Резюме
Актуальність. Кількість незадовільних результатів лікування внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки досягає 34 %. Пошук оптимальної мініінвазивної методики лікування, яку можливо застосувати навіть у скомпрометованих станах, зменшити травматичність, почати ранню реабілітацію та оптимізувати процеси репаративної регенерації, є актуальною проблемою. Одним із шляхів оптимізації процесу репаративної регенерації є застосування збагаченої тромбоцитами плазми (ЗТП). Мета: проаналізувати результати лікування хворих з приводу внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки та оптимізувати репаративну регенерацію кісткової тканини плазмою з підвищеним вмістом тромбоцитів. Матеріали та методи. У період 2017–2019 років (I півріччя) у відділенні травматології Комунального некомерційного підприємства «Міська лікарня № 9» Запорізької міської ради проходили лікування 79 хворих із переломами п’яткової кістки. Двобічні переломи мали місце в 11 випадках (13,9 %). Гендерний склад: чоловіки — 71 (89,9 %), жінки — 8 (10,1 %). Механізм травми: падіння з висоти (понад 1,5 м) — 47 (59,5 %) осіб, побутові — 32 (40,5 %) особи. Були проведені оперативні втручання: металоостеосинтез спицями — 62 (74,7 %) особи, гвинтами — 7 (8,4 %) осіб; пластини та апарати зовнішньої фіксації не застосовувались. Відмовились від оперативного лікування 14 (16,9 %) осіб. Результати. В основній групі пацієнтів рентгенологічне зрощення перелому настало через 6 тижнів у 6 хворих (85,7 %), в 1 хворого (14,3 %) відбулося через 12 тижнів (випадок тяжкого уламкового внутрішньосуглобового перелому). У контрольній групі зрощення на 8-му тижні виявлено у 14 пацієнтів (58,3 %), у 8 (33,3 %) — на 16-му тижні, у 2 пацієнтів (8,4 %) післяопераційний період ускладнився порожниною резорбції кісткової тканини. Висновки. Застосування ЗТП для регенерації кісткової тканини поряд із традиційними методами хірургічної тактики має досить значний клінічний потенціал. Запропонована мініінвазивна методика оперативного лікування у поєднанні з уведенням ЗТП дозволяє застосовувати її в ускладнених випадках, коли навіть є обмеження до оперативного втручання.
Актуальность. Количество неудовлетворительных результатов лечения внутрисуставных переломов пяточной кости достигает 34 %. Поиск оптимальной мини-инвазивной методики лечения, которую можно применить даже в скомпрометированных состояниях, уменьшить травматичность, начать раннюю реабилитацию и оптимизировать процессы репаративной регенерации, является актуальной проблемой. Одним из путей оптимизации процесса репаративной регенерации является применение обогащенной тромбоцитами плазмы. Цель: проанализировать результаты лечения больных с внутрисуставными переломами пяточной кости и оптимизировать репаративную регенерацию костной ткани плазмой с повышенным содержанием тромбоцитов. Материалы и методы. В период 2017–2019 гг. (I полугодие) в отделении травматологии Коммунального некомерческого предприятия «Городская больница № 9» Запорожского городского совета проходили лечение 79 больных с переломами пяточной кости. Двусторонние переломы имели место в 11 случаях (13,9 %). Гендерный состав: мужчины — 71 (89,9 %), женщины — 8 (10,1 %). Механизм травмы: падение с высоты (более 1,5 м) — 47 (59,5 %) человек, бытовые — 32 (40,5 %) человека. Были выполнены следующие оперативные вмешательства: металлоостеосинтез спицами — 62 (74,7 %), винтами — 7 (8,4 %), пластины и аппараты внешней фиксации не применялись. Отказались от оперативного лечения 14 (16,9 %) человек. Результаты. В основной группе пациентов рентгенологическое сращение перелома наступило через 6 недель у 6 больных (85,7 %), у 1 больного (14,3 %) — через 12 недель (случай тяжелого обломочного внутрисуставного перелома). В контрольной группе сращение на 8-й неделе выявлено у 14 пациентов (58,3 %), у 8 (33,3 %) — на 16-й неделе, у 2 пациентов (8,4 %) послеоперационный период осложнился полостью резорбции костной ткани. Выводы. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для регенерации костной ткани имеет значительный клинический потенциал. Предложенная мини-инвазивная методика оперативного лечения в сочетании с введением обогащенной тромбоцитами плазмы позволяет применять ее в осложненных случаях, когда есть противопоказания к оперативному вмешательству.
