип — дискогенний: при поступовому розвитку вогнища рівномірно ушкоджуються всі елементи диска: гіалуроновий хрящ, фіброзне кільце та пульпозне ядро. Залежно від інтенсивності та ступеня ушкодження функціональний стан може набувати компенсуючого (спондильозний, деформуючий) або декомпенсуючого (гіпермобільного) типів нестабільності.

Другий тип — дискартрогенний (ретролістезний тип): супроводжується зміщенням вище розташованого хребця назад. Клінічні прояви обумовлені пошкодженням закінчення зворотного нерва, артрозо-артритом, розривом диска, нейроостеодистрофіями.

Третій тип — дискартроостеогенний (антелістезний тип). Клінічна симптоматика — як і при ретролістезному, але приєднуються симптоми стенозу хребетного каналу. До ушкодження диска, суглобів приєднується дистрофічна деструкція дужки хребця — спондилоліз. Проявляється спондилолізом та спондилолістезом (локальний біль у поперековому відділі хребта) [5].

Клінічні прояви рухливості у хребцевому сегменті обумовлені недостатністю та пошкодженням його основних структурних елементів. Унаслідок нестабільності хребта може розвинутись стискання спинномозкових нервів, спинного мозку або судин.

Нестабільності хребта притаманні характерні риси:

— порушення опорної функції хребта під впливом зовнішніх навантажень, як фізіологічних, так і надмірних. Хребет втрачає здатність зберігати певні співвідношення між хребцями;

— нестабільність хребта свідчить про неспроможність опорних комплексів, які запобігають розвитку деформацій, а спинний мозок та його структури захищають від подразнення;

— порушення проявляються у вигляді деформацій, патологічного зміщення хребців або руйнування елементів хребців. Нестабільність хребта викликає біль, неврологічні розлади, напруження м’язів та обмеження рухів [6].

У молодому віці зміщення хребців часто обумовлене вродженою слабкістю їх структур, що спостерігається у поперековому відділі хребта. У похилому віці, на тлі дегенеративного процесу, зміщення хребців виникає у міжхребцевих суглобах і призводить до звуження хребцевого каналу, що супроводжується защемленням спинномозкових корінців із розвитком неврологічних порушень [7].

Залежно від особливостей перебігу виділяють ускладнену (із вторинними змінами у спинному мозку, його нервових та судинних елементах) та неускладнену нестабільність.

Відмічаються наслідки розвитку нестабільності хребта двох типів:

— сприятливий — відновлення стабільності хребта без залишкових деформацій або із залишковими деформаціями, неускладненими неврологічними порушеннями;

— несприятливий — відновлення стабільності хребта з неприпустимими залишковими деформаціями, прогресування деформації, перехід неускладненої нестабільності в ускладнену [1].

Мета дослідження: визначити прояви больових синдромів при різних видах нестабільності у поперековому відділі хребта.

Матеріали та методи

Дослідження ґрунтується на результатах обстеження та лікування 57 хворих із нестабільністю у поперековому відділі хребта, які знаходились у відділі хірургії хребта ДУ «ІТО НАМН України» у період 2016–2018 рр. Обстеження включало збір анамнезу, огляд хворих, оглядову спондилографію у функціональному положенні у двох проєкціях, функціональну спондилографію.

Серед хворих переважали особи чоловічої статі. Із усіх обстежених було 35 (61,4 %) чоловіків та 22 (38,6 %) жінки, віком від 31 до 75 років.

За даними обстеження хворих з’ясувалось, що найчастіше нестабільність хребта виявляють у працездатному віці 21–44 роки — 30 (52,6 %) хворих (табл. 1).

Результати та обговорення

Дослідження присвячено аналізу результатів обстеження 57 пацієнтів із нестабільністю у поперековому відділі хребта з больовим синдромом. Хворі з метою обстеження та лікування відбирались за такими критеріями: наявність вертеброгенних больових неврологічних синдромів, що виражені у сенсорних та рухових порушеннях, обумовлених нестабільністю у хребтово-рухових сегментах поперекового відділу хребта.

Нами виявлені клінічні симптоми, притаманні нестабільності у поперековому відділі хребта:

— хода «канатоходця» — згинання ніг у колінних та кульшових суглобах із установленням стоп по одній лінії; при значних деформаціях хребта виникає «качина» хода;

— біль з’являється у поперековій та крижовій ділянках, посилюється при сидінні та рухах у хребті, особливо при нахилах. Больові відчуття при натискуванні на остисті відростки поперекових

хребців;

— симптом «сходинки» — це випинання остистого відростку внаслідок зміщення хребців L4 або L5 та утворення заглиблення під ними з одночасним утворенням кіфозу у розташованих вище відділах хребта;

— збільшення поперекового лордозу внаслідок напруження м’язів;

— горизонтальне розташування криж;

— контрактура розгиначів спини (симптом «віжок») та згиначів гомілки;

— гіпотрофія сідничного м’яза.

Для дискогенної нестабільності (13 (22,8 %) хворих) характерний сильний біль на рівні ХРС, напруження м’язів спини, обмеження рухів на рівні ушкодженого та прилеглих до нього сегментів. Спостерігаються різного ступеня рефлекторні синдроми: подразнення, іноді компресія нервового корінця, іррадіація у нижню кінцівку. З’являються парестезії у відповідних корінцям сегментах.

При дискартрогенній нестабільності (19 (33,3 %) хворих) переважали корінцеві синдроми: місцевий помірний біль (люмбаго), який посилюється при рухах, зміні положення тулуба, при поворотах та нахилах назад; обмеження рухів; ранкова скутість; симптоми, викликані подразненням, компресією сегментарних спинномозкових корінців, іррадіація болю у сідниці, нижні кінцівки з їх онімінням; зниження сили м’язів ніг; порушення функції тазових органів.