Background. The number of unsatisfactory treatment outcomes in intra-articular calcaneal fractures reaches 34 %. The search for the optimal minimally invasive method of treatment, which can be used even in compromised conditions, reduces trauma, promotes the start of early rehabilitation and optimizes the processes of reparative regeneration, is very important. One of the ways to optimize the process of reparative regeneration is the use of platelet-rich plasma. The aim of the study: to analyze the results of treatment of patients with intra-articular calcaneal fractures and to optimize the reparative regeneration of bone tissue using platelet-rich plasma. Materials and methods. In 2017–2019 (the first half of the year), 79 patients with calcaneal fractures were treated at the trauma unit of Zaporizhzhia City Clinical Multidisciplinary Hospital 9. Bilateral fractures occurred in 11 cases (13.9 %). Gender composition: men — 71 (89.9 %), women — 8 (10.1 %). Mechanism of injury: falling from height (more than 1.5 m) — 47 (59.5 %), domestic — 32 (40.5 %). The following surgical interventions were performed: osteosynthesis with wires — 62 (74.7 %), with screws — 7 (8.4 %), using plates and external fixation devices — were not performed. Fourteen (16.9 %) individuals refused surgical treatment. Results. In the main group of patients treated with platelet-rich plasma, X-ray fracture union occurred 6 weeks after in 6 people (85.7 %), in 1 patient (14.3 %) it occurred in 12 weeks (a case of severe comminuted intra-articular fracture). In the control group, union at week 8 was noted in 14 patients (58.3 %), in 8 (33.3 %) — at week 16, in 2 patients (8.4 %) the postoperative period was complicated by the cavity of bone resorption. Conclusions. The use of platelet-rich plasma for regeneration of bone tissue, along with traditional surgical methods, has a rather significant clinical potential. The proposed minimally invasive procedure for operative treatment in combination with the introduction of platelet-rich plasma can be used even in complicated cases.
Вступ
У структурі переломів опорно-рухового апарату, за даними різних авторів, частка переломів п’яткової кістки становить від 2 до 6 % [1]. Найбільша кількість ускладнень виникає після внутрішньосуглобових переломів. Близько 80 % переломів п’яткової кістки — це внутрішньосуглобові зі зміщенням переломи, що спричиняють значну деформацію та біомеханічні порушення ресорної, штовхальної та балансувальної функцій стопи [2]. Такі переломи виникають внаслідок високоенергетичної травми, прямої дії руйнівної сили на п’ятку, падіння з висоти (кататравма) або дорожньо-транспортної пригоди. Кількість незадовільних результатів лікування внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки досягає 34 % [1]. Післятравматична деформація підтаранного суглоба призводить до деформуючого артрозу, компресійного теносиновіту сухожилків малогомілкових м’язів (імпіджменту), трофічних змін м’яких тканин [2, 12]. Розроблені групою АО підходи до хірургічного лікування переломів п’яткової кістки значно покращили віддалені результати, однак застосування розширеної операційної травми викликало великий відсоток ранніх післяопераційних ускладнень. Роботи останніх років закликають дуже обережно відбирати хворих для відкритого оперативного лікування та задовольнятись консервативним лікуванням у таких груп пацієнтів: курці, старша вікова група, хворі на цукровий діабет та інших [2]. Через це були запроваджені бальні шкали оцінки ризику виникнення ускладнень в ранньому післяопераційному періоді [3]. Тому проблема пошуку оптимальної мініінвазивної методики лікування, яку можливо застосувати навіть у скомпрометованих станах, зменшити травматичність, почати ранню реабілітацію та оптимізувати процеси репаративної регенерації такої складної для хірургічного лікування ділянки, як п’яткова кістка, є дуже актуальною [4, 11].
Одним із шляхів оптимізації процесу репаративної регенерації є застосування збагаченої тромбоцитами плазми (ЗТП). Згідно з останніми науковими даними, для оптимізації процесів регенерації в рані необхідна концентрація тромбоцитів не менше 1 000 000 в 1 мкл. Отримання такої концентрації є необхідною умовою ефективності методу. Встановлено, що необхідна концентрація тромбоцитів недосяжна при одноразовому центрифугуванні крові незалежно від часу центрифугування та кількості оборотів. Крім високої концентрації тромбоцитів збагачена плазма повинна мати прийнятні маніпуляційні властивості, що дозволяють змішувати її з різними остеотропними матеріалами. Підвищений уміст лейкоцитів, на думку деяких авторів, також є бажаним. Крім цього, повинні бути дотримані ще кілька необхідних умов: стерильність матеріалу та морфологічно повноцінні тромбоцити. Взаємозв’язок клінічних властивостей ЗТП з умістом у ній великої кількості тромбоцитів підтверджується в багатьох дослідженнях. Їх висока концентрація в рані забезпечує велику кількість факторів росту й є необхідною умовою як для ефективного гемостазу, так і для сприятливого перебігу репаративного процесу. Останнім часом застосовується методика отримання ЗТП за допомогою одноразового центрифугування. Використовується лабораторна центрифуга, що підтримує роботу на швидкості від 2800 до 3000 об/хв. Іншою складовою частиною цієї системи є пробірки об’ємом 9 мл, що містять активатор згортання крові (SiO). Перевагами методики є відносна дешевизна, швидкість отримання (не більше 10 хв), невеликий обсяг необхідної крові (9 мл) для отримання мінімальної кількості ЗТП (близько 3–4 мл) [9].
Мета дослідження: аналіз наукової літератури та результатів власного клінічного дослідження для узагальнення даних про сучасні тенденції оптимізації репаративної регенерації кісткової тканини плазмою із підвищеним вмістом тромбоцитів та оцінкою результатів лікування хворих з приводу внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки за методом мініінвазивного остеосинтезу із застосуванням канюльованих гвинтів.
Матеріали та методи
В період 2017–2019 рр. у відділенні травматології Комунального некомерційного підприємства «Міська лікарня № 9» Запорізької міської ради проходило лікування 79 хворих із переломами п’яткової кістки. Двобічні переломи мали місце в 11 випадках (13,9 %). Гендерний склад: чоловіки — 71 (89,9 %), жінки — 8 (10,1 %). Механізм травми: падіння з висоти (понад 1,5 м) — 47 (59,5 %) осіб, побутові — 32 (40,5 %) особи.
Критерії включення у дослідження: хворі із закритими внутрішньосуглобовими переломами п’яткової кістки зі зміщенням. Критерії виключення: хворі з відкритими переломами; переломи за типом «качиного дзьоба»; переломи без зміщення уламків; хворі, які відмовились від лікування.
Основну увагу приділяли даним рентгенологічного дослідження, яке проводили у трьох проєкціях: бічній — оцінювали кути Белера та Гіссана; аксіальній (тангенціальній проєкції Харріса) задньої частини стопи — оцінювали ступінь розширення п’ятки, визначали варусне чи вальгусне відхилення; косій (проєкції Бродена) — візуалізували задню суглобову фасетку піднадп’яткового суглоба та ступінь зміщення уламків [2]. Більш інформативним для верифікації уламків є застосування КТ травмованої ділянки [14].