При дискартроостегенній нестабільності (25 (43,9 %) хворих) порушується рухова функція сегмента, тенденція до зміщення хребців або руйнування елементів хребта із симптомами стенозу хребтового каналу. Домінують неврологічні корінцево- та медулярно-судинні порушення, блок хребтово-рухового сегмента, напруження м’язів спини, деформація хребта. Характерним є поєднання болю у спокої із болем при ходьбі, який не потребує від пацієнта зупинки та відпочинку. Його характеризують як постійний, виражений, який не має динаміки протягом доби або підсилюється у нічний час.

На основі клінічних та рентгенологічних критеріїв хворі розподілялися за видами нестабільності у поперековому відділі хребта (табл. 2).

Аналізуючи дані обстеження, можливо дійти висновку, що найчастіше зустрічається дискартроостеогенна нестабільність — 25 (43,9 %) хворих.

При нестабільності хребта відмічаються неврологічні ускладнення.

— перша стадія проявів неврологічних ускладнень — рефлекторних синдромів. До рефлекторних синдромів відносять: люмбаго при гострому або хронічному перебігу захворювання і люмбалгію при підгострому та хронічному перебігу. Характерна для дискогенного виду нестабільності;

— друга (корінцева) стадія, або стадія дискогенного радикуліту, обумовлена пролабуванням диска з проникненням його в епідуральний простір, де розташовані спинномозкові корінці. Спостерігається при дискартрогенній нестабільності. Виникаючі при цьому корінцеві симптоми відповідають локалізації ХРС, частіше ушкоджуються корінці L5 та S1;

— третя (судинно-корінцева) стадія неврологічних порушень обумовлена компресійною дією випинання міжхребцевого диска, дуговідросткових суглобів на спинномозкові корінці та корінцеву артерію при дискартроостеогенному виді нестабільності. Часто порушується кровообіг у додатковій артерії Депрош — Гуттерона. При цьому розвивається хронічна дисциркуляторна мієлопатія, звичайно на рівні поперекового потовщення спинного мозку. При пошкодженні артерії Депрош — Гуттерона розвивається каудальний синдром — переміжна кульгавість.

Неврологічна симптоматика залежить від величини зміщення тіла хребця та ступеня компресії спинного мозку та спинномозкових корінців і судин, з’являються: парестезії (тяжкість у нижніх кінцівках, «повзання мурашок» по шкірі), парез та гіпотрофія м’язів нижніх кінцівок, порушення чутливості (гіпо-, гіпер-, дистезії), послаблення анального, ахіллового та кремастерного рефлексів, колінна гіперрефлексія, порушення вегетативної нервової системи.

Проведений розподіл хворих за проявами неврологічних розладів (табл. 3).

Нейрогенна кульгавість, як один із варіантів больових неврологічних порушень при нестабільності у поперековому відділі хребта, частіше спостерігається у чоловіків віком 40–45 років, які виконують фізичну працю. Біль виникає при ходьбі в одній або двох ногах, локалізуючись вище або нижче від рівня коліна, іноді поширюється уздовж усієї кінцівки. Час від часу відмічають тяжкість у кінцівках, втому. В анамнезі часто відмічають біль у спині. Обмеження розгинання у поперековому відділі хребта при нормальному обсязі згинання, зменшення болю при нахилах уперед, після ходьби, обмеження пройденого шляху до появи болю відстанню до 500 метрів.

Висновки

1. Різні види нестабільності рухового сегмента хребта у поперековому відділі пов’язані із особливостями структурних змін у міжхребцевих дисках, дуговідросткових суглобах та міжсуглобовій частини дужки хребця.

2. Неврологічні прояви залежать від рівня локалізації та ступеня нестабільності у поперековому відділі хребта. При дискостеогенному виді нестабільності переважають корінцеві синдроми (радикулопатії) — 29 (50,9 %) хворих.

3. Рефлекторні синдроми при дискогенному виді нестабільності: люмбаго при гострому або хронічному перебігу захворювання і люмбалгія при підгострому та хронічному перебігу — 19 (33,3 %) пацієнтів.

4. При дискартроостеогенному виді нестабільності у 9 (15,8 %) пацієнтів відмічали виникнення компресійного синдрому (корінцево-судинного) з розвитком радикулопатії та нейрогенної переміжної кульгавості.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Арестов С.О., Гуща А.О., Кащеев А.А. Алгоритм лечения пациентов с болями в области поясницы. Русский медицинский журнал. 2012. № 20(31). С. 1540-2.

2. Васильев А.Ю., Витько Н.К. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника. Москва: Видар, 2000. 120 с.

3. Гиоев П.М. Прикладная анатомия и оперативная хирургия поясничного отдела позвоночника. СПб., 2006.

4. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. Поясничные боли. Москва: Юниарпринт, 2002. 143 с.

5. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Зеленков П.В., Оноприенко Р.А., Королишин В.А. и др. Современные методы лечения дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска. Обзор литературы. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2016. № 4. С. 102-8.

6. Матвеев В.И. К вопросу об оценке качества жизни больных с поясничной болью. Актуальные вопросы вертебромедуллярной нейрохирургии: Сб. науч. тр. Балаково, 2003. С. 122-126.

7. Швец В.В. Поясничный остеохондроз. Некоторые аспекты патогенеза, хирургическое лечение: автореф. дис... д-ра мед. наук. Москва, 2008. 39 с.