Обираючи спосіб лікування, користувались класифікацією за Р. Essex-Lopresti, що відображає тяжкість ушкодження та відтворює механогенез двох основних різновидів переломів п’яткової кістки [5]. У разі виявлення язикоподібного чи депресивного ми застосовували різні диференційовані підходи. Визначались показання до закритого чи відкритого мініінвазивного вправлення уламків. Важливу роль при цьому відіграє вибір адекватної оперативної тактики для зменшення ранніх післяопераційних ускладнень та зрощення уламків. Упровадження принципів АО/ASIF, розробка спеціальних фіксаторів, анатомічне обґрунтування розширеного латерального доступу стимулювало багатьох хірургів до хірургічного лікування свіжих переломів п’яткової кістки. Серед актуальних питань хірургічного лікування переломів п’яткової кістки застосування кісткової пластики має неоднозначний вигляд [6]. Дефект кістки, що виникає в зоні нейтрального трикутника, при наступному навантаженні може спричинити колапс і вторинну деформацію. Більшість авторів вважають, що кісткова пластика дефекту спонгіозної кістки потрібна в окремих випадках, і повністю покладаються на фіксатор [2, 12]. Однак неповна анатомічна репозиція перелому, про яку згадують деякі автори, якраз може виникати через незастосування кісткової пластики [5, 6]. Тому на сучасному етапі розвитку поглядів на репаративну остеорегенерацію одним із перспективних напрямків є застосування збагаченої тромбоцитами автологічної плазми [8–10].
За 2017–2019 рр. було виконано такі оперативні втручання: металоостеосинтез спицями — у 62 (74,7 %) осіб, гвинтами — 7 (8,4 %), пластини та апарати зовнішньої фіксації не застосовувались. Відмовились від оперативного лікування 14 (16,9 %) осіб.
Методика оперативного втручання. Хворого укладали на операційному столі після проведення спинномозкової анестезії на здоровому боці. Здорова кінцівка випрямлена, оперована — зігнута на ортопедичній подушці. Рішення про відкрите чи закрите вправлення уламків приймали згідно з патоморфологією пошкодження. Так, при язикоподібному переломі застосовували закриту репозицію уламків. Першим етапом проводили спицю Ілізарова за нижній фрагмент бугра, для полегшення репонування основного язикоподібного уламка, яку фіксували у скобі для скелетного витягнення. Потім під конт-ролем електронно-оптичного перетворювача (ЕОП) вводили стрижень Шанца в основний язикоподібний уламок, яким уже проводиться основний етап репонування. Під час основного етапу репонування зміщених уламків спочатку проводили тягу за скобу та робили качальні рухи у бік вальгуса та варуса, для того щоб розклинити зміщені уламки. Потім стрижнем робили рухи у сагітальній площині, формуючи суглобову поверхню. Відомі також і апаратні способи репонування [7], однак у своїй практиці ми використовуємо мануальні способи вправлення уламків. Після ЕОП-контролю проводиться тимчасова провізорна фіксація спицями. Фіксація уламка задньої суглобової фасетки здійснюється компресуючими гвинтами за методикою АО. Формується канал по спицях і робиться остаточна фіксація канюльованими самонарізаючими гвинтами.
Внаслідок депресивного характеру перелому, коли неможливо вірогідно впливати за допомогою закритих методів на суглобові зміщені уламки, репозицію заднього суглобового уламка п’яткової кістки проводили леваторієм, заведеним із латерального боку (прийом за Палмером) через модифікований доступ Палмера до sinus tаrsi 4 см (рис. 1), що дозволяє візуально оцінити репозицію суглобової поверхні [7, 13]. Інші маніпуляції робляться за методикою, описаною раніше.
Результати
Хворі були розподілені на дві групи. У лікуванні хворих основної групи (n = 7), яких прооперовано за допомогою описаної методики, була застосована збагачена тромбоцитами плазма — концентрація біологічно активних молекул — фактори росту в плазмі, отриманої з власної крові пацієнта. Пробірку з кров’ю поміщають у гніздо ротора центрифуги, в протилежне гніздо — противагу або другу пробірку рівного об’єму. Здійснюється однократне центрифугування протягом 7 хвилин при 3000 об/хв. Потім пробірка витягується у вертикальному положенні, щоб плазма не перемішалася з осадженими еритроцитами. Зручніше застосовувати спеціальні пробірки з сепараційним гелем, який запобігає змішуванню компонентів. Набирають плазму у шприц, після чого плазма буде готова до застосування — виконання ін’єкції. Введення ЗТП проводилося під ЕОП-контролем у зону найбільшої імпресії кісткової тканини за допомогою спінальної голки. Можливо введення в необхідну зону через канюльований гвинт під ЕОП-контролем (рис. 2).
Після відкритого оперативного втручання голка залишається в зоні, куди буде введена ЗТП, рана ушивається наглухо, потім уводиться ЗТП, і голка видаляється.
Другу групу (контрольну) становили 24 пацієнти, які отримали стандартне лікування без додаткового призначення ЗТП.
Статистичний аналіз проводили з використанням пакетів прикладних програм Statistica 6.1 (StatSoft Inc., США, серійний номер RGXR412D674002FWC7), Microsoft Excel 2013. Для всіх видів аналізу статистично значущими вважали відмінності при р < 0,05. Також окремі статистичні процедури й алгоритми були реалізовані у вигляді спеціально написаних макросів у відповідних програмах. Порівняння показників у кількісній шкалі або у відсотках проводили за допомогою точного критерію Фішера (Fisher's exact test) або критерію згоди — хі-квадрата Пірсона (χ2).
Після оперативного втручання протягом трьох діб кінцівка знаходилась на шині Белера, хворому призначали знеболювальну терапію, місцеву гіпотермію, антибіотики, протинабрякову терапію, іммобілізацію кінцівки гіпсовою передньою лонгетою до зняття швів. Ходьбу на милицях дозволяли з 2-го дня після операції, дозоване навантаження на кінцівку розпочинали з 6-го тижня, а повне — з 10-го тижня. В основній групі прояви післяопераційного набряку та гематоми були значно меншими. Ми вважаємо, що це пов’язано з коагуляційними властивостями плазми, збагаченої тромбоцитами.
В основній групі пацієнтів, у лікуванні яких використовували плазму, збагачену тромбоцитами, рентгенологічне зрощення ключової травмованої зони наставало через 8 тижнів у 6 хворих (85,7 %), в 1 хворого (14,3 %) — через 12 тижнів (випадок тяжкого уламкового внутрішньосуглобового перелому). У контрольній групі зрощення на 8-му тижні виявлено у 8 пацієнтів (33,3 %), у 13 (54,2 %) — на 16-му тижні, у 3 пацієнтів (12,5 %) післяопераційний період ускладнився порожниною резорбції кісткової тканини. У групі закритого та мініінвазивного вправлення фрагментів ранніх післяопераційних ускладнень не спостерігали. Контроль за зрощенням здійснювався переважно за допомогою рентгенографії, однак чутливість цього методу є відносно низькою. Наявність організованих кісткових балок між фрагментами можна розпізнати в більш ранні терміни при проведенні КТ, що дозволяє раніше почати реабілітацію. Кількість незадовільних результатів лікування як із застосуванням вільної або васкуляризованої кісткової пластики, так і без неї вказує на виснаження остеоіндуктивних і репаративних запасів кісткової тканини, особливо у пацієнтів з ускладненим анамнезом. Одним із факторів лікування повинна бути стимуляція цих процесів, чому сприяє низка активних речовин, що містяться в багатій тромбоцитами плазмі. З огляду на вищевикладене, а також на практичну неможливість застосування високоякісних ксенопластичних матеріалів і сучасних фіксаторів у сучасних соціально-економічних умовах, застосування ЗТП як високоефективного середовища для оптимізації процесу регенераторної репарації показано практично всім хворим із таким ускладненням остеогенезу, як сповільнена консолідація. Абсолютним протипоказанням до застосування ЗТП автори вважають алергічні реакції на CaCl2 і тромбін, але у прооперованих хворих даного дослідження подібні ускладнення не трапилися. До відносного протипоказання можна зарахувати, ймовірно, підтверджений тромбоцитоз, однак це досить рідкісна патологія. Остеомієліт у стадії загострення також є протипоказанням до пластики ЗТП. Сучасні методики отримання ЗТП є досконалими й дозволяють швидко отримати необхідну кількість матеріалу безпосередньо в операційній. Кожна з них пропонує приблизно рівний за якістю матеріал, а розрізняються вони лише комплектом поставки та зручністю в роботі з ними.
Обговорення
Результати відкритого оперативного та мініінвазивного лікування внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки й досі є дискутабельними серед багатьох клінічних дослідників. Проте найкращим методом лікування, на думку багатьох авторів, є відкрита репозиція перелому з відновленням як суглоба, так і, що також важливо, форми п’яткової кістки з подальшою фіксацією пластиною. Однак дуже високий відсоток ранніх післяопераційних ускладнень (від 17 до 36 %) змушує багатьох хірургів відмовитися від розширеного оперативного лікування таких внутрішньосуглобових переломів. З огляду на підшкірне розташування пластини навіть такі «несуттєві» ускладнення, як крайовий некроз шкіри, поверхневе інфікування, тривалий період загоєння рани, можуть призвести до розвитку остеомієліту, трофічних виразок та глибокої інфекції із загрозою втрати кінцівки [15]. Тому мініінвазивне оперативне втручання без підшкірної відсепаровки тканин ділянки п’яткової кістки можливо проводити навіть у хворих із супутньою патологією та прогнозованими післяопераційними ускладненнями в зоні втручання. У проспективному когортному дослідженні автори [16] подали результати хірургічного лікування 137 зміщених внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки протягом 8 років. І тільки для переломів типу III (за Sanders) рекомендовано ORIF з пластиною та зовнішню фіксацію, доповнену спицями, для типу IV (за Sanders).
Автори [17] зробили аналіз лікування 40 пацієнтів (45 стоп) із переломами п’яткової кістки (2012–2016 рр.). Групу фіксації відкритої репозиції за допомогою пластини (24 стопи) порівнювали з групою закритої репозиції та черезшкірної фіксації (21 стопа) за допомогою тягового пристрою. Оцінювали довжину, ширину, висоту, кут Белера, кут Гіссана, варусний або вальгусний кут до та після операції. Рівень ускладнень груп фіксації відкритої та закритої репозицій становив відповідно 20,8 % (5/24) та 4,8 % (1/21) (p < 0,0001). Рівень післяопераційних ускладнень був значно менший.
Отримані нами дані збігаються з даними світової літератури щодо мінімізації операційної травми, однак застосування плазми, збагаченої тромбоцитами, дає можливість оптимізувати порушення консолідації перелому на тлі супутньої патології та застосовувати цю методику навіть в ускладнених випадках. Отже, вищевикладене свідчить про перспективність і надзвичайну медико-соціальну актуальність розробки нових міні-інвазивних методів оперативного лікування хворих із переломами п’яткової кістки з одночасним застосуванням доступних та ефективних стимуляторів остеогенезу, особливо такого перспективного, як ЗТП, з метою скорочення термінів непрацездатності та подальшої реабілітації.
Висновки
1. Аналіз сучасної літератури свідчить про високу актуальність пошуку інноваційних методів оптимізації репаративного остеогенезу.
2. Запропонована мініінвазивна методика оперативного лікування у поєднанні з уведенням ЗТП дає можливість застосовувати її в ускладнених випадках, навіть тоді, коли є обмеження до оперативного втручання. Клінічні ефекти застосування ЗТП дозволяють зменшити тривалість перебування на стаціонарному лікуванні.
3. Застосування ЗТП для регенерації кісткової тканини поряд із традиційними методами хірургічної тактики та стандартним об’ємом оперативних втручань має досить значний позитивний клінічний потенціал. Вірогідно зменшилися терміни консолідації переломів. В основній групі пацієнтів, у лікуванні яких використовували плазму, збагачену тромбоцитами, рентгенологічне зрощення настало у 85,7 % через 8 тижнів, у контрольній групі зрощення на 8-му тижні виявлено у 33,3 % (χ2 = 4,08 при р = 0,044).
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Гасько М.В., Ковальчук П.Є., Зінченко А.Т. та ін. Наш досвід хірургічного лікування хворих з переломами п’яткової кістки. Буковинський медичний вісник. 2017. Т. 21. № 2(82). Ч. 2. С. 173-175. Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/bumv_2017_21_2 %282 %29__45
2. Козопас В.С. Досвід лікування внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки методом накісткового остеосинтезу. Клінічна хірургія. 2017. № 4. С. 66-68. Режим доступу: https://hirurgiya.com.ua/index.php/journal/article/view/92
3. Лантух Т.А. Показания и противопоказания к хирургическому лечению внутрисуставных переломов пяточной кости [автореф. дис.]. Москва: ГБОУДПО «РМАПО» МЗР, 2014. 17 с. Режим доступу: https://www.dissercat.com/content/pokazaniya-i-protivopokazaniya-k-khirurgicheskomu-lecheniyu-vnutrisustavnykh-perelomov-pyato
4. Коробушкин Г.В. Оптимизация лечения больных с повреждениями костей стопы [дис.]. Москва: ГБОУДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗР, 2015. 369 с. Режим доступу: https://www.dissercat.com/content/optimizatsiya-lecheniya-bolnykh-s-povrezhdeniyami-kostei-stopy
5. Лябах А.П., Омельченко Т.М., Хомич С.В. та ін. Лікування переломів п’яткової кістки та їх наслідків (огляд літератури). Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2012. № 3. С. 70-75. Режим доступу: http://medlib.dp.gov.ua/jirbis2/images/fond_publications/visnik-ortopediji-travmatologiji-ta-protezuvannya/visnik-ortopediji-travmatologiji-ta-protezuvannya_2012_3.pdf
6. Цыбуль Е.С., Родоманова Л.А. Использование технологий реконструктивной микрохирургии при лечении больных с деформациями и дефектами пяточной кости (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2015. № 4. 144-153. Режим доступу: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2015-0-4-97-104
7. Каленский В.О., Иванов П.А., Шарифуллин Ф.А. и др. Сравнение трех способов лечения переломов пяточной кости. Травматология и ортопедия России. 2018. № 24(3). С. 103-112. Режим доступу: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2018-24-3-103-112
8. Толстов Д.А., Богдан В.Г. Тромбоцитарные концентраты: классификация, технологии получения, биологические эффекты. Военная медицина. 2012. № 3. С. 141-144. Режим доступу: https://www.mil.by/ru/smi/medicine_magazine/378/
9. Tedesco M., Pranteda G., Chichierchia G. et al. The use of prp (platelet-rich plasma) in patients affected by genital lichen sclerosus: clinical analysis and results. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2018 Jul. 27. https://doi.org/10.1111/jdv.15190
10. Grageda E., Lozada J.L., Boyne P.J. et al. Bone formation in the maxillary sinus by using platelet-rich plasma: An experimental study in sheep. J. Oral. Implantol. 2005. 31. 2. https://doi.org/10.1563/0-692.1
11. Радомський О.А., Рябоконь П.В. Розробка способу остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки блокованим стрижнем (остеометричне дослідження). Травма. 2017. № 15(3). С. 76-79. Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Travma_2014_15_3_18
12. Нанинець В.Я., Лябах А.П. Диференційна діагностика больового синдрому в задньому відділі стопи у пацієнтів із неправильно зрощеними переломами п’яткової кістки. Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2016. № 2(89). С. 53-58. Режим доступу: http://medlib.dp.gov.ua/jirbis2/images/fond_publications/visnik-ortopediji-travmatologiji-ta-protezuvannya/visnik-ortopediji-travmatologiji-ta-protezuvannya_2016_2.pdf
13. Stehlík Jiří, Štulík Jan et al. Zlomeniny patní kosti. Praha: Galén; 2005. 114 s.
14. Козопас В.С., Лобанов В.Г., Сікліцький В.В. та ін. Клінічні аспекти діагностики та лікування внутрішньосуглобових переломів п’яткових кісток. Травма. 2017. № 18(6). С. 174-179. Режим доступу: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.6.18.2017.121197
15. Лантух Т.А. ABCDEF-шкала оценки риска развития хирургических осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением. Вестник КРСУ. 2013. Т. 13. № 4. С. 122-124.
16. Popelka V., Zamborsky R. Operative treatment algorithm for intra-articular calcaneal fractures. Acta Orthop. Belg. 2018. 84(4). 469-478.
17. Peng Y., Liu J., Zhang G. et al. Reduction and functional outcome of open reduction plate fixation versus minimally invasive reduction with percutaneous screw fixation for displaced calcaneus fracture: a retrospective study. J. Orthop. Surg. Res. 2019. 14(1). 124. Published 2019 May 9. doi: 10.1186/s13018-019-1162-5/
/54.jpg)
/55.jpg